D
aß die Positionen der Kas- senärzteschaft zur unmittelbar bevorstehenden Gesundheits- reform kaum mehr als ein Randthema der KBV-Vertreter- versammlung waren, ist bezeichnend für die gegenwärtige Lage der rund 110000 niedergelassenen Ärzte. Das vorrangige Interesse der Delegierten galt der EBM-Reform und ihren Aus- wirkungen auf die Honorarsituation.In seinem Bericht zur Lage sprach Dr.
Winfried Schorre von einer innerärzt- lichen Zerreißprobe, wie es sie in der Geschichte des Kassenarztrechts al- lenfalls zur Zeit der Gesundheitsre- form von Theodor Blank in den 60er Jahren gegeben habe.
Während es damals um die Aus- einandersetzung über Sachleistung oder Kostenerstattung ging, stellt sich heute für viele Praxen die Existenz- frage. Schorre brachte das Dilemma der Kassenärzte auf den Punkt: „Das Geld reicht nicht aus, die deutlich an-
gestiegene Leistungsanforderung für das erste Quartal 1996 zu einem akzep- tablen Punktwert zu vergüten. Das ist die Lage, hier gibt es nichts zu beschö- nigen.“ (Siehe hierzu auch den folgen- den Artikel von Dr. Lothar Wittek.)
... im Endeffekt eine Nulllrunde
Das Punktzahlvolumen sei nicht – wie angenommen – um rund 10 Pro- zent, sondern um mehr als 30 Prozent gestiegen. Dem stünde ein realer Zu- wachs der Gesamtvergütung um nur knapp zwei Prozent gegenüber, der noch durch eine Rückzahlungsver- pflichtung aufgrund einer zu hoch ge- schätzten Grundlohnentwicklung für das Jahr 1995 geschmälert werde. „Im Endeffekt eine Nullrunde“, konsta- tierte der KBV-Vorsitzende.
Die vermehrten Leistungsanfor- derungen resultierten aus Fallwert-
steigerungen in nahezu allen Fach- gruppen, die zurückzuführen seien
c auf den intensiven Einsatz von neu eingeführten Leistungen, insbe- sondere von Gesprächs- und Betreu- ungsleistungen;
c auf die Höherbewertung von Leistungen;
c auf überproportionale Lei- stungssteigerungen in Sonderlei- stungsbereichen bestimmter Fach- gruppen.
„Natürlich wissen wir alle“, so Schorre, „daß Existenzangst und auch die aufpeitschende Beratung falscher Propheten hier eine verführerische Wirkung entfaltet haben. Mißinterpre- tationen gibt es ebenso wie das Nicht- akzeptieren etwa von Leistungslegen- den oder Zeitvorgaben, wenn jemand findet, daß die Abrechnungsergebnisse seine individuelle Leistung nicht wider- spiegeln.“ Auch die Ordinationsge- bühr sei nicht als pauschale Honorie- rung für bestimmte Einzelleistungspo- A-1594 (22) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 24, 14. Juni 1996
P O L I T I K
KASSENÄRZTLICHE BUNDESVEREINIGUNG
Keine Beschönigungen, keine Ausweichmanöver: Dr. Winfried Schor- re nannte die Dinge beim Namen. Der offene Kurs des KBV-Vorsit- zenden in der Diskussion um die EBM-Reform blieb in der Vertreter- versammlung nicht ohne Echo. Mit einer engagiert vorgetragenen Rede warb Schorre um ärztliche Solidarität in einer äußerst schwieri-
gen Situation. Weil nicht mehr Geld zur Verfügung stünde, müßten die Leistungen budgetiert, die Honorare zum Teil erheblich umver- teilt werden. Den Delegierten war diese Konsequenz nach Schorres Ausführungen bewußt. Dennoch entschieden sie sich mit großer Mehrheit für die Einführung von Praxisbudgets zum 1. Januar 1997.
trag der KVen für die gesamte ambu- lante vertragsärztliche Versorgung zu festigen.“ Deswegen könne man nicht zulassen, daß sich die vorhandene Aufspaltung in eine vertragsärztliche und eine psychologische Psychothera- pie verfestige.
