ÜBERSICHTSARBEIT
Perkutane und chirurgische Therapie der Mitralklappeninsuffizienz
Joerg Seeburger, Hugo A. Katus, Sven T. Pleger, Ulrike Krumsdorf, Friedrich-Wilhelm Mohr, Raffi Bekeredjian
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Mitralklappeninsuffizienz ist mit einer jährlichen Inzidenz von circa 2–3 % das zweithäufigste klinisch relevante Klappenvitium im Erwachsenenalter. Die chirurgische Klappenrekonstruktion stellt das Therapiever- fahren der Wahl für die Mitralinsuffizienz dar. Insbesondere im Bereich der minimal-invasiven Mitralklappenchirurgie konnten in den letzten Jahren bedeutsame Fortschritte erzielt werden. Allerdings befinden sich derzeit neue katheterbasierte Behandlungsverfahren, wie die perkutane endovaskuläre Rekonstruktion der Mitralklappe durch Ein- setzen eines Mitral-Clips, in der klinischen Evaluierung.
Methode: Selektive Literaturrecherche sowie eigene klini- sche Erfahrung
Ergebnisse: In den letzten Jahren konnten zunehmend mi- nimal-invasive und rekonstruktive Verfahren in der Mitral- klappenchirurgie eingesetzt werden. Deutschlandweit werden mehr als 50 % aller Mitralklappenvitien durch eine klappenerhaltende Rekonstruktion behandelt. Gleichzeitig wurden perkutane Verfahren entwickelt, die im Herzkathe- terlabor, ohne Chirurgie, eine Reduktion der Mitralinsuffi- zienz zulassen. Das Einsetzen eines Mitral-Clips ist aktuell das einzige zugelassene Verfahren. Eine kürzlich publizierte vergleichende randomisierte klinische Studie (EVEREST II) zeigte die überlegene Sicherheit des Mitral-Clips bei aller- dings geringerer klinischer Wirksamkeit.
Schlussfolgerung: Die Mitralklappenchirurgie ist bei hoch- gradiger Mitralklappeninsuffizienz das Therapieverfahren der Wahl. Bei Hochrisikopatienten und insbesondere bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz bietet die Implan- tation eines Mitral-Clips eine risikoarme Therapieoption.
►Zitierweise
Seeburger J, Katus HA, Pleger ST, Krumsdorf U, Mohr FW, Bekeredjian R: Percutaneous and surgical treatments of mitral valve regurgitation. Dtsch Arztebl Int 2011;
108(48): 816–21. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0816
E
rkrankungen der Mitralklappe stellen das zweithäufigste, klinisch relevante Klappenviti- um im Erwachsenenalter dar. Insbesondere die Mitralklappen insuffizienz im Rahmen degenerativer Veränderungen tritt mit zunehmendem Alter häufiger auf. Die jährliche Inzidenz degenerativer Mitralklap- penerkrankungen in industrialisierten Ländern wird auf etwa 2–3 % geschätzt (1, 2), wobei allerdings keine Daten zur Verteilung symptomatischer und asymptomatischer Patienten mit Mitralklappeninsuf- fizienz vorliegen. Neben degenerativen Veränderun- gen sind die kardiale Ischämie, spontane Abrisse der Chordae tendineae und die Erweiterung des Mitral- klappenanulus im Rahmen eines dilatierten linken Ventrikels mit hochgradig eingeschränkter linksven- trikulärer Pumpfunktion weitere Ursachen für eine klinisch relevante Mitralklappeninsuffizienz (2, 3).Die Mitralklappeninsuffizienz führt bei einem hö- heren Schweregrad zu einer Belastungsdyspnoe und kann mit einer Dilatation des linken Atriums, dem Auftreten von Vorhofflimmern und einem erhöhten pulmonalarteriellen Druck einhergehen. Eine alleini- ge medikamentöse Therapie führt bei einer sympto- matischen Erkrankung der Mitralklappe typischer- weise nicht zu einer ausreichenden oder anhaltenden Verbesserung der klinischen Symptome und ist bei der hochgradigen Mitralklappeninsuffizienz mit ei- ner jährlichen Sterblichkeitsrate von circa 6–7 % as- soziiert. Verlaufsdaten zu einer rein konservativen Therapie bestehen vor allem für asymptomatische Patienten mit hochgradiger Mitralklappeninsuffi- zienz. Hier zeigt sich bei einem Untersuchungszeit- raum von fünf Jahren eine Rate kardial bedingter To- desfälle von 22 % und eine Notwendigkeit zur Mit- ralklappenoperation bei 51 % der Patienten (4).
