Weiterbildungsordnung
Von der „Schilderordnung"
zu der modernen Regelung der Berufsausübung
In mehr als zwölf Stunden lan- gen Beratungen hat der 90. Deut- sche Ärztetag eine neue Muster- Weiterbildungsordnung beschlos- sen. Die Vorlage des Vorstandes hatte den Titel „Zur Fortentwick- lung . . .". Tatsächlich ist der bishe- rige Text in großen Teilen neu for- muliert; in und zwischen einigen Ge- bieten und Teilgebieten gab es ein- greifende Umstrukturierungen. Ein medizinhistorisches Ereignis: Das Gebiet „Lungen- und Bronchialheil- kunde", also „der Lungenarzt", fällt weg und erscheint nun als Teil- gebiet der Inneren Medizin: Die
„Ära der Lungentuberkulose" als große Volkskrankheit ist vorbei.
Neben dem Wegfall des „Lun- genarztes" gab es die folgenden Neuordnungen innerhalb der Ge- biete:
Die Klinische Pharmakologie wird ein neues Gebiet; sie ist damit nicht mehr ein Teilgebiet innerhalb des Gebietes Pharmakologie und Toxikologie. Grund: Die Toxikolo- gie ist für den klinischen Pharmako- logen eher ein Randgebiet; als Teil- gebiet war die klinische Pharmako- logie deswegen dort falsch am Platze.
Die Nervenheilkunde (Neurolo- gie und Psychiatrie) als Einzelgebiet wird ersetzt durch die schon vorhan- denen Gebiete Neurologie und Psychiatrie. Deren Weiterbildungs- vorschriften überlappen sich jedoch derart, daß es möglich ist, beide Ge- bietsbezeichnungen innerhalb von sechs Jahren zusammen zu erwer- ben; wer dies tut, darf sich nach wie vor als Nervenarzt bezeichnen.
Grund: In beiden Einzelgebieten hat sich so viel Neues getan, daß man sie auch einzeln bestehen lassen muß.
Die Neuropathologie war bisher ein Teilgebiet der Pathologie. Sie wird neues „Hauptgebiet". Grund:
Die Neuropathologie hat sich wis- senschaftlich sehr verselbständigt;
und vieles, was der Pathologe wissen muß, ist für den Neuropathologen weniger wichtig.
Die Radiologie wird völlig neu geordnet. Sie besteht nunmehr aus den zwei Gebieten Radiologische Diagnostik (mit den Teilgebieten
Prof. Dr. Dr. h. c. Hans J Sewering vertrat sachverständig und souverän den Entwurf der Muster-Weiterbildungsordnung
Kinder- und Neuroradiologie) und dem Gebiet Strahlentherapie. Wer beide Gebiete absolviert hat, darf sich wie bisher Radiologe nennen.
Grund: die Angleichung an interna- tional übliche Verhältnisse.
Das Bedürfnis nach Abgrenzung und Definierung
Professor Dr. Dr. h. c. Hans J.
Sewering, selbst Lungenarzt (wie übrigens auch zwei der vier Paracel-
susmedaillen-Träger dieses Ärzteta- ges, Dr. Eugen Goßner und Sani- tätsrat Dr. Herbert Micka) skizzier- te als Vorsitzender der Weiterbil- dungskonferenz der Bundesärzte- kammer die bisherige Entwickung von der „Schilderordnung" zur mo- dernen Berufsregelung.
Das Bedürfnis nach einer Ab- grenzung und Definierung der ein- zelnen Fachgebiete entstand mit der schnellen Entwicklung der naturwis- senschaftlichen Medizin um die Jahrhundertwende, und die erste
„Facharztordnung" wurde vom 43.
Deutschen Ärztetag 1924 in Bremen geschaffen. Sewering zitierte den da- maligen Berichterstatter (Küster- mann, wie Sewering aus München):
Die zunehmende Spezialisierung bringe die Gefahr, daß der prakti- sche Arzt verschwindet, weshalb die Führung des Titels Praktischer Arzt zusammen mit einer Facharztbe- zeichnung verboten wurde und die Fachärzte zur Beschränkung auf ihr Gebiet gezwungen wurden.
Ein Eingreifen des Gesetzge- bers in diesen Gestaltungsbereich sollte unbedingt vermieden werden.
