Anzahl Todesfälle Todesursache
5. Chronische Lungenerkrankung 6. Pneumonie/Influenza
7. Verkehrsunfälle 8. andere Unfälle
59 000 49 000 49 000 46 000
Jährlich erkranken etwa 500 000 bis 800 000 stationäre Pa- tienten an Harnweg- oder Wundinfektionen, Pneumonie, Sepsis und Infektionen der Haut und Schleimhäute. Es sterben mehr Patienten an Krankenhausinfektionen als an Verkehrsunfällen. Verlängert sich die Krankenhaus- verweildauer, entstehen erhebliche Kosten. Eine Sen- kung der Krankenhausinfektionsrate um zirka dreißig Prozent wäre mit dem Einsatz von Krankenhaushygieni- kern und Hygienefachkräften möglich,
Tabelle 1: Die zwölf häufigsten Todesursachen in den USA (1982)
1. Herzerkrankung 2. Krebs
3. Schlaganfall
4. Krankenhausinfektion, Mit-Todesursache
756 000 434 000 158 000 80 000
9. Diabetes mellitus 10. Selbstmord
11. Chronische Lebererkrankung
12. Krankenhausinfektion, Haupttodesursache
36 000 28 000 28 000 20 000
aus: National Center for Health Statistics, USA, 1984
DEUTSCHES I 1 i -
ÄRZTEBLATT
Kostendämpfung
durch Krankenhaushygiene
Franz Daschner,
Henning Rüden und Manfred Rotter
K
rankenhaushygieneist ein unverzichtba- rer Teil moderner Krankenversorgung.
Sie wird in den näch- sten Jahren und Jahrzehnten noch größere Bedeutung gewinnen, da es gerade die medizinischen Fortschrit- te sind, die die Patienten anfälliger für Krankenhausinfektionen ma- chen (zum Beispiel intensivmedizini- sche Versorgung, invasive Maßnah- men, Zytostatikatherapie). Alte Menschen sind besonders infek- tionsanfällig, das durchschnittliche Lebensalter von Krankenhauspa- tienten wird auch in Zukunft höher werden. Im folgenden möchten wir zeigen, daß Krankenhausinfektio- nen das eigentliche Infektionspro- blem moderner Kliniken geworden sind und daß es heute Krankenhäu- ser ohne Krankenhaushygiene auch unter dem Gesichtspunkt der Ko- stendämpfung nicht mehr geben darf, da Krankenhausinfektionen er- hebliche Kosten verursachen.
Kosten durch
Krankenhausinfektionen, Verlängerung der Kran- kenhausverweildauer
In deutschen Kliniken erkran- ken jährlich 500 000 bis 800 000 Pa- tienten an Krankenhausinfektionen (sogenannten nosokomiale Infektio- nen; nosokomeion = Krankenhaus).Die häufigsten Krankenhausinfek- tionen sind Harnwegsinfektionen, postoperative Wundinfektionen, Pneumonie, Sepsis und Infektionen der Haut und Schleimhäute. In den USA wird die Krankenhausverweil- dauer durch nosokomiale Sepsis um 18,3 bis 27 Tage, durch Wundinfek- tionen um 5,8 bis 13,8 Tage und
durch Harnwegsinfektionen um durchschnittlich 5,1 Tage verlängert.
Die durchschnittlichen Kosten pro Krankenhausinfektion betragen 698 US-Dollar. Bereits 1982 lag in den USA die Krankenhausinfektion als Mit-Todesursache an der vierten Stelle aller Todesursachen (Tabelle Klinikhygiene (Leiter: Prof. Dr. med. Franz Daschner), Universitätsklinikum der Al- bert-Ludwig-Universität Freiburg; Institut für Hygiene (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr.
med. Henning Rüden), Freie Universität Berlin; Hygieneinstitut (Prof. Dr. med.
Manfred Rotter), Universität Wien
1). Bei 20 000 Patienten jährlich ist in den USA die Krankenhausinfek- tion Haupttodesursache. Es sterben mehr Patienten an Krankenhausin- fektionen als an Verkehrsunfällen.
