Archiv "Chirurgische Therapie extrakranieller Karotisstenosen: Schlaganfallprophylaxe auf höchstem Evidenzniveau" (08.10.2004)

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und 85 Prozent aller Schlaganfälle werden durch eine zerebrale Isch- ämie verursacht. Aktuelle Daten aus der Deutschen Schlaganfalldaten- bank belegen, dass circa 90 Prozent dieser ischämischen Schlaganfälle den vor- deren Hirnkreislauf und damit das Stromgebiet der Arteria carotis betref- fen.

Etwa 20 Prozent dieser ischämi- schen Hirninfarkte werden durch ma- kroangiopathische Stenosen oder Ver- schlüsse extrakranieller hirnversorgen- der Gefäße — zumeist der Arteria carotis – verursacht (9, 10, 17, 36, 63, 64, 69). Bei circa 200 000 Schlaganfällen (beziehungsweise etwa 170 000 isch- ämischen Schlaganfällen) bedeutet dies für Deutschland eine Inzidenz von bis zu 30 000 karotisassoziierten Schlagan- fällen im Jahr (Grafik 1).

Im Folgenden wird der Stellenwert der operativen Therapie symptomatischer und asymptomatischer Karotis- stenosen in der Prophylaxe des karotis-

bedingten Schlaganfalls sowie die Stu- dienlage zur stentgestützten Karotis- PTA (PTA, perkutane transluminale Angioplastie) dargelegt.

Datenerhebung

Es wurde eine Literaturanalyse über Medline durchgeführt:

Mit den Suchwörtern „carotid endarterectomy“, „carotid stenting“ wurden alle Publika- tionen für den Zeitraum Januar 1992 bis Mai 2004 aufgerufen.

Für die weitere Analyse wurden alle Originalarbeiten aus randomisierten Studien (Ka- rotis-Thrombendarteriektomie [Karotis-TEA] versus konser- vative Therapie, Karotis-TEA versus Karotisstent) inklusive aller Subgruppenanalysen aus- gewählt. Außerdem wurden systemati- sche Reviews zur Therapie von Karotis- stenosen sowie nationale und internatio- nale Leitlinien zur Primär- und Sekun- därprophylaxe des ischämischen Schlag- anfalls und der operativen Therapie von Karotisstenosen berücksichtigt. Aktuelle Daten zu noch nicht publizierten Studien

Chirurgische Therapie extrakranieller

Karotisstenosen

Schlaganfallprophylaxe auf höchstem Evidenzniveau

Zusammenfassung

Nach Abschluss mehrerer prospektiv randomi- sierter Multicenterstudien (ECST, NASCET, ACAS, ACST) stellt die operative Desobliteration extra- kranieller Karotisstenosen eine im Sinne der evidenzbasierten Medizin bewiesene Maßnah- me in der Prophylaxe des karotisbedingten Schlaganfalls dar. Die absolute Risikoreduktion eines ischämischen Schlaganfalls beträgt bei symptomatischen 50- bis 99-prozentigen Steno- sen 4,6 bis 16 Prozent. Die Effektivität der Ka- rotis-Thrombendarteriektomie (Karotis-TEA) ist besonders hoch bei einer optimalen Patienten- selektion, das heißt: männlich, Lebensalter über 75 Jahre, Symptome innerhalb der letzten zwei Wochen, Hemisphären-TIA oder Schlaganfall, Diabetes mellitus, ulzerierte Stenosen, kontrala- teraler Karotisverschluss. Bei asymptomatischen Patienten mit 60- bis 99-prozentigen Stenosen beträgt die Risikoreduktion circa sechs Prozent, sofern die perioperative Schlaganfall- und Leta-

litätsrate drei Prozent nicht überschreitet. In na- tionalen Registern wurde gezeigt, dass die Stu- dienergebnisse in der Versorgungssituation be- stätigt werden können. Die Sicherheit und Wirk- samkeit der stentgestützen Karotisangioplastie kann nur durch randomisierte Multicenterstudi- en im direkten Vergleich mit der Karotis-TEA evaluiert werden.

Schlüsselwörter: Karotisstenose, Schlaganfall, Prävention, evidenzbasierte Medizin, chirurgi- sche Therapie

Summary

Surgical Therapie of Extracranial Carotid Stenosis – Stroke Prophylaxis on a High Level of Evidence

Endarterectomy for extracranial carotid steno- sis is proven to be effective in the prophylaxis of carotid-related strokes by prospective ran-

domized trials (ECST, NASCET, ACAS, ACST).

Absolute risk reduction in symptomatic patients with a 50 per cent to 99 per cent stenosis of the internal carotid artery is in the range of 4.6 per cent to 16 per cent. Optimal patient selection increases the efficiency of surgery: male gender, age more than 75 years, ulcerated stenosis, diabetes, stroke or hemispheric TIA, recurrent symptoms, contralateral carotid occlusion. Ab- solute risk reduction in asymptomatic patients with a 60 per cent to 99 per cent stenosis is in the range of six per cent after five years as long as the operative risk is below three per cent.

National registers have shown that the compli- cation rates of surgery are within the range of the randomized trials. Safety and efficiency of carotid stenting has to be proven in prospec- tive randomized trials comparing surgery and endovascular treatment.

Key words: carotid stenosis, stroke, prevention, evidence based medicine, surgical therapy

Abteilung Gefäßchirurgie (Vorstand: Prof. Dr. med. Hans- Henning Eckstein), Klinikum rechts der Isar der Techni- schen Universität, München

Hans-Henning Eckstein Peter Heider, Oliver Wolf

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wurden Vorträgen entnommen und ent- sprechend gekennzeichnet. Die Angabe des Evidenzlevels erfolgte nach den Empfehlungen des Oxford-Center for Evidenced Based Medicine (55).

