Archiv "Neue Empfehlung der Hochdruck-Liga: ACE-Hemmer erste Wahl" (09.03.1989)

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AUS DER INDUSTRIE

D

ie ACE-Hemmer werden nun auch von der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blut- drucks als Antihypertensiva der ersten Wahl empfohlen.

Nach langem Zögern hat die Liga die ACE-Hemmer in die erste Stufe des propagierten Therapieplans aufgenommen, wo sie als Monothera- peutika nun gleichrangig ste- hen neben Beta-Blockern, Diuretika und Kalzium-Ant- agonisten. Bei mangelhafter Response wird in der zwei- ten Stufe eine Kombina- tionstherapie auf der Basis eines Diuretikums oder eines Kalzium-Antagonisten empfohlen, wobei der ACE- Hemmer in beiden Fällen als Kombinationspartner geeig- net ist.

Neu an den aktuellen Empfehlungen der Hoch- druck-Liga ist auch, daß erst- mals Aussagen zum differen- tialtherapeutischem Einsatz der verschiedenen Antihyper- tensiva gemacht werden. So sollte laut der Liga-Empfeh- lung ACE-Hemmern und/

oder Diuretika bei gleichzei- tig bestehender Herzinsuffi- zienz der Vorzug gegeben werden — ACE-Hemmer sind nachweislich in der Lage, die Prognose bei Herzinsuffi- zienz günstig zu beeinflussen.

Aus beschriebenem aktu- ellem Anlaß veranstaltete die Firma Squibb/von Heyden, Hersteller des ACE-Hem- mers Captopril (Lopirin®), am Rande der Tagung der Deutschen Hochdruck-Liga

Ende November 1988 in Ber- lin eine Pressekonferenz.

Prof. Dr. med. H.-J. Kramer, Universitätsklinik Bonn, wies dabei noch einmal auf die Notwendigkeit hin, die Dosis von ACE-Hemmern bei Pa- tienten mit Niereninsuffi- zienz zu reduzieren, da sonst infolge Wirkstoff-Akkumula- tion das Risiko gravierender Nebenwirkungen steigt. Die- se Regel wird immer noch häufig nicht beachtet, was einer der Hauptgründe für das Zögern der Hochdruck-Liga war, die ACE-Hemmer als Antihypertensiva der ersten Wahl zu propagieren. Als in- itiale Dosis bei Niereninsuffi- zienz empfahl Kramer für Captopril 6,25 mg.

Bei adäquatem Dosierre- gime scheinen niereninsuffi- ziente Hypertoniker sogar be- sonders stark von einer The- rapie mit ACE-Hemmern zu profitieren. Diese Wirksub-

Die vermutete Nephro- protektion ist ein Grund da- für, warum sich ACE-Hem- mer zur Hochdruck-Therapie insbesondere beim Diabeti- ker anbieten. Das zweite und bereits gesicherte Argument:

ACE-Hemmer beeinflussen

stanzen scheinen eine gestör- te Nierenfunktion zu stabili- sieren — entsprechende Be- funde wurden zunächst an hypertensiven Diabetikern mit einer prognostisch sehr un- günstigen Mikroalbuminurie erhoben sowie inzwischen in einer retrospektiven Untersu- chung auch an Hypertonikern mit manifester Niereninsuffi- zienz unterschiedlicher Ge- nese. Zu klären bleibt, inwieweit die sich abzeichnende nierenschützende Wirkung der ACE-Hemmer über das hinausgeht, was eine Blut- druck-Senkung per se zu lei- sten vermag. Es wird diskutiert, daß ACE-Hemmer zu- sätzlich — und zwar effektiver als andere Anithypertensiva — den erhöhten intraglomulä- ren Druck zu reduzieren ver- mögen, der bei der Progres- sion einer Niereninsuffizienz möglicherweise eine tragende Rolle spielt.

den Glukose-Stoffwechsel günstig, sie erhöhen die Insu- linsensitivität. Da das Angio- tensin-Conversions-Enzym mit der Kininase II identisch ist, führen ACE-Hemmer zu einem Anstieg der Kinine, und diese wiederum — speziell

das Bradykinin — kurbeln die Glukoseaufnahme im peri- pheren Muskel an. Diese Zu- sammenhänge sind durch ex- perimentelle und klinische Studien belegt.