Und mit den Fachbezeichnungen sollte den Patienten ermöglicht wer- den, sich unter den Ärzten zurecht- zufinden . . . Es gab 14 Fächer mit Weiterbildungszeiten von drei bis vier Jahren.
Diese Facharztordnung, so be- richtete Sewering, wurde 1937 revi- diert, aber nicht von den Ärzten selbst, sondern durch Erlaß. Dieser Erlaß enthielt allerdings ein bis heu- te geltendes und für den Arztberuf bedeutsames Element: Die Ärzte wurden aus der Gewerbeordnung (zunächst des norddeutschen Bun- des, dann der preußischen, schließ- lich des Reiches) herausgenommen, was sie seit vielen Jahrzehnten ge- fordert hatten, und wurden ein Frei- er Beruf. Es gab auch die ersten Zu- satzbezeichnungen.
Nach dem Kriege wurde dann auf vielen Ärztetagen zunächst an der Facharztordnung gehobelt und gefeilt; erst auf dem Essener Ärzte- tag 1966 lag ein grundlegend neuer Entwurf vor. 1968 wurde beim Wies- badener Ärztetag aus der Facharzt- die Weiterbildungsordnung, weil die Allgemeinmedizin als „Fach" hin- Dt. Ärztebl. 84, Heft 22, 28. Mai 1987 (53) A-1567
Eine Fülle von Wortmeldungen und Anträgen galt, sozusagen in letzter Lesung, der in sorgfältiger Arbeit vorbereiteten Beschlußvorlage der Bundesärztekammer zur Fortent- wicklung der Weiterbildungsordnung
einkam und konsequenterweise der bisherige „Facharzt" verschwinden mußte. Und es gab die ersten Teilge- biete, mit denen der Ärztetag ver- hindern wollte, daß große Fächer wie die Innere Medizin oder die Chirurgie auseinanderbrächen — statt dessen entstand, wie Sewering es formulierte, die „In-sich-Speziali- sierung innerhalb des Mutterfa- ches".
Endgültig wurde der „Arzt für Allgemeinmedizin" 1972 in Wester- land etabliert — und das Bundesver- fassungsgericht gab im gleichen Jahr schon den Anstoß zur nächsten Re- form mit seinem „Facharzturteil", das das Führen mehrerer Gebietsbe- zeichnungen nebeneinander erlaubt, aber auch feststellte, daß die Weiter- bildungsordnung nicht eine Berufs- Zulassungsregelung ist (dann wäre der Bund zuständig), sondern eine Regelung der Berufsausübung (so blieb die Zuständigkeit in den Län- dern und — über deren Heilberufsge- setze — bei den Landesärztekam- mern). Die Ländergesetze mußten jedoch mehr enthalten als bisher, nämlich die „statusbildenden Nor- men".
Nachdem in mühevollen Ver- handlungen erreicht worden war daß alle Länder weitgehend identi-
sche Gesetze erließen (sonst wäre die Freizügigkeit der Ärzte im Bun- desgebiet gefährdet gewesen), muß- te die Weiterbildungsordnung er- neut an neue Verhältnisse angepaßt werden. Das geschah schließlich beim 79. Deutschen Ärztetag 1976 in Düsseldorf.
Und heute gibt es noch eine wei- tere Bindung, die Sewering aber vollinhaltlich bejahte, weil sie dem politischen Wunsch nach der Eini- gung Europas entspricht: die Bin- dung an die entsprechenden Richtli- nien der Europäischen Gemein- schaft. Auch darauf haben die Ärzte über ihren „Ständigen Ausschuß der Ärzte in der EG" entscheidend Ein- fluß nehmen können. Sewering be- tonte, daß dabei manche schmerz- lichen Kompromisse in Kauf genom- men werden mußten (in der späte- ren Einzeldebatte mußte er mehr- fach darauf verweisen — zum Bei- spiel, daß Wünsche nach Weiterbil- dungsabschnitten beim niedergelas- senen Arzt an der EG-Vorschrift scheitern müssen, wonach die Wei- terbildung innerhalb der Mindestzei- ten an Krankenhäusern abgeleistet werden muß). Aber die für junge Ärzte besonders wichtigen Prinzi- pien unseres Weiterbildungssy- stems, insbesondere das der Weiter-
bildung in vergüteter Vollzeit-Tätig- keit, konnten auf das ganze EG-Eu- ropa ausgedehnt werden (in Frank- reich beispielsweise mußten bis da- hin Gebietsarzt-Aspiranten für ihre Weiterbildung sogar noch bezah- len!).