Im Aufrag des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung wur- den 1984 die Kosten für 464 Kran- kenhausinfektionen ermittelt (Ta- belle 2). Sie betrugen pro Patient durchschnittlich 450 Deutsche Mark. Ein Patient mit Krankenhaus- infektionen erforderte eine durch- schnittliche zusätzliche Arbeitslei- stung des Personals von vier Stun- A-324 (52) Dt. Ärztebl. 86, Heft 6, 9. Februar 1989
Tabelle 2: Kosten für Krankenhausinfektionen (N = 464)
Material und Medikamentenaufwand ca. 170 000 DM
Fremdleistungsaufwand ca. 40 000 DM
Arztleistung ca. 800 Stunden
Pflegepersonalleistung ca. 1 100 Stunden
durchschnittliche Kosten pro Patient 450 DM durchschnittliche Leistung pro Patient 4 Stunden
aus: Arbeitsgemeinschaft Infektionskontrolle im Krankenhaus; Gutachten im Auftrag des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung, 1984
Hochrechnung der Kosten für Krankenhausinfektionen für die Bundesrepublik Deutschland
durchschnittliche Infektionsrate Anzahl der
stationären Patienten/Jahr Anzahl der
Krankenhausinfektionen/Jahr Gesamtkosten
Gesamt-Arbeitszeit
5 Prozent 11,5 Millionen 575 000 Patienten 258 750 000 DM
2 300 000 Stunden
= 287 500 Arbeitstage
= 1 307 Arbeitnehmerjahre.
den. Rechnet man diese Zahlen auf alle Patienten mit Krankenhausin- fektionen pro Jahr in der Bundesre- publik Deutschland um und nimmt man lediglich fünf Prozent als durch- schnittliche Krankenhausinfektions- rate an, dann wird die Arbeitszeit von 1307 Arbeitnehmern in Kliniken voll in Anspruch genommen, um aus- schließlich Patienten mit nosokomia- len Infektionen zu betreuen. In die Hochrechnung der Gesamtkosten ging nur ein Teil der tatsächlich ent- stehenden Kosten bei Verlängerung der Krankenhausverweildauer ein.
Im Universitätsklinikum Frei- burg wurde 1987 die durchschnitt- liche Verweildauer von 100 Pa- tienten einer anästhesiologischen Intensivpflegestation mit Kranken- hausinfektionen und 195 Patienten ohne nosokomiale Infektionen ver- glichen. Bei Patienten mit Infektio- nen wurde die Liegedauer im Durchschnitt um 11,8 Tage verlän- gert, so entstanden pro Patient zu- sätzliche Kosten von 4956 DM.
Kostendämpfung durch krankenhaushygienische Maßnahmen
Eine Studie aus den USA über die Bedeutung infektionsprophylak- tischer Maßnahmen gegen Kranken- hausinfektionen (SENIC) hat ein- deutig belegt, daß ein Infektions- kontrollprogramm zu einem erheb- lichen Rückgang von Krankenhaus- infektionen führt. So konnten unter anderem Harnweginfektionen um 31 Prozent und postoperative Wund- heilungsstörungen um 35 Prozent re-
duziert werden (Tabelle 3). Wurde eine Infektionskontrolle nicht durchgeführt, stieg die Zahl der Harnweginfektionen um 19 Prozent und die der Wundinfektionen um 35 Prozent an Nimmt man einen Rück- gang der Krankenhausinfektionen um nur 6,3 Prozent an (Tabelle 4), werden nur die durch die geringere Infektionsrate nicht verausgabten Kosten für das Infektionskontroll- programm benötigt. Da jedoch der prozentuale Rückgang an Kranken- hausinfektionen sehr viel größer ist, ergibt sich bei einem angenomme- nen Infektionsrückgang um 20 Pro- zent ein Überschuß von mehr als 100 Mio. US-Dollar.
Es ist höchste Zeit, auch in Deutschland auf Erfahrungen ande-
rer Länder aufzubauen und Infek- tionskontrolle mit geschultem Perso- nal durchzuführen. In den USA wird für 250 Betten eine hauptamtliche Hygienefachkraft und für größere Krankenhäuser zusätzlich ein haupt- amtlicher Hygieniker vorgeschla- gen, denen unter anderem die Auf- gabe zukommt, beispielsweise durch prospektive Analyse von Kranken- hausinfektionen deren Zahl zu sen- ken. Wenn wirklich mit der Kosten- dämpfung im Krankenhaus ernst ge- macht werden soll, sind Mittel für die Krankenhaushygiene langfristig gut angelegt. Appelle an das Kran- kenhauspersonal um Beachtung krankenhaushygienischer Regeln al- lein sind nicht mehr ausreichend.
