Heft 18 vom 7. Mai 1982
Die Resektionsverfahren zur Behandlung des benignen Ul- kusleidens sind in den letzten Jahren mehr und mehr zu- rückgedrängt worden. Heute finden sie in Form der Billroth- 1-0peration noch Anwendung beim benignen Ulcus ventri- culi. Das Ulcus duodeni sollte dem derzeitigen Kenntnis- stand nach bei entsprechen- der Operationsindikation im allgemeinen einer proximal selektiven Vagotomie zuge- führt werden. Dieses Verfah- ren ist gegenüber den Resek- tionsverfahren ungleich risi- koärmer, wenngleich auch mit einer deutlich höheren Rezi- divquote belastet. Die anfäng- lich gehegte Hoffnung, daß die Histamin-Rezeptorenblok- ker Operationen zunehmend vermeidbar machen würden, erwies sich als trügerisch.
Trotz dieser hochwirksamen und in ihrer Effektivität gesi- cherten Therapeutika gilt nach wie vor die Regel, daß ein ul- kuskranker Patient nach fehl- geschlagenen Therapieversu- chen operiert werden sollte.
Die chirurgische Therapie des Ulkusleidens
Auf dem Weg zu einer neuen Standardisierung
Dieter Sehröder und Edgar Ungeheuer
Aus der Chirurgischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. med. Edgar Ungeheuer) des Krankenhauses Nordwest, Frankfurt am Main
Der über Jahrzehnte hin gültige the- rapeutische Reflexbogen, gleicher- maßen nachzuweisen bei Hausärz- ten und Chirurgen:
..,. "Rezidivierendes therapieresi- stentes Ulcus duodeni ~ Resek- tionsbehandlung"
ist zumindest erheblich gestört. Mit dem Bemühen, ein physiologisches
"nichtverstümmelndes" Operations- verfahren für die Ulkuschirurgie zu entwickeln, und der zunehmenden Anwendung der hierbei empfohle- nen Methoden ist ein grundlegender Wandel eingetreten.
Nachdem Ende des 19. Jahrhun- derts durch die Arbeiten von Pawlow ein Zusammenhang zwischen Ma- gensekretion und nervaler Stimula- tion nachgewiesen werden konnte, fand Anfang des 20. Jahrhunderts das Verfahren einer trunkulären Va- gotomie erstmals Anwendung beim Menschen. Exner und Schwartz- mann griffen auf diese Methode bei der Behandlung tabischer Magen- krisen zurück. Dragstedt und Owens wandten Mitte der vierziger Jahre die trunkuläre Vagotomie erstmals bei Patienten mit chronischem Duo- denalulkus an.
Die nächste Phase der Entwicklung der Vagotomie wurde im wesentli- chen durch Jackson in Amerika und Franckson in Schweden geprägt.
Zusammen mit anderen europä- ischen Autoren, benutzten sie das Verfahren der selektiven Vagotomie.
Die jetzt gebräuchliche proximal se- lektive Vagotomie wandten Holle und Hart erstmals im Jahre 1967 beim Menschen an. Sie kombinier- ten das Verfahren regelmäßig mit ei- ner Pyloroplastik.
Ende der sechziger Jahre gingen dann einzelne Chirurgen mehr und mehr zu dem heute gebräuchlich- sten Verfahren über, zur selektiv proximalen Vagotomie ohne Draina- geoperation.
Zugrunde lag der Gedanke, daß man die Magendenervierung auf die Se- kretionsgebiete begrenzen könne und die Innervation derfürdie Moto- rik entscheidenden Magenanteile beläßt.