Sewering faßte zusammen: Es gibt eine organische Fortentwick- lung seit 1924, und der Entwurf für den 90. Deutschen Ärztetag in Karlsruhe ist ein weiterer Schritt in dieser Fortentwicklung.
Die Beschlußvorlage der Bun- desärztekammer umfaßte 97 Seiten, und dazu gab es fast 70 Anträge — dies erforderte natürlich viel Bera- tungszeit.
Diskussion um Grundsätze und
vielfältige Einzelheiten
In der Diskussion ging es zu- nächst um die grundsätzlichen Be- stimmungen der Weiterbildungsord- nung. Vorstöße zur Verkürzung von Weiterbildungszeiten, die länger als die EG-Normen sind, scheiterten, dies nicht zuletzt deshalb, weil nur bei längeren Zeiten in einigen Ge- bieten eine Weiterbildung bei nie- dergelassenen Ärzten möglich ist — die EG-Mindestzeiten beziehen sich, wie oben gesagt, auf die Wei- terbildung in Institutionen. Eine Verkürzung der Mindestdauer von Weiterbildungsabschnitten von sechs auf drei Monate wurde eben- falls abgelehnt (in einigen Teilgebie- ten und bei einigen Zusatzbezeich- nungen sind solche kurzen Zeiten ohnehin erlaubt).
Ausführliche Debatten gab es um die Teilzeitarbeit während der Weiterbildung. Der Berichterstat- ter, Prof. Sewering, stellte klar, daß
„persönliche Gründe", die zu einer Teilzeittätigkeit zwingen, weit aus- zulegen seien; nicht nur Schwanger- schaft und Kindererziehung seien solche Gründe, sondern auch bei- spielsweise Probleme, einen ande- ren als einen Teilzeitarbeitsplatz zu finden. Erhalten blieb aber trotz mehrerer Anträge die Definition, daß „Teilzeit" einen halben Tag be- deutet; die Anträge zielten darauf A-1568 (54) Dt. Ärztebl. 84, Heft 22, 28. Mai 1987
Viel Papier häufte sich vor den Delegierten, die sich mit Aufmerksamkeit und Sorgfalt den Hauptthemen des 90. Deutschen Ärztetages widmeten
ab, daß es auch Verträge über bei- spielsweise sechs Stunden täglich gibt, und die Regelungen über Nacht- und Bereitschaftsdienst kom- plizieren diese Sache noch erheb- lich. Aber es bleibt dabei: Auch wer sechs Stunden arbeitet, bekommt dies nur halb angerechnet, und auch das nur für vier Jahre.
Umstritten war auch die unbe- liebte Vorschrift für den mindestens einmaligen Wechsel der Weiterbil- dungsstätte und des Weiterbilders während der Weiterbildungszeit. Sie ließ sich nicht abschaffen, denn sie steht in den Gesetzen der Länder.
Die Vorstandsvorlage hatte die lang- jährige Kritik an dieser schwer prak- tizierbaren Vorschrift allerdings schon berücksichtigt: Sie enthält zwar die Pflicht zum Wechsel, aber läßt Ausnahmen bei den einzelnen Fächern zu — und bei den meisten Einzelbeschreibungen der Gebiete steht dann auch ausdrücklich, daß
„ein Wechsel . . . nicht vorgeschrie- ben" ist. Erforderlich bleibt er noch bei den „großen" Gebieten, insbe- sondere Innere Medizin und Chirur- gie. Eine damit in Zusammenhang stehende Vorschrift des Bundesärz- tekammer-Entwurfes wurde aller- dings beseitigt: Der „letzte Weiter- bilder" sollte, so hieß es, ein ab- schließendes Zeugnis über die Eig- nung des Bewerbers abgeben. Was
aber, so argumentierten vor allem jüngere Delegierte, wenn dieser
„letzte Weiterbilder" nur für das
„Röntgenjahr" (nicht mehr obliga- torisch) in der Inneren Medizin zu- ständig war — soll er die Gesamtlei- stung und -eignung des Aspiranten zu beurteilen in der Lage sein? Der Entwurfsvorschlag fiel mit großer Mehrheit durch.