Doch nicht nur im Hin- blick auf den hochdruckkran- ken Diabetiker scheinen die Stoffwechsel-Effekte antihy- pertensiver Medikamente von Interesse, wie bei einem in- ternationalen Symposium zu erfahren war, das unter der Leitung von Prof. Dr. med. G.

Dietze Anfang November 1988 in der Klinik Bühlerhö- he bei Baden-Baden stattge- funden hat. Es besteht der Verdacht, daß die essentielle Hypertonie per se — ohne be- gleitendes Übergewicht, ohne manifesten Diabetes mellitus

— mit einer Insulinresistenz verbunden ist. Entsprechende Befunde wurden von Prof.

Dr. med. P. Dieterle, Mün- chen, bereits in den sechziger Jahren erhoben, aber erst eine 1987 publizierte, mit modernen Nachweisverfahren durchgeführte Studie löste lebhafte Diskussionen dar- über aus, ob und wie Hoch- druck und Störung des Glu- kose-Stoffwechsels zusam- menhängen könnten.

Wie Prof. Dieterle beim Bühler Symposium erläuter- te, kommt als „missing link"

unter anderem das Angioten- sin-Conversions-Enzym be- ziehungsweise die Kininase II in Betracht. Gesetzt den Fall, bei manchen Menschen wäre

—genetisch determiniert — die Aktivität dieses Enzyms er-

Neue Empfehlung der Hochdruck-Liga

ACE-Hemmer erste Wahl

I ^Durch Studien belegt: ACE-Hemmer verbessern die Insulinsensitivität

0, Suppositorien

Durch das Freisetzen von CO2 wird:

• das Kolon gedehnt

• die Darmschleimhaut stimuliert und tonisiert

• die Peristaltik aktiviert

• der Defäkationsreflex ausgelöst

Dt. Arztebl. 86, Heft 10, 9. März 1989 (89) A^-665

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höht, dann könnte das einer- seits über die vermehrte Pro- duktion von Angiotensin II einen Bluthochdruck verursa- chen und andererseits über einen verstärkten Abbau von Bradykinin die Glukosever- wertung in der Peripherie verschlechtern.

Wenn man auch über die möglichen ätiologischen Ver- knüpfungen bislang nur spe- kulieren kann — epidemiologi- sche Untersuchungen aus Skandinavien legen nahe, daß Hypertoniker in der Tat ein erhöhtes Risiko tragen, einen Typ-Il-Diabetes zu entwik- keln. Dieses Risiko — auch das hat sich in den Studien gezeigt — wird durch negative Stoffwechsel-Effekte, wie sie unter Beta-Blockern und Di- uretika auftreten können, weiter verschärft. Selbst mar- ginal ungünstige Effekte anti- hypertensiver Medikamente

Potential der ACE-Hemmer noch längst nicht voll er- schlossen ist, wurde erneut deutlich bei einem großen in- ternationalen Kongreß Mitte Februar in London, der aus- schließlich dieser modernen Substanzklasse gewidmet war. Inwieweit zwischen den verschiedenen ACE-Hem- mern eventuell klinisch relevante Unterschiede bestehen, mit dieser Frage beschäftigte sich in London ein Satelliten- symposium der Firma Squibb/

von Heyden. Man geht heute davon aus, daß nicht der Ein- fluß auf das zirkulierende Re- nin-Angiotensin-System für die therapeutischen Effekte der ACE-Hemmer entschei- dend ist, sondern vielmehr deren Wirkung auf die in verschiedenen Geweben nachge- wiesenen lokalen Renin-An- giotensin-Systeme. Bezüglich dieser Wirksamkeit zeichnen sich zwischen den einzelnen ACE-Hemmern zum Teil deutliche Unterschiede ab, wie David Cushman, Squibb- Institut für medizinische For-

können wahrscheinlich dazu führen, daß eine eventuell beim Hypertoniker latent vor- handene Störung des Gluko- se-Stoffwechsels unter der Therapie entgleist.

