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Archiv "Gesundheitstelematik: Folgen für die Arzt-Patient-Beziehung" (25.12.2006)

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T H E M E N

Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 51–52⏐⏐25. Dezember 2006 A3469

D

ie Einführung der elektroni- schen Gesundheitskarte (eGK) und der Ausbau der Telematikinfra- struktur im Gesundheitswesen sollen einen gesamtwirtschaftlichen Nutzen bringen – so die Projektidee der Bun- desregierung („Informationsgesell- schaft Deutschland 2006“ aus dem Jahr 1999). Sieht man von den ge- samtökonomischen Konzepten und den ungeklärten Kosten-Nutzen- Analysen ab, fällt der Blick auf die Beziehung zwischen Hilfe suchenden Patienten und behandelnden Ärzten.

Patienten erwarten vom Arzt neben fachlicher Hilfe auch Zuwendung.

Ob bei Nutzung der eGK diese Be- dürfnisse ausreichend befriedigt wer- den können, ist fraglich. Entspre- chend der politischen Zielsetzung wird der Begriff „elektronische Ge- sundheitskarte“ nicht nur für die elek- tronische Ausweiskarte, sondern als Synonym für das Ziel einer flächen- deckenden Telematikinfrastruktur mit Nutzung der elektronischen Pati- entenakte (ePA) verwendet.

Der Zugang zur eigenen elektro- nischen Krankheitsakte soll das Pa- tientenempowerment stärken und den Schlüssel darstellen zum ge- samtgesellschaftlichen Streben nach Prävention, individueller Eigenvor-

sorge und Risikominimierung. Der Patient kann zusätzlich zu den eGK- Pflichtanwendungen (wie Patien- tenstammdatenübermittlung, eRe- zept) freiwillig die Anwendung der ePA nutzen, weil die Datenhoheit ihm das Recht auf Besitz, Speichern oder Löschen von Daten künftig überträgt. Die ärztliche Seite ent- behrt jeglicher Freiwilligkeit, da die notwendigen computertechnischen Ausstattungen für die Pflicht- und freiwilligen Anwendungen vorge- halten werden müssen.

Asymmetrie

Zwischen dem medizinischen Wis- sen eines Hilfe suchenden Patienten und dem seines Arztes besteht ein asymmetrisches Gefälle. Aus der be- drängten Lage des Patienten gese- hen, besitzt der Arzt „die Macht, zu bestimmen, was Krankheit ist oder auch nicht“ (6). Zur Minimierung dieser Wissensasymmetrie muss der Arzt den Patienten und seine Erkran- kung verstehen, patienteneigenes Selbstbestimmungsrecht achten, ge- botene Fürsorge walten lassen und ärztliches Fachwissen dem Patienten erklären und übersetzen.

Die Empathie ermöglicht dem Arzt, vom Patienten mehr zu begrei-

fen, als dieser allein durch Worte auszudrücken vermag. Sie lässt die häufig verschlüsselt formulierten Patientenanliegen erfassen (9). Die Abschätzung psychischer Gründe oder somatischer Ursachen, die Be- wertung des sekundären Krank- heitsgewinnes, das instinktive Er- fassen unbewusster Wünsche, For- derungen oder Ängste sind ohne diese Eigenschaft kaum möglich.

Ärztliche Empathie setzt aber auch ein Mindestmaß an emotionaler Ausgeglichenheit beim Arzt voraus.

Durch den wachsenden Zeitdruck im ärztlichen Arbeitsumfeld geht die Sensibilität für nonverbale Kommu- nikation – eine weitere Grundlage für eine gute Arzt-Patient-Bezie- hung – zunehmend verloren, „tech- nische“ Untersuchungen erhalten Priorität. Die Tendenz zu messbaren Ergebnissen zeigt das Dilemma, in dem sich Arzt und Patient befinden, weil der Effekt des ärztlichen Ge- spräches gegenüber der Bewertung diagnostisch-technischer Befunde schlecht darstellbar ist.