Zehn Jahre nach ihrer ersten An- wendung ist die proximal selektive Vagotomie als Operationsverfahren bei der Therapie des Ulcus duodeni auf dem Wege, sich auf breiter Front durchzusetzen. Andere Kriterien gel- Ausgabe AlB DEUTSCHES ARZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 18 vom 7. Mai 1982 31
Ulkuschirurgie
Abbildung 1: Beginn der Präparation der Gefäßnervenbündel im vorderen Blatt des Omentum minus proximal der antralen Äste des Nervus Vagus. Der 1. Assistent faßt mit einem Stoffhandschuh die große Curvatur und spannt den Magen durch Zug an*)
Abbildung 2: Die Vorderwand des Ösophagus ist auf einer Strecke von gut 7 bis 10 Zentimeter freipräpariert. Das hintere Blatt des kleinen Netzes wird proximal des
„Krähenfußes" gleichsinnig wie das vordere durchtrennt
ten, wie noch zu schildern sein wird, für das Ulcus ventriculi auch bezüg- lich der möglichen späteren Ent- wicklung eines Karzinoms.
Drei wesentliche Überlegungen sprechen für die Anwendung der Va- gotomie beim Zwölffingerdarmge- schwür und verhalfen ihr mehr und mehr zum Durchbruch.
O Die proximal selektive Vagoto- mie ist ein organerhaltendes Ver- fahren.
O Das Operationsrisiko, gemessen an der Letalität, ist eindeutig niedri- ger als bei den Resektionsverfahren.
Die Möglichkeit des Auftretens eines Karzinoms nach vorausgegan- gener Behandlung eines primär be- nignen Ulkusleidens wird aufgrund der bisherigen Erfahrungen nur für die resezierenden Verfahren disku- tiert (Stumpfkarzinom).
Bewußt nimmt der Operateur die un- bestrittenen Nachteile einer proxi- mal selektiven Vagotomie in Kauf:
O Gegenüber den resezierenden Verfahren hat die proximal selektive Vagotomie eine höhere Rezidiv- quote.
O Die Zahl der auf Dauer beschwer- defreien Patienten erscheint nach dem resezierenden Verfahren höher.
O Es gibt keine eindeutig gesicher- ten Aussagen über Langzeitwirkun- gen der proximal selektiven Vago- tomie.
Wie soll sich der niedergelassene Arzt und nicht operativ tätige Klini- ker bei der Beratung eines Ulkuspa- tienten angesichts dieser Prämissen verhalten? — Wann soll konservativ behandelt, wann soll operiert wer- den und zu welcher Methode aoll dem Patienten geraten werden? —
Die vier Abbildungen sind mit Erlaubnis der Firma Ethicon entnommen aus der
„Falttafel 39: Die Technik der proximal- selektiven Vagotomie von E. Ungeheuer u.
D. Schröder erschienen im Eigenverlag der Firma Ethicon im Rahmen der Serie
„Im Dienste der Chirurgie".
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Welche therapeutischen und physio- logischen Überlegungen und Erfah- rungen sind die Grundlage zu alldem?
Konservative Behandlung
Zunächst besitzt die Faustregel, daß jeder operativen Behandlung eines Ulcus duodeni mehrere konservative Behandlungsversuche, gegebenen- falls auch unter stationären Bedin- gungen, vorausgehen müssen, un- verändert Gültigkeit. Sie stellen hier die Behandlung der Wahl dar und sollten unter ärztlicher Aufsicht kon- sequent durchgeführt werden.
Eine psychische und psychosomati- sche Therapie des Ulkusleidens scheitert zum Teil daran, daß nur jeder dritte Patient einer solchen Be- handlung zugänglich erscheint und daß die personellen und zeitlichen Kapazitäten dazu fehlen. In jedem Fall ist aber eine Überprüfung des sozialen Umfeldes sowie der persön- lichen und beruflichen Situation durch den einweisenden und primär behandelnden Arzt angezeigt, wenn- gleich auch hier durch rein ärztliche Einflußnahme eine Besserung der Situation nur in den wenigsten Fäl- len möglich sein dürfte.
Im Falle des Entschlusses zu einer medikamentösen Behandlung stel- len heute die H 2-Rezeptorenblocker Medikamente der ersten Wahl dar.