Die Therapie der Wahl ist die chirurgische Mitral- rekonstruktion, gegebenenfalls mittels des minimal- invasiven Operationsverfahrens (5–7). Der Anteil an Rekonstruktionen hat bei den Mitralklappenopera- tionen in Deutschland deutlich zugenommen und wird mittlerweile häufiger als eine Mitralklappener- satzoperation durchgeführt (8). Die Empfehlungen zur Mitralklappen operation sind dabei unterteilt nach der Symptomatik des Patienten (Tabelle) (9).
Leider gibt es keine Daten darüber, wie viele der Pa- tienten mit Mitralklappen insuffizienz tatsächlich ei-
Abteilung für Herzchirurgie, Herzzentrum Universität Leipzig: Dr. med. Seeburger, Prof. Dr. med. Mohr
Abteilung für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie; Universitätsklinik Heidelberg: Prof. Dr. med. Katus, Dr. med. Pleger, Dr. med. Krumsdorf, Prof. Dr.
med. Bekeredjian
ne Operationsindikation haben. Ebenso fehlen große randomisierte, kontrollierte Studien zur operativen Therapie der Mitralklappeninsuffizienz.
In den letzten Jahren sind allerdings auch neue in- terventionelle Verfahren im Herzkatheterlabor ent- standen, die zu einer Reduktion der Mitralklappenin- suffizienz führen. Diese Verfahren basieren entweder auf einer direkten Rekonstruktion der Mitralklappe oder auf einer Modifikation des Mitralklappenanu- lus. Insbesondere das Mitral-Clip-Verfahren findet in der interventionellen Kardiologie zunehmende Be- achtung.
In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die chirurgischen Entwicklungen der letzten Jahre dar - gestellt. Zusätzlich wird das noch relativ junge Ver- fahren der perkutanen Clip-Implantation als nicht- chirurgische Therapieoption erklärt und mit der bislang begrenzten Literatur zu dieser Technik diskutiert. Die Darstellung basiert auf einer selektiven Literatur - recherche zur Therapie der Mitralklappeninsuffizienz in PubMed und eigener Erfahrungen und Daten der Autoren.
Therapie der Mitralklappeninsuffizienz Die Therapie der Wahl bei der Mitralklappeninsuffi- zienz ist die chirurgische Operation (3, 10–12). Die Operation ist bisher die einzige nachgewiesene Thera- piemöglichkeit, um die Entwicklung der Herzinsuffi- zienz und damit ein signifikant geringeres Überleben zu verhindern (13). Als chirurgische Therapiemög- lichkeit steht neben dem Mitralklappenersatz mit ei- ner biologischen oder mechanischen Klappenprothese die Mitralklappenrekonstruktion zur Verfügung. In den letzten Jahren hat sich hier die minimal-invasive Operation über eine rechts-laterale Minithorakoto- mie, sowie femoraler Kanülierung (das heißt der An- schluss der Herz-Lungen-Maschine erfolgt über die Leistengefäße) etabliert (Abbildung 1) (5). Große Se- rien zeigen die Sicherheit und Effektivität dieser Ope- ration (5, 14–16). So liegt – abhängig von der Erfah- rung der Chirurgen die minimal-invasive Rekonstruk- tionsrate für Patienten mit führender Mitralinsuffi- zienz bei über 80 %, bei isolierter Mitralinsuffizienz sogar bei bis zu 97 % (5, 17). Das Langzeitüberleben ist anhand der Kaplan-Meier- Analyse bei fünf Jahren mit über 82 % vergleichbar mit dem der Normalbe- völkerung. Ebenso zeigt sich eine sehr niedrige Re- operationsrate dieser Patienten, mit nahezu 97 % Er- folg nach fünf Jahren (14, 18). Die intraoperative Konversionsrate zur konventionellen Operation lag in dieser Serie mit 0,3 % sehr niedrig (5). Weitere große Serien bestätigen die Qualität und Reproduzierbarkeit dieser Operation eindeutig (15, 19, 20).