Epidemiologie

Extrakranielle Karotisstenosen mit einem Stenosegrad von mehr als 50 Pro- zent lassen sich bei ein bis drei Prozent aller Erwachsenen nachweisen. Risiko- faktoren für das Auftreten einer Karotis- stenose sind: Nikotinabusus, männliches Geschlecht, arterielle Hypertonie und Hypercholesterinämie. Ab dem 65. Le- bensjahr steigt die Prävalenz einer mehr als 50-prozentigen Stenose auf sechs bis acht Prozent, in der „Berliner Altenstu- die“ (über 70. Lebensjahr) sogar auf 15 Prozent an (31, 39). Das Vorliegen son- stiger klinischer Manifestationen der Ar- teriosklerose (koronare Herzkrankheit

[KHK], periphere arterielle Verschlusskrankheit [pAVK]) erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Karotisstenose auf bis zu 35 Prozent (23, 42, 59). Diese Daten lassen darauf schließen, dass in Deutschland circa eine Million Menschen mit einer mehr als 50-prozentigen Karo- tisstenose leben.

Risiko eines karotisbedingten Schlaganfalls

Das Risiko eines karotisbedingten Schlaganfalls beträgt bei asymptomatischen Stenosen für mehr als 50-prozentige Stenosen ein bis zwei Prozent, für mehr als 80-prozentige Stenosen zwei bis fünf Prozent pro Jahr. Die jährliche Verschlussrate einer 80- bis 99-prozentigen Stenose beträgt mehr als zehn Prozent.

Es kommt jedoch aufgrund der guten intrakraniellen Kollateralisations- möglichkeiten nur in etwa 25 Prozent dieser Fälle zu einer zerebralen Isch- ämie (6, 8, 22, 35, 38, 40, 43, 50) (Abbil- dung 1).

Den häufigsten Pathomechanismus einer karotisbedingten zerebralen Isch- ämie stellt die arterioarterielle Em- bolie (Plaquebestandteile und Throm- ben) dar. Eine hämodynamische zerebrale Insuffizienz wird aufgrund der

guten intrakraniellen Kollateralisati- onswege (Circulus arteriosus Willisii) in weniger als zehn Prozent der Fälle beobachtet.

Stadieneinteilung und Symptome

Die im deutschen Sprachraum traditio- nelle Stadieneinteilung extrakranieller Karotisstenosen unterscheidet asymptomatische Stenosen (Stadium I) von symptomatischen Stenosen. Eine rever- sible Ischämie entspricht dabei dem Stadium II, ein bereits erlittener Schlag- anfall dem Stadium IV. Dem Stadium III wird der unmittelbar drohende („crescendo-TIA“ und „stroke in evo- lution“) und der akute Schlaganfall („completed stroke“) zugeordnet. Die hier dargestellte Klassifikation berück- sichtigt die klinische Symptomatik und den Schweregrad der Behinderung nach einem bereits präoperativ erlitte- nen Schlaganfall nach der modifizierten Rankin-Skala (Grafik 2) (27).

Bestimmung des Stenosegrades

Das Ausmaß der Lumenreduktion wird durch den Stenosegrad angegeben. In der Angiographie wird hierzu der in den einzelnen Projektionen geringste noch Inzidenz und Ätiologie der verschiedenen Schlaganfall-

subtypen (Deutsche Schlaganfalldatenbank [69]) Aus: Eckstein

HH et al.: Ope- rative Therapie extracranieller Carotissteno- sen. Chirurg 2004; 75:

93–110, mit freundlicher Genehmigung des Sprin- ger Verlages, Heidelberg Grafik 1

Abbildung 1: 72-jähriger Patient mit angiographisch 90-prozentiger Abgangsstenose der Arteria carotis interna rechts und akutem Mediainfarkt

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durchflossene Durchmesser in der Ste- nose bestimmt und mit dem geschätzten ursprünglichen Durchmesser („lokaler Stenosegrad“, ECST-Kriterien [ECST, European Carotid Surgery Trial]) oder mit dem Durchmesser der Arteria carotis interna cranial der Stenose vergli- chen („distaler Stenosegrad“, NAS- CET-Kriterien [NASCET, North Ame- rican Symptomatic Carotid Endarterec- tomy Trial). Eine 50-prozentige NAS- CET-Stenose entspricht dabei in etwa einer 70-prozentigen ECST-Stenose, eine 70-prozentige NASCET-Stenose einer mehr als 80-prozentigen ECST-Ste- nose. In Publikationen haben sich mitt- lerweile die NASCET-Kriterien durch- gesetzt (Grafik 3).

In „erfahrener Hand“ kann der Ste- nosegrad auch mit der Doppler- und/

oder Duplex-Sonographie zuverlässig bestimmt werden. Zusätzlich ist eine Aus- sage zur Stenosemorphologie und zur Plaqueoberfläche möglich.Aufgrund der

prognostischen Relevanz ist die exakte Quantifizierung des Stenosegrades unter Angabe der angewandten Methode (Ul- traschall, Angiographie, Messverfahren) jedoch unverändert das wichtigste Krite- rium einer Karotisstenose.

