Archiv "Versorgung von Schwerstverbrannten" (18.09.2009)

D

Epidemiologie und Pathologie

Die Verbrennung der Körperoberfläche stellt eine komplexe Pathologie dar, die bereits kurz nach dem Unfall zahlreiche Körperfunktionen beeinflusst und schwerwiegende Folgen für die betroffenen Patienten haben kann. Der Begriff Verbrennungskrankheit be- schreibt den pathophysiologischen Zustand, in wel- chen Patienten geraten können, selbst dann, wenn nur kleine Körperareale von der Verbrennung betroffen sind. Plötzliche Freisetzung vasoaktiver Mediatoren aus den verbrannten Hautanteilen, wie zum Beispiel Kinine, Prostaglandine, Katecholamine, Glukokorti- koide, ein gesteigerter Energieverbrauch durch Wär- meverlust bei verloren gegangener Hautintegrität, Volu- menverschiebungen in den Extravasalraum durch eine systemische Störung der Kapillarintegrität („capillary- leak-syndrome“) und eine konsekutive Abwehr- schwäche führen zu einer multifaktoriellen Schädi- gung des Körpers. Negative Prädiktoren für das Out- come des Patienten sind hohes Alter und weibliches Geschlecht, sowie hohe Grade (III und IV) eines even- tuell vorliegenden Inhalationstraumas (IHT) und die Größe der betroffenen Körperoberfläche (KOF). Alle Qualitäten werden im „Abbreviated-Burn-Severity- Index“ (ABSI) zusammengefasst. Sie sind ein direktes Maß für die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patien- ten. Alleine ein Inhalationstrauma, das bei 15 bis 30 % aller Patienten vorliegt, steigert die Mortalitätsrate um das Neunfache (1).

Aufgrund weiterentwickelter Arbeitsschutzmaßnah- men in Betrieben und technischer Innovationen in Ver- kehr und Haushalt geht die Anzahl schwerverbrannter Patienten in Industriestaaten zurück. In Deutschland müssen jährlich rund 10 000 bis 15 000 Menschen mit Brandverletzungen stationär behandelt werden. Im Jahr 2005 starben 481 Patienten an den Folgen einer Ver- brennung, weitere 141 an den Folgen einer Starkstrom- verletzung (Quelle: Deutsche Gesellschaft für Verbren- nungsmedizin). Etwa 60 % aller verbrannter Patienten erleiden mittelschwere Verbrennungen mit einem Anteil der Körperoberfläche von weniger als 10 % und können häufig ambulant behandelt werden. Etwa 30 bis 40 % der verbrannten Patienten müssen nach der notärztli- chen Erstversorgung in ein Schwerstverbrennungszen- trum aufgenommen und intensivmedizinisch betreut ÜBERSICHTSARBEIT

Versorgung von Schwerstverbrannten

Akuttherapie und Nachsorge

Timo A. Spanholtz, Panagiotis Theodorou, Peymaneh Amini, Gerald Spilker

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Für den Notarzt ist es wichtig, die akute Erst- versorgung großflächiger und tiefdermaler Verbrennungen gewährleisten zu können und eine fundierte Entscheidung zu treffen, welche Patienten einem Schwerverbrennungs- zentrum zugewiesen werden müssen. In der späteren Wei- terbehandlung werden Ärzte verschiedener Disziplinen wegen langfristiger Komplikationen der Verbrennungs- krankheit konsultiert.

Methoden: Dieser Artikel gibt Einblicke in die Therapie schwerverbrannter Patienten und die häufigsten Kompli- kationen der Verbrennungskrankheit. Der notärztlichen Erstversorgung und den Spätkomplikationen wird hierbei eine besondere Aufmerksamkeit geschenkt, da diese Be- handlungsabschnitte oftmals in den Zuständigkeitsbereich von Ärzten verschiedener Fachrichtungen fallen. Die zu- sammengefassten Daten und Richtlinien wurden hierbei durch selektive Medline-Literaturrecherche gewonnen und mit den Erfahrungen unseres Schwerverbranntenzentrums ergänzt.

Ergebnisse: In der notärztlichen Versorgung stehen Analge- sie, kalkulierte Flüssigkeitstherapie und frühe Intubation im Vordergrund. Langfristige Folgen der Verbrennungs- krankheit wie ästhetisch störende Narben in sichtbaren Hautarealen und funktionell relevante Narbenkontrakturen müssen oftmals chirurgisch therapiert werden. Frühe Maß- nahmen zur Narbenpflege können hierbei das Ergebnis po- sitiv beeinflussen.

