rican Symptomatic Carotid Endarterec- tomy Trial) und ECST- (European Carotid Surgery Trial) Kriterien in Deutschland nebeneinander verwendet werden. In wissenschaftlichen Studien setzen sich zwar zunehmend die NAS- CET-Kriterien durch, in der prakti- schen Anwendung hat aber der lokale Stenosegrad (ECST) nach wie vor große Bedeutung. Bei einer mit Ultra- schall gemäß ECST festgestellten asym- ptomatischen Stenose ergibt sich ei- ne mögliche OP-Indikation erst (von NASCET auf ECST umgerechnet) ab einem Stenosegrad von 75 Prozent, nicht bereits bei 60 Prozent, wie in Gra- fik 6 „Algorithmus zur Therapie . . .“
kommentarlos angegeben.
Soll aber wirklich jede asymptomati- sche Stenose ab 75 Prozent operiert werden? Da das Schlaganfallrisiko nach den Daten der ACAS-Studie (3) durch die OP dort nur um 1,2 Prozent pro Jahr vermindert wird, wird erst nach 83 Ein- griffen ein Schlaganfall pro Jahr verhin- dert („number needed to treat“). Einen größeren Vorteil von der operativen Behandlung hat die Untergruppe der rasch progredienten Stenosen, da hier ein signifikant höheres Schlaganfallrisi- ko besteht (2). Um solche Befunde zu identifizieren, sollten asymptomatische Stenosen bis circa 80 Prozent (nach ECST) halbjährlich bis jährlich kontrol- liert werden. Ein geeignetes Monito- ringverfahren ist die Sonographie, die durch Kombination mehrerer direkter und indirekter Stenosekriterien eine valide Quantifizierung und damit Er- kennung einer Progredienz ermöglicht (1). Bei sehr hochgradigen Stenosen von mehr als 85 Prozent ist allerdings eine Verlaufsbeobachtung nicht mehr sinnvoll, sodass bei diesem Stenosegrad eine OP erfolgen sollte.
In der von Eckstein et al. mehrfach zitierten ACAS-Studie waren periope- rative Komplikationen in 44 Prozent auf die präoperative Angiographie zurückzuführen. Danach könnte das Therapierisiko dadurch gesenkt wer- den, dass die präoperative Diagnostik nicht mit DSA, sondern sonographisch erfolgt. Zu Recht fordern die Autoren eine Ultraschalldiagnostik mit „erfah- rener Hand“, aber welcher Anwender ist erfahren? Die Deutsche Gesell- schaft für Ultraschall in der Medizin
(DEGUM) hat für die verschiedenen Anwendungsgebiete des Ultraschalls Kriterien definiert, wonach Ultra- schallanwender eine besondere Quali- fikation (DEGUM-Stufen 1 bis 3) er- werben können. Die Forderung an den Operateur, er solle seine Qualifikation (hier die niedrige Komplikationsrate) nachweisen, muss genauso auch für den Diagnostiker gelten.
Literatur
1. Arning C, Hammer E, Kortmann H, Hahm H, Müller-Jen- sen A, Lachenmayer L: Quantifizierung von A. Carotis interna-Stenosen: Welche Ultraschallkriterien sind ge- eignet? Ultraschall Med 2003; 24: 233–238.
2. Hennerici M, Hülsbömer HB, Hefter H, Lammerts D, Rautenberg W: Natural history of asymptomatic ex- tracranial arterial disease. Results of a long-term pros- pective study. Brain 1987; 110: 777–791.
3. The Executive Committee for the Asymptomatic Carot- id Atherosclerosis Study: Endarterectomy for asympto- matic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273:
1421–1428.
Priv.-Doz. Dr. med. Christian Arning Abteilung Neurologie
Allgemeines Krankenhaus Wandsbek Alphonsstraße 14
22043 Hamburg
Regionalanästhesie bei chirurgischer Therapie
Es wird zwar über das intraoperative Schlaganfallrisiko für entsprechende Subpopulationen ausführlich berichtet, nicht jedoch der Einfluss der verfügba- ren Anästhesieverfahren auf die peri- operative Morbidität. Entsprechend wird auf einen fehlenden Unterschied im Operationsrisiko zwischen Allge- mein- und Regionalanästhesieverfah- ren verwiesen. In einer Übersichtsar- beit von Motsch (1) wird die periopera- tive Mortalität im Rahmen der Karotis- Chirurgie mit bis zu drei Prozent bezif- fert sowie eine erhebliche kardiale und zerebrale Morbidität beschrieben.
Während der Eintritt intraoperati- ver zerebraler Ischämien im Wesentli- chen von den individuellen Risikofak- toren abhängt, bestimmen Sensitivität und Spezifität der intraoperativ ver- wendeten Überwachungsverfahren so- wie die zeitnahe Wiederherstellung der Durchblutung maßgeblich das neurologische Ergebnis. In diesem Zu- sammenhang sind Untersuchungen mit dem primären Studienendpunkt
Mortalität von ihren Fallzahlen her zumeist unterdimensioniert (statisti- scher β-Fehler zu groß), um klare Aus- sagen zum Stellenwert der Anästhe- sietechnik zu machen.
Wenn auch das Anästhesieverfah- ren bisher keinen statistisch nachweis- baren Einfluss auf das Therapieergeb- nis quoad vitam gezeigt hat, kann durch die regionale Blockade des Ple- xus cervicalis für die Operation eine einfache intraoperative neurologische Beurteilbarkeit gewährleistet werden, die der sonst üblichen aufwendigen apparativen Messung evozierter Po- tenziale oder von Blutflussprofilen unter Allgemeinanästhesie in Sensiti- vität und Spezifität erheblich überle- gen ist.
So ist einerseits die zeitnahe Inter- vention zum Beispiel durch Shuntein- lage bei Auftreten von Ischämien mög- lich, auf der anderen Seite können nicht indizierte Shunts nach Probe- clamping unterbleiben. Eigene Unter- suchungen bei Karotis-TEA (2) zei- gen, dass unter selektiver ultraschall- gestützter interskalenärer Zervikal- blockade Shuntfrequenzen von 45,5 Prozent (im Jahr 2001 in Deutschland) auf 21,4 Prozent (davon 11,4 Prozent aufgrund intraoperativer Neurologie) bei hoher Zufriedenheit sowohl der Patienten als auch der Operateure ge- senkt werden konnten. Darüber hi- naus können narkosebedingte kritische Blutdruckabfälle mit diesen Verfahren vermieden werden.
Aufgrund unserer Erfahrungen sind wir von der Effizienz der Blockade des Plexus cervicalis für die chirurgi- sche Therapie extrakranieller Karotis- stenosen sowohl unter Patienten- als auch unter DRG-Gesichtspunkten über- zeugt.
Literatur
1. Motsch J, Haas U: Regionalanästhesie in der Ge- fäßchirurgie. Anästh Intensivmed 2004; 45: 558–571.
2. Rössel T, Wiesner D, Litz RJ, Heller AR, Koch T: Methodik der ultraschallgestützten Interscalenusblockade in der Karotischirurgie. Journal für Anästhesie und Intensiv- behandlung 2004; 11: 172–173.
Priv.-Doz. Dr. med. Axel R. Heller Dr. med. Rainer J. Litz
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Dresden
Fetscherstraße 74 01307 Dresden M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 2127. Mai 2005 AA1523