Gerade beim Ulkuspatienten muß dabei auf die regelmäßige und kon- sequente Einnahme der Medika- mente streng geachtet werden. Dar- über hinaus sind die bekannten für das Ulkusentstehen mitverantwortli- chen Noxen Alkohol und Nikotin zu vermeiden. Eine spezielle Magendiät für Geschwürkranke scheint auf- grund der neuen Erfahrungen nicht sinnvoll.
Zu empfehlen sind nach wie vor mehrere (6 bis 8) über den Tag ver- teilte kleinere Mahlzeiten. Im übri- gen liegt es an dem Patienten selbst, die individuelle Verträglichkeit der einzelnen Nahrungsbestandteile zu ermitteln. Zu betonen ist, daß es auch nach erfolgreicher Durchfüh-
Abbildung 3: Letzter Schritt der Durchtrennung des hinteren Blattes. Bei der Freiprä- paration der Speiseröhre, die durch den Zügel nunmehr gut dirigiert werden kann, ist auf die peinlich genaue Durchtrennung der im Hiatus zum Fundus abgehenden Äste („Rami criminales") ebenso wie auf die Darstellung der hoch vom hinteren Nervus gastricus zum Fundus ziehenden Fasern zu achten
Abbildung 4: Situs einer sachgerecht durchgeführten proximal-selektiven Vagotomie.
Im Falle des Vorliegens einer klinisch relevanten Ausgangsstenose wird das Verfah- ren durch eine Pyloroplastik ergänzt, wie sie als Methode gemeinhin bekannt ist Ausgabe A/B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 18 vom 7. Mai 1982 33
Ulkuschirurgie
rung konservativer Behandlungsver- suche Ulkusrezidive gibt (40 bis 70 Prozent) und daß selbst unter einer Dauermedikation Rezidive entste- hen können (20 bis 30 Prozent).
Operative Verfahren
zur Behandlung des Ulkusleidens Als gemeinsame Klammer der kon- servativen und operativen Verfahren zur Therapie des Ulkusleidens ist die einzige gesicherte Tatsache für die Ulkusentstehung anzusehen, die von Schwarz in dem klassischen Satz zusammengefaßt wurde: Ohne Säure kein Ulkus.
So zielen letztlich alle Bemühungen im Kern auf eine Reduktion der Ma- gensäureproduktion, sei diese nun konservativer oder operativer Art.
Die klassische Zwei-Drittel-Resek- tion erreicht dieses Ziel durch die Wegnahme eines Teils der Parietal- zellen. Die Vagotomie, heute ausge- führt als proximal selektive Vagoto- mie, bemüht sich um den gleichen Effekt, indem gewissermaßen eine
„Stillegung" der Magensäurepro- duktion respektive ihre wesentliche Reduktion erreicht werden. Nach anfänglicher Anwendung der selek- tiven Vagotomie mit Drainageopera- tion im Sinne einer Pyloroplastik hat sich die proximal selektive Vagoto- mie weitestgehend ohne Drainage bei fehlender klinischer Symptoma- tik einer Ausgangsstenose durchge- setzt. Diese Methode vereint ein Höchstmaß an Effizienz mit dem Vorteil eines physiologischen, siche- ren und schonenden Operationsver- fahrens.
Einem Irrtum unterliegt, wer glaubt, hier stünde endlich eine Anfänger- und Patentoperation zur Verfügung, die es auch einem in diesem Bereich unerfahrenen und ungeübten Chir- urgen ermöglicht, ruhigen Gewis- sens die operative Ulkustherapie zu betreiben. Zwar ist dieses Opera- tionsverfahren für den Patienten ein- deutig risikoärmer, aber es stellt ho- he technische Anforderungen. Die kunstgerechte Vagotomie will ebenso sorgfältig erlernt sein wie die ordnungsgemäße Resektion.