Befürworter der Integration wie Dr. Adelheid Barth-Stopik und Dr.
Werner Bauer verwiesen darauf, daß die Lage für psychotherapeutisch täti- ge Ärzte unhaltbar sei. Sie erbrächten ihre Leistungen für ein geringeres Ho- norar als viele psychologischen Psy- chotherapeuten, denen die Kassen mehr Geld erstatteten. Nur durch eine Integration könne man diese Leistung und die Honoraranteile in die kas- senärztliche Versorgung zurückholen.
Gegner des Modells wie Dr. Peter Potthoff oder Dr. Eckhard Weisner wandten ein, wenn man erst einer Gruppe im Gesundheitswesen den Zugang zu den KVen gewähre, könne man ihn anderen nicht verweigern.
Damit würde sich eines Tages die Struktur von KBV und KVen grundle- gend verändern. Bei dem einen oder anderen Redner war ein gewisser Standesdünkel nicht zu überhören:
Die Psychologen hätten doch eine ganz andere Ausbildung und eine an- dere Berufsauffassung, hieß es mehr- fach. Dr. Hans-Joachim Helming ver- glich Psychologen gar mit „postgradu- ierten Unterstufenlehrern“.
Dies alles blieb nicht unwider- sprochen: Diplom-Psychologen seien
eine akademische Fachgruppe und kein Hilfsberuf, meinte Dr. Harald Rauchfuss. Dr. Claus-Jürgen Stoek- ker gab zu bedenken, daß die Ärzte, die psychotherapeutisch arbeiteten, ein hohes Maß an Achtung vor quali- fizierten Diplom-Psychologen hätten.
Gerade sie befürworteten doch die In- tegration, ergänzte Dr. Albert Liebl.
Schließlich griff der KBV-Vorsit- zende selbst in die Diskussion ein und meinte, es könne doch nicht sein, daß die Ärzte vor einer akademischen Gruppe Angst hätten. „Sie haben ja nicht mal vor mir Angst“, meinte Psychiater Schorre ironisch. Das Zu- reden half: Die Mehrheit der Vertre- terversammlung stimmte dem Inte- grationsmodell zu. Sabine Dauth
Schorre: Umverteilung ist die eigentliche Revolution
Praxisbudgets
sitionen verstanden worden, sondern
„als Eintrittsgebühr für die Inan- spruchnahme ärztlicher Leistungen“.
Um Geld und Leistung wieder in ein angemessenes Verhältnis zuein- ander zu bringen, gebe es nur zwei Möglichkeiten: entweder mehr Geld oder weniger Leistungen. Daß es kurzfristig gelingen könnte, die Gesamtvergütung für die ambulante Versorgung ausreichend zu erhöhen, ist aus Schorres Sicht illusorisch. Der
KBV-Vorsitzende verwies auf die poli- tische Entscheidung, die Beiträge der Krankenkassen für das laufende Jahr einzufrieren und für 1997 sogar um 0,4 Prozentpunkte zu senken. Auf Dauer müsse jedoch „mehr Geld in das Sy- stem hinein“ – wegen der medizini- schen Entwicklung und der Notwen- digkeit, immer mehr alte Menschen zu versorgen. „Wenn dieses solidarisch finanzierte System das nicht mehr lei- sten kann, ist es an seine Grenzen ge- stoßen“, sagte Schorre. Dann werde sich die Systemfrage stellen und die solidarische Finanzierung von Ge- sundheitsleistungen neu und mit an- deren Inhalten zu diskutieren sein.