Beim Erstgespräch und bei der Anamnese kann der Arzt weitere In- formationen über Verhalten, Auftre- ten, Gestik, Mimik und Sprache des Patienten sammeln und dessen Af- GESUNDHEITSTELEMATIK

Folgen für die Arzt-Patient-Beziehung

Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte könnte dazu führen, dass die Wertigkeit der zwischenmenschlichen Begegnung von Arzt und Patient gegenüber der voranschreitenden Technisierung weiter ins Hintertreffen gerät.

Christiane Groß

Foto:Bundesministerium für Gesundheit/Kartengrafik:Gematik GmbH

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A3470 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 51–52⏐⏐25. Dezember 2006

T H E M E N D E R Z E I T

Das ärztliche Ge- spräch steht unter wachsendem Zeit- druck aufgrund öko- nomischer Zwänge.

Die Einführung der Gesundheitskarte sollte dazu genutzt werden, die ärztliche Gesprächszeit wieder aufzuwerten.

Foto:Barbara Krobath

fekte wahrnehmen. Diese Gesamt- bewertung verringert die Gefahr, dass der Arzt nur diejenige Erkran- kung betrachtet, die der Patient prä- sentiert (1); sie ermöglicht differen- zialdiagnostische Erwägungen und dient einer gezielten körperlichen Untersuchung als Grundlage. Die Kommunikation vermindert die ge- genseitige Fremdheit und bereitet den Patienten auf körperliche Un- tersuchungen vor. Nach der Be- handlung schützt die seit der Antike (5) als besonders wichtig angesehe- ne ärztliche Schweigepflicht die Be- gegnung.

Mögliche Auswirkungen Statt nur auf die dem Patienten gera- de präsenten oder während seiner akuten Erkrankung wichtig erschei- nenden Informationen zurückzu- greifen, ermöglicht die eGK Ein- sicht in sämtliche gespeicherte Da- ten. Im Gefühl des Patienten könn- ten diese zusätzlichen Informatio- nen den Arzt leicht zum „Allwissen- den-über-mich“ machen und ein neues Gefühl des „Sich-ausgelie- fert-Fühlens“ produzieren.

Unter ständig wachsendem Zeit- druck und monetärer Entwertung ärztlicher Gespräche wächst die Versuchung, Anamnesedaten aus der ePA zu übernehmen. Hieraus

kann sich eine Diskrepanz zwischen der „subjektiv erlebten Gesprächs- wirklichkeit“ (2) von Patient und Arzt entwickeln. Statt „die Nutzer- erwartung des Gesprächspartners“

(des Patienten) „in den Mittelpunkt zu stellen“ (7), kann sich durch die Nutzung des Datenspeichers eGK ein Frage-und-Antwort-Spiel ent- wickeln, welches lediglich dazu dient zu überprüfen, ob die Daten in der Akte vollständig sind und wel- che Daten neu hinzugefügt werden müssen. Der Arzt muss sich verge- wissern, ob und welche Daten in ei- ner ePA gelöscht oder nicht doku- mentiert wurden (zum Beispiel Dia- gnosen wie Aids, psychische und sexualmedizinische Erkrankungen, Suchterkrankungen – Themen, die gerne verdrängt oder vermieden werden). Der Wunsch des Patienten hinsichtlich der ärztlichen ePA-Mo- deration insbesondere unter Zeit- druck könnte den Arzt verärgern und so seine Empathie mindern.

Die Nutzung der eGK scheint das notwendige Bestreben, dem ärztli- chen Gespräch durch ausreichend Zeit seine Wertigkeit zurückzuge- ben, nicht zu unterstützen, sondern die Gesprächszeit zugunsten der Beschäftigung mit elektronisch ver- fügbaren Daten zu unterlaufen.

Zwar führt die Menge der im elektronischen Netz zur Verfügung stehenden Patientendaten zu höhe- rer Informationstransparenz, doch könnte sie ebenso dazu verführen, über die Fülle der Daten zu verges- sen, mit dem Patienten angemessen zu sprechen. Tatsächlich verküm- mert die Kommunikation, weil der Arzt, während er sich mit Daten des Patienten auf dem Computer be- schäftigt, nur verkürzte Antworten gibt oder diese auf später verschiebt (6), sie damit aus dem Zusammen- hang reißt oder möglicherweise ver- gisst. Weil sich der Arzt mit seinem Computer beschäftigt, wird dem Pa- tienten das Gefühl von Nebensäch- lichkeit vermittelt. Computerver- mittelte Kommunikation kann so als Entsinnlichung gewertet werden (6). Die Nutzung der ePA würde so eine Entmenschlichung in der Be- gegnung vorantreiben und könnte als Fortführung der unglücklichen, immer noch verbreiteten Entperso-

nalisierung des Patienten („Die Gal- le von Zimmer X“) gelten.

