mit einem reinen β-Strahler (Yttrium 90) beladen und anschließend selektiv trans- arteriell appliziert. Die maximale Reich- weite der Strahlung beträgt 11 mm, so- dass keine Schutzvorkehrungen für das Personal nach Applikation notwendig sind. Kontraindikationen für die SIRT sind Aszites, eine kürzlich zurückliegen- de Chemotherapie, eingeschränkte Le- berfunktion, erhöhtes Bilirubin und he- patopulmonale Shunts über 20 Prozent.
Ein Reflux in andere Organe muss ver- mieden werden, sodass nach Übersichts- angiographie vor der SIRT ein „coiling“
der Arteria gastroduodenalis durchge- führt wird. Trotzdem berichtete Jacobs über ektope Implantationen in 13 Pro- zent der Fälle mit Komplikationen wie gastralem Strahlenulkus und Strahlen- pneumonitis. Das Verfahren ist derzeit noch als experimentell anzusehen.
Lebermetastasen
Bei Lebermetastasen ist die Leberresek- tion die Therapie der Wahl und bei ent- sprechender Erfahrung mit einer Leta- lität von circa drei Prozent durchführbar.
Werden selektive Parenchymdissekti- onsverfahren (Ultraschalldissektor, Hy- drojet-Skalpell) angewandt, ist nach Grünberger und Bechstein ein Sicher- heitsabstand unter 1 cm nicht mit einer schlechteren Prognose verbunden, solan- ge eine R0-Resektion gelingt. Dies gilt auch für die multiviszerale Ausdehnung der Resektion bei Organüberschreitung.
Gelingt die vollständige Tumorentfer- nung, beträgt die 5-Jahres-Überlebensra- te etwa 40 Prozent. Derzeit ungeklärt ist unter anderem der onkologische Stellen- wert einer systemischen Lymphadenek- tomie sowie laparoskopischer Resekti- onsverfahren.
Neue Techniken
Innovative Techniken, wie die von Sojar, Ljubljana, Slowenien, vorgestellte präoperative 3-D-Rekonstruktion mit
„online“-Volumetrie, werden die Sicher- heit der Resektion weiter verbessern und die Resektionsrate erhöhen können.
Dies gilt auch für die portalvenöse Em- bolisation (PVE) bei kritischem Leber- restvolumen vor geplanter erweiterter
Leberresektion. Broering, Hamburg, stellte ein Kollektiv von 95 primär irre- sektablen Patienten vor, von denen nach PVE 54 reseziert werden konnten. Un- zureichende Volumenzunahme und ein ausgedehnteres Tumorleiden präopera- tiv diagnostiziert waren die Hauptgründe für die Irresektabilität trotz PVE. Zu- kunftsperspektiven sah er in der selekti- ven Messung der Restleberfunktion (funktionelle Radiologie) und der Aug- mentation der Regeneration nach PVE durch Wachstumsfaktoren.
Bei den interventionellen Verfahren zur Behandlung irresektabler Leberme- tastasen ist die Radiofrequenzabla- tion (RFA) das am meisten verbreitete Verfahren. Die von Abitabile, Liestal, Schweiz, dargelegte Literaturübersicht stellte das Verfahren als wirksam und si- cher heraus, ohne dass randomisierte Studien mit ausreichender Evidenz vor- liegen. Für die Qualität der Behandlung ist die Erfahrung des Therapeuten wich- tig. Birth, Stralsund, berichtete, dass im eigenen Patientenkollektiv von mehr als 400 Tumoren bei über 80 Patienten die offene und laparoskopische RFA dem transkutanen Vorgehen bezüglich Rezi- divrate und 1- beziehungsweise 2-Jahres- Überlebensrate überlegen war.
Als entscheidendes Problem bei der Bewertung der Chemotherapie von Le- bermetastasen kritisierte Koehne, Ol- denburg, dass die „Irresektabilität“ auch in laufenden Studien nicht exakt defi- niert ist. Aktuelle neoadjuvante Proto- kolle bei primärer Irresektabilität er- bringen in Phase-2-Studien eine An- sprechrate bis 70 Prozent und eine se- kundäre Resektabilität um 20 Prozent, in Phase-3-Studien jedoch nur eine Res- ponse von circa 40 Prozent und eine se- kundäre Resektabilität (R0) im einstelli- gen Bereich. Hier sind Untersuchungen mit dem Endpunkt „sekundäre Resekta- bilität“ zu fordern.