Studienlage zur Karotis-TEA symptomatischer Stenosen

Nach Durchführung prospektiv rando- misierter Multicenterstudien liegen für die operative Therapie symptomatischer Karotisstenosen (Stadium II und IV) kla- re Indikationen vor:

In der europäischen ECST-Studie und der nordamerikanischen NASCET-Stu- die wurden Patienten mit symptomatischen Stenosen der extrakraniellen Ar- teria carotis interna (transitorische isch- ämische Attacke [TIA],Amaurosis fugax, nichtinvalidisierender Schlaganfall) entweder konservativ mit Thrombozyten-

funktionshemmern oder operativ plus

„best medical treatment“ behandelt. Ei- ne gemeinsame Analyse der Daten aus ECST und NASCET bestätigt, dass die Karotis-TEA angiographisch 70- bis 99- prozentiger Stenosen zu einer statistisch hochsignifikanten Risikoreduktion eines ipsilateralen Schlaganfalls von 16 Pro- zent nach fünf Jahren führt. Es müssen demnach sechs Operationen durchge- führt werden, um einen ipsilateralen Schlaganfall innerhalb der nächsten fünf Jahre zu verhindern („numbers needed to treat“ [NNT]). Dieser Vorteil der Ope- ration besteht auch für 50- bis 69-prozentige Stenosen mit einer absoluten Risi- koreduktion (ARR) von 4,6 Prozent. Bei weniger als 50-prozentigen Stenosen zeigte sich kein Vorteil, bei weniger als 30-prozentigen Stenosen wurden die Pa- tienten durch die Operation gefährdet.

Die Rate schwerer perioperativer Kom- plikationen (Schlaganfall, Tod) betrug bei mehr als 70-prozentigen Stenosen 6,2 Modifizierte Klassifikation extrakranieller Karotisstenosen unter Berücksichtigung der Stadi-

eneinteilung nach Vollmar, der klinischen Symptomatik und der modifizierten Rankin-Skala Aus: Eckstein HH et al.: Operative Therapie extracranieller Carotisstenosen. Chirurg 2004; 75: 93–110, mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages, Heidelberg

Grafik 2

Berechnung des angiographischen Stenose- grades in ECST (lokaler Stenosegrad [ECST]: -C - A) / C x 100 Prozent) und NASCET (distaler Ste- nosegrad [NASCET]: (B-A) / B x 100 Prozent).

(Eine Umrechnung der ECST-und NASCET-Kri- terien ist möglich nach der Formel: ECST Pro- zent-Stenose = 0,6 x NASCET Prozent-Stenose + 40 Prozent); ECST, European Carotid Surgery Trial; NASCET, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

Grafik 3

Aus: Eckstein HH et al.: Operative Therapie extracranieller Carotisstenosen.

Chirurg 2004; 75: 93–

110, mit freundlicher Genehmigung des Sprin- ger Verlages, Heidelberg

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Prozent, bei 50- bis 69-prozentigen Ste- nosen 8,4 Prozent (Tabelle 1). Der pro- phylaktische Effekt der Karotis-TEA ist dauerhaft mit einem Risiko eines post- operativen ipsilateralen Schlaganfalls von circa einem Prozent pro Jahr (4, 11, 12, 24, 56, 61).

Klinische Subgruppen

In weiteren Auswertungen der ECST- und NASCET-Daten konnten klinische und morphologische Subgruppen mit einer besonders hohen ARR eines ipsilateralen Schlaganfalls innerhalb der näch- sten Jahre definiert werden. Hierzu gehören in der Gruppe der 50- bis 99- prozentigen Stenosen besonders Patien- ten mit folgenden Merkmalen: männli- ches Geschlecht, Lebensalter über 75 Jahre, Diabetes mellitus, Stenosegrad mehr als 90 Prozent, irreguläre/ulzerierte Stenosen, kontralateraler Karotisver- schluss. Außerdem profitieren Patienten mit einer Hemisphären-TIA oder einem Schlaganfall innerhalb der letzten Wo- chen besonders von der Operation, da das Rezidivrisiko einer zerebralen Isch- ämie in den ersten Wochen besonders hoch ist (1, 13, 28, 29, 34, 61). Die Karotis- TEA sollte daher ohne Zeitverzug durchgeführt werden, ein Zeitintervall zwischen Schlaganfall und TEA von mehr als vier Wochen ist nicht gerecht- fertigt (16, 26, 33, 69). Grundsätzlich gilt, dass der Nutzen der Operation bei 70- bis 99-prozentigen Stenosen höher ist als bei 50- bis 69-prozentigen Stenosen (Grafik 4, 5).

In Tabelle 2 sind weitere Subgruppen aus NASCET zusammengefasst, die überdurchschnittlich von der Operation profitieren. Hierzu gehören Patienten mit rezidivierenden Symptomen, insuffi- zientem Kollateralkreislauf, intrakraniellen Stenosen, nichtlakunärem Hirnin- farkt, und multimorbide Patienten (12,

´ Tabelle 1 ^´

Perioperatives Risiko und absolute Risikoreduktion eines ipsilateralen Schlaganfalls innerhalb von 5 Jahren bei symptomatischen Karotisstenosen

Stenosegrad OP-Risiko*¹ Schlaganfallrisiko ARR*² Signifikanz NNT

(Prozent) (Prozent) (Prozent) (Prozent) (p-Wert)

operativ konservativ

< 30 6,7 12 10 –2,2 0,05 –

30–49 8,4 15 18,2 3,2 0,6 31

50–69 8,4 14 18,6 4,6 0,04 22

70–99 6,2 10 26 15,9 < 0,001 6

Perioperatives Risiko = Schlaganfall/Tod

*¹Jeder Schlaganfall/Tod innerhalb von 30 Tagen, insgesamt wurden n = 3 248 Patienten operiert

*²inklusive perioperativer Schlaganfall/Tod

Zusammengefasste Daten von 6 092 randomisierten Patienten aus ECST (n = 3 018), dem VA-Trial 309 (n = 189) und NASCET (n = 2 885), Stenosegrad nach NASCET-Kriterien (61); ARR, absolute Risikoreduktion; NNT, number needed to treat; ECST, European Carotid Surgery Trial; VA- Trial, Veteran Administration-Trial; NASCET, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

Absolute Risikoreduktion eines ipsilateralen Schlaganfalls innerhalb von fünf Jahren durch Karotis-TEA einer >70-prozentigen symptoma- tischen Karotisstenose (einschließlich des pe- rioperativen Risikos, zusammengefasste Daten aus ECST und NASCET; ECST, European Carotid Surgery Trial; NASCET, North American Sympto- matic Carotid Endarterectomy Trial [62]); CI, Kon- fidenzintervall

Aus: Eckstein HH: Kontroversen in der Behandlung von Karotisstenosen – Studienstand und evidence-based medicine. Chirurg 2004, im Druck, mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlages, Heidelberg Grafik 4

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37, 44, 45, 58). Außerdem wurde belegt, dass kleinere intrakranielle Aneu- rysmen und chronische Veränderun- gen der weißen Substanz im cranialen Computertomogramm (Leukoaraiosis) das Risiko der Operation nicht erhöhen (46, 66).