Und dann ging es in die Einzel- heiten — die einzelnen Gebiete, Teil- gebiete und Zusatzbezeichnungen.
Im folgenden kann nur eine Aus- wahl aus den Diskussionen referiert werden. Abgelehnt wurde eine Neu- definition der Allgemeinmedizin; sie enthielt mehr Ideologie als Defini- tion. In vielen Gebieten wurden die Sonographie, die Endoskopie und die fachbezogenen Laborleistungen mit aufgenommen Was gehört zur Frauenheilkunde — auch die „gynä- kologische Urologie"? Immerhin hängen die Organe im kleinen Bek- ken so eng miteinander zusammen, daß der Frauenarzt sich auch im Be- reich des urologischen Kollegen aus- kennen muß. Dies wurde vom Ärz- tetag akzeptiert; dementsprechend auch, daß der Urologe sich mit „gy- näkologischer Urologie" befassen darf. So erschwert die Anatomie die Abgrenzung der „Gebiete" .. . Nicht akzeptiert wurde der Antrag (wir folgen der alphabetischen Rei-
henfolge der Gebiete), in der Inne- ren Medizin ein neues Teilgebiet
„Angiologie" einzuführen — der An- trag wurde, wie noch zahlreiche an- dere, an den Vorstand der Bundes- ärztekammer überwiesen. Prof. Se- wering war skeptisch; er warnte vor der „Skelettierung der Inneren Me- dizin" In den Teilgebieten der In- neren Medizin, ausgenommen die Hämatologie, kann die Weiterbil- dung für ein halbes Jahr auch bei ei- nem niedergelassenen Arzt abgelei- stet werden. Daß der Vorstand ver- säumt hatte, in die beiden kardiolo- gischen Teilgebiete auch die Echo- kardiographie aufzunehmen, wurde durch die Einfügung des Wortes
„Ultraschall" korrigiert.
Korrekturen, aber keine neuen Teilgebiete
Ausgiebig gestritten wurde wie- derum um die Abgrenzung der bei- den Teilgebiete „Rheumatologie" in der Inneren Medizin und der Ortho- pädie. Schließlich blieb es dabei, daß beide Rheumatologen ziemlich genau das gleiche tun dürfen, auch wenn die Weiterbildungs-Anforde- rungen sich auf den ersten Blick zu unterscheiden scheinen — nur: Der internistische Rheumatologe ope- riert nicht. Den Kinder- und Ju- gendpsychiatern wurde durch einen angenommenen Antrag erspart, sich
„eingehende" Kenntnisse und Er- fahrungen in der Neurologie anzu- eignen; Kenntnisse genügen.
Eine ausführliche Debatte gab es um die Frage, welche Weiterbil- dungszeiten bei der Anerkennung zum Pathologen berücksichtigt wer- den sollten. Die Vorstandsvorlage beschränkte dies auf die „großen"
Gebiete Chirurgie, Frauenheilkun- de, Innere Medizin oder Kinderheil- kunde: Der angehende Pathologe sollte in einem Fach tätig gewesen sein, das den „ganzen Menschen"
umfaßt. Die Pathologen unter den Delegierten setzten jedoch die Auf- nahme zahlreicher Organfächer in den Anrechnungskatalog durch.
Zum einen brauche die Pathologie insgesamt auch das Einbringen von A-1570 (56) Dt. Ärztebl. 84, Heft 22, 28. Mai 1987
Erfahrungen aus diesen Fächern (Beispiel: Biopsien vom Dermatolo- gen), und im übrigen schaffen die Beschränkungen auf die vier „gan- zen" Fächer in diesen neue „Fla- schenhälse" bei der Suche nach As- sistentenstellen.
Den Psychiatern unter den De- legierten gelang es, aus der Vor- standsvorlage Formulierungen her- auszunehmen, die nicht praktikabel waren. Da war nämlich von „allge- meiner" und „spezieller" Psy- chotherapie die Rede — dies, so die Psychiater, seien undefinierbare und deshalb auch nicht anwendbare Be- griffe.
Klargestellt wurde, daß in der radiologischen Diagnostik auch er- gänzende sonographische Untersu- chungen durchgeführt werden dür- fen, zum Beispiel die Schilddrüsen- Sonographie nach der Szintigraphie.