Schlussfolgerungen: Die adäquate Behandlung schwerver- brannter Patienten basiert auf einem komplexen Zusam- menspiel verschiedener Disziplinen und involviert neben den spezialisierten plastisch-chirurgischen Abteilungen auch Haus- und Notärzte. Die Kenntnis der wichtigsten Therapiesäulen erlaubt eine gute Akut- und Nachbetreuung der Patienten.

Schlüsselwörter: Verbrennung, Plastische Chirurgie, Narbenkontraktur, Gewebetransplantation

Klinik für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Handchirurgie, Zentrum für Schwerverbrannte, Universität Witten/Herdecke, Campus Köln-Merheim:

Dr. med. Spanholtz, Dr. med. Theodorou, Dr. med. Amini, Prof. Dr. med. Dr. habil.

Spilker

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(38): 607–13 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0607

werden. Diese Patienten primär zu identifizieren und korrekt zu behandeln, stellt eine große Herausforderung für den erstversorgenden Haus- oder Notarzt dar.

Basierend auf den Erfahrungen der Autoren in der Behandlung Schwerbrandverletzter wurde eine selek- tive Literaturrecherche in Medline durchgeführt und um Lehrbuchwissen aus aktuellen Büchern ergänzt.

Eine besondere Bedeutung hat die Frühversorgung am Unfallort sowie die hausärztliche Nachsorge. Ziel der Arbeit ist es, aktuelle Wissensstandards vor allem die- ser Phasen der Behandlung zu vermitteln, da sie in den Zuständigkeitsbereich eines jeden Arztes fallen kön- nen.

Notärztliche Therapierichtlinien

Trotz oft dramatischer Umstände, unter denen Ver- brennungen entstehen, gibt es überschaubare Thera- piemaßnahmen, die durch den anwesenden Haus- oder Notarzt sichergestellt werden müssen.

Als erste und wichtigste Handlungsmaxime ist der Selbstschutz zu nennen. Offenes Feuer oder nicht ab- geschaltete Stromleitungen gefährden das Rettungs- manöver. Ist der Verletzte der gefahrlosen Bergung zu- gänglich? Wenn ja, müssen der Verbrannte und andere gefährdete Personen aus der Gefahrenzone geborgen werden. Brennende Kleidungsstücke, Schuhe und

Ausrüstungsgegenstände müssen entfernt werden.

Nun sollen die verbrannten Hautareale gekühlt wer- den, um die Temperatur zu senken und ein Nachbren- nen tieferer Hautschichten zu verhindern. Hierbei gilt:

Sind professionelle Kühlsysteme vorhanden, sollten diese genutzt werden. Mit kaltem Wasser getränkte Handtücher oder kaltes Wasser aus der Dusche sind ei- ne gute Alternative. Cool-Packs oder gar Eis sind un- geeignet, da es hierdurch zu einer nachhaltigen und schädigenden Verminderung der Kapillardurchblutung im verbrannten Hautgebiet kommt (1). Die Kühlung ist vor allem in den ersten 20 bis 30 Minuten nach Ver- brennung wirkungsvoll (2) und hat hiernach lediglich eine analgetische Wirkung. Viele Patienten werden häufig fälschlicherweise während des gesamten Trans- ports gekühlt und kommen mit stark verminderter Kör- perkerntemperatur in das Verbrennungszentrum, was zu einer Zunahme der Mortalität führen kann (3).

Parallel zur Kühlung sind mehrere venöse Zugänge mit möglichst großem Lumen und die Flüssigkeitsthe- rapie mit kristalloiden Lösungen nach Baxter (4) (Tabelle) oder weiterentwickelten Berechnungsfor- meln (5) nötig. Innerhalb von 30 Minuten steigt der Wassergehalt in der Brandwunde um 80 %, was bei großen Verbrennungswunden zu einer massiven Um- verteilung der Körperflüssigkeit führt. Sollte die früh- zeitige Analgosedierung – in der Regel mit (S+)-Keta- min und Midazolam – nicht ausreichen oder sich der Allgemeinzustand des Patienten durch die Schwere des Inhalationstraumas verschlechtern, ist eine rasche Intubation, gegebenenfalls vor dem Transport, sinn- voll. Als direkt das Überleben beeinflussender Faktor kann das Inhalationstrauma nicht überbewertet werden (e1). Klinische Zeichen für ein Inhalationstrauma (IHT) sind Verbrennungen im Bereich des Gesichts, Ruß in der Mundhöhle und im Rachen sowie inspirato- rischer Stridor. Die Gradeinteilung des IHT erfolgt nach Aufnahme in das Verbrennungszentrum broncho- skopisch. Bei Kohlenmonoxid-Vergiftungen kann die Pulsoxymetrie falsch hohe Werte liefern, da das Gerät nicht zwischen CO-Hb und oxygeniertem Hämoglobin unterscheiden kann.