Patienten mit einer subtotal verschlos- senen Arteria carotis interna, bei noch erhaltenem Residuallumen („Pseudook- klusion“ beziehungsweise „near occlusion“) profitierten in ECST und NASCET von der Operation nur in den ersten zwei Jahren, nicht aber nach fünf Jahren (ARR 5,6 Prozent nach zwei Jahren, ARR -1,7 Prozent nach fünf Jahren). Al- lerdings reichte die Fallzahl für eine defi- nitive Beantwortung nicht aus (51, 61).

Studienlage zur Karotis-TEA asymptomatischer Stenosen

Die Karotis-TEA asymptomatischer Ste- nosen (Stadium I) wurde ebenfalls in prospektiv randomisierten Studien im Vergleich zur alleinigen Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern unter- sucht: In einer deutschen Studie (n = 410) ergab sich kein Unterschied. Aufgrund methodischer Schwächen (mehr als 90- prozentige Stenosen wurden nicht randomisiert sondern primär operiert) gilt diese Studie jedoch als wenig aussage- kräftig (22).

In einer nordamerikanischen Unter- suchung wurden 444 männliche Patien- ten mit einer mehr als 50-prozentigen Karotisstenose randomisiert. Im mittleren Follow-up von zwei Jahren betrug die ARR für den Endpunkt ipsilaterale

„neurologische Ereignisse“ (TIA/Amau- rosis fugax oder Schlaganfall) 12,6 Pro- zent (p < 0,001). Bezüglich des Endpunk- tes „ipsilateraler Schlaganfall“ konnte die Rate von 9,4 auf 4,7 Prozent gesenkt werden; dieser Unterschied war statistisch jedoch nicht signifikant (40).

In der nordamerikanischen Asympto- matic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) wurden 1 659 Patienten mit 60- bis 99-prozentiger asymptomatischer Karotisstenose randomisiert. Nach einem mittleren Intervall von 2,7 Jahren betrug die Inzidenz eines ipsilateralen Schlaganfalls nach fünf Jahren in der Operationsgruppe 5,1 Prozent, in der medikamentös behandelten Gruppe elf Prozent (ARR 5,9 Prozent, NNT 17). Die kombinierte perioperative Schlaganfall- rate und Letalität betrug 2,3 Prozent.

Während für Männer das Risiko eines Schlaganfalls innerhalb von fünf Jahren um acht Prozent reduziert werden konn-

te (NNT 12,5), profitierten Frauen kaum (ARR 1,4 Prozent, NNT 71). Auch diese Studie gilt als methodisch unzureichend, da die Ergebnisse auf fünf Jahre hochge- rechnet wurden (8).

Im kürzlich publizierten europäi- schen Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) wurden 3 120 Patienten mit einer duplexsonographisch höher- gradigen Karotisstenose randomisiert.

Bei 1 284 Patienten lag eine weniger als 80-prozentige Karotisstenose vor. Die kombinierte Schlaganfallrate/Letalität betrug im operativen Studienarm (n = 1 560) 2,6 Prozent. 1 348 von 1 560 Pa- tienten wurden tatsächlich operiert (86

Absolute Risikoreduktion eines ipsilateralen Schlaganfalls innerhalb von 5 Jahren durch Karo- tis-TEA einer 50- bis 69-prozentigen symptoma- tischen Karotisstenose (einschließlich des peri- operativen Risikos; zusammengefasste Daten aus ECST und NASCET; ECST, European Carotid Surgery Trial; NASCET, North American Sympto- matic Carotid Endarterectomy Trial) TEA,Thromb- endarteriektomie [62])

Grafik 5

Aus: Eckstein HH: Kontroversen in der Behandlung von Karotisstenosen – Studienstand und evidence-based medicine. Chirurg 2004, im Druck, mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlages, Heidelberg

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Prozent, Komplikationsrate 2,8 Prozent).

Im konservativen Studienarm wurden im Verlauf der Studie 229 von 1 560 Pa- tienten operiert mit einer Komplikati- onsrate von 4,5 Prozent (Komplikati- onsrate aller operierten Patienten 3,1 Prozent). Bei einem mittleren Follow- up von 3,4 Jahren betrug in der Life-ta- ble-Analyse das 5-Jahres-Risiko eines Schlaganfalls im operativen Studien- arm 6,4 Prozent (inklusive der perioperativen Schlaganfallrate/Letalität), im konservativen Arm 11,8 Prozent; 50 Prozent dieser Schlaganfälle waren töd- lich oder invalidisierend. Die ARR für den Endpunkt „jeder Schlaganfall“ betrug somit 5,4 Prozent (NNT 19). Ohne Berücksichtigung der perioperativen Komplikationen betrug die ARR für den Endpunkt „jeder Schlaganfall“ 7,2 Prozent, für den Endpunkt „jeder Schlaganfall im (ipsi- oder kontralate- ralen) Karotisstromgebiet“ 6,8 Prozent.

Diese Schlaganfälle wurden überwie- gend als „carotid strokes“ klassifiziert.