Inwieweit dagegen unter einer Therapie mit ACE- Hemmern, welche die Stoff- wechsel-Lage leicht günstig beeinflussen, die Inzidenz von Diabetes-Neumanifesta- tionen geringer ausfällt, müs- sen kontrollierte prospektive Studien erweisen. Bereits nachgewiesen ist, daß auch beim hypertensiven Nicht- Diabetiker der ACE-Hem- mer Captopril die Insulinsen- sitivität langfristig erhöht, während sowohl unter Hy- drochlorothiazid als auch unter verschiedenen nicht selektiven wie selektiven Beta- Blockern eine Verschlechte- rung der Insulinsensitivität zu beachten ist.

schung in Princeton, USA, in London berichtete.

In noch nicht abgeschlos- senen Vergleichsstudien un- tersuchte Cushman das Aus- maß der ACE-Blockade unter sieben verschiedenen ACE-Hemmern in sechs verschiedenen Geweben. Für den Blutdruck senkenden Ef- fekt ist nach heutigem Ver- ständnis die lokale ACE- Blockade im Gefäßendothel relevant, wobei für Captopril mit kurzer Plasma-Halbwert- zeit und Enalapril mit langer Plasma-Halbwertzeit in der Aorta nach 24 Stunden noch annähernd gleiche Wirkstär- ken nachweisbar sind. Thera- peutisch interessant ist wei- terhin die Wirkung der verschiedenen ACE-Hemmer am Herzen, da Angiotensin II neueren Erkenntnissen zufol- ge als eine der Mediatorsub- stanzen anzusehen ist, welche für die strukturellen Um- bauprozesse bei der Herzhy- pertrophie verantwortlich zeichnen. Über die lokale ACE-Blockade im Gehirn schließlich läßt sich offenbar Daß das therapeutische

I Vergleichsstudien: Klinisch relevante Unterschiede der ACE-Hemmer?

A^-666 (90) Dt. Ärztebl. 86, Heft 10, 9. März 1989

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ein günstiger Einfluß auf ko- gnitive Funktionen ausüben.

Wie Cushman beim Londo- ner Symposium mitteilte, hat Squibb einen neuen ACE- Hemmer entwickelt, der insbesondere das zerebrale Re- nin-Angiotensin-System sehr potent zu inhibieren vermag.

Außerdem werden Unter- schiede der ACE-Hemmer diskutiert, die aus struktur- chemischen Besonderheiten der einzelnen Substanzen re- sultieren. So wird das Min- dern von Reperfusionsschä- den nach Ischämien mit der Anwesenheit einer — Radika- le abfangenden — SH-Gruppe in Zusammenhang gebracht;

die vorliegenden Studiener- gebnisse sind diesbezüglich allerdings nicht eindeutig.

Ganz generell steht die Erfor- schung klinisch relevanter Unterschiede zwischen verschiedenen ACE-Hemmern

noch am Anfang, und es wird sicherlich noch einige Zeit dauern, bis genügend harte Daten vorliegen, um daraus differentialtherapeutische Empfehlungen ableiten zu können. Ulrike Viegener

Kurz informiert

■1■17.: 7■I

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Diät — Nordmark hat im Rahmen des Panzytrat®-Ser- vice eine Diät-Speisekarte entwickelt, die der Arzt für seine Patienten bei der Nord- mark Arzneimittel GmbH, 2082 Uetersen, Abteilung G, anfordern kann. Er

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