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9. Januar 2012NEUAUSRICHTUNG DER BEDARFSPLANUNG
Für eine gute Zukunft der ambulanten ärztlichen Versorgung
Die Rahmenbedingungen für die ärztliche Versorgung der Menschen in Stadt und Land haben sich verändert. Eine neue Bedarfsplanung soll dem Rechnung tragen. In welche Richtung es gehen soll, erläutert der KBV-Vorstandsvorsitzende Andreas Köhler im folgenden Beitrag.
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as sind die Grundlagen für eines der besten Gesund- heitssysteme Europas? Ein wichtiger Faktor ist sicherlich der Zugang zu einer guten Versorgung für alle Ver- sicherten. Dazu gehört aber ebenso Planungssicherheit für diejenigen, die Patienten versorgen. Mit anderen Worten: Alle Beteiligten brauchen ein hohes Maß an Verlässlichkeit – wie sie sie insgesamt die ambulan - te gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland bietet.Der vergleichbar gute Zugang für alle Patienten setzt voraus, dass das Angebot an ambulanten Versor- gungsleistungen der Demografie und schließlich der Krankheitslast der Bevölkerung folgt. Seit nun- mehr 100 Jahren wird deshalb durch die Festsetzung von Verhältniszah- len festgelegt, wie viele Ärzte und
Psychotherapeuten je Einwohner- zahl als eine angemessene Versor- gung angesehen werden können.
Ziel der letzten großen Bedarfs- planungsreform im Jahre 1990 war insbesondere die Begrenzung von Niederlassungsmöglichkeiten. Gut 20 Jahre später stellt sich die Situati- on uneinheitlicher dar: Einerseits ist in vielen attraktiven Regionen ein sehr gutes Versorgungsangebot zu verzeichnen, andererseits sind in kaufkraftärmeren oder abgelegenen Regionen deutliche Zeichen der Un- terversorgung festzustellen.
Die Gründe hierfür sind vielfäl- tig: Die Attraktivität des ländli- chen Raums ist nicht nur für Ärz- tinnen und Ärzte spürbar zurück- gegangen, sondern sie stellt ein gesamtgesellschaftliches Problem dar. Die Medizin hat sich zudem
seit den 90er Jahren fulminant wei- terentwickelt. Waren zum damali- gen Zeitpunkt 14 Arztgruppen be- plant worden, so sind heute 34 Arztgruppen einschließlich der Psychologischen Psychotherapeu- ten und Kinder- und Jugendlichen- psychotherapeuten mit einem eige- nen Abrechnungskapitel im Einheit- lichen Bewertungsmaßstab (EBM) vertreten.
Neue Bedarfsplanung mit grundlegender Überarbeitung
Die durch den technologischen Fortschritt bedingte Fragmentie- rung von Versorgung in immer spe- zialisiertere Formen der Berufsaus- übung kann gut an der Entwicklung des Fachgebietes Innere Medizin nachvollzogen werden. Waren zu- nächst die Internisten ohne Schwer- punktbezeichnung zum Zeitpunkt der letzten größeren Bedarfspla- nungsreform die am häufigsten ver- tretene Gruppe, prägen heute die neun Schwerpunktbezeichnungen das internistische Berufsbild.Keine Frage: Die Bedarfspla- nung der Neunzigerjahre des ver- gangenen Jahrhunderts muss grund- legend überarbeitet werden. Dafür sorgen Entwicklungen wie Multi- morbidität mit sich ergebender Po- lymedikation, komplexer werdende Behandlungsketten, die Fokussie- rung auf die Versorgung bei chroni- schen Krankheiten sowie die Ver- besserung der Prävention. Hinzu kommt eine höhere Mobilität so- wohl von Patienten als auch von Ärzten.
Der Gesetzgeber hat deshalb in seinem letzten Reformpaket, dem Versorgungsstrukturgesetz, de- zidierte Hinweise zur Neuausrich- tung der Bedarfsplanung gegeben.
Dreh- und an An- gelpunkt auf dem Land: Ohne moti- vierte Hausärzte und Fachärzte der wohnortnahen Grundversorgung würde die ärztliche Versorgung kolla- bieren. Hier wird der Ärztemangel als erstes spürbar.
