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as Schlagwort vom mündi- gen Patienten ist inzwischen geläufig. Dieser soll mehr Eigenver- antwortung zeigen, mehr Mitbe- stimmungsrechte bekommen, er soll als souveräner Verbraucher wahr- genommen werden, aber auch mehr finanzielle Verantwortung über- nehmen. Ob Krankenkassen oder Patientenvertreter, Parteipolitiker oder Medien – auffällig ist, dass verschiedene Akteure denselben Schlüsselbegriff verwenden. Es ist zu vermuten, dass dabei unter- schiedliche Interessen und Ziele verfolgt werden.Die Popularität des mündigen Patienten steht im Zusammenhang mit einer gewachsenen Aufmerk- samkeit für die Situation von Pati- enten im Gesundheitswesen im Zu- ge von Verbraucherbewegungen.
Diese gewinnen seit einigen Jahr- zehnten an Einfluss, ebenso weite- re Demokratisierungstendenzen im
Gesundheitssystem (zum Beispiel Hurrelmann und Leppin, 2001; Von Reibnitz et al., 2001).
Auch in der Ärzteschaft wird über den mündigen Patienten ge- sprochen – unklar ist jedoch, was genau Ärzte* mit diesem Begriff meinen. Ist der mündige Patient ein visionäres Idealbild oder ein reales Phänomen? Welche Eigenschaften hat er? Erleichtert er Ärzten ihre Ar- beit oder stellt er eher eine Heraus- forderung im klinischen Alltag dar?
Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist ein zentrales Handlungsfeld im Ge- sundheitssystem, die Vorannahmen und die Erwartungen, die Ärzte an ihre Patienten haben, sind wichtige Einflussfaktoren auf die Interaktion.
In der skizzierten Studie wird daher der Frage nachgegangen, wie der Begriff des mündigen Patienten der- zeit verwendet wird, mit welchen Interessen und Zielen dies zusam- menhängt und welche Wechselwir-
kungen mit aktuellen gesundheits- politischen Entwicklungen beste- hen. Dabei geht es weniger darum, eine einzige gültige Definition des mündigen Patienten zu entwickeln oder „richtige“ und „falsche“ Ver- wendungsweisen herauszustellen.
Es geht vielmehr darum, eine empi- rische Analyse des vorhandenen Bedeutungsspektrums vorzunehmen.
Das Deutsche Ärzteblatt wurde als zentrales Publikationsorgan der deutschen Ärzteschaft herangezo- gen, um anhand einer Textanalyse das Spektrum „veröffentlichter Meinung“ aus ärztlich-professionel- ler Perspektive herauszuarbeiten (siehe Textkasten).
Typische Verwendungsweisen des mündigen Patienten
Die Analyse im Verlauf von zehn Jahren zeigt, dass der Begriff des mündigen Patienten auch hier nicht einheitlich definiert ist. Vielmehr findet man sehr heterogene Charak- terisierungen, die von Idealbildern eigenverantwortlicher und aktiver Patienten bis hin zu bedrohlicheren Szenarien reichen, in denen an- spruchsvolle, sich selbst überschät- zende Patienten ihre Ärzte potenzi- ell infrage stellen. Der Überblick über die Jahre 1996 bis 2005 zeigt, dass in jedem Jahr Veröffentlichun- gen zu finden sind, in denen der mündige Patient auftaucht. Die Er- wähnungen des Begriffs häuften sich in den Jahren 2000 und 2002, in denen jeweils Gesundheitsreformen stattfanden oder bevorstanden.In einer Reihe von Äußerungen wird deutlich, dass der mündige Pa- tient dem mündigen Bürger ähnelt.
ARZT-PATIENT-BEZIEHUNG IM WANDEL
Eigenverantwortlich, informiert, anspruchsvoll
Eine Auswertung des Diskurses um den mündigen Patienten im Deutschen Ärzteblatt 1996–2005 zeigt: Bei aktuellen Idealbildern von Patienten geraten soziale Unterschiede in den Hintergrund.
Anja Dieterich
* Nach Maßgabe der Redaktion wird im Fol- genden die männliche Form verwendet.
Gemeint sind Ärztinnen und Ärzte sowie Patientinnen und Patienten. Der mündige Patient wird als fest- stehender Begriff verstanden, er taucht im Textkorpus als männliches Stereotyp auf.