Trotz des propagierten sicheren Datenschutzes ist mit hohem Ge- fährdungspotenzial durch großzü- gige Freistellung von Daten und unsachgemäßer Dokumentation zu rechnen. Die serverzentrierte Daten- speicherung wird weiterhin kritisch bewertet (12). Allein die Versicher- tenstammdatenabfrage bei jedem Arztbesuch ermöglicht durch Zu- gangsdatendokumentation nach dem Telekommunikationsgesetz das Er- stellen von Patienten- und Arztprofi- len. Auf Patientenseite birgt die Da- tenfreigabe (etwa im Hinblick auf Prämien und Bonusprogramme von Krankenkassen und Versicherun- gen) Missbrauchspotenzial, weil in- dividuelle Profile erstellt und Risi- ken bewertet werden können. Auch besteht unter der Prämisse des hö- heren (gesamtgesellschaftlichen) Rechts die Gefahr einer später ver- änderten Gesetzgebung, die weitge- hende Zugriffe auf die Daten der eGK erlauben könnte. Ein Beispiel hierfür ist die veränderte Rechtslage in der Finanzgesetzgebung, durch die das als unantastbar geltende, deutsche Bankgeheimnis teilweise aufgehoben wurde.

Bewertung

Bei dem bestehenden ökonomi- schen Druck in Gesundheitseinrich- tungen und der schlechten Honorie- rung ärztlicher Gesprächszeit be- steht keine Hoffnung, die Nutzung der eGK könne an dieser Situation etwas ändern. Im Gegenteil: Es könnte reizvoll sein, an schnelle In- formationen über den Patienten zu gelangen, um Zeit zu sparen. Da die Dauer des ärztlichen Gespräches als Hinweis auf die Qualität der Arzt- Patient-Beziehung gewertet werden kann (3), ist zu befürchten, dass die eGK die Qualität der ärztlichen Leistung weiter reduziert.

Die Erkenntnis, dass „der Patient nicht mehr ausschließlich als Krankheitsträger gesehen wird, der Arzt nicht lediglich Wissensträger sein kann“ (10), ließe sich bezüglich diagnoseabhängiger Honorierung ergänzen: „Wird der Patient zum Träger potenzieller Vergütungs- grundlagen, verwechselt der Arzt

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Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 51–52⏐⏐25. Dezember 2006 A3471

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seine Berufung mit der Beliebigkeit eines Jobs.“ Noch ist Arztsein für viele Ärzte eine Berufung. Unter- stützt die eGK aber die Ausweitung von diagnoseabhängigen Vergü- tungssystemen, besteht die Gefahr, dass Ärzte noch mehr als heute in ökonomisch bedingte Identitätskri- sen kommen. Ökonomie und Ratio- nierung machen Ärzte zu „Instru- menten des Systems“ (8). Vor dem Hintergrund, dass schon heute keine ausreichende Zeit mehr für befriedi- gende, ganzheitliche Begegnungen mit Patienten zur Verfügung steht, erscheint es beinahe widersinnig, dass die eGK als Werkzeug zur Durchsetzung der Ganzheitlichkeit in Betracht kommt.

In der Krankheitssituation er- scheint es kontraproduktiv, vom Pa- tienten Entscheidungen zu verlan- gen, wer wann wo seine Daten lesen darf. Im Vordergrund steht das pa- tienteneigene Bedürfnis, das stören- de Geschehen im Körper zu verste-

hen und zu bewältigen. Während ei- ner Krankheit tritt die Datensamm- lung in den Hintergrund, muss diese nur im Sinne des Behandlungspro- zesses funktionieren. Nach der Ge- sundung kann die Beschäftigung mit den vergangenen Krankheiten für den Gesunden auch unwichtig oder lästig erscheinen.