Foto: dpa
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9. Januar 2012 A 9 Leitmotive sind dabei●
die Flexibilisierung der Pla- nungsbereiche●
die Neuberechnung der Ver- hältniszahlen●
die Festlegung der Fachgrup- pen, die einer Planung unterliegen sollen, sowie●
die Neudefinition des soge- nannten Sonderbedarfs, der Zulas- sungen ermöglicht, wenn Planungs- bezirke für weitere Niederlassun- gen gesperrt sind.Ziel der Gesetzgebung ist dabei insbesondere die Stärkung der Versor- gung im ländlichen Raum. Zu diesem Zweck räumt der Gesetzgeber den Regionen weitgehende Rechte zur re- gionalen Bedarfsplanung ein, so dass von vielen Rahmenvorgaben des Ge- meinsamen Bundesausschusses künf- tig abgewichen werden kann.
Viele Jahre erfolgreich, aber nun nicht mehr zeitgemäß
Die Erfolge der bisherigen Bedarfs- planung sollten, bei aller Kritik, nicht außer Acht gelassen werden.In kaum einem anderen Land Europas ist der Zugang zur ambu- lanten Versorgung, die hierzulande auch den freien Zugang zur fach- ärztlichen Versorgung umfasst, so gut wie in Deutschland. Fast 90 Prozent der Bevölkerung erreichen ihren Hausarzt innerhalb von 15 Minuten Wegezeit. Auch der Zu- gang zur fachärztlichen Versorgung ist nach wie vor ausgezeichnet.
Gleichzeitig stößt die „alte“ Be- darfsplanung aber an ihre Grenzen.
Bezugspunkt ist bisher immer der Kreis oder die kreisfreie Stadt.
Nach den diversen Gebietsrefor- men sind Kreise mittlerweile so groß geworden, dass sie vor allem für die hausärztliche Versorgung keinen adäquaten Bezugsraum mehr darstellen. Für andere Grup- pen wiederum sind Kreise zu klein, so dass größere Planungsräume wünschenswert wären.
Für die derzeit in der Bedarfspla- nung erfassten Fachgruppen bestehen bis auf Ausnahmen Zulassungsbe- schränkungen, eine (drohende) Unter- versorgung ist insbesondere in ländli- chen Gebieten und dort vor allem bei Hausärzten und den Fachärzten der Grundversorgung zu verzeichnen.
Außerdem unterliegen zahlrei- che Fachgruppen derzeit keiner Be- darfsplanung. Bei ihnen sind hohe Zuwachsraten zu verzeichnen. Wir erleben hier den scheinbaren Wi- derspruch, dass die absolute Zahl an Ärzten einerseits zwar zunimmt, wir aber andererseits von einem drohenden Ärztemangel sprechen.
Beide Feststellungen sind korrekt.
Denn der drohende Mangel betrifft die für die Vor-Ort-Versorgung so wichtigen Grundversorger sowohl aus dem hausärztlichen als auch dem fachärztlichen Bereich.
Oberstes Ziel: ein vergleichbar guter Zugang zur Versorgung
Hauptprämisse der anstehenden Bedarfsplanungsreform ist nach wie vor die Sicherstellung eines vergleichbaren Zugangs zur Versor- gung für alle Versicherten der ge- setzlichen Krankenversicherung im Krankheitsfall. Gleichzeitig soll die Planungssicherheit für alle Berufs- gruppen der vertragsärztlichen Ver- sorgung erhalten bleiben. Die per- sönliche Übernahme von Verant-wortung für die eigenen Patienten und Praxismitarbeiter erfordert Sta- bilität, wie sie nicht zuletzt auch durch eine entsprechende Bedarfs- planung geschaffen werden soll.
Die anstehende Reform baut des- halb im starken Maße auf empiri- schen Erfahrungen sowie auf beste-
henden, durch das Bundesinstitut für Bau, Stadt- und Raumforschung (BBSR) entwickelten Raumord- nungskonzepten auf. Im Folgenden sollen die Kernpunkte der Reform kurz dargestellt werden.
Planungsgruppenzuschnitt. Die zunehmende Spezialisierung setzt eine differenzierte Gliederung der Fachgruppen nach Versorgungsebe- nen voraus. Unterschieden werden deshalb die hausärztliche Versor- gung, die wohnortnahe fachärztli- che Versorgung sowie zwei weitere fachärztliche Ebenen, die Sonder- bereiche I und II.