Resümee
Das Management von Lebertumoren ist ein Beispiel für die Notwendigkeit der in- terdisziplinären Zusammenarbeit. Kom- petenz und Erfahrung des diagnostisch therapeutischen Teams sind entschei- dend für ein individuell differenzier- tes Vorgehen unter Ausschöpfung aller
M E D I Z I N
A
A1522 Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 2127. Mai 2005
Stenosediagnostik
Eckstein et al. haben die Daten, die wir heute bei der Entscheidung über die Behandlung von Karotisstenosen be- rücksichtigen, mit dankenswerter Sorg- falt zusammengestellt. Einige für Dia- gnostik und Indikationsstellung wich- tige Aspekte sollen hier aber noch ergänzt werden.
Bei der Stenosegraduierung ist zu beachten, dass NASCET- (North Ame- Möglichkeiten sowie zur Erzielung opti- maler Therapieergebnisse, sodass der Le- bertumor in die Hand des Spezialisten gehört.
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Matthias Birth Klinik für Allgemein-,Viszeral,Thorax- und Gefäßchirurgie
Hanse-Klinikum Stralsund Große Parower Straße 47–53 18435 Stralsund
E-Mail: M.Birth@klinikum-stralsund.de
zu dem Beitrag
Chirurgische Therapie extrakranieller
Karotisstenosen
Schlaganfallprophylaxe auf höchstem Evidenzniveau von
Prof. Dr. med. Hans-Henning Eckstein
Dr. med. Peter Heider Dr. med. Oliver Wolf in Heft 41/2004
DISKUSSION
rican Symptomatic Carotid Endarterec- tomy Trial) und ECST- (European Carotid Surgery Trial) Kriterien in Deutschland nebeneinander verwendet werden. In wissenschaftlichen Studien setzen sich zwar zunehmend die NAS- CET-Kriterien durch, in der prakti- schen Anwendung hat aber der lokale Stenosegrad (ECST) nach wie vor große Bedeutung. Bei einer mit Ultra- schall gemäß ECST festgestellten asym- ptomatischen Stenose ergibt sich ei- ne mögliche OP-Indikation erst (von NASCET auf ECST umgerechnet) ab einem Stenosegrad von 75 Prozent, nicht bereits bei 60 Prozent, wie in Gra- fik 6 „Algorithmus zur Therapie . . .“
kommentarlos angegeben.
Soll aber wirklich jede asymptomati- sche Stenose ab 75 Prozent operiert werden? Da das Schlaganfallrisiko nach den Daten der ACAS-Studie (3) durch die OP dort nur um 1,2 Prozent pro Jahr vermindert wird, wird erst nach 83 Ein- griffen ein Schlaganfall pro Jahr verhin- dert („number needed to treat“). Einen größeren Vorteil von der operativen Behandlung hat die Untergruppe der rasch progredienten Stenosen, da hier ein signifikant höheres Schlaganfallrisi- ko besteht (2). Um solche Befunde zu identifizieren, sollten asymptomatische Stenosen bis circa 80 Prozent (nach ECST) halbjährlich bis jährlich kontrol- liert werden. Ein geeignetes Monito- ringverfahren ist die Sonographie, die durch Kombination mehrerer direkter und indirekter Stenosekriterien eine valide Quantifizierung und damit Er- kennung einer Progredienz ermöglicht (1). Bei sehr hochgradigen Stenosen von mehr als 85 Prozent ist allerdings eine Verlaufsbeobachtung nicht mehr sinnvoll, sodass bei diesem Stenosegrad eine OP erfolgen sollte.
In der von Eckstein et al. mehrfach zitierten ACAS-Studie waren periope- rative Komplikationen in 44 Prozent auf die präoperative Angiographie zurückzuführen. Danach könnte das Therapierisiko dadurch gesenkt wer- den, dass die präoperative Diagnostik nicht mit DSA, sondern sonographisch erfolgt. Zu Recht fordern die Autoren eine Ultraschalldiagnostik mit „erfah- rener Hand“, aber welcher Anwender ist erfahren? Die Deutsche Gesell- schaft für Ultraschall in der Medizin
(DEGUM) hat für die verschiedenen Anwendungsgebiete des Ultraschalls Kriterien definiert, wonach Ultra- schallanwender eine besondere Quali- fikation (DEGUM-Stufen 1 bis 3) er- werben können. Die Forderung an den Operateur, er solle seine Qualifikation (hier die niedrige Komplikationsrate) nachweisen, muss genauso auch für den Diagnostiker gelten.