Sind die lebensrettenden Maßnahmen erfolgt, muss noch am Unfallort ein standardisierter Polytrauma- check durchgeführt werden, um weniger auffällige Verletzungen erkennen zu können. Die Rettungs- dienstleitstelle sollte nach diesen Maßnahmen einen verfügbaren Platz in einem Verbrennungszentrum ge- meldet haben, woraufhin der Transport auf dem Luft- oder Landweg erfolgen kann.

Welcher Patient gehört in ein Schwerverbrennungszentrum?

Für die Entscheidung, ob eine Zuweisung in ein Ver- brennungszentrum indiziert ist, sind verschiedene Eck- daten der Verbrennung ausschlaggebend (Kasten)(e2).

Patienten, auf die eines dieser Kriterien zutrifft, müssen nach der Erstversorgung über die Hamburger Verbren- nungszentrale in einem Verbrennungszentrum angemel- det werden.

TABELLE

Baxter-Formel zur Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs der

ersten 24 Stunden (4); auf kolloidale Lösungen, Diuretika, Kortison und prophylaktische Antibiose sollte verzichtet werden

Erwachsene Kinder

4 mL Ringer-Lactat x kgKG x KOF/24 h 4–8 mL Ringer-Lactat x kgKG x KOF/24 h KG, Körpergewicht; KOF, prozentual betroffene Körperoberfläche

KASTEN

Kriterien für die Zuweisung eines verbrannten Patienten in ein Verbrennungszentrum (orientiert an den American Burn Association Burn Unit Referral Criteria [e2])

>> tiefe Verbrennungen > IIb unabhängig von der betroffenen KOF

>> oberflächliche Verbrennungen (I–IIa) > 20 % KOF

>> oberflächliche Verbrennungen (I–IIa) > 10 % KOF bei Patienten > 50 Jahre

>> alle Verbrennungen bei Kindern < 10 Jahre

>> alle Verbrennungen des Gesichts sowie der Hände, Füße, Genitalien/

Perineum, Brüste

>> Stromunfälle und chemische Verbrennungen

>> Inhalationstraumata

>> Verbrennungen bei Patienten mit relevanten Nebendiagnosen, die einen ver-

längerten Therapieverlauf nach sich ziehen können

>> alle polytraumatisierten und verbrannten Patienten, deren Hauptverletzung in

der Verbrennung besteht

KOF, Körperoberfläche

Grundsätzlich wird zwischen vier Verbrennungstie- fen unterschieden, die in der Grafikzusammengefasst sind. Ihre korrekte Beurteilung verlangt auch von spe- zialisierten Plastischen Chirurgen oftmals langjährige Erfahrungen in der Bewertung verbrannter Körperarea- le. Cone et al. beschreiben in ihrer Arbeit eine durch- schnittliche Fehlbeurteilung der Verbrennungstiefe durch nicht spezialisierte erstbehandelnde Ärzte von 75 %, wobei in zwei Dritteln aller Fälle die Verbren- nungstiefe als zu tief klassifiziert wurde (6). Zur groben Feststellung der Verbrennungstiefe dienen die Blasen- bildung (Grad IIa), die weißliche Verfärbung der im be- troffenen Bereich asensiblen Haut (Grad Ib/III) und die schwarze Verkohlung (Grad IV) (Grafik).

Die Einschätzung der betroffenen Körperoberfläche geschieht vor Ort am besten mithilfe der Neunerregel.

Hierbei entsprechen verschiedene Körperareale einem prozentualen Anteil der Körperoberfläche (Arme und Kopf je 9 %, Brust/Bauch/Rücken und Beine je 18 %, Handinnenflächen einschließlich Finger und Genitalbe- reich je 1 %). Hilfreich ist in diesem Zusammenhang zusätzlich die Regel, dass die Handflächengröße des Pa- tienten etwa 1 % seiner Körperoberfläche (KOF) ent- spricht.

