de Aushöhlung des Sicherstellungsauf- trags verhindert werden konnten. An- dererseits erwies sich das Vetorecht der KVen in der Praxis als Hemmschuh für die Bildung integrierter Versorgungs- formen.
Im Ergebnis wurden die Möglichkei- ten des § 140 a-h SGB V nie so umfas- send umgesetzt, wie es der Gesetzgeber gerne gesehen hätte. „Die gesetzlichen Möglichkeiten, neue Versorgungskon- zepte als Modellvorhaben oder Struk- turverträge zu erproben, lösten im am- bulanten Bereich eine Fülle von . . . In- itiativen aus. In Anbetracht der Vielzahl der Ansätze, des zumeist höchst beacht- lichen Engagements der Initiatoren und der anfangs gehegten Erwartungen fällt . . . eine Zwischenbilanz . . . eher ernüch- ternd aus“, schreibt der Sachverständi- genrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen in seinem aktuellen Gutachten 2003. Kern des Problems ist, dass der Nutzen der integrierten Ver- sorgungsformen weder für den Arzt noch für die Krankenkasse auf den er-
sten Blick in Euro und Cent sichtbar ist.
„Das Fehlen dieser Anreize ist eine Fol- ge falscher Gesundheitspolitik und kein moralisches Versagen der im Gesund- heitswesen Tätigen“, sagt Rudolf Hen- ke, zweiter Vorsitzender des Marburger Bundes, Köln.
Eine Ausnahme, in vielerlei Hinsicht, bildet das Projekt „Integriertes Versor- gungsmodell Prosper“ der Bundes- knappschaft (siehe folgenden Beitrag).
Hier funktioniert die integrierte Ver- sorgung – vor allem, weil der Interes- senkonflikt zwischen Ärzten und Kran- kenkassen bei der Bundesknappschaft nicht so ausgeprägt ist wie anderswo.
Auch die jetzige Bundesgesundheits- ministerin Ulla Schmidt hat sich vorge- nommen, integrierte Versorgungsfor- men zu fördern. Ein Beispiel dafür sind die zum 1. Juli 2002 gesetzlich veranker- ten strukturierten Behandlungspro- gramme bei chronischen Krankheiten (§ 137 f, g SGB V). Durch die Kopp- lung an den Risikostrukturausgleich setzen die Disease-Management-Pro- gramme (DMP) starke Anreize für sek- torübergreifende Versorgungsformen.
Hinsichtlich ihrer zielgenauen Wirkung sind sie jedoch umstritten.
Krankenhäuser reagieren auf das neue Entgeltsystem
Unabhängig davon, ob die DMP die er- hoffte Wirkung haben werden, erhält die integrierte Versorgung – ausgehend von den Akutkrankenhäusern – derzeit einen deutlichen Schub. Auslöser dafür ist die Umstellung auf das auf diagnose- bezogenen Fallpauschalen basierende Entgeltsystem im stationären Sektor ab 2003/2004.
Nach der Erstkalkulation im Laufe des letzten Jahres mit der Veröffentli- chung der „Verordnung zum Fallpau- schalensystem für Krankenhäuser“ und des Fallpauschalen-Katalogs bereiten sich die rund 2 200 deutschen Kranken- häuser nun intensiv auf die Implemen- tierung von Diagnosis Related Groups (DRGs) vor. So sind sie mehr denn je bemüht, die stationäre Liegezeit der Pa- tienten so weit wie möglich zu verkür- zen. Dementsprechend legen die Kran- kenhäuser Wert darauf, dass die Patien- ten möglichst gut vordiagnostiziert auf-
genommen und so schnell wie möglich ambulant weiterbetreut werden. „Mit Einführung der DRGs gibt es in den Krankenhäusern nur noch eine frag- mentierte Behandlung. Die umfassende Behandlung gehört der Vergangenheit an“, betont Dr. med. Theo Windhorst, Thoraxchirurg an den Städtischen Kli- niken Bielefeld Mitte. Ziel müsse es deshalb sein, eine durchgehende Ver- sorgungskette zwischen allen beteilig- ten Sektoren aufzubauen.
Viele Krankenhausmanager erin- nern sich in dieser Situation an eine schon traditionelle Form der integrier- ten Versorgung: das ambulante Operie- ren (§ 115 b SGB V) – im Jahr 1992 un- ter der liberal-konservativen Bundesre- gierung gesetzlich verankert. Dabei operieren Kassenärzte im Krankenhaus und rechnen über ihre KVen ab. Dem aktuellen „Krankenhaus-Barometer“
vom Herbst 2002 zufolge – an der Um- frage des Deutschen Krankenhausinsti- tuts e.V. beteiligten sich rund 40 Prozent der 2 239 Krankenhäuser – wollen 48 Prozent der Krankenhäuser das ambu- lante Operieren einführen oder auswei- ten. In diesem Zusammenhang beab- sichtigen 33 Prozent der Krankenhäu- ser, zusätzliche Fachärzte an das Kran- kenhaus zu holen oder direkt ein kom- plettes Ärztehaus an der Klinik anzu- siedeln. Ob dafür allerdings genügend Fachärzte zur Verfügung stehen, ist we- gen des sich immer mehr abzeichnen- den Fachärztemangels sehr fraglich.
Um bei einer frühzeitigen Entlas- sung der Patienten haftungsrechtlich auf der sicheren Seite zu sein, spricht deshalb einiges dafür, dass die Kran- kenhäuser die nachbehandelnden nie- dergelassenen Ärzte an der gezahlten Pauschalvergütung beteiligen werden.
Eine frühzeitige Entlassung könnte sonst teure Schadensersatzansprüche auslösen, wenn es zu Komplikationen bei der Nachbehandlung kommt, die auf eine zu kurze, medizinisch nicht ver- antwortbare Verweildauer zurückzu- führen sind. Die Beteiligung der nieder- gelassenen Ärzte an der Fallpauschale habe für das Krankenhaus überdies den Vorteil, spekulieren findige Kranken- hausmanager, dass die kooperierenden Ärzte gleichzeitig als Einweisende in die stationäre Behandlung tätig wür- den. Dies sichere den Nachschub mit T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 1618. April 2003 AA1039
Im Deutschen Ärzte-Verlag ist soeben ein Buch zur integrierten Versorgung erschie- nen. Überwiegend systematisch, teils mehr pragmatisch orientiert, analysieren die Au- toren in 13 Beiträgen zentrale Organisati- onsfragen von Praxisnetzen, wie zum Bei- spiel: „Unter welchen Bedingungen sind Netze wettbewerbsfähig?“; „Welche Erfah- rungen liegen mit integrierter Versorgung nach § 140 bereits vor?“; „Muss für wett- bewerbsfähige Strukturen das Berufsrecht geändert werden?“
Christina Tophoven, Lothar Lieschke (Hrsg.):
Integrierte Versorgung. Entwicklungsper- spektiven für Praxisnetze. Deutscher Ärzte-Ver- lag, Köln, 2003, 323 Seiten, 63 Abbildungen, 49,95A