Für das Erreichen dieser exzellenten Ergebnisse, insbesondere in Bezug auf die hohe Rekonstrukti- onsrate als auch Rekonstruktionsqualität, ist die hier- für notwendige intraoperative Darstellung der Mitral - klappe durch die direkte perpendikulare Sicht auf die Mitralklappenebene maßgeblich. Die femorale Kanülierung verbessert die intraoperative Übersicht
zudem und trägt zu dieser Entwicklung bei. Des Weiteren sind die Vorteile dieser Methode die sehr kleine Wund fläche, schnelle Rekonvaleszenz, redu- zierte postoperative Schmerzintensität sowie vorteil- haftere Kosmetik (Abbildung 1) (21).
Basierend auf diesen Ergebnissen stellt die (mini- mal-invasive) Mitralklappenrekonstruktion den ak- tuellen Goldstandard in der „modernen“ operativen Therapie der Mitralinsuffizienz dar (5, 14, 15, 19).
Insbesondere gilt dies nicht nur für die Gruppe der Primäroperationen, sondern auch für Patienten mit Reoperationen, speziellen Pathologien wie der hy- pertrophen obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM), und älteren Patienten (22–25).
Wie einleitend erwähnt, konnten in den letzten fünf bis zehn Jahren mehrere „alternative“ Verfahren wie beispielsweise die perkutane Implantation eines Clips an die Mitralsegel, die Implantation eines Anu- loplastiedevices in den Coronarsinus oder auch die transapikale Implantation von einzelnen Sehnenfä- den zur Behandlung der Mitralinsuffizienz entwi- ckelt werden (6, e1–e5). Insbesondere die Implantati-
TABELLE
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur Operationsindikation bei schwerer chronischer Mitralklappeninsuffizienz
Patienten
symptomatische Patienten
asymptomatische Patienten
Symptome
Ejektionsfraktion
≥ 30 % Ejektionsfraktion
< 30 %, wenn rekonstruk- tionsfähig Ejektionsfraktion
< 60 % und/oder endsystolischer linksventrikulärer Durchmesser
> 45 mm paroxysmales oder neu auf- getretenes persistierendes Vorhofflimmern systolischer pul- monalarterieller Druck in Ruhe
> 50 mmHg Ejektionsfraktion
> 60 % und endsystolischer Durchmesser
> 45 mm, aber fehlende kontraktile Reserve unter Belastung
Empfeh- lungs- grad I IIa
I
IIa
IIa
IIa
Evi-denz- niveau B C
B
C
C
C
on eines Mitralklappen-Clips zeigt, bei sorgfältiger Indikationsstellung, das Potenzial langfristig eine wichtige Nische in der Therapie der Mitralklappenin- suffizienz zu füllen. Das Konzept, eine Mitralklappe- ninsuffizienz perkutan zu therapieren, gehört zu den neueren Techniken in der invasiven Kardiologie.
Trotz der exzellenten Ergebnisse chirurgischer Ver- fahren besteht weiterhin großes Interesse an der Ent- wicklung interventioneller Verfahren im Herzkathe- terlabor, die eine Operation, den Einsatz einer Herz- Lungen-Maschine und gegebenenfalls eine Vollnar- kose vermeiden beziehungsweise verzögern. Ein sol- ches interventionelles Verfahren sollte unserer Mei- nung nach insbesondere für Patienten mit deutlich er-
höhtem Operationsrisiko und/oder deutlich reduzier- ter Ejektionsfraktion, bei geeigneter Klappenpatholo- gie und -morphologie, evaluiert werden. Aktuell ist das einzige kommerziell erhältliche System ein Clip, der in Anlehnung an einer operativen Rekonstrukti- onsmethode nach Alfieri an beide Mitralsegel gesetzt wird. Das vom italienischen Herz chirurgen Alfieri entwickelte Konzept basiert auf einer Vernähung des mittleren Segments der beiden Mitral segel (Alfieri- Stich), wodurch ein sogenanntes „double orifice“
entsteht und es somit zu einer signifikanten Redukti- on der Mitralklappeninsuffizienz kommen kann (e6).