Bauliche Maßnahmen
Bauliche Maßnahmen sind nur als flankierend bei der Bekämpfung von Krankenhausinfektionen anzu- sehen. Deshalb sollte immer hinter- fragt werden, ob diese oder jene ko- stenaufwendige bauliche Maßnahme hygienisch begründet ist. Verschie- dene Untersuchungen haben zum Beispiel gezeigt, daß die baulicheTrennung septischer und aseptischer
Operationsabteilungen aus hygieni- scher Sicht nicht erforderlich ist und in den Krankenhäusern mit nicht ge- Tabelle 3: Auswirkungen krankenhaushygienischer Maßnahmen in
den USA auf Krankenhausinfektionen: Anstieg bzw. Rückgang der Krankenhausinfektionen (in %) ohne bzw. mit Infektionskontrollpro-
gramm, das heißt ärztliches und pflegerisches Hygienefachpersonal Krankenhäuser Harnweg- Wund- Atemwegs- Sepsis
infektionen infektionen infektionen ohne Infektions-
kontrollprogramm + 19% + 35% + 9% + 26%
mit Infektions-
kontrollprogramm — 31% — 35% — 27% — 35%
aus: SENIC: Studie an the Efficacy of Nosocomial Infection Control
Ärztebl. 86, Heft 6, 9. Februar 1989 (53) A-325 Dt.
20%
Prozentualer Anteil bzw.
Zahl der Patienten bei denen eine Krankenhausinfektion
verhütet wurde 316 710
Bruttoersparnis US $ 71 840 000 227 106 000 Kosten des Infektions-
kontrollprogramms US $ Nettoersparnis US $
71 840 000 155 266 000
71 840 000 495 926 000 71 840 000
0 6,3%
100 184
50%
791 755 567 766 000 Tabelle 4: Jährliche Überschüsse bei Einsatz des Infektions
kontrollprogramms
angenommener Rückgang von Krankenhausinfektionen
aus: R. Haley, SENIC
Tabelle 7: Antibiotika-Thera- pie in Krankenhäusern
Indikation richtig 12%
Indikation
nicht ersichtlich 43%
Keine Indikation 3%
Dosierung
zu hoch/zu niedrig } 42%
Dauer zu kurz/zu lang Einsparungs-
möglichkeiten 30-70%
aus: Arbeitsgemeinschaft Infektions- kontrolle im Krankenhaus; Gutachten im Auftrag des Bundesministers für Ar- beit und Sozialordnung, 1984
trennten Operationsabteilungen die hygienischen Bedingungen nicht besser und nicht schlechter sind, als in Krankenhäusern mit getrennten OP-Abteilungen. Die wenigen Bei- spiele in Tabelle 5 machen ein er- hebliches Einsparungspotential deut- lich, so daß durch rechtzeitige Ein- beziehung eines praktizierenden Krankenhaushygienikers schon wäh- rend der Planungsphase (Neubau oder Umbau) Investitionen und Fol- gekosten, zu deren Finanzierung die Krankenkassen Mittel in entschei- dendem Umfang beisteuern müssen, in erheblichem Umfang reduziert werden können.
Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie
Die Bundesrepublik Deutsch- land gehört weltweit zu den Ländern mit den höchsten Antibiotikaumsät- zen. In Tabelle 6 sind die Antibioti- kaumsätze 1986 nur für Kliniken und auch nur für die wichtigsten An- tibiotikagruppen zusammengestellt.