Die signifikanten Vorteile der Operati- on wären noch etwas größer gewesen, wenn alle Patienten im Operationsarm und kein Patient im konservativen Stu- dienarm operiert worden wäre. Auffal- lend war, dass im weiteren Verlauf durch die Operation nicht nur ipsilaterale Schlaganfälle (13 versus 62, p <

0,0001) sondern auch kontralaterale

„carotid strokes“ verhindert wurden (11 versus 35, p = 0,0004). Weitere Sub- gruppenanalysen erbrachten signifikante Vorteile für Männer (ARR 8,2 Prozent) und Frauen (ARR 4,1 Pro-

Abbildung 2: 69-jähriger Patient mit linkshirniger TIA; a) Angiographisch 80-prozentige Stenose der Arteria carotis interna 1 bis 2 cm oberhalb der Karotisbifurkation; b) Intraoperativer Situs nach Exzision der Arteria carotis interna aus der Arteria carotis communis; c) Plaque nach TEA; d) Intraoperativer Situs nach Reinsertion der desobliterierten Arteria carotis interna in die Arteria carotis communis; e) Intraoperative Kon- trollangiographie mit regulärem Befund; TIA, transitorische ischämische Attacke ; TEA, Thrombendarteriektomie

Aus: Eckstein HH et al.: Operative Therapie extracranieller Carotisstenosen. Chirurg 2004; 75: 93–110, mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages, Heidelberg

a b c d e

´ Tabelle 2 ^´

Absolute Risikoreduktion eines ipsilateralen Schlaganfalls in Subgruppenanalysen aus NASCET (inklusive des perioperativen Risikos)

Indikation/Subgruppe Schlaganfallrisiko ARR NNT Zeitraum

(Prozent) (Prozent) (Jahre)

operativ konservativ Rezidivierende Symptome (58)

Rezidiv. Symptome < 6 Monate 8 19 11 9 2

Rezidiv. Symptome > 6 Monate 11 41 30 3 2

Intrakranieller Kollateralkreislauf (bei 70–99%igen extrakraniellen Stenosen) (37) Insuffizienter Kollateralkreislauf 7–12 25–44 18–31 3–5 2

Guter Kollateralkreislauf 3–4 8–16 4–14 7–25 2

Intrakranielle Stenose (70–99%ige extrakranielle Stenose) (45)

Intrakranielle Stenose vorhanden 6–9 29–46 23–37 3–4 3

Keine intrakranielle Stenose 10 25 15 7 3

Art des Schlaganfalls (50–99%ige extrakranielle Stenose) (44) Lakunärer Schlaganfall

wahrscheinlich 8–17 16–25 9 11 3

Nichtlakunärer Schlaganfall 10 25 15 7 3

Multimorbidität (12)

> 7 Risikofaktoren 9 39 30 3 2

< 5 Risikofaktoren 9 17 8 12 2

Nachweis eines kleinen intrakraniellen Aneurysmas (46)

Intrakranielles Aneurysma vorhanden 10 23 13 8 5

Kein intrakranielles Aneurysma 15 23 8 12 5

Chronische Läsionen der weißen Substanz im CCT (Leukoaraiosis) (66)

Keine 13 24 11 9 3

Teilweise 23 35 12 8 3

Ausgeprägt 29 42 12 8 3

ARR, absolute Risikoreduktion; CCT, craniale Computertomographie ; NNT, number needed to treat; NASCET, North American Symptomatic Ca- rotid Endarterectomy Trial

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zent), für Patienten jünger als 65 Jahre (ARR 7,8 Prozent) und 65- bis 74-jähri- ge Patienten (ARR 7,5 Prozent), für Pa- tienten mit einer Hypercholesterinämie (mehr als 250 mg/dL, ARR 11,7 Pro- zent, weniger als 250 mg/dL ARR 4,6 Prozent) und gleichermaßen für weniger als 80-prozentige und mehr als 80- prozentige Stenosen (ARR 7,4 Prozent beziehungsweise 6,4 Prozent). Für über 75-jährige Patienten erbrachte die Ope- ration eine geringere nichtsignifikante ARR von 3,3 Prozent (52).

Die ACST-Studie belegt, dass durch die Karotis-TEA auch bei asymptomatischen Patienten das Schlaganfallrisiko im weiteren Verlauf signifikant gesenkt werden kann, sofern eine niedrige perioperative Komplikationsrate gewährlei- stet werden kann.

´ Tabelle 3 ^´

Evidenzbasierte Indikationen zur Karotis-TEA höhergradiger Karotisstenosen (NASCET-Kriterien)

Akzeptable Evidenzlevel/

Schlaganfallrate/ Empfehlungs- Letalität (Prozent) grad Symptomatische Stenosen (Stadium II/IV)

70–99%ige Stenosen

(Amaurosis fugax, TIA, leichter Schlaganfall) < 6 1a / A 50–69%ige Stenosen

(Amaurosis fugax, TIA, leichter Schlaganfall) < 6 1a / A Asymptomatische Stenosen (Stadium I)

60–99%ige Stenosen < 3 1b / A

60–99%ige Stenosen mit kontralateraler > 75%iger Stenose

oder kontralateralem Verschluss < 5 4 / C

modifiziert nach Empfehlungen der American Heart Association 1995/1998 (15, 50). Evidenzlevel und Empfehlungsgrad nach Oxford Center for Evidence-based medicine (55); TIA, transitorische ischämische Attacke

´ Tabelle 4 ^´

Einfluss der perioperativen Komplikationsrate (Schlaganfall/Tod) auf den prophylaktischen Effekt der Karotis-TEA

OP-Risiko Risiko eines ipsilateralen ARR Anzahl verhinderter Anzahl OPS, um einen Schlaganfall

(Prozent) Schlaganfalls (Prozent) Schlaganfälle/1 000 OPS zu verhindern

operativ konservativ

Symptomatische 70–99%ige Stenose (NASCET, 2 Jahre)