Foto:Keystone
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Mit dem Hinweis auf ihre bürgerli- chen Rechte werden Patienten als selbstbestimmt handelnde Individu- en dargestellt, deren „Menschsein“
im Sinne humanistischer Werte betont wird:
„. . . dass der Patient zwar in erster Linie krank sei, aber dennoch mün- dig bleibt, weil er Mensch ist“. In:
Klinkhammer, 1998
Der mündige Patient kann jedoch nicht machen, was er will: Neben dem Grundrecht auf Mündigkeit hat er auch „moralische“ Verpflichtun- gen, sich im Sinne des Gemein- wohls zu verhalten, etwa seine Ge- sundheit zu fördern oder Risikofak- toren zu vermeiden, um das Funk- tionieren des Gesundheitssystems zu erhalten:
„Das Gesundheitswesen muss von der Mündigkeit des Patienten aus- gehen. Nur er kann die Verantwor- tung für sich und seine Gesundheit tragen.“ In: Kummer, 2002
Patienten erhalten so eine Menge Verantwortung – sogar so viel, dass ein ganzes Gesundheitssystem auf dieser individuellen Verantwortung aufbaut.
Der mündige Patient taucht außerdem häufig auf, wenn es um den Umgang mit medizinischem Fachwissen geht. Zum einen wird betont, dass Patienten nicht in der Lage sind, sich genügend Wissen anzueignen, um ohne ärztliche Hilfe durch das Gesundheitssystem zu na- vigieren.
„Gelingt es dem Arzt kaum noch, die Seriosität der angebotenen dia- gnostischen und therapeutischen Methoden zu prüfen und richtig ein- zuordnen, so ist erst recht auch der mündige Patient meilenweit davon entfernt.“ In: Hausotter, 2001
Zum anderen findet eine Auseinan- dersetzung darüber statt, dass Patien- ten durch Medien wie das Internet zu- nehmend besser informiert sind und mit diesen Informationen in das Arzt- Patient-Gespräch kommen. Immer wieder wird diskutiert, wie die Qua- lität frei verfügbarer Informationen einzuschätzen und zu sichern ist und wie man mit dieser Patientengruppe einen Umgang finden kann.
„Der mündige, per Internet gut in- formierte Patient ist möglicherwei- se auch der unbequemere Patient.“
In: Krüger-Brand, 2001
Auch wenn es darum geht, ob und wie das Gesundheitssystem neu strukturiert werden soll, wird über den mündigen Patienten verhandelt.
Einerseits dient er als Argument für Gesundheitsreformen, er schafft Handlungsbedarf:
„Wir leben jedoch im 21. Jahrhun- dert, das von rapider Technolo- gieentwicklung, Informationsflut, Kostenexplosionen im Gesund- heitswesen und Autonomie und Mündigkeit unserer Patienten ge- prägt ist. Diesen Herausforderun- gen müssen wir begegnen.“ In:
Stengel, 2005
Andererseits geht es darum, dass Patienten selbst steuernd eingreifen sollen, um die Qualität von Versor- gungsabläufen zu sichern:
„Solange der mündige Patient keine für ihn zumutbare Eigenverantwor- tung (trägt), führen die ständigen Finanzierungsnöte des solidarisch finanzierten Gesundheitssystems zu verdeckter Rationierung und Leis- tungsverfall.“ In: Gurr, 2005
Nicht zuletzt findet im Deut- schen Ärzteblatt seit Ende der 90er-Jahre eine umfangreiche De- batte darüber statt, ob der mündige Patient als Kunde verstanden wer- den sollte oder nicht. Eine Mehr- heit lehnt den Kundenstatus vehe- ment ab und beschreibt Ökono- misierungstendenzen im Gesund- heitswesen als schädlich für die Arzt-Patient-Beziehung. Dass es hierbei nicht nur um die Patienten- seite geht, sondern auch um das ärztliche Selbstverständnis, zeigen Äußerungen, die vor allem den dazu- gehörigen Dienstleisterstatus für Ärzte kritisieren. Dennoch sind be- stimmte Eigenschaften von Kun- den wie Wahlfreiheit, aber auch finanzielle Verantwortung nicht ganz so tabu wie der Kundenbe- griff selbst: Im Zusammenhang mit der Diskussion um IGeL-Leis- tungen wurden diese Eigenschaf- ten teilweise durchaus als positiv hervorgehoben, um die Vorteile für Patienten zu betonen.
„Auf diese Weise wird es dem mündi- gen Bürger und Patienten besser als zuvor möglich sein, gezielte Wahlent- scheidungen zur Realisierung indivi- dueller Gesundheitsbedürfnisse zu treffen.“ In: Krimmel, 1998
Im Überblick: Der mündige Patient schafft Effizienz
Betrachtet man diese typischen Ver- wendungsweisen insgesamt, so er- gibt sich einerseits ein vielverspre- chendes Bild: Im Idealfall ist der mündige Patient als mündiger Bür- ger selbst für seine Gesundheit ver- antwortlich. Er beschafft sich ausrei- chend Informationen, um am besten gemeinsam mit seinem Arzt Ent- scheidungen treffen zu können. Er steuert aktiv das Versorgungsgesche- hen mit und ist dabei finanziell mit- verantwortlich. Dass heißt überspitzt, es entsteht eine Win-win-Situation:Dieser mündige Patient ist nicht nur gesünder und besser informiert, er hilft auch noch, die Versorgungsqua- lität als Ganzes zu verbessern, und – last but not least – er spart Geld.