Die Umsätze der drei führenden Breitspektrum-Penicilline zusam- men sind bereits höher als der ge-
Tabelle 5: Nicht notwendige bauliche Maßnahmen
• Trennung septischer und aseptischer OP-Abteilun- gen
• Zuordnung der OP-Vor- räume (z. B. Waschraum) nur für einen OP-Raum
• Umkleideschleusen für In- tensivpflegestationen
• baulich aufwendige OP- Einheiten für kleinere Ein- griffe
• Anlagen für:
Eingriffsräume Kreißsaal Intensivpflege mit Ausnahme
einzelner Patientenräume Intensivüberwachung Infektionsstation Endoskopie
samte Desinfektionsmittelmarkt für alle deutschen Krankenhäuser. Das Gutachten der Arbeitsgemeinschaft Infektionskontrolle im Krankenhaus hat im wesentlichen die Befunde an- derer deutscher Studien bestätigt, daß nämlich bei Antibiotikatherapie erhebliche Einsparungen möglich wären (Tabelle 7). Weitere Untersu- chungen haben gezeigt, daß ca. 50 Prozent aller Antibiotika zur An- tibiotikaprophylaxe unnötig oder falsch eingesetzt werden. Auch das Gutachten des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung hat dies bestätigt. Obwohl eine perioperative Antibiotikaprophylaxe zur Verhü- tung postoperativer Wundinfektio- nen, zum Beispiel in der Unfallchir-
Tabelle 6: Antibiotika-Umsätze 1986 in Krankenhäusern Antibiotikum Mio DM 1. Cephalosporine 208 2. Breitspektrum-
Penicilline 183 3 Aminoglykoside 35 4. Tetracycline 16 5. Mittelspektrum-
Penicilline 10
6. Makrolide 11
7. Pseudomonas-
Penicilline 10
8. Trimethyl-Sulfonamid- Kombinationen 7
Gesamt ca. 486
urgie oder Orthopädie, nur maximal 24 Stunden durchgeführt werden sollte, beträgt in manchen Abteilun- gen die Dauer der Antibiotikapro- phylaxe immer noch bis zu 18,5 Ta- ge. Bei den meisten operativen Ein- griffen ist sogar eine einzige Dosis präoperativ ausreichend.
Desinfektionsmaßnahmen
Zweifellos ist der Einsatz von Desinfektionsmitteln im Kranken- haus nötig. Er muß jedoch sinnvoll und gezielt sein. Durch Weglassen unnötiger Desinfektionsmaßnahmen läßt sich ein Beitrag zur Kostenre- duktion leisten und können Belästi-
A-326 (54) Dt. Ärztebl. 86, Heft 6, 9. Februar 1989
Tabelle 8: Unnötige/unsinnige Desinfektionsmaßnahmen
• Raumdesinfektion (Vernebeln oder Verdampfen von Formaldehyd zum Beispiel nach Todesfällen, septischen Operationen und Virus- infektionen)
• Sprühdesinfektion (Flächen, Oberflächen zum Beispiel von Bettge- stellen, Matratzen, Kopfkissen, Infusionsständer)
• routinemäßige Flächendesinfektion zum Beispiel von Siphons, Bodenabläufen und Toilettensitzen
• routinemäßige Wischdesinfektion von Fußböden, Wänden und Decken in nicht infektionsrelevanten Patientenbereichen
• chemische Desinfektion zum Beispiel von Reinigungsutensilien (besser: physikalisch-thermische Desinfektion)
• chemische Desinfektion von zum Beispiel Narkose-, Beatmungsge- räten und Inkubatoren in der Formaldehyddesinfektionskammer (zum Beispiel Aseptor®)
• Luftdesinfektion mit UV-Lampen (zum Beispiel in der OP-Abteilung)
• Desinfektions- und Klebematten, Plastiküberschuhe gungen oder gar gesundheitsgefähr-
dende Einflüsse auf Patient und Per- sonal sowie unnötige Materialschä- den vermieden werden. Unnötige bzw. unsinnige Desinfektionsmaß- nahmen sind in Tabelle 8 zusam- mengestellt. Eine Schlußdesinfek- tion durch Versprühen eines Desin- fektionsmittels in Räumen sollte heute nicht mehr durchgeführt wer- den, weil sie von unsicherer Wir- kung ist, sie sollte durch eine norma- le Scheuer-Wischdesinfektion der Flächen ersetzt werden. Nach oben offene horizontale Flächen, wie zum Beispiel der Fußboden, sind proble- matischer, weil sie jedwede sedi- mentierende Materie auffangen. Zu fordern ist die regelmäßige Entfer- nung sedimentierten Staubes. Ob dies durch Reinigungs- oder Desin- fektionsmaßnahmen geschehen soll, ist für die meisten Krankenhausbe- reiche eher Glaubenssache als schlüssig begründbare Forderung:
ein nur gereinigter oder desinfizier- ter Fußboden verkeimt nach kurzer Zeit ebenso wie ein desinfizierter Fußboden. Dies würde Desinfek- tionsmaßnahmen in sehr kurzen Ab- ständen erforderlich machen, wollte man die zunächst erreichte Keimar- mut aufrecht erhalten. Da Patienten aber selten direkten Kontakt mit dem Fußboden haben, so daß eine infektionsauslösende Keimübertra- gung sehr selten sein dürfte, ist diese Keimarmut gar nicht nötig.