Im Moment bliebe jedoch nur,
„daß die Leistungsmenge einge- schränkt werden muß, und zwar von uns selbst – und jetzt! ... Jetzt ist der Zeitpunkt gekommen, die Begren- zung der Mittel mit einer Beschrän- kung der Leistungen zu beantworten.“
Der KBV-Vorsitzende unterschied da- bei Maßnahmen, die als akutes Krisenmanagement für das laufende Jahr zu betrachten seien, und Stabili- sierungsmaßnahmen für die Zukunft.
Um vor allem die Ärzte zu stützen, die nur auf Überweisung tätig werden und deshalb nicht am allgemeinen Punkt- zahlzuwachs teilgenommen haben, habe sich der Bewertungsausschuß vorbehalten, „den Bereich der sehr ausgedehnten Gesprächsleistungen
des Grundleistungskapitels sowie die Untersuchungen nach den Ziffern 60 und 801 fachgruppenspezifisch zu budgetieren“. Diese Budgetierung komme für das zweite Quartal 1996 und – trotz juristischer Bedenken – auch rückwirkend für das erste Quar- tal 1996 in Frage.
Daneben sollen die KVen die Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, Wirtschaftlichkeit und Plausibilität der Abrechnungen, vor allem der nicht budgetierten Sonderleistungen, verstärken. Für wirtschaftlich bedrohte Ärzte und Arztgruppen sollen ferner über eine
Bundesempfehlung Stützungsmaß- nahmen wie etwa ein Interventi- onspunktwert für bestimmte Lei- stungsgruppen vereinbart werden können. Zusammengenommen könn- te dies eine Punktwertstützung von etwa 1,5 Pfennigen bewirken.
Die Stabilisierungsmaßnahmen für die Zukunft müßten hingegen um- fassender und grundsätzlicher sein, meinte Schorre. Der KBV-Vorstand sei entschlossen, mit fachgruppenspe- zifischen, fallzahlabhängigen Praxis- budgets ein grundsätzlich neues Ho- norierungssystem einzuführen. Schor- re wörtlich: „Diese honorarpolitische Maßnahme ist unsere Antwort auf die politische Vorgabe des Budgets zum Schutz der Kollegen und zur Siche- rung der medizinischen Versorgung.“
Das fachgruppenspezifische Pra- xisbudget setzt sich zusammen aus ei- ner fachgruppenspezifischen Punkt- zahl pro Fall, multipliziert mit der Fallzahl der Praxis. Das Ergebnis ist eine Gesamtpunktzahl pro Praxis, bis zu deren Höhe die Leistungen vergü- tet werden. Wird diese Obergrenze überschritten, erfolgt für die darüber hinausgehenden Leistungsanforde- rungen keine Vergütung mehr.
„Das ist das Grundprinzip“, sag- te der KBV-Vorsitzende. „Es ist ein si- cheres Mengenbegrenzungsmodell, das für viele Ärzte die Umsatzent- wicklung vergangener Tage beschrän- ken würde, wodurch es insgesamt gesehen mit Sicherheit zu einer Neu- verteilung der Honorare kommen würde, und zwar zwischen und inner- halb der Fachgruppen.“ Proberech- nungen hätten dies bestätigt – zum Teil in einem nicht erwarteten Aus- maß. „Wir müssen heute miteinander besprechen“, betonte Schorre des- halb, „ob die Konsequenz des Prin- zips fachgruppenspezifischer Praxis- budgets im Hinblick auf die gewollte Neuverteilung akzeptiert wird.“
Die entscheidende Frage in die- sem Zusammenhang beschrieb der KBV-Vorsitzende so: Soll das ärztli- che Honorar je nach Qualifikation oder Weiterbildung gestaffelt werden, oder sollen grundsätzlich keine Unterschiede zwischen den verschie- denen Fachgruppen gemacht wer- den? Vorstand und Länderausschuß der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung haben sich für letzteres entschie- A-1596
P O L I T I K
KASSENÄRZTLICHE BUNDESVEREINIGUNG
(24) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 24, 14. Juni 1996 Kurze Beratung in Sachen EBM: Dr. Winfried Schorre
(zweiter von rechts), Dr. Lothar Wittek und KBV-De- zernent Dr. Manfred Moewes. Rechts daneben der Vorsitzende der Vertreterversammlung, Peter Sauer- mann, darunter dessen Stellvertreterin Angelika Haus
den. Ein Votum, das zwar die Gleich- wertigkeit der ärztlichen Arbeit atte- stiere, aber keineswegs auf ein nor- miertes Einkommen aller Ärzte hin- auslaufe, wie Schorre betonte.