Die Zuordnung der Gruppen er- gibt sich einerseits aus den ver- schieden großen Einzugsgebieten der Fachgruppen, andererseits auch aus der Größe der jeweiligen Fach- gruppe. Beispielhaft sei die Gruppe der Kinder- und Jugendpsychiater und -psychotherapeuten genannt, für die eine Planung auf Gemein- deebene vielleicht wünschenswert, auf Grund der Gruppengröße je- doch nicht realistisch ist. Den jeweiligen Gruppen werden unter- schiedliche Bezugsräume (soge- nannte Planungsräume) zugewiesen.
Beplant werden alle Fachgruppen, nicht jedoch die Schwerpunkte der jeweiligen Fachgruppe.
Planungsräume. Für die haus- ärztliche Versorgung, die eine ge- meindenahe Versorgung erfordert, werden die vom BBSR seit Jahr- zehnten gepflegten Gemeindever- bünde als geeigneter Planungsraum angesehen. Von diesen gibt es 4 600, von denen aufgrund niedri- ger Einwohnerzahlen circa 450 nicht für die Bedarfsplanung geeig- net sind. Die Landesausschüsse werden diese unter Umständen zu größeren Einheiten zusammenle- gen. Regionale Entscheidungen sind auch bei Städten mit mehr als 100 000 Einwohnern zu treffen. Für sie ist eine Unterteilung in Bezirke im Rahmen der Richtlinienände- rungen auf Bundesebene nicht vor- gesehen.
Die wohnortnahe fachärztliche und psychotherapeutische Versor- gung ist wesentlich stärker noch von Mitversorgungseffekten ge-
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Vereinbarkeit von Familie und Be- ruf: Auch hier will die neue Bedarfs- planung Akzente setzen.
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9. Januar 2012 kennzeichnet. Für sie bleiben zwarweiterhin die Kreise und kreisfreien Städte die Grundlage der Planung.
Hier spielt aber die Versorgung des Umlands eine nicht zu unterschät- zende Rolle. Deshalb werden auch die Pendlerströme des jeweiligen Umlands einbezogen. Für den Son- derbereich I wird ein größeres Ein- zugsgebiet verwendet, nämlich die sogenannten Raumordnungsregio- nen. Diese 96 Regionen des Bun- desinstitut für Bau, Stadt- und Raumforschung sind durch Kern- städte mit entsprechend großen Ein- zugsgebieten gekennzeichnet. Der Sonderbereich II wiederum umfasst die zunächst nicht beplanten Fach- gruppen. Für sie wird die KV-Regi- on als Bezugsraum ausgewählt.
Verhältniszahlen. Trotz intensi- ver Recherchen wurden keine Ver-
öffentlichungen gefunden, die evi- denzbasiert oder aber als Konsens großer internationaler Organisatio- nen wie der WHO, OECD oder EU Auskunft darüber geben, welcher Arzt- respektive Psychotherapeu- ten-/Patientenschlüssel erforderlich ist, um eine angemessene Versor- gung sicherzustellen. Aus diesem Grund werden Mittelwertbildungen als Hilfskonstrukt verwendet, um vergleichbare Zugangsbedingungen zur ambulanten Versorgung zu be- rechnen. Für jede Fachgruppe wer- den Mittelwerte gebildet, die in den jeweiligen Planungsräumen zu er- reichen sind. Überschreitet die Arzt- beziehungsweise Psychothera- peutendichte die Grenzwerte, wird Überversorgung festgestellt. Umge- kehrt gilt: Kommt es zur Unter- schreitung von Grenzwerten, wird Unterversorgung festgestellt.
Beschreibung des Sonder - bedarfs. Sind Planungsbereiche aufgrund der Überschreitung der Verhältniszahl um zehn Prozent für weitere Niederlassungen von Ärz- tinnen und Ärzten gesperrt, kann der Zulassungsausschuss aufgrund besonderer Versorgungsnotwendig- keiten einen Sonderbedarf feststel- len. Auf der Basis bestehender Ana- lysesysteme kann der jeweilige Zu- lassungsstandort hinsichtlich seines Einzugsgebiets, der zu behandeln- den Bevölkerung, der Nähe zu an- deren niedergelassenen Kollegen und nicht zuletzt hinsichtlich seiner Wirtschaftlichkeit transparent be- wertet werden.