Schlußfolgerungen
Den Krankenkassen kommt ei- ne wichtige Rolle bei der Bekämp- fung von Krankenhausinfektionen zu, indem sie die Bemühungen der Krankenhaushygieniker durch Fi- nanzierung von Hygienefachschwe- stern/-pflegern unterstützen kön- nen. Es gibt keinen Zweifel mehr, daß Krankenhausinfektionskontrol- le ohne ärztliches und pflegerisches Hygienefachpersonal nicht mehr möglich ist, und es gibt auch keinen Zweifel, daß die Senkung von Kran- kenhausinfektionen zu erheblichen Kosteneinsparungen führt.
Obwohl in der Bundesrepublik Deutschland vor allem durch die In- itiative des Bundesgesundheitsamtes und der Krankenhaushygieniker im letzten Jahrzehnt erhebliche Fort- schritte erzielt wurden, besteht im Vergleich zu andern Ländern immer noch ein sehr großer Nachholbedarf.
Die Mehrzahl der Krankenhäuser verfügt noch nicht über Hygiene- fachpersonal. In Deutschland ist so- gar der erste und bisher einzige Uni- versitäts-Lehrstuhl für Kranken- haushygiene in Hamburg nicht mehr besetzt worden.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med Franz Daschner Leiter der Klinikhygiene Universitätsklinikum Hugstetter Straße 55 7800 Freiburg im Breisgau
Western Blot optimieren
Der Western-Blot-Test ist ge- genwärtig die sensitivste und ‚spezi- fischste Analyse zur HIV-Serumdia- gnose, die allgemein benutzt wird.
Die Wertigkeit des Western- Blot-Tests hängt in großem Maß vom Einsatz optimaler Reagenzien und Verfahren ab. Der Western- Blot-Test sollte mindestens das An- tikörperprofil von p17, p24, p31, gp41, p51, p55, p66 und gp120/
gp160 demonstrieren, wobei eine stark positive Kontrollserumprobe verwandt werden sollte.
Der Western Blot sollte nur in Laboratorien durchgeführt werden, die durch zahlreiche Testläufe, Ein- satz adäquater Kontrollen und Teil- nahme an regelmäßigen externen Qualitätskontrollen adäquates Wis- sen demonstrieren.
Die wesentlichen Genprodukte von diagnostischer Bedeutung durch den Western-Blot-Test sind p24 (gag), p31 (pol) und gp41 sowie gp 120/gp160 (env). Eine Kombination von p24 oder p31 und gp41 oder gp 120/gp160 mit oder ohne HIV-spezi- fische Banden sollte als positiv be- trachtet werden. Unbestimmte Er- gebnisse sollten durch weitere La- bortests und klinische Beobachtung geklärt werden. Es besteht gegen- wärtig ein großer Bedarf an Stan- dardkontrollproben und rigoroseren externen Qualitätskontrollen und Trainingsprogrammen.
Die Konsensusgruppe kommt zu dem Schluß, daß der Western- Blot-Test eine sensitive und spezifi- sche Methode zur HIV-Serumdia- gnose ist, diese Methode jedoch in hohem Maße vom Einsatz optimaler Reagenzien und Verfahren sowie technischer Kenntnis abhängig ist.
Die größte Anstrengung muß jetzt auf die notwendige Standardisierung dieser kritischen serologischen Ana- lyse verwandt werden. Jhn
Lundberg, George, D.: Serological Dia- gnosis of Human Immunodeficiency Virus Infection by Western Blot Testing, JAMA
I (1988) 674-679
Dr. James R. Carlson, Dept. of Pathol- ogy, School of Medicine, MS-1A, Uni- versity of California, Davis, CA 95616, U. S. A.
Dt. Ärztebl. 86, Heft 6, 9. Februar 1989 (55) A-327