Therapien auf der Schwerstverbranntenstation Schwerverbrannte Patienten werden auf spezialisierten Intensivstationen versorgt, die über semi-sterile Lami- na-Flow-Boxen, eigene Operationssäle und spezielle Patientenbaderäume verfügen. Nach stationärer Auf- nahme wird bei stabilen Patienten in der Regel zunächst die oftmals verschmutzte Haut im sterilen Aufnahme- bad manuell gesäubert. Droht aufgrund tiefdermaler Verbrennungen ein Kompartmentsyndrom der Extre- mitäten oder des Stamms, beispielsweise ein abdomi- nelles Kompartmentsyndrom mit einer Letalität von über 40 %, erfolgt eine rasche Escharotomie (Durch- trennung oberflächlicher, verbrannter Hautschichten) oder sogar eine Fasziotomie (Durchtrennung einschließ- lich der Muskelfaszie) (Abbildung 1).

Als Basis der weiteren plastisch-chirurgischen The- rapie spielt die professionelle intensivmedizinische Therapie die entscheidende Rolle für das Überleben des Patienten. Eine kontrollierte Flüssigkeits- und Elektro- lytsteuerung mit kontinuierlicher und engmaschiger Überwachung zahlreicher Laborparameter vermindert das Risiko häufiger Komplikationen der Verbrennungs- krankheit. Zu den häufigsten Komplikationen gehören

> die Pneumonie (in 4,6 % aller Fälle),

> die Sepsis (2,7 %),

> das Lungenversagen (2,5 %),

> die Wundinfektion (2,2 %) (7) und

> das ARDS („acute respiratory distress syndrome“) (1,2 %).

Schwerwiegende Komplikationen wie Cholezystiti- den (8), oder ein akutes Nieren- (e3) und Organversagen (9) müssen früh erkannt und ausreichend therapiert wer- den. Patienten werden wegen der notwendigen Analge- sie häufig langzeitbeatmet, was die Anlage eines plasti- schen Tracheostomas sinnvoll macht.

Die kalkulierte, früh zu initiierende Ernährung be- ginnt enteral über eine Duodenalsonde und stellt den stark erhöhten Energiebedarf eines schwerverbrannten Patienten sicher. Dieser verliert im Rahmen seiner Ver- brennungskrankheit massiv Proteine – einerseits über die Verbrennungswunden, welche reichlich Protein in die Verbände abgeben, andererseits über den konsekuti- ven Konsum vorhandener Proteinspeicher. Eine frühe und ausreichende Proteinversorgung verbessert nicht nur das entstehende osmotische Gefälle vom Intra- zum Extravasalraum, sondern auch die Wundheilungskom- petenz betroffener Patienten (e4). Eine Richtlinie für die Ernährung verbrannter Patienten steht nicht zur Verfü- gung. Die enterale Nahrungszufuhr sollte grundsätzlich so früh wie möglich angestrebt werden, um eine Rück- bildung der Darmzotten zu verhindern (10). Das Kapil- larleck, das für die massive Flüssigkeitsverschiebung verantwortlich ist, bildet sich nach 24 Stunden spontan zurück. Bis dahin ist die intensive Flüssigkeitstherapie weiterzuführen, um dem erniedrigten Herzzeitvolumen, der verringerten Durchblutung von Niere, Leber und Darm und dem rasch steigenden Hämatokrit entgegen- zuwirken (1).

Chirurgisch werden im Bereich oberflächlicher Verbrennungen (Grad IIa) Hautersatzprodukte wie zum Beispiel Biobrane eingesetzt, die bis zur voll-

Klinische Klassifikation von Verbrennungen in vier Schweregrade mit schematischer Darstel- lung der betroffenen Hautschichten und klinischen Aspekten