0 2,8 24,5 21,7 217 5

2 4,8 24,5 19,7 197 5

4 6,8 24,5 17,7 177 6

6 8,8 24,5 15,7 157 6

8 10,8 24,5 13,7 137 7

10 12,8 24,5 11,7 117 8

Symptomatische 50–69%ige Stenose (NASCET, 2 Jahre)

0 2,2 14,6 12,4 124 8

2 4,2 14,6 10,4 104 10

4 6,2 14,6 8,4 84 12

6 8,2 14,6 6,4 64 15

8 10,2 14,6 4,4 44 23

10 12,2 14,6 2,4 24 40

Asymptomatische 60–99%ige Stenose (ACAS, 5 Jahre)

0 2,8 11 8,2 82 12

2 4,8 11 6,2 62 16

4 6,8 11 4,2 42 24

6 8,8 11 2,2 22 45

8 10,8 11 0,2 2 1 000

10 12,8 11 –1,8 – –

OPS, Operationen; ARR, absolute Risikoreduktion; NASCET, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial; ACAS, Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study; Daten aus (11) und (8)

(8)

Risiko der Operation

Das perioperative Risiko (Schlaganfall oder Tod) wird insbesondere vom klinischen Stadium bestimmt. In einer aktuellen Literaturübersicht wurden alle Publi- kationen der Jahre 1994 bis 2000 zusammengefasst und ein stadienabhängiges Risiko von 2,8 Prozent für asymptomatische und 5,1 Prozent für symptomatische Stenosen ermittelt (Odds Ratio [OR]

1,62, 95-Prozent Konfidenzintervall [CI]

1,45 bis 1,81) (18).

Die zusammenfassende Analyse der ECST- und NASCET-Daten erbrachte weitere signifikante klinische und morphologische Risikofaktoren: Art und Ausmaß der initialen Symptomatik (TIA beziehungsweise Schlaganfall im Ver- gleich zu Amaurosis fugax, Hazard Ratio (HR) 2,6 beziehungsweise 1,9), weiblich versus männlich (HR 1,5), Diabetes mellitus (HR 1,5), kontralateraler Karotis- verschluss (HR 2,2), irregulärer/ulzerier- ter Plaque (HR 1,4), weitere zerebrale Ischämie (Schlaganfall oder TIA) in der Anamnese (HR 1,6) und arterielle Hy- pertonie (HR 1,3) (62). In ECST wurde zusätzlich eine periphere arterielle Ver- schlusskrankheit (pAVK) als unabhängi- ger Risikofaktor identifiziert (HR 2,2) (18). Das Operationsrisiko wird durch das Operationsverfahren (konventionel- le TEA mit Patchplasik, Eversions-TEA, Abbildung 2) und die Wahl des Anästhe- sieverfahrens (Allgemeinnarkose, Lei- tungs- oder Lokalanästhesie) nicht be- einflusst (68). Schwere allgemeine und lokale Komplikationen treten bei der Karotis-TEA selten auf. So wurden in NASCET schwere respiratorische Kom- plikationen, Myokardinfarkte, perma- nente Hirnnervenläsionen (Nervus hy- poglossus, Nervus vagus/Recurrenspa- rese) und Wundinfektionen in jeweils weniger als einem Prozent, operations- pflichtige Nachblutungen in 3,3 Prozent der Fälle beobachtet (30, 57).

Indikationen zur Karotis-TEA

Vor dem Hintergrund der prospektiv randomisierten Studien wurden von der American Heart Association (AHA) in einem interdisziplinären Konsensus bewiesene („proven“) Indikationen zur Karotis-TEA in Abhängigkeit von einer

Algorithmus zur Therapie extrakranieller Karotisstenosen Modifiziert nach (25) und (64)

Grafik 6

´ Tabelle 5 ^´

Approximative Berechnung des prophylaktischen Effekts durch circa 20 000 elektive Karotisdesobliterationen in Deutschland

n OP-Risiko Verhinderte Verhinderte

(Prozent) Schlaganfälle / Schlaganfälle

1 000 OPS insgesamt

Symptomatische 70–99%ige Stenose 8 000 3,3 185 1 480

Symptomatische 50–69%ige Stenose 2 000 3,3 91 182

Asymptomatische 60–99%ige Stenose 10 000 1,8 64 640

Alle elektiven Karotisdesobliterationen 20 000 – – 2 302 OPS, Operationen; n,Anzahl; Komplikationsraten auf der Basis der Daten der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung; (19) (Notfalloperationen beim akuten Schlaganfall, Rezidivoperationen und kombinierte Operationen (Herzchirurgie) nicht berücksichtigt (siehe auch Tabelle 4)

(9)

„maximal akzeptablen perioperativen Schlaganfallrate und Letalität“ formu- liert. Die perioperative Komplikationsra- te muss bei symptomatischen Stenosen demnach unter sechs Prozent und bei asymptomatischen Stenosen unter drei Prozent liegen, um den prophylaktischen Wert der Karotis-TEA nicht zu gefähr- den. Für asymptomatische Stenosen mit höhergradigem kontralateralem Ver- schlussprozess wird eine Komplikations- rate von maximal fünf Prozent akzeptiert (Tabelle 3) (15, 50).

Tabelle 4 verdeutlicht, dass der End- punkt „ARR eines (ipsilateralen) Schlag- anfalls im weiteren Verlauf“ durch die perioperative Komplikationsrate beein- flusst wird. Dies bedeutet, dass eine sehr niedrige individuelle Komplikationsrate den prophylaktischen Wert der Karotis- TEA erhöht und zu einer höheren An- zahl verhinderter Schlaganfälle führt (Anstieg der ARR und geringere NNT).