Durchführung und Prinzipien einer proximal selektiven Vagotomie Das Prinzip der Operation besteht in der Durchtrennung der im Verlauf der Gefäßnervenbündel des kleinen Netzes entlang der kleinen Kurvatur des Magens einstrahlenden Vagus- fasern. Dabei werden hinteres und vorderes Blatt unter Schonung der für die Antrummotorik verantwortli- chen Nervenfasern durchtrennt. Die Operation beginnt in der Regel mit dem Aufsuchen des sogenannten
„Krähenfußes" am Antrum und mit der nachfolgenden schrittweisen Durchtrennung der oralwärts aufzu- suchenden Nervenfasern (Abbil- dung 1).
Ohne auf technische Einzelheiten einzugehen, insbesondere was die Präparation im Bereich des Krähen- fußes anbelangt, dürfte es auch dem chirurgischen Laien verständlich sein, daß nach vollständiger Durch- trennung der Fasern entlang der Curvatura minor (Abbildung 2) die technisch schwierigste Phase der Operation mit der Durchtrennung der Fasern im Bereich des ösopha- gus auf einer Strecke von minde- stens 7 bis 10 Zentimeter (Abbildun- gen 3 und 4) erst beginnt. Hier liegt auch die Hauptgefahrenquelle einer möglichen intraoperativen Läsion.
Je nach Konstitutionstyp, Gewicht und Größe des Patienten sind hier technisch höchste Schwierigkeiten zu bewältigen. In dieser Phase wird in den meisten Fällen über den dau- erhaften Erfolg oder Mißerfolg der Operation entschieden. Sorgfalt und Geduld des Operateurs werden — be- sonders bei adipösen Patienten — auf eine entscheidende Probe ge- stellt. Wir selbst verloren bei über 600 durchgeführten Vagotomien keinen einzigen Patienten an den Folgen der Operation. Auch intra- oder postoperative Komplikationen wie eine Milzläsion mit nachfolgen- der Exstirpation, eine Pankreatitis, eine Nekrose im Bereich der kleinen Kurvatur oder nennenswerte Wund- heilungsstörungen, wurden in unse- rem Krankengut nicht beobachtet!
Bei der operativen Behandlung des Ulcus ventriculi kann nach dem der-
zeitigen Stand der Untersuchungen einzig die Resektion nach Billroth I uneingeschränkt empfohlen wer- den. Nach wie vor gilt die Regel, daß jedes nicht innerhalb von 10 bis 12 Wochen unter entsprechender kon- servativer Therapie abheilende Ma- gengeschwür einer Operation zuge- führt werden sollte!
Bei der Überprüfung des Befundes im Sinne einer Verlaufskontrolle er- gänzen sich Endoskopie und Radio- logie. Eine ausschließliche Anwen- dung von Röntgendarstellung oder Spiegelung birgt den Verzicht auf eine mögliche histologische Abklä- rung, beziehungsweise läßt keine klaren Aussagen über Funktionszu- stand und Formveränderungen des erkrankten Magens zu. Verbunden damit ist eine für den Operateur oft- mals nicht entbehrliche örtliche und räumliche Orientierungsmöglichkeit durch Ansicht und Interpretation der Röntgenbilder!
Zu betonen ist jedoch, daß auch ein scheinbar völlig abgeheiltes Ge- schwür im Bereich seiner Narbe ei- ner nochmaligen bioptischen Über- prüfung bedarf (Rösch), da 70 Pro- zent aller Frühkarzinome eine völli- ge Reepithelialisierung aufweisen können. Auch das sogenannte Ulcus praepyloricum, das bei der proximal selektiven Vagotomie, wie man mitt- lerweile weiß, zu einer Rezidivquote von 30 Prozent führen kann, sollte weiterhin einer Resektion nach Bill- roth I zugeführt werden.