Die Urologen dürfen sich nach einem angenommenen Ergänzungs- antrag mit der Diagnostik und The- rapie der urologischen Erkrankun- gen „einer jeden Altersgruppe" be- fassen. Das hört sich überflüssig an, weist aber auf, daß auch die pränata- le Diagnostik und Therapie einge- schlossen ist — ein Beispiel dafür, wie der Fortschritt der Medizin sich in einem solchen Dokument auswirkt.
Drei Anträge für neue Zusatzbe- zeichnungen lagen dem Ärztetag vor
— sie wurden abgelehnt, nicht einmal zur Prüfung an den Vorstand über- wiesen. Es ging um die „Tauchme- dizin" und um die Bezeichnung
„Gesundheitsberatung": „Das macht sowieso jeder Arzt", war bei letzterem die einhellige Begründung für die Ablehnung. Bei einem letz- ten Antrag wurde jedoch „Nichtbe- fassung" beschlossen: beim Antrag
Bilddokumente der immensen Arbeit, die von den Delegierten des Deutschen Ärzte- tages zu bewältigen war
auf Einführung der Zusatzbezeich- nung „Ärztliche Berufs- und Stan- deskunde". Offenbar hatten die De- legierten Zweifel daran, wie ernst dieser Antrag gemeint war, und Prä- sident Dr. Karsten Vilmar bemerkte nur: „Jetzt gehen uns einige geistrei- che Redebeiträge verloren . . ."
Große Mehrheit für die neue Muster-Ordnung
In der Schlußabstimmung fand die Neufassung der Muster-Weiter- bildungsordnung eine große Mehr- heit. Aber der Vorstand der Bun- desärztekammer und die zuständi- gen Gremien sind damit keineswegs
entlastet: Eine ganze Menge Arbeit, die überwiesen worden ist, steht be- reit. Ohnehin steht nunmehr die — praktisch schon weitgehend vorbe- reitete — Überarbeitung und Anpas- sung der Richtlinien zur Weiterbil- dung an (diese enthaltenen Einzelre- gelungen, die in dieser Form nicht der Genehmigung durch die Auf- sichtsbehörden unterliegen).
Ein überwiesener Antrag des Berliner Kammerpräsidenten gibt dazu zusätzliche Anregungen. Mit mehreren Anträgen wird der Vor- stand aufgefordert, erneut zu über- denken, ob der bisherige Weg der weiteren Aufteilung in Gebiete und Teilgebiete nicht aufgegeben wer- den sollte. Ein junger Delegierter hatte eine neue Zieldefinition für die Weiterbildung formuliert, die eben- falls den Vorstand beschäftigen muß
— sie enthält einige Vokabeln, die den Delegierten als zu modisch und verschwommen nicht geheuer wa- ren.
Ein klarer Auftrag hingegen ist die Forderung, die Wortwahl bei der
„plastischen Chirurgie" innerhalb des Gebietes Chirurgie und bei den
„plastischen Operationen" im Ge- biet der HNO-Heilkunde neu zu for- mulieren — jetzt kann der Patient das nicht auseinanderhalten. Die Gebie- te sind in der Weiterbildungsord- nung genau definiert — soll es (so ein überwiesener Antrag) solche Defini- tionen auch bei den Bereichen für die Zusatzbezeichnungen geben?
Nicht entscheiden konnte der Ärztetag über mehrere Anträge, die Zusatzbezeichnung „Infektiologie"
zu schaffen — fast jeder Arzt hat mit Infektionen zu tun, und „Eingren- zung heißt auf Dauer auch Ausgren- zung` gab ein Delegierter zu beden- ken. Die Idee wurde überwiesen.
Mit knappem Ergebnis wurde ein Antrag an den Vorstand ge- sandt, daß die Bundesärztekammer sich für die Einrichtung von Lehr- stühlen für Umweltmedizin einsetzen möge. Schließlich müssen Ausschuß und Weiterbildungskonferenz sich damit beschäftigen, wie die Anäs- thesieverfahren in den Beschreibun- gen der operativen Fächer verankert werden und ob und wie die Intensiv- medizin in den einschlägigen Gebie- ten definiert wird. bt Dt. Ärztebl. 84, Heft 22, 28. Mai 1987 (59) A-1573