Der Mitral-Clip imitiert diese chirurgische Methode und kann perkutan eingesetzt werden.
In einer ersten, multizentrischen Zulassungsstudie (EVEREST I) wurde diese Technik an über 100 Pa- tienten eingesetzt, die auch für eine chirurgische Mitralklappenrekonstruktion in Frage gekommen wären (e1). In dieser Studie konnte ein geringes peri- prozedurales Risiko (Blutungen, Schlaganfall, Peri- karderguss, Notfall-Operation, 30-Tage-Mortalität, Clip-Embolisation), sowie eine initiale Erfolgsrate von 74 % gezeigt werden. Die Nachfolgestudie (EVEREST II) hat 279 Patienten in einen Mitral- Clip-Arm und einen chirurgischen Arm randomisiert (im Verhältnis 2:1) und insbesondere die Sicherheit und den therapeutischen Erfolg verglichen (e7). Die- se Studie zeigte eine signifikant überlegene peripro- zedurale Sicherheit des Mitral-Clips (schwere Kom- plikationen – einschließlich der Gabe von mehr als einem Erythrozytenkonzentrat – in den ersten 30 Ta- gen 15 % bei den Clip-Patienten und 48 % bei den chirurgischen Patienten; p < 0,001) und eine signifi- kant überlegene klinische Wirksamkeit des chirurgi- schen Arms nach 12 Monaten von 73 % im Vergleich zum Mitral-Clip-Arm mit 55 % (p = 0,007) (e7). Als primärer Endpunkt für die klinische Wirksamkeit wurde die Kombination aus fehlendem Tod, fehlender Notwendigkeit für eine (gegebenenfalls erneute) Mit- ralklappen-Operation und das Fehlen einer schweren Mitralklappeninsuffizienz (3+ oder 4+) nach zwölf Monaten verwendet. Nach zwölf Monaten waren in beiden Gruppen die Lebensqualität der Patienten sig- nifikant verbessert (ohne Unterschied zwischen den Gruppen), bei allerdings statistisch signifikantem Vorteil bezüglich der Herzinsuffizienz Symptomatik für die Mitral-Clip-Gruppe. Die EVEREST-II- Daten geben auch Hinweise dafür, dass durch eine auch nur geringe Reduktion der Mitral insuffizienz eine Verbesserung der Belastbarkeit sowie des klini - schen Zustandes des Patienten erreicht werden kann.
Eine prospektive Studie an 51 Hochrisiko-Patien - ten (definiert als Patienten mit einem logistischen EuroSCORE > 20 % oder einem Society of Thoracic Surgeons Score > 12) konnte ebenfalls eine hohe periprozedurale Sicherheit des interventionellen Verfahrens (keine Krankenhaussterblichkeit, keine schweren Komplikationen) und eine erfolgreiche Clip-Implantation bei 96 % der Patienten zeigen (e8). Im Heidelberger und Leipziger Patientenkol- Abbildung 1:
Intraoperativer Set-up für die mini- mal-invasive Mitral- klappenoperation mit rechtslateraler Mini-Thorakotomie (oben) und femo - raler Kanülierung
(Mitte) für die extrakorporale Zirkulation sowie postoperatives,
kosmetisches Ergebnis (unten).
lektiv können die Autoren diese Erfahrung für Pa- tienten mit schwerer Herzinsuffizienz bestätigen.
Dies spiegelt nach Meinung der Autoren die An- wendbarkeit dieser Methode bei Hochrisiko-Patien- ten wider – hier halten die Autoren dieses Verfahren bei geeigneter Klappenmorphologie für angemessen.
Technischer Ablauf der perkutanen Mitral-Clip-Implantation
Da zur Steuerung dieser Prozedur eine kontinuierli- che transösophageale Echokardiographie (TEE) not- wendig ist, werden die Mitral-Clip-Implantationen in Vollnarkose durchgeführt. Nach Einleitung der Narkose wird ein venöser Zugang über die V. femo- ralis der rechten Leiste gewählt. Nach Punktion der Vene wird diese mit einem Draht sondiert und eine transseptale Punktionsnadel zum Herzen vorgeführt.