Vergleichbare Systeme werden heute schon bei der Standortpla- nung zahlreicher Wirtschaftsberei- che angewendet. Sie wurden von der Kassenärztlichen Bundesverei- nigung auf die ambulante ärztliche beziehungsweise psychotherapeuti- sche Versorgung übertragen. Ziel ist es, dass die Entscheidungen des Zulassungsausschusses auf der Grundlage solche Analysen getrof- fen und Abweichungen begründet werden sollen.
Weiteres Vorgehen. Das hier vorgestellte Konzept der Bedarfs- planung ist Diskussionsgrundlage im entsprechenden Unterausschuss des Gemeinsamen Bundesaus- schusses. Voraussichtlich zur Jah- resmitte 2012 werden die Grundzü- ge der Bedarfsplanung in einer Richtlinie so vorliegen, dass im An- schluss erforderliche Umsetzungs- schritte in Angriff genommen wer- den können. Ziel ist es, die neue Bedarfsplanung zum 1. Januar 2013 in Kraft zu setzen.
Mit dem Instrument der Bedarfs- planung allein kann jedoch nicht al- len gegenwärtigen und künftigen Herausforderungen begegnet wer- den. Erst im Zusammenspiel mit Anreizsystemen, gezielten Förder- maßnahmen sowie verlässlichen Planungsbedingungen wird es ge- lingen, Kolleginnen und Kollegen auch für weniger attraktive Stand-
orte zu gewinnen.
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Dr. med. Andreas Köhler Vorsitzender des Vorstandes der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Was ändert sich? – Fördermaßnah-
men für die Tätigkeit in ländlichen Gebieten werden durch eine gezielte- re Ausweisung des Bedarfs leichter als bisher für Kolleginnen und Kolle- gen erschlossen werden. Für Städte wird besser als bisher die Mitversor- gung umliegender Gebiete erfasst werden können. Grundsätzlich wird der Zuwachs an neuen Versorgungs- sitzen an den zur Verfügung stehen- den finanziellen Ressourcen ausge- richtet und damit das Wachstum be- grenzt bleiben müssen.
Was bedeutet dies, wenn ich mich niederlassen oder meine Praxis verkaufen möchte? – Nach Inkraft- treten der Richtlinie werden Arzt- und Psychotherapeutensitze wie bisher ausgeschrieben werden. Während ge- rade in großen Städten weiterhin mit gesperrten Planungsbereichen zu rechnen ist, wird besonders für ländli- che Regionen und deren Städte die Niederlassung erleichtert. Änderungen ergeben sich durch Vorkaufrechte für Praxen durch die KVen; Familienange- hörige oder bislang in der Praxis tätige Kolleginnen und Kollegen erhalten ei- nen bevorzugten Status bei der Praxis- übernahme.
Wer entscheidet über die neue Be- darfsplanung? – Nach Inkrafttreten des Gesetzes wird der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine Richtli- nie zur Bedarfsplanung verfassen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen wer- den auf der Grundlage dieser Richt - linie einen Bedarfsplan erstellen, über den der mit Kassenvertretern paritä- tisch besetzte Landesausschuss ent- scheidet. Der Landesausschuss kann von nahezu allen Rahmenvorgaben der Richtlinie abweichen. Neu ist, dass an den Sitzungen des G-BA als auch des Landesausschusses Ländervertre- ter teilnehmen können. Die neue Be- darfsplanung soll zum 1. Januar 2013 in Kraft treten.
Werden Praxen aufgekauft? – Der Gesetzgeber hat vorgesehen, dass der mit Kassen- und KV-Vertretern paritä- tisch besetzte Zulassungsausschuss über den Aufkauf von Praxen ent- scheiden kann. Der Aufkauf ist durch die jeweilige KV zu finanzieren. Ob und in welchem Umfang hiervon Gebrauch gemacht werden wird, ist zum gegen- wärtigen Zeitpunkt nicht abzusehen.
Anzunehmen ist, dass der Aufkauf von Praxen nur in sehr begrenztem Um- fang Anwendung finden wird.