Der zweite wesentliche Aspekt bei der Berechnung der Praxisbud- gets seien die Betriebskosten. Hier habe die Honorarabteilung der KBV unter Berücksichtigung aller verfüg- baren Daten eine Gesamtsumme er- rechnet, nach deren Abzug eine ins- gesamt zu verteilende Honorarsum- me von rund 12 Milliarden DM übrig bleibe. Umgerechnet auf den einzel- nen Arzt kommt damit ein Betrag von etwa 145 000 DM zustande, der je- doch lediglich als „kalkulatorische Größe“ für die Berechnung der ver- schiedenen Praxisbudgets dient.
„Hierbei handelt es sich nicht um einen Betrag”, erläuterte Dr. Schorre,
„der als zukünftiges ärztliches Hono- rar konkret jedem deutschen Arzt zu- gewiesen werden soll, wie von vielen Kollegen offenbar fälschlich ange- nommen wird. Das reale Einkommen der Ärzte wird auch in Zukunft unter- schiedlich sein. Es wird weitgehend von der Zahl der Patienten, vom Um- fang nicht budgetierungsfähiger Lei- stungen und von der Qualität der Pra- xisführung abhängen und sich damit auch innerhalb der Fachgruppen un- terscheiden.“ Allerdings würden die Unterschiede im Einkommen inner- halb der Fachgruppen und zwischen den Fachgruppen deutlich zusam- menschrumpfen. Es werde zu einer Umverteilung kommen. Schorre:
„Das ist die eigentliche Revolution.“
Aus Sicht des KBV-Vorstandes, daran ließ Dr. Schorre keinen Zwei- fel, gebe es zur Einführung der Praxis- budgets keine Alternative. Es sei zugegebenermaßen ein „System der Verteilungsoptimierung im Rahmen einer Mangelverwaltung“. Gerade deshalb müsse konsequent auf zwei Punkte geachtet werden: „Unsere Lö- sung muß logisch sein und muß alle gleich behandeln.“
Wegen der weitreichenden Kon- sequenz der Vergütungsumstellung lege der KBV-Vorstand großen Wert darauf, den Kassenärztlichen Vereini- gungen und auch den Berufsverbän- den die Möglichkeit einzuräumen,
„unsere Berechnungen zu überprüfen und gegebenenfalls ihre Zweifel zu
begründen“. Das werde geschehen, bedeute aber zugleich, daß die ur- sprünglich vorgesehene Einführung der Praxisbudgets zum 1. Juli dieses Jahres nicht gehalten werden könne.
Auch die Krankenkassen hätten Prüfbedarf angemeldet, so daß der KBV-Vorstand nunmehr die Ein- führung der Praxisbudgets zum 1. Ja- nuar 1997 vorschlage. In der bis dahin gewonnenen Zeit will die KBV ein renommiertes Institut beauftragen,
„gutachterlich zu unserer Kostenana- lyse und zu dem gesamten Denk- ansatz unseres Modells Stellung zu nehmen, bevor wir es in Kraft setzen“.
Eindeutige
Fehlentwicklungen Gleichwohl müsse die grundsätz- liche Entscheidung für oder gegen ei- ne Umorientierung im Vergütungssy- stem hier und heute fallen. „Seit Jah- ren kneifen wir vor einer Stellungnah- me zu der Frage, was wir an Honora- ren einer Gruppe von Ärzten oder dem einzelnen Arzt zubilligen wol- len“, sagte der KBV-Vorsitzende.