Über eine Punktion des Vorhofseptums kann ein Ka- theter vom rechten in das linke Atrium eingeführt werden. Nach Einwechseln eines härteren Drahtes wird ein 24-French-Führungskatheter mit einem Di- latator in den linken Vorhof eingebracht. Der Dilata- tor und der Draht werden entfernt und ein Katheter mit dem Mitral-Clip wird dann in das linke Atrium vorgeführt. Dort wird zunächst der Mitral-Clip über dem Ort der maximalen Regurgitation ausgerichtet
und dann im geöffneten Zustand in den linken Ven- trikel eingebracht. Durch Zurückziehen können die Mitralsegel eingefangen und mit den Greifarmen des Clips fixiert werden. Durch Schließen des Clips wird dieser weiter fixiert und die Segel aneinander geführt (Abbildung 2). Es kann unmittelbar nach Schließen des Clips eine Kontrolle im TEE erfolgen, um die Reduktion der Insuffizienz zu quantifizieren und ei- ne potenzielle Mitralklappenstenose, die durch den Mitral-Clip entstehen kann, auszuschließen. Bei sehr breiten Regurgitationsflächen ist in Einzelfällen das Setzen eines zweiten Clips notwendig. Sollte sich beim Implantieren des Clips keine relevante Reduk- tion der Insuffizienz darstellen, so kann dieser wie- der entfernt werden. Bei gutem Ergebnis wird der Katheter vom Clip gelöst und der Clip verbleibt an der Mitralklappe.
Ausblick
Die perkutanen interventionellen Behandlungen von Mitralklappenerkrankungen sollten nach Meinung der Autoren bei Patienten mit einer Hochrisiko-Kon- stellation durchgeführt werden. Das sind insbeson- dere Patienten mit einer Ejektionsfraktion < 30 % beziehungsweise Patienten mit einem logistischen Euro SCORE > 20 %.
Abbildung 2: Darstellung einer Mitral-Clip-Implantation: In der transösophagealen Echokardiographie wird das Einfangen und Fixieren der beiden Mitralsegel visualisiert. Oben links ist der offene Clip im linken Ventrikel zu erkennen. Oben rechts wird der offene Clip auf die Mit- ralklappensegel zurückgezogen. Unten links wird der Clip nach Greifen der Segel geschlossen. Unten rechts ist eine schematische Darstel- lung der endovaskulären Mitralklappenrekonstruktion dargestellt (Sicht auf die Mitralklappe aus dem linken Vorhof). LA, linkes Atrium; LV, lin- ker Ventrikel; AK, Aortenklappe; Pfeile: Clip-Arme.
Die katheterbasierte, perkutane Rekonstruktion der Mitralklappe wird in prospektiven, kontrollierten klinischen Studien ihre Wertigkeit in ihrem Kurz- und Langzeiterfolg unter Beweis stellen müssen. Be- reits vorliegende Daten sprechen dafür, dass für Pa- tienten mit deutlich eingeschränkter linksventrikulä- rer Pumpfunktion eine Mitral-Clip-Implantation ein weiteres Standbein in der Therapie der Herzinsuffi- zienz darstellen kann. Bislang fehlen allerdings Langzeitergebnisse zum Mitral-Clip.
Weitere Techniken zur interventionellen Therapie der Mitralinsuffizienz sind in der klinischen Er - probung, wie die linksventrikuläre Anuloplastie (6, e1–e5). Wichtig ist jedoch, dass diese Weiterent- wicklungen in intensiver und übergreifender Zusam- menarbeit zwischen den Fachbereichen der interven- tionellen Kardiologen und Herzchirurgen erfolgt.
Eine intensive Kooperation ist nach Meinung der Autoren unabdingbar, um weiterhin eine optimale Versorgung der Patienten gewährleisten zu können.