In neuer Verantwortung muss sich der Patient zusätzlich mit der Bri- sanz der Datenspeicherung ausein- andersetzen. Der Arzt, der bisher die Datendokumentation vertrauensvoll führte, steht nur noch beratend zur Seite. Statt die von Politik und Kran- kenkassen versprochene organisato- rische Entlastung des Arztes wahr- zunehmen, erfährt der Patient, dass die eGK im Praxisalltag organisato- rische Mühen macht und die Kom- munikation verändert. Die Zeit für das Gespräch mit dem Arzt wird noch kürzer, weil der Arzt sich EDV- technisch mit der eGK befassen muss. Technische Voraussetzungen, das Aufrufen der Verbindungen, das Lesen der Daten und die gemeinsa- me Pflege der ePA benötigen Zeit.

Ein weiterer Teil der knappen Zeitressource wird aufgebraucht, in- dem diskutiert werden muss, welche Daten für welchen Arzt in welchem elektronischen Fach deponiert wer- den sollen. Die ungewohnte ärztli- che Aufklärung, bestimmte Diagno- sen nicht in der ePA zu führen oder sich verlockenden finanziellen An- geboten zu widersetzen, die eine Da- tenfreigabe begünstigen, jedoch den persönlichen Datenschutz lockern, wird sich auf die Arzt-Patient-Bezie- hung auswirken.

Die gezielten Informationen in Massenmedien zu allen auf einer eGK dokumentierten Diagnosen kann die Compliance verbessern, aber auch dazu verleiten, die Kom- petenz des Arztes infrage zu stellen, um im Sinne einer Non-Compliance den Anweisungen des Arztes nicht zu folgen. Dennoch muss trotz Nut- zung der dem Patienten zur Verfü- gung stehenden Informationsmög- lichkeiten eine asymmetrische Wis-

senslage bezüglich medizinischer Zusammenhänge und notwendiger Maßnahmen bestehen und auch im Sinne einer guten Compliance er- halten bleiben, damit ärztliche Für- sorgepflicht und patienteneigene Selbstbeteiligung im Gleichgewicht bleiben.

Fazit

Die Akzeptanz der eGK bedingt zwar auch die Frage nach entspre- chender Honorierung zusätzlicher Leistungen, jedoch insbesondere die nach Veränderungen in der Arzt- Patient-Beziehung. Die Sicherstel- lung der ärztlichen Schweigepflicht und – daraus folgend – auch die Si- cherung der ärztlichen Profession als freier Beruf gehen Hand in Hand mit der Sorge um die Patienten, die durchsichtiger, planbarer, immer mehr zum „Objekt der Verdatung“

(11) werden. Offensichtlich nimmt man von politischer Seite billigend in Kauf, dass sich durch die eGK

„. . . das Arzt-Patienten-Verhältnis in nicht mehr rücknehmbarer Weise massiv verändert“ (12), und hofft,

dass damit auch „die Rolle des Arz- tes als Halbgott in Weiß sich ver- mindert“ (12). Neben dieser politi- schen Sicht auf das gestärkte Selbst- bestimmungsrecht des Patienten steht dessen Wunsch, in erster Linie mit dem Arzt sprechen zu können und von ihm Hilfe zu erhalten.

Die Wahrscheinlichkeit einer Verschlechterung des Arzt-Patien- ten-Verhältnisses ist hoch, weil un- verhältnismäßig viel der schon jetzt knappen Zeit bei der Nutzung der eGK verloren geht und auch die ärztliche Schweigepflicht untergra- ben werden könnte. Die Gefahr, dass mit zunehmender Technisie- rung Kommunikation nur noch als seelenlose Datenübermittlung in der ärztlichen Sprechstunde stattfindet, ist nicht gebannt.