„Wir haben eindeutige Fehlentwick- lungen bei der Honorarverteilung to- leriert, weil wir korrigierende Eingrif- fe gescheut haben. Solange noch ge- nug Finanzvolumen vorhanden war, haben wir die Dinge sich eigengesetz- lich entwickeln lassen. Jetzt können wir uns nicht mehr hinter Gewohnhei- ten verstecken.“
Der KBV-Vorstand sei gewillt, dieses Projekt zum Schutz der vielen Kollegen abzuschließen, die zu Recht ihre viele und qualifizierte Arbeit als zu niedrig honoriert beklagten und Abänderungen ihrer individuellen Situation auf dem Weg der Selbstju- stiz ablehnten.
So entschieden Dr. Schorre die Notwendigkeit zur Umstellung des Honorarsystems auf Praxisbudgets in seinem Bericht zur Lage herausstell- te, so entschieden zeigte sich der KBV-Vorsitzende auch in der anschließenden – teilweise sehr kon- troversen – Diskussion. Verschiedene Delegierte sahen in dem KBV-Modell den „direkten Weg hin zum Einheits- einkommen und zum Einheitsarzt“.
Andere, wie Dr. Manfred Richter- Reichhelm, KV Berlin, kritisierten
die derzeitige „Honorar-Katastrophe als hausgemacht“.
Vorwürfen, der neue EBM sei ein
„einziger Unfug“, weshalb man bes- ser zur alten Gebührenordnung zurückkehren solle, trat die stellver- tretende Vorsitzende der Vertreter- versammlung, Angelika Haus, KV Nordrhein, entgegen. „Das Geschrei über den Unfug ist unverständlich“, sagte sie an die Delegierten gewandt.
„Sie alle haben sich durch die voran- gegangenen Beschlüsse in diesem Gremium an diesem Unfug beteiligt.“
Die Mehrheit der Delegierten folgte Schorres Einschätzung der Si- tuation. Niemand vermochte eine gangbare Alternative aufzuzeigen, wie der offenkundige Mangel besser oder gar gerechter „verteilt“ werden könne. Auch ein Vorschlag von Dr.
Werner Baumgärtner und Dr. Horst Klawitter (beide KV Nord-Württem- berg), praxisbezogene Individualbud- gets zu beschließen, die von der jewei- ligen KV festgesetzt werden sollen, fand keine Mehrheit. Damit, hieß es in der Diskussion, würden lediglich die Fehlentwicklungen der letzten Jahre festgeschrieben.
Der Beschluß fiel dann nach mehrstündiger Diskussion mit ein- deutiger Mehrheit. Gegen wenige Nein-Stimmen votierte die Vertreter- versammlung für den Vorschlag des KBV-Vorstandes, mit den Spitzenver- bänden der Krankenkassen die Ein- führung von fachgruppenspezifi- schen, fallzahlabhängigen Praxisbud- gets zum 1. Januar 1997 zu beschlie- ßen. Die Delegierten billigten zu- gleich die von Schorre genannten Sofortmaßnahmen zur Punktwert- stützung für das laufende Jahr.
Dr. Lothar Wittek, der Vorsitzen- de der KBV-Gebührenordnungskom- mission, kommentierte den Beschluß der Vertreterversammlung im nach- hinein so: „Es war beeindruckend zu erleben, mit welch überzeugenden Mehrheiten die Voten des KBV-Vor- standes, des Länderausschusses und schließlich auch der Vertreterver- sammlung ausfielen. Beschlüsse die- ser Art sind selten geworden in einer Zeit, in der jeder zunächst einmal an sich selbst zu denken scheint. Die Kassenärzte haben bewiesen, daß So- lidarität für sie keine Schönwetterver- anstaltung ist. “ Josef Maus A-1598
P O L I T I K
KASSENÄRZTLICHE BUNDESVEREINIGUNG
(26) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 24, 14. Juni 1996