GRAFIK

ständigen Reepithelialisierung auf der verletzten Haut belassen werden können (e6). Tiefer verbrannte Area- le (Grad IIb bis IV) werden nach der Säuberung zunächst steril verbunden und in der Regel nach dem Prinzip der Frühnekrektomie behandelt. Hierunter versteht man die tangentiale Abtragung nekrotischer Haut bis auf vitalen Wundgrund etwa drei bis vier Ta- ge nach dem Unfall mit möglichst zeitgerechter Wunddeckung. Hierzu kommen verschiedene Techni- ken in Betracht, welche nach der benötigten Fläche, Textur und Dicke des Weichteildefekts ausgewählt werden müssen. Neben 0,2 bis 0,4 mm dicken Spalt- hauttransplantationen, deren Fläche durch eine Gitte- rung, dem so genannten Meshgraft, von 1:1 bis 1:9, (Abbildung 2) vergrößert werden kann, werden zum Beispiel MEEK-Grafts verwendet, welche als kleine freie Hauttransplantate große Wundflächen decken können (Abbildung 3). Die Entnahmestellen der für beide Techniken benötigten Spalthaut stehen nach Reepithelialisierung als Spenderareal erneut zur Ver- fügung. „Gezüchtete Haut“ (Keratinozytentransplan-

tation) wird in Einzelfällen verwendet, wenn das Spenderareal zu klein ist, um eine autologe Hauttrans- plantation durchzuführen (11, 12). Alternativ hierzu kann Leichen- oder Schweinehaut verwendet werden, um bei einem Mangel an Spenderarealen eine tem- poräre Deckung zu erreichen, die später durch eine Ei- genhauttransplantation versorgt werden kann. Je nach Tiefe und Lokalisation kommen auch gestielte oder freie Gewebetransplantate (Lappenplastiken) zum Einsatz (e7).

Am Hals, im Gesicht, an den Händen und über Ge- lenken sollten nur Deckungstechniken verwendet werden, die später zu einer zufriedenstellenden Tex- tur, Farbe und Elastizität der transplantierten Haut führen. So werden stigmatisierende Narben in sicht- baren Hautarealen vermieden und gelenksnahen Nar- benkontrakturen wird vorgebeugt (13).

Eine häufige Komplikation, die den verbrannten Patienten gefährdet und vital bedrohen kann, ist die bakterielle Infektion. Die partiell geschädigte Inte- grität der Haut ermöglicht verheerende oberflächliche Infektionen, die allerdings selten die unmittelbare To- desursache darstellen. Kommt es hingegen zur Bakte- riämie und konsekutiver Sepsis, steigt die Letalität stark an. An den Folgen einer schweren Infektion ver- sterben 75 % der Patienten mit großflächigen Ver- brennungen (14). Neben chirurgisch bedingten Infek- tionen und oberflächlichen Wundinfektionen spielen vor allem invasivere Infektionsformen der subkutanen Gewebeschichten eine wichtige Rolle. Diese meist von Staphylokokken, Streptokokken und Pseudomo- naden hervorgerufenen Infektionen müssen zeitnah erkannt und frühzeitig aggressiv und breit antibiotisch therapiert werden (7, 15). Besonders gefürchtet ist in diesem Zusammenhang der Enterococcus der Gruppe D und die sich häufenden Besiedelungen mit multire- sistenten Bakterien, welche den frühen Einsatz von breit wirksamen Kombinationsantibiosen notwendig machen. Diese müssen früh in hoher Dosis verab- reicht werden, um das Leben des Patienten zu schüt- zen (15, 16).

Nachsorge und Rehabilitation

Nach Abschluss der intensivmedizinischen Phase wer- den die Patienten hausintern auf eine Nachsorgestation verlegt, wo die weitere Wundversorgung und -pflege, Physiotherapie, Ergotherapie und auch eine psychiatri- sche Betreuung helfen, eine maximale Eigenständigkeit der Patienten zu erreichen. Grundsätzlich gilt für Ver- brennungspatienten, dass Rehabilitationsmaßnahmen mit dem Tag der Verbrennung beginnen. Möglichst frühzeitig sollte damit begonnen werden, die Aspekte der Rehabilitation in die Therapie zu implementieren.

Eine ausreichende Analgesie ist die Grundlage jedweder Physiotherapie. Frühzeitiges Atemtraining vertieft die Inhalation und beugt somit pulmonalen Infektionen vor.