Vice versa wird durch eine zu hohe Kom- plikationsrate der prophylaktische Wert der Operation infrage gestellt. Dies gilt insbesonders für die Karotis-TEA asymptomatischer Stenosen, bei denen die NNT zur Prophylaxe eines Schlaganfalls oberhalb einer Komplikationsrate von drei bis fünf Prozent exponentiell an- steigt und damit der potenzielle Nutzen der Karotis-TEA aufgehoben wird, beziehungsweise die Patienten durch die Operation sogar gefährdet werden. In Grafik 6 werden die derzeit gültigen In- dikationen zur konservativen und opera-

tiven Therapie extrakranieller Karotis- stenosen zusammengefasst. Für asymptomatische Stenosen sind zusätzliche Indikationskriterien angegeben: Lebens- erwartung von mindestens fünf Jahren, progredienter Stenosegrad, Nachweis eines stummen Hirninfarkts im CCT, kontralateraler Karotisverschluss und eine aufgehobene CO₂-Reaktivität (65).

Versorgungssituation in Deutschland

Seit 2002 wird die bundesweite Qua- litätssicherung zur Karotis-TEA über die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssi- cherung (BQS) abgewickelt. Für das Jahr 2002 wurden 15 694 Datensätze aus 369 Krankenhäuserm ausgewertet (circa 73 Prozent aller in Deutschland durchge- führten Karotisrekonstruktionen). Die perioperative Schlaganfallrate betrug für asymptomatische Stenosen 1,8 Prozent und für symptomatische Stenosen 3,3 Prozent (19).

In Deutschland werden zu jeweils etwa 50 Prozent asymptomatische und symptomatische Stenosen operiert. In 80 Prozent aller symptomatischen Ste- nosen besteht ein Stenosegrad von mehr als 70 Prozent. Unter Zugrundelegung der genannten Komplikationsraten und des „natürlichen“ Verlaufs einer Karotis- stenose werden durch 20 000 elektive Operationen schätzungsweise circa 2 300 Schlaganfälle verhindert (Tabelle 5).

Stentgestützte Karotis-PTA

Zur Evaluation der perkutanen Angio- plastie von Karotisstenosen mit/ohne Stent wurden eine Vielzahl von Mono- centerstudien mit Komplikationsraten (Schlaganfall/Letalität) zwischen drei Prozent und 7,4 Prozent publiziert (47, 49, 71, 72).

Wesentliche Kritikpunkte an nahezu allen Studien sind die fehlende Stratifi- zierung der Ergebnisse für symptomatische und asymptomatische Patienten, die fehlenden Langzeitergebnisse bezüglich des Endpunktes „Schlaganfallprophyla- xe“ sowie die wenig transparente klinische und morphologische Selektion der Patienten.

Studienlage Karotis-TEA versus Karotisstent

Die Frage nach Äquivalenz oder Überle- genheit des Stentings von Karotissteno- sen muss neben der prozeduralen Kom- plikationsrate beider Verfahren auch eine Analyse der ipsilateralen Schlaganfäl- le im weiteren Verlauf beinhalten. Dies kann nur durch neurologisch kontrollier- te prospektiv randomisierte Multicenter- studien erfolgen. In Tabelle 6 sind alle pu- blizierten Studien zusammengefasst (2, 5, 20, 21, 53).

In einer industriefinanzierten Studie von Alberts (2) wurden 219 Patienten randomisiert. Die perioperative Schlag-

´ Tabelle 6 ^´

Abgeschlossene prospektiv randomisierte Studie zum Vergleich Karotis-TEA versus Karotis-Stent

n Symptome Endpunkt Perioperatives Risiko Ereignisrate im Verlauf

TEA Stent TEA Stent

Naylor 1998 (53) 17 100 % symptomatisch TIA/Schlaganfall 0/10 5/7 Studie abgebrochen Alberts 2001 (2) 219 66 % symptomatisch Schlaganfall/Tod 1,8 % 7,5 % (p = 0,05) 3,6 % 12,1 % (p = 0,02)

nach 2 Tagen (Abbruch

nach 12 Monaten) CAVATAS 2001 (5) 505 96 % symptomatisch Schlaganfall/Tod 10 % 10 % Jeweils < 5 % nach 3 Jahren

Brooks 2001 (20) 104 100 % symptomatisch Schlaganfall/Tod 2 % 0 % k. A. k. A.

Brooks 2004 (21) 85 100 % asymptomatisch Schlaganfall/Tod 0 % 0 % k. A. k. A.

SAPPHIRE 2004 (Vortrag*) 307 68 % asymptomatisch Ipsilateraler Schlag- 12,6 % 5,8 % 26,7 % 19,2 % nach

anfall, Tod, (p = 0,047) 24 Monaten

Myokardinfarkt

k. A., keine Angabe; n, Anzahl; TEA, Thrombendarterektomie; CAVATAS, Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study; SAPPHIRE, Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy; TIA, transitorische ischämische Attacke;*Charing Cross Meeting, London, April 2004

(10)

anfallrate/Letalität betrug 7,5 Prozent nach Stent und 1,8 Prozent nach Karotis- TEA (p = 0,055). Den primären End- punkt „ipsilateraler Schlaganfall, perioperativer Tod oder Tod aufgrund ande- rer Ursache“ hatten nach zwölf Monaten 12,1 Prozent der Stentpatienten erreicht gegenüber 3,6 Prozent der TEA-Patien- ten (p = 0,022). Aufgrund dieser Ergeb- nisse wurde die Studie vorzeitig abgebrochen. Die Ergebnisse sind bisher nur als Abstract erschienen, sollen aber 2004 publiziert werden (2).