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KERNAUSSAGEN
●
Die Therapie der Wahl der Mitralklappeninsuffizienz ist die chirurgische Klappenrekonstruktion. Dabei ge- winnt die minimal-invasiv durchgeführte Operation aufgrund sehr guter Ergebnisse zunehmend an Be- deutung.●
Das neuere, interventionelle Verfahren der perkuta- nen Implantation eines Mitral-Clips bietet die Mög- lichkeit, bei Hochrisikopatienten eine relevante Re- duktion der Mitralklappeninsuffizienz zu erreichen.●
Die Weiterentwicklung der chirurgischen und inter- ventionellen Therapie der Mitralklappe muss in enger Zusammenarbeit zwischen Kardiologen und Kardio- chirurgen erfolgen.Interessenkonflikt
Prof. Katus erhielt Gelder für eine initiiertes Forschungsvorhaben von der Firma Abbott für die Biobank.
Dr. Pleger erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren von der Firma Abbott für TCT, Washington.
Prof. Mohr erhielt Drittmittel für die Durchführung von klinischen Auftrags- studien der Sapien und Partnerstudie.
Prof. Bekeredjian erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftli- chen Fortbildungsveranstaltungen von der Firma Abbott.
Dr. Seeburger und Dr. Krumsdorf erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 1. 2011, revidierte Fassung angenommen: 18. 4. 2011
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Raffi Bekeredjian
Abteilung für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie Universitätsklinik Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 410 69120 Heidelberg
raffi.bekeredjian@med.uni-heidelberg.de
SUMMARY
Percutaneous and Surgical Treatments of Mitral Valve Regurgitation
Background: Mitral valve regurgitation is the second most common clinically relevant valvular heart disease in adults, with an incidence of about 2% to 3% per year. Surgical mitral valve repair is the treat- ment of choice. Recent years have seen major advances in mini- mally invasive mitral valve surgery. Several new catheter-based techniques are now being clinically evaluated, including percutane- ous endovascular mitral valve repair with a mitral clip.
Method: This review is based on a selective review of the literature and on the authors’ clinical experience.
Results: Minimally invasive and reconstructive techniques for mitral valve surgery have come into more common use in recent years. In Germany, more than 50% of all mitral valve defects are now treated with a valve-preserving repair procedure. At the same time, percu- taneous techniques have been developed that enable reduction of mitral regurgitation in the cardiac catheterization laboratory, without surgery. The implantation of a mitral clip is the sole currently appro- ved technique of this type. In a recently published, randomized comparative clinical trial (EVEREST II), it was found to be safer, but less effective, than surgery.
Conclusion: Mitral valve surgery remains the treatment of choice for severe mitral regurgitation. For patients at high risk from surgery, and particularly those with severe heart failure, the implantation of a mitral clip is a safe and feasible treatment option.
Zitierweise
Seeburger J, Katus HA, Pleger ST, Krumsdorf U, Mohr FW, Bekeredjian R:
Percutaneous and surgical treatments of mitral valve regurgitation. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(48): 816–21. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0816
@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit4811
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
Berichtigung
In der cme-Einheit „Impfempfehlungen für Deutschland“ in Heft 45 von Miriam Wiese-Posselt et al. sind durch die redaktionelle Bearbeitung die Schreibweisen der Kombinationsimpfstoffe nicht korrekt wiederge- geben worden.
Ab dem Alter von 5–6 Jahren werden Impfstoffe mit reduziertem Antigengehalt für Diphtherie, Tetanus und Pertussis verimpft und die Abkürzungen für Diphtherie und Pertussis werden dann verändert wiederge- geben: kleines „d“ statt „D“ und kleines „ap“ statt „aP“. Dies wurde in der Tabelle 2, im Kapitel „Impfemp- fehlungen für Erwachsene“ (Seite 775) sowie in der CME-Fragen 8 und 9 falsch wiedergegeben.
International werden die Impfstoffe mit reduziertem Antigengehalt alle mit Kleinbuchstaben gekenn- zeichnet, lediglich im deutschen Sprachraum wird bei diesen Impfstoffen die Schreibweise des Tetanusimpf-
stoffes mit einer Versalie (T) begonnen. MWR
ÜBERSICHTSARBEIT
Perkutane und chirurgische Therapie der Mitralklappeninsuffizienz
Joerg Seeburger, Hugo A. Katus, Sven T. Pleger, Ulrike Krumsdorf, Friedrich-Wilhelm Mohr, Raffi Bekeredjian
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