Ödemprophylaxe und -therapie, Narbenbehandlung, beispielsweise durch Externa, Kompressionskleidung und die gezielte Prophylaxe narbiger Kontrakturen kri- tischer Lokalisationen (Hals, Gesicht, Hände und Ge- Abbildung 1:Explosionstrauma von 73 % der Körperoberfläche mit III°–IV° Verbrennung des

Körperstamms und schwerem Inhalationstrauma; Escharotomie im Schockraum zur Sicher- stellung einer ausreichenden Ventilationsmöglichkeit

Abbildung 2:

kleines Bild: „ge- meshte“ Spalthaut, deren Fläche nach maschineller Gitte- rung um den Faktor 3 vergrößert wurde;

großes Bild: nach Aufbringen auf die zuvor nekrektomier- te Haut und Fixation mit dem Stapler

lenke) stellen die Grundpfeiler der multimodalen Reha- bilitation dar (17, 18). Obwohl körperliche Defizite do- minieren, ist die Erkennung und Therapie der posttrau- matischen Stresssituation des Patienten eine nicht zu un- terschätzende Komponente (19). Über 60 % aller schwerverbrannten Patienten entwickeln posttrauma- tisch psychische Probleme (e9). Psychiater und Psycho- therapeuten sind daher stetige Teammitglieder auf Ver- brennungsstationen.

Spätkomplikationen und Sekundärtherapien Grundsätzlich muss man bei schwerverbrannten Patien- ten funktionelle von ästhetischen Spätkomplikationen unterscheiden. Der großflächige und tiefe Verlust der Haut ist hierbei das ursächliche Hauptproblem. Die Ver- narbungen chirurgisch nicht behandelter Areale, aber auch die narbige Einheilung transplantierter Haut führen zu konsekutiven Beschwerden, die das weitere Leben der Patienten beeinflussen. Werden tiefdermale Verbrennungen nicht als solche identifiziert und fälsch- licherweise konservativ behandelt, bilden sich Narben- kontrakturen, die in Abhängigkeit von der Lokalisation funktionseinschränkende und/oder entstellende Folgen haben können.

Funktionelle Komplikationen

Die Beeinträchtigung von Organfunktionen bis hin zum Multiorganversagen betrifft in der Regel die Akutphase der Verbrennungskrankheit und ist selten mit langfristi- gen Einschränkungen verbunden. Die akute tubuläre Niereninsuffizienz als häufige Folge der Einschwem- mung toxischer Substanzen tritt bei etwa 20 % der schwerverbrannten Patienten auf (20) und kann zu tu- bulären Nekrosen führen (21). Sie hinterlässt aber prak- tisch niemals chronische Niereninsuffizienzen.

Wesentlich schwerwiegender sind die Folgen des Hautverlusts und der hieraus resultierenden Chirurgie:

Verbrennungen in Gelenknähe führen oftmals zu Ein- schränkungen der Gelenkbeweglichkeit. Narbige Strän- ge entlang der Längsachsen über Beuge- und Strecksei- ten der Gelenke verursachen Überstreckungs- oder Beu-

gekontrakturen und verhindern eine ausreichende Be- wegung. Vor allem bei der Behandlung von Patienten aus der Zweiten und Dritten Welt tritt das Ausmaß, in welchem vor allem kleinere Gelenke durch Kontrak- turen nachhaltig und irreversibel geschädigt werden können (Abbildung 4), deutlich zu Tage. Diese Verbren- nungsfolge muss nach der Akutphase plastisch-chirur- gisch korrigiert werden, wobei der Patient sich sinnvol- lerweise im erstbehandelnden Zentrum wiedervorstellt.

Zahlreiche Hautplastiken zur Verlängerung der Narben- stränge sind beschrieben.

In Einzelfällen kann sogar die Vordehnung gesunder benachbarter Haut (Expander) notwendig sein, um ei- nen Hautüberschuss herzustellen, mit welchem der Nar- benstrang ersetzt werden kann. Wegen der hohen Rate an Kontrakturbildung transplantierter Haut ist von einer erneuten Hautverpflanzung jedoch abzusehen, um Rezi- dive zu vermeiden. In Einzelfällen kann die Verwen- dung dermaler Ersatzmaterialien sinnvoll sein, die eine subepidermale Gleitschicht hinterlassen und zum Bei- spiel reibungsfreie Sehnenbewegungen am Handrücken ermöglichen. Spezielle Probleme fazialer Verbrennun- gen wie die Mikrostomie erfordern die Behandlung in plastisch-chirurgischen Abteilungen, wo moderne Tech- niken ein optimales Ergebnis sicherstellen (e10).

Weitere Komplikationen sind Hitze- und Kälteunver- träglichkeiten der hauttransplantierten Areale sowie Schmerzen bei Sonneneinstrahlung oder Wärme (Ka- min, Sauna). Patienten sollten daher extreme Tempera- turen meiden, da eine spezifische Therapie nicht exis- tiert.