In der CAVATAS-Studie (CAVAT- AS, Carotid and Vertebral Artery Trans- luminal Angioplasty Study) wurden 504 Patienten entweder operiert (n = 253) oder endovaskulär behandelt (PTA, n = 251, in einem Viertel mit Stent). Die kombinierte Schlaganfallrate/Letalität war in beiden Gruppen mit zehn Pro- zent sehr hoch. Die Schlaganfallrate nach drei Jahren war in beiden Studien- armen mit weniger als fünf Prozent sehr niedrig. Die Restenose- beziehungsweise Verschlussrate (70 bis 100 Prozent) betrug in der PTA/Stent-Gruppe innerhalb von zwölf Monaten 18 Prozent ge- genüber fünf Prozent in der TEA-Grup- pe. Kritikpunkte an CAVATAS sind die für beide Studienarme schlechten prozeduralen Ergebnisse, die Mischung asymptomatischer und symptomatischer Patienten sowie die Kombination aus alleiniger PTA und stentgestützter PTA (5).

In der ebenfalls durch die Industrie finanzierten SAPPHIRE-Studie (SAP- PHIRE, Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) wurden 307 Hochrisi- kopatienten randomisiert, die mindestens eines der folgenden Kriterien er- füllen mussten: schwere Herzinsuffizi- enz, linksventrikuläre Funktion unter 30 Prozent, Myokardinfarkt unter vier Wochen, instabile Angina pectoris, kontralateraler Karotisverschluss, Rezidiv- stenose, älter als 80. Jahre, obstrukti- ve Lungenerkrankung.

12,6 Prozent der TEA-Patienten und 5,8 Prozent der Stentpatienten er- litten eine schwere prozedurale Kom- plikation (ipsilateraler Schlaganfall, Tod, Myokardinfarkt, p = 0,047). Die- ser Unterschied war auch nach 24 Mo- naten nachweisbar (26,7 Prozent TEA, 19,2 Prozent Stent). Ohne Berücksich-

tigung des Endpunktes Myokardinfarkt (in circa 80 Prozent handelte es sich um „non-q-wave-Infarkte“) bestand kein Unterschied zwischen beiden Grup- pen. Außerdem wurde ein sehr hoher Anteil asymptomatischer Patienten randomisiert (68 Prozent).

Das prozedurale Schlaganfallrisiko dieser Patienten betrug in der SAPPHI- RE-Studie circa sechs Prozent und war damit deutlich höher als die von der AHA akzeptierte maximale Komplika- tionsrate von drei Prozent. Die Ergeb- nisse wurden bisher nur vorgetragen (Charing Cross Meeting, London, April 2004).

Stellenwert von Protektionssystemen

Zunehmend wird die generelle Anwen- dung eines Protektionssystems wäh- rend der Stentapplikation zur Senkung der Komplikationsrate durch embolisie- rende Plaquebestandteile oder Throm- ben gefordert. In einer aktuellen Lite- raturübersicht lag die Schlaganfallrate bei Anwendung eines Protektionssy- stems bei nur 1,8 Prozent gegenüber 5,5 Prozent ohne Protektionssystem.

Kritiker weisen darauf hin, dass hier- bei jedoch Selektionskriterien und die

„Lernkurve“ nicht berücksichtigt worden sind.

Ob durch die Anwendung von Pro- tektionssystemen die Anzahl karotisbe- dingter Schlaganfälle im weiteren Ver- lauf gesenkt werden kann, ist ebenfalls unklar. Vorzeitig publizierte Daten aus der laufenden französischen randomisierten Studie EVA-3S (Endarterec- tomy verusus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Ste- nosis) zeigten eine Komplikationsrate des „unprotected stentings“ von 26,7 Prozent (4/15) gegenüber 10,3 Prozent (6/58) in der Gruppe mit Protektionssy- stem (7, 32, 47).

Resümee

Für die stentgestütze Karotisangiopla- stie liegen keine abgeschlossenen methodisch einwandfreien prospektiv randomisierten Studien vor. Insbesonders ist nicht geklärt, ob der Karotisstent glei-

chermaßen ermöglicht, Schlaganfälle auf Dauer zu verhindern wie die Karotis- TEA. Deshalb wird weiterhin gefordert, nur symptomatische Karotisstenosen innerhalb einer vergleichenden Studie mit einem Stent zu behandeln. In der derzeit in Deutschland, Österreich und der Schweiz durchgeführten SPACE-Studie (SPACE, Stent Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy) wurden inzwischen mehr als 700 Patienten randomisiert; Zwischenergebnisse werden 2004 erwartet.

Vor Abschluss dieser und weiterer in- ternationaler Studien (CREST, Carotid Revascularisation Endarterectomy versus Stent Trial/USA; ICSS, International Carotid Stenting Study/Großbritanni- en; EVA-3S/Frankreich) stellt die endo- vaskuläre Therapie hochgradiger Karo- tisstenosen keine im Sinne der evidenzbasierten Medizin wirksame Therapie dar (7, 41, 67). Die Indikation kann er- wogen werden nach interdisziplinärem Konsil bei Rezidivstenosen, radiogenen Stenosen und einem sehr hohen OP-Ri- siko.

Unverändert gelten die Stellungnah- men der American Heart Association und der Deutschen Gesellschaften für Neurologie, Neuroradiologie und Ge- fäßchirurgie, die darauf hinweisen, dass es vor einem routinemäßigen Einsatz des Karotisstents ethisch und wissen- schaftlich geboten ist, dieses neue Ver- fahren mit dem gültigen Standard unter kontrollierten Bedingungen zu verglei- chen (3, 14).

Manuskript eingereicht: 9. 2. 2004, revidierte Fassung angenommen: 24. 6. 2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2753–2762 [Heft 41]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4104 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Hans-Henning Eckstein Abteilung Gefäßchirurgie

Klinikum rechts der Isar

der Technischen Universität München Ismaninger Straße 22

81675 München

E-Mail: HHEckstein@web.de

(11)

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