Auf der anderen Seite wird der mündige Patient selbst in die Rei- he aktueller gesundheitspolitischer Probleme gestellt, auf die es ärztli- cherseits zu reagieren gilt. Als Kun- de und kritischer Verbraucher ist er ein Produkt von Ökonomisierung und „Wissensgesellschaft“ und stellt damit das traditionelle Arzt-Patient- Verhältnis und den ärztlichen Ex- pertenstatus infrage.
Wie jeweils Patienten beschrieben werden, hängt offensichtlich mit übergeordneten gesundheitspoliti- schen Trends zusammen, etwa mit zu- nehmend frei verfügbaren medizini- schen Informationen, aktuellen Ge- sundheitsreformen und der Zunahme von marktwirtschaftlichen Elementen im Gesundheitssystem. Dabei wird der mündige Patient jeweils zweck- gebunden idealisiert oder abgewertet und erscheint so abwechselnd als Problem oder als Lösungsvorschlag für das Gesundheitssystem. Dies ge- schieht entlang eines wahrgenomme- nen gesundheitspolitischen Hand- lungsbedarfs und mit dem Ziel, dabei auch akteursbezogene Interessen der Ärzteschaft zu vertreten.
So lassen sich einzelne Beschrei- bungen des mündigen Patienten
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auch als strategische Lösungsversu- che von ärztlichen Interessenkonflik- ten interpretieren. Ärzte sind zuneh- mend Konflikten zwischen Patienten- erwartungen, eigenen ethischen Wert- vorstellungen und Sachzwängen wie Ressourcenknappheit ausgesetzt, die als belastend erlebt werden. Die Um- deutung von (leidenden) Patienten zu (anspruchsvollen) Konsumenten oder Verbrauchern kann in diesem Zusammenhang auch als Entlas- tungsversuch gesehen werden: Wenn Patienten individuelle „moralische“
Pflichten zur Krankheitsvermeidung zugeschrieben werden, führt dies im- plizit auch dazu, dass Vermeidung von Krankheit mit Vorstellungen von Schuld und Selbstverantwortung verknüpft und gesellschaftliche be- ziehungsweise ärztliche Zuständig- keiten potenziell relativiert werden.
Darstellungen unbequemer, unkon- trolliert informierter und anspruchs- voller Patienten illustrieren das Konzept vom „unersättlichen Kon- sumenten“, dessen „ausufernden Begehrlichkeiten“ Ärzte berechtig- terweise im Interesse einer „rationa- len Versorgung“ Grenzen setzen können (Kühn, 2005).
Auch funktionalisierende Be- schreibungen des mündigen Patien- ten als Kontrollinstanz oder Reform- argument sind eher mit Assozia- tionen von souveränen Akteuren verknüpft, die helfen, die Effizienz und Versorgungsqualität des Ge- sundheitssystems zu verbessern, als dass dadurch das individuelle Pati- enteninteresse als Primat ärztlichen Handelns betont wird.
Mündig heißt gebildet sein
Was heißt das für ärztliches Alltags- handeln? Geht man davon aus, dass ärztliches Handeln in erster Linie patientenorientiert sein sollte, stellt sich die Frage, ob alle Patienten dem Ideal des verantwortungsbewuss- ten, aktiven, gut informierten Patien- ten, der gleichzeitig gesundheits- förderlich, effizient und kostenspa- rend handelt, gleich gut entspre- chen können. Vermutlich ist davon auszugehen, dass dies eher die- jenigen Patienten schaffen, die über genügend Bildungschancen und fi- nanzielle Ressourcen verfügen, das heißt gebildete und gut verdienendeAngehörige der Mittel- und Ober- schicht. Wenn derzeit verschiedene gesundheitspolitische Akteure un- ter dem Schlagwort des mündigen Patienten einzelnen Patienten mehr Verantwortung für ihre Gesundheit zuschreiben, geraten dadurch mög- licherweise sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen ins Hinter- treffen.
Man könnte also kritisieren, dass mit dem Leitbild des mündigen Pa- tienten gesundheitswissenschaftlich anerkannte soziale Einflussfaktoren auf Gesundheit und Krankheit, wie Einkommensunterschiede, Alter, Geschlecht oder Migrationshinter- grund, nicht berücksichtigt werden (Rosenbrock und Gerlinger, 2006).