Ästhetische Komplikationen

Im späteren Verlauf leiden viele Patienten unter ihrem veränderten Aussehen. Vor allem Verbrennungen des Gesichts und der Hände werden als störend empfunden, da sie den Blicken der Mitmenschen kontinuierlich aus- gesetzt sind (Abbildung 4). Bei der Primärversorgung sollte dies in der Operationsplanung unbedingt berück- sichtigt und ausschließlich Techniken verwendet wer- den, die das spätere ästhetische Resultat optimal beein-

Abbildung 3:

Spalthauttransplan- tation in MEEK- Technik, bei wel- cher kleinste Haut- quadrate auf einem Trägermaterial (klei- nes Bild) auf zuvor nekrektomierte Areale transplantiert werden (links);

rechts: Narbenbild nach zwölf Monaten

flussen. So sollten zum Beispiel keine gemeshten („ge- gitterten“) Spalthauttransplantationen an Gesicht und Händen Verwendung finden. Die Auswahl der Entnah- mestelle der zu transplantierenden Haut kann der benötigten Textur der Empfängerstelle angeglichen werden, sodass zum Ersatz weniger stark pigmentierter Haut auch ein Spenderareal mit wenigen Pigmenten ge- plant werden sollte. Dies verhindert störende Hyperpig- mentationen (Abbildung 4).

Für die hausärztliche Nachbetreuung der Patienten ist die Narbenpflege relevant. Bei frischen (aktiven) Nar- ben soll zunächst eine rückfettende Salbentherapie mit einfachen silikonbasierten Präparaten oder Ähnlichem erfolgen. In dieser frühen Phase ist eine kreisende Mas- sage des Narbengewebes mehrmals täglich sinnvoll (e11), da hierdurch eine gleichmäßige Ausrichtung der Kollagenfasern erreicht wird, was zu einer weicheren und flacheren Narbe führt. Das narbige Gewebe sollte für mindestens sechs Monate nicht der Sonne ausgesetzt werden. Gegebenenfalls kann man dies durch Pflaster oder Sonnenschutzcremes mit einem Lichtschutzfaktor über 50 sicherstellen. Im Verlauf können silikonbasier- te Pflaster sinnvoll sein, die über eine okklusive Hydratation des Stratum corneum zu einer Erweichung und Abflachung der Narbe führen (e12). Andere topisch-immunmodulatorische Substanzen wie Retino- ide, Calcineurininhibitoren und Imidazolaquinoline werden als Externa ebenfalls zur Behandlung hypertro- pher Narbenanteile verwendet, sollten aber durch einen Plastischen Chirurgen verschrieben werden (22). Darü- ber hinaus setzt man in der lokalen Therapie hypertro- pher Narben injizierbare Substanzen wie Corticostero- ide, 5-Fluorouracil, Interferone und Bleomycin ein (22).

Führen diese Methoden nicht zu dem gewünschten Erfolg oder ist eine lokale Behandlung nicht indiziert, müssen chirurgische Verfahren zu Hilfe genommen werden. Die Exzision narbigen Gewebes kann durch verschiedene lokale Lappenplastiken – beispielsweise Z-Plastiken –zum Umlenken der Zugspannungen erwei- tert werden. Auch eine Dermabrasio und Lasertherapien können helfen, das Narbenbild nachhaltig zu verbes- sern, gehören aber in die Hände erfahrener Ärzte.

Schlussfolgerungen

Die Therapie verbrannter Patienten gliedert sich in fünf Abschnitte:

> Notfallversorgung

> Verbrennungsintensivstation

> Nachsorgestation

> Rehabilitation

> hausärztliche Weiterbetreuung.

Vor allem der erste und letzte Therapieschritt werden von Hausärzten gewährleistet und haben daher eine be- sondere Bedeutung.

Die notärztliche Primärversorgung ist gekennzeich- net durch Bergung des Patienten aus der Gefahrenzone mit nachfolgendem kurzen Kühlen und sterilem Ab- decken der verbrannten Haut. Über mehrere großlumige intravenöse Zugänge erfolgt die kalkulierte Flüssig- keitstherapie. Der Patient wird analgesiert, sediert und gegebenenfalls intubiert. In Abhängigkeit von den oben aufgeführten Faktoren erfolgt nun die rasche Zuweisung zu einer Spezialabteilung. Die Organisation erfolgt über die Verbrennungszentrale in Hamburg. Es existieren etwa 100 Schwerverbrennungsbetten in Deutschland, zehn davon im Schwerverbrennungszentrum der Klinik Köln-Merheim der Universität Witten/Herdecke. Ist der erstbehandelnde Arzt unsicher in der Entscheidungsfin- dung, ist es ratsam, sich über die Rettungsleitstelle tele- fonisch mit einem Verbrennungszentrum verbinden zu lassen. So kann unter Einbeziehung eines erfahrenen Verbrennungsmediziners eine fundierte, gemeinsame Entscheidung bezüglich des weiteren Procedere getrof- fen werden.