Rezidivquote nach Vagotomie Die Angaben über die Rezidivquote nach proximal selektiver Vagotomie schwanken, zeigen aber, wenn man die Literatur der neuesten Zeit ver- folgt, deutlich ansteigende Tendenz.
Sie liegen derzeit zwischen 1 und 28 Prozent, je nach Art und Weise der Nachuntersuchung sowie der Dauer der Beobachtung, der Indikations- stellung und der Erfahrung des je- weiligen Operateurs.
Verständlicherweise gibt die jüngste Entwicklung der Diskussion über die Möglichkeit einer intraoperativen 34 Heft 18 vom 7. Mai 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B
Erfolgskontrolle bei proximal selek- tiver Vagotomie neuen Auftrieb.
Zwei Verfahren haben sich hier im wesentlichen durchgesetzt, zum ei- nen der sogenannte Burge-Test, bei dem die Überprüfung der Motorik des Magens vor und nach Vagoto- mie Rückschlüsse auf Säureproduk- tion geben soll, sowie der von Grassi angegebene Test mit der Bestim- mung des pH-Wertes über Elektro- den, der allerdings von seiner Me- thodik her mit dem Nachteil einer Gastrotomie verbunden ist.
In der im deutschsprachigen Raum einzigen kontrollierten und rando- misierten Studie über die Effizienz des intraoperativen Testes nach Burge konnte Junginger nachwei- sen, daß unter standardisierten, ran- domisierten und kontrollierten Be- dingungen kein nennenswerter Ef- fekt des Burge-Testes, das heißt der intraoperativen Druckmessung, nachzuweisen ist. Ähnliche Ergeb- nisse berichtet Boetticher.
Wie sehr die Auffassungen hier im Fluß sind, zeigt sich darin, daß Sie- wert, Göttingen, in Würdigung der Ergebnisse einer multizentrischen europäischen Studie zur Durchfüh- rung der Vagotomie sich in einer neueren Publikation für die Durch- führung einer intraoperativen Kon- trolle durch das erwähnte Verfahren der Druckmessung einsetzt, daß aber Becker, ebenfalls Göttingen, sich in einem Diskussionsbeitrag an- läßlich des Nordwestdeutschen Chirurgenkongresses in Berlin vor wenigen Monaten gegen eine gene- relle Anwendung des intraoperati- ven Verfahrens zur Druckmessung ausgesprochen hat, weil es seiner Auffassung nach keine wesentliche Verbesserung erbringen kann. Of- fensichtlich ist jedoch, daß dieses Verfahren dem Anfänger eine besse- re Kontrollmöglichkeit gibt.
Eine generelle Anwendung des Ver- fahrens, das eine erhebliche Zeitver- zögerung, Schwierigkeiten bei der Interpretation der gewonnenen Kur- ven und eine Komplikation der Ope- rationstechnik mit sich bringt, ist un- serer Auffassung nach derzeit nicht zu befürworten.
Trotz der gegenüber den Resek- tionsverfahren höheren Rezidivquo- te der proximal selektiven Vagoto- mie sollte bei eindeutiger Indikation zu einer operativen Ulkusbehand- lung beim Ulcus duodeni dem Pa- tienten zur proximal selektiven Va- gotomie geraten werden. Eine nach- folgend notwendige operative Be- handlung eines Rezidivulkus birgt, wie Lüders zeigen konnte, keine we- sentlich höhere Komplikationsge- fahr als die primäre Resektion eines Ulkusleidens.
Das Ulcus ventriculi mit eindeutiger Operationsindikation sollte ebenso wie das Ulcus praepyloricum grund- sätzlich einer Resektion nach Bill- roth I zugeführt werden. Somit zeichnet sich eine erneute Standar- disierung der chirurgischen Thera- pie des Ulkusleidens ab. Zwingend notwendig ist dabei eine ständige kritische Überprüfung des eigenen Krankengutes in Zusammenarbeit mit dem niedergelassenen Arzt.