Bezogen auf die Zeitproblematik, wäre es notwendig, die Einführung der eGK zu nutzen, um die ärztliche Gesprächszeit grundsätzlich wieder aufzuwerten durch eine adäquate Vergütung. Befürchtungen, dies al- leine reiche nicht aus, sind aller- dings angebracht, denn nach Gott- schlich (4) ist das Dilemma der mo- dernen naturwissenschaftlich-tech- nischen Medizin, dass diese „. . . die krank machenden Kommunikati- onsdefizite der Gesellschaft, . . . nicht auszugleichen“ vermag, „weil sie selbst an quälendem Kommu- nikationsverlust leidet“. Entspre- chend der Definition Geislers (3)

„Arzt sein ist ein sprechender Be- ruf“ muss dem ärztlichen Gespräch wieder mehr Raum zur Verfügung stehen. Mit gelungenen Gesprächen und daraus sich entwickelnden guten Arzt-Patienten-Beziehungen wäre die Medizin auf einem guten Weg, Technik zu nutzen, um eine auch vom ärztlichen Standpunkt vernünftige Qualitätssicherung zu betreiben und für Arzt und Patient die Zufriedenheit zu fördern. I

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2006; 103(51–52): A 3469-71

Anschrift der Verfasserin Dr. med. Christiane Groß M. A.

Platzhoffstraße 23 42115 Wuppertal E-Mail: praxis@cgross.de

Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit5106

@

Die Zeit für das Gespräch mit dem Arzt wird noch kürzer,

weil der Arzt sich EDV-technisch mit der eGK befassen muss.

(4)

A1 LITERATUR

1. Balint M: Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Greif Bücher Klett-Cotta Verlag, Stuttgart 1991, nach der Originalausgabe 1964

2. Behrendt H, Reckert, W: Arzt-Patienten- Beziehung – Kommunikation als Gradmes- ser für Qualität. In: Dtsch Arztebl 2004;

101 (46): A3136

3. Geisler LS: Das Arzt-Patient-Gespräch als Instrument der Qualitätssicherung, Vortrag 2. Kongress „Qualitätssicherung in ärztli- cher Hand zum Wohle des Patienten“ am 29. 06. 2004, veranstaltet durch das Insti- tut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein IQN

4. Gottschlich M: Sprachloses Leid – die ge- störte Beziehung zwischen Arzt und Pati- ent. Interdisziplinäre Tagung für Akademi- kerInnen, veranstaltet von MedCom – Kommunikation in medizinischen Syste- men. Universität Graz, 19. – 25.9. 1999, www.philosophische-praxis.at/symp05 5. Hippokrates (übersetzt von Capelle W):

Auserlesene Schriften. Artemis Verlag, Zürich und München, 1984 6. Jörlemann C: Ethik und Telemedizin. Lit

Verlag 2000, Reihe: Studien der Moral- theologie,Beiheft, Band 8

7. Lettner K, Lettner M: Gesprächsführung – Überzeugungsstrategien. In Dtsch Arztebl 2006; 103(4), C180

8. Richter-Kuhlmann EA: Arzt-Patienten-Be- ziehung: Werte im Wandel. In: Dtsch Arzte- bl 2005; 102 (40), C2147

9. Ruhaltinger J: Kommunikation: Was Fra- gen sagen. MMH 2005, ärztemagazin 21/2005

10. Trenkel A: Zur Balintarbeit in der Schweiz – 20 Jahre danach. Ein Rückblick und Aus- blick. Schweizerische Balint-Gesellschaft, Psychosomatische Medizin, 1/19 - 1991 Schweiz, http://www.balint.ch/trenkel3.htm 11. Warda F: Die elektronische Gesundheits-

karte in Deutschland. In: Bundesgesund- heitsblatt – Gesundheitsforschung – Ge- sundheitsschutz 2005. Springer Medizin Verlag, Heidelberg, 48: 242–246, DOI 10.1007/s/00103-005-1084-8 12. Weichert T: Vertraulichkeitsschutz durch

IT-Sicherheit bei der elektronischen Ge- sundheitskarte. BSI-Kongress 10.–12-Mai 2005; http://www.datenschutzzentrum.de/

vortraege/050510_weichert_bsi.htm, (03.06.2006)

LITERATURVERZEICHNIS HEFT 51–52/2006, ZU:

GESUNDHEITSTELEMATIK

Folgen für die Arzt-Patient-Beziehung

Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte könnte dazu führen, dass die Wertigkeit der zwischenmenschlichen Begegnung von Arzt und Patient gegenüber der voranschreitenden Technisierung weiter ins Hintertreffen gerät.

Christiane Groß

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