Literatur
1. Arning C, Hammer E, Kortmann H, Hahm H, Müller-Jen- sen A, Lachenmayer L: Quantifizierung von A. Carotis interna-Stenosen: Welche Ultraschallkriterien sind ge- eignet? Ultraschall Med 2003; 24: 233–238.
2. Hennerici M, Hülsbömer HB, Hefter H, Lammerts D, Rautenberg W: Natural history of asymptomatic ex- tracranial arterial disease. Results of a long-term pros- pective study. Brain 1987; 110: 777–791.
3. The Executive Committee for the Asymptomatic Carot- id Atherosclerosis Study: Endarterectomy for asympto- matic carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273:
1421–1428.
Priv.-Doz. Dr. med. Christian Arning Abteilung Neurologie
Allgemeines Krankenhaus Wandsbek Alphonsstraße 14
22043 Hamburg
Regionalanästhesie bei chirurgischer Therapie
Es wird zwar über das intraoperative Schlaganfallrisiko für entsprechende Subpopulationen ausführlich berichtet, nicht jedoch der Einfluss der verfügba- ren Anästhesieverfahren auf die peri- operative Morbidität. Entsprechend wird auf einen fehlenden Unterschied im Operationsrisiko zwischen Allge- mein- und Regionalanästhesieverfah- ren verwiesen. In einer Übersichtsar- beit von Motsch (1) wird die periopera- tive Mortalität im Rahmen der Karotis- Chirurgie mit bis zu drei Prozent bezif- fert sowie eine erhebliche kardiale und zerebrale Morbidität beschrieben.
Während der Eintritt intraoperati- ver zerebraler Ischämien im Wesentli- chen von den individuellen Risikofak- toren abhängt, bestimmen Sensitivität und Spezifität der intraoperativ ver- wendeten Überwachungsverfahren so- wie die zeitnahe Wiederherstellung der Durchblutung maßgeblich das neurologische Ergebnis. In diesem Zu- sammenhang sind Untersuchungen mit dem primären Studienendpunkt
Mortalität von ihren Fallzahlen her zumeist unterdimensioniert (statisti- scher β-Fehler zu groß), um klare Aus- sagen zum Stellenwert der Anästhe- sietechnik zu machen.
Wenn auch das Anästhesieverfah- ren bisher keinen statistisch nachweis- baren Einfluss auf das Therapieergeb- nis quoad vitam gezeigt hat, kann durch die regionale Blockade des Ple- xus cervicalis für die Operation eine einfache intraoperative neurologische Beurteilbarkeit gewährleistet werden, die der sonst üblichen aufwendigen apparativen Messung evozierter Po- tenziale oder von Blutflussprofilen unter Allgemeinanästhesie in Sensiti- vität und Spezifität erheblich überle- gen ist.
So ist einerseits die zeitnahe Inter- vention zum Beispiel durch Shuntein- lage bei Auftreten von Ischämien mög- lich, auf der anderen Seite können nicht indizierte Shunts nach Probe- clamping unterbleiben. Eigene Unter- suchungen bei Karotis-TEA (2) zei- gen, dass unter selektiver ultraschall- gestützter interskalenärer Zervikal- blockade Shuntfrequenzen von 45,5 Prozent (im Jahr 2001 in Deutschland) auf 21,4 Prozent (davon 11,4 Prozent aufgrund intraoperativer Neurologie) bei hoher Zufriedenheit sowohl der Patienten als auch der Operateure ge- senkt werden konnten. Darüber hi- naus können narkosebedingte kritische Blutdruckabfälle mit diesen Verfahren vermieden werden.
Aufgrund unserer Erfahrungen sind wir von der Effizienz der Blockade des Plexus cervicalis für die chirurgi- sche Therapie extrakranieller Karotis- stenosen sowohl unter Patienten- als auch unter DRG-Gesichtspunkten über- zeugt.
Literatur
1. Motsch J, Haas U: Regionalanästhesie in der Ge- fäßchirurgie. Anästh Intensivmed 2004; 45: 558–571.
2. Rössel T, Wiesner D, Litz RJ, Heller AR, Koch T: Methodik der ultraschallgestützten Interscalenusblockade in der Karotischirurgie. Journal für Anästhesie und Intensiv- behandlung 2004; 11: 172–173.
Priv.-Doz. Dr. med. Axel R. Heller Dr. med. Rainer J. Litz
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Dresden
Fetscherstraße 74 01307 Dresden M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 2127. Mai 2005 AA1523