Literatur
Boetticher, 1.; Knoblich, H. J.; Eigler, F. W.;
Jakubowski, H. D.: Ergebnisse nach operativer Behandlung des chronisch rezidivierenden Duodenalulcus durch proximale selektive Va- gotomie unter besonderer Berücksichtigung der intraoperativen Druckmessung, in: Selek- tive proximale Vagotomie, Hrsg. Pichlmaier, H., Junginger, T. H., Georg-Thieme-Verlag Stuttgart (1979) 83-86 — Junginger, T. H.;
Raab, M.; Pichlmaier, H.: Der Elektrostimula- tionstest zur intraoperativen Vagotomiekon- trolle. Ergebnisse einer prospektiven randomi- sierten Studie, Chirurg 52 (1981) 519-524 — Lüders, K.; Fellmann, E.; Ungeheuer, E.: Rezi- divoperation nach selektiver proximaler Vago- tomie (SPV) und deren Risiko, in: Selektive proximale Vagotomie, Hrsg. Pichlmaier, H., Junginger, T. H., Georg-Thieme-Verlag Stutt- gart (1979) 83-86 — Rösch, W.: Endoskopie des Ulcus ventriculi, ersch. in Ulcus ventriculi, Chirurg isch-Gastroenterologisches Sympo- sium, Göttingen, Hrsg. Becker, H. D., Peiper, H. J., Georg-Thieme-Verlag Stuttgart (1977) 34-36 — Siewert, R.; Müller, C.: Proximal-Ga- strische Vagotomie — eine Zwischenbilanz, Chirurg 52 (1981) 511-518 — Weitere Literatur bei den Verfassern
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Dieter Schröder Prof. Dr. med. Edgar Ungeheuer Direktor der Chirurgischen Klinik im Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2-26
6000 Frankfurt 90
Prognose medikamentös behandelter Patienten mit koronarer Herzkrankheit
142 Patienten mit koronarer Herz- krankheit und einer ST-Strecken- Senkung von im Mittel 2,9 mm im Belastungs-EKG wurden medika- mentös behandelt und durchschnitt- lich 59 Monate beobachtet. Das Be- lastungs-EKG wurde bei maximaler Belastung (bis zur Erschöpfung) ab- geleitet. Weder die Zielherzfrequenz noch das Ausmaß der ST-Strecken- Senkung waren Abbruchkriterien.
Patienten, die mit Digitalis behan- delt wurden, und solche mit Herzin- suffizienz wurden aus der Studie ausgeschlossen. Weitere 9 Patien- ten mußten im Verlauf der Beobach- tung koronarchirurgisch behandelt werden.
Die Fünf-Jahres-Überlebensrate be- trug für diese Serie 95 Prozent. Alle verstorbenen Patienten erlitten ei- nen plötzlichen Herztod. Die Überle- bensrate korrelierte signifikant mit der Belastungsdauer, nicht jedoch mit dem Ausmaß der ST-Strecken- Senkung, der maximalen Herzfre- quenz oder dem maximalen systoli- schen Blutdruck. Die Überlebensra- ten von Patienten mit Infarktnarbe und von solchen ohne Infarktnarbe waren nicht unterschiedlich.
Die Studie zeigt, daß bei Patienten mit ausgeprägter Ischämiereaktion im EKG — jedoch ohne latente oder manifeste Herzinsuffizienz — ein plötzlicher Herztod relativ selten ist.
Da nur 17 von 142 Patienten koro- narangiografisch untersucht wur- den, sind der exakte Gefäßstatus und die Ventrikelfunktion dieser Pa- tienten unbekannt. Das Kollektiv dürfte eine Auswahl von Patienten mit guter Ventrikelfunktion reprä- sentieren. Sha
Podrid, P. J.; Graboys, T. B.; Lown, B.: Prog- nosis of medically treated patients with coro- nary artery disease with profound ST-segment depression during exercise testing, New Engl.
J. Med. 305 (1981) 1111
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