Darüber hinaus verschiebt sich mit dem Ideal eines mündigen, aktiv han- delnden Patienten die Wahrnehmung von Patienten insgesamt: In Darstel- lungen des mündigen Patienten ver- schwinden Schmerzen, körperliches und seelisches Leiden oder Behinde- rung – Zustände, die üblicherweise mit dem Patientenstatus assoziiert werden – aus dem Blickfeld.
Indem verschiedene Positionie- rungsmöglichkeiten des mündigen Patienten sichtbar gemacht und Deutungsvorschläge für dahinter- stehende Interessen und Zielsetzun- gen erarbeitet werden, will die Stu- die zu einem reflexiven Umgang mit dem Konstrukt des mündigen Patienten beitragen. Das Arzt-Pati- enten-Verhältnis stellt also keinen abgeschotteten Schutzraum dar, sondern unterliegt multiplen Ein- flüssen, deren Themen und Zielrich- tungen in der Arzt-Patienten-Bezie- hung verhandelt werden.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(37): A 2489–91
Anschrift der Verfasserin
Dr. med. Anja Dieterich, MPH; Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung, Forschungsgruppe Public Health, Reichpietschufer 50, 10785 Berlin, E-Mail: dieterich@wzb.eu, Charité-Universitäts- medizin Berlin, Institut für Allgemeinmedizin, Campus Mitte, Charitéplatz 1, 10117 Berlin
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3707 Eine ausführliche Fassung der Studie im Internet unter http://skylla.
wz-berlin.de/pdf/2006/i06-310.pdf
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METHODIK UND UNTERSUCHUNGSPERSPEKTIVE
Das Online-Archiv des Deutschen Ärzteblattes (DÄ) wurde über alle Ausgaben von Januar 1996 bis Mitte Oktober 2005 in einer Volltextsuche nach den Schlagworten „mündig*“ und „Patient*“ durchsucht.
Der Textkorpus besteht aus insgesamt 73 Artikeln.
Enthalten sind darin Texte, die explizit den mündi- gen Patienten beziehungsweise Umschreibungen wie die „Mündigkeit von Patienten“ oder „Patienten, die mündig sind/sein sollen“ thematisieren. Ausge- schlossen wurden Artikel, die in der Beilage „Praxis – Computer & Management“ oder der Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes für Psychologische Psy- chotherapeuten und Kinder- und Jugendlichen- psychotherapeuten erschienen sind. Die Analyse er- folgte mit qualitativen Sozialforschungsmethoden computerunterstützt durch Atlas.ti, eine Software zur Organisation und Auswertung qualitativer Daten.
In mehreren Arbeitsschritten ließen sich typische Verwendungsweisen des Begriffs „mündiger Patient“ herausarbeiten:
>Zu jedem Text wurde eine Kurzcharakteristik er- stellt, um die Textart (Bericht, Interview, Leserbrief) und den Sprechort des Autors berücksichtigen zu können.
>In einem halb offenen Codierprozess (adap- tiert nach Flick, 1995; Strauss, 1998) wurden die Texte im Hinblick auf vorhandene Themen und Argumentationsstränge ausgewertet.
>Die Feinanalyse beschränkt sich vorwiegend auf diejenigen Zitate, in denen es explizit um den mündigen Patienten geht, und auf deren Ein- ordnung in die Argumentationslogik des gesam- ten Texts.
Mit dem Fokus auf den Begriff des mündigen Patienten ist die Auswahl des Textkorpus metho- disch transparent nachvollziehbar, außerdem kann damit die Gültigkeit der Ergebnisse auf die- sen Begriff zugespitzt werden. Gleichzeitig sind verschiedene Erweiterungen des Untersuchungs- felds denkbar: Im Untersuchungszeitraum wurde im DÄ deutlich mehr zur Situation von Patienten im Gesundheitssystem veröffentlicht, als mit der verwendeten Suchstrategie berücksichtigt werden konnte. Dies betrifft weitere populäre Stereotype wie den „mündigen“ „Versicherten“, „Konsumen- ten“ oder „Bürger“ oder auch den „fragmentierten“
„Patienten“. Um den ärztlichen Blick differenzierter zu erfassen, wären zusätzlich in einem allgemei- neren Rahmen Texte zu betrachten, in denen Pati- enten thematisiert werden. Außerdem ist davon auszugehen, dass in der Ärzteschaft weitere und abweichende Positionen vertreten sind, die im DÄ nicht auftauchen. Des Weiteren ist zu beachten, dass die angegebenen Zitate nicht immer Ori- ginalaussagen der angegebenen Autoren sind.
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