In der hausärztlichen Nachbetreuung spielen funktio- nelle und ästhetische Aspekte eine wichtige Rolle. Nar- benkontrakturen mit funktionellen Einschränkungen müssen erkannt und adäquat therapiert werden. In der Regel ist eine erneute Überweisung zum erstbehandeln- den Verbrennungszentrum indiziert, da Patient und Ver- letzungsmuster hier bekannt sind. Ästhetische Aspekte der Narben können nur in enger Zusammenarbeit der Hausärzte und der Verbrennungskliniken therapiert werden. Die oftmals schon in der Klinik begonnene Narbenbehandlung sollte fortgesetzt und – sofern dies Abbildung 4:Langzeitschäden nach Verbrennung; links: III°–IV° Gesichtsverbrennung mit kosmetisch stigmatisierendem Ergebnis zwölf Monate nach Hauttransplan- tation; Mitte: Narbenkontrakturen an Händen nach auswärtig konservativ behandelten tiefdermalen Verbrennungen; rechts: hyperpigmentiertes Narbenbild nach III° fa- zialer Verbrennung und Vollhauttransplantation im Stirnbereich

noch nicht geschehen ist – um Silikon- und Kompres- sionsprodukte erweitert werden. Instabile, schmerzende oder ästhetisch störende Narben müssen unter Umstän- den erneut chirurgisch behandelt werden. Hierfür sollte nach vollständiger Abheilung die Wiedervorstellung in einer plastisch-chirurgischen Klinik erfolgen.

Ausführliche Leitlinien, Organigramme und aktuelle Termine sind bei der Deutschen Gesellschaft für Ver- brennungsmedizin (www.verbrennungsmedizin.de) zu finden. Einen detaillierten Überblick über Pathologie, Therapie und Nachsorge von Verbrennungspatienten er- möglichen zwei neu erschienene Lehrbücher (Spilker/

Wappler und Kamolz).

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 15. 12. 2008, revidierte Fassung angenommen: 24. 3. 2009

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Anschrift für die Verfasser Timo Alexander Spanholtz, M.D.

Klinik für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Handchirurgie, Zentrum für Schwerverbrannte Universität Witten/Herdecke, Campus Köln-Merheim Ostmerheimer Straße 200

51109 Köln

E-Mail: timo@spanholtz.net

SUMMARY S

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Background: The physician that initially sees a patient with an extensive and deep dermal burn injury must be able to provide initial acute treat- ment and to make a well-founded decision whether to have the patient transported to a burn care center (BCC). Physicians from a variety of specialities will be involved in the management of long-term sequelae.

Methods: This article provides an overview of the treatment of severe burns and their commonest complications. Special attention is paid to initial emergency treatment (first aid) and to late complications, because physicians from multiple specialties are often involved in these phases of treatment. The data and guidelines that are summarized here were obtained through a selective Medline search and supplemented by the authors' experience in their own burn care center.

Results: Analgesia, careful fluid balance, and early intubation are impor- tant elements of the initial emergency treatment. Long-term complica- tions of burns, such as disfiguring scars on exposed areas of skin and functionally significant contractures, often require surgical treatment.

Early measures for scar care may improve the outcome.

Conclusions: The effective treatment of severe burns is interdisciplinary, involving general practitioners and emergency physicians as well as plastic surgeons and physicians of other specialties. Knowledge of the basic principles of treatment enables physicians to care for patients with burns appropriately both in the acute setting and in the long term.

Key words: burns, plastic surgery, contractures, tissue transplantation

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit3809

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(38): 607–13 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0607

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ÜBERSICHTSARBEIT

Versorgung von Schwerstverbrannten

Akuttherapie und Nachsorge

Timo A. Spanholtz, Panagiotis Theodorou, Peymaneh Amini, Abdulaziz Al-Rasheed, Gerald Spilker