ORIGINALARBEIT
Versorgung bei Schilddrüsenknoten
Eine retrospektive Analyse von Krankenkassendaten
Romy Wienhold, Markus Scholz, Jürgen-Bernhard Adler, Christian Günster, Ralf Paschke
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Bei circa 59 000 überwiegend diagnostischen Schilddrüsenopera- tionen wegen Struma uni- oder multinodosa ist eine Malignitätsrate von 1 : 15 in Deutschland relativ niedrig. Es gibt Hinweise, dass die in den Leitlinien emp- fohlenen präoperativen Untersuchungen zur Abschätzung des Malignitätsrisi- kos zu selten durchgeführt werden. Daher wurde in der vorliegenden Untersu- chung die Versorgungsrealität hinsichtlich der Diagnostik und Therapie des Schilddrüsenknotens erfasst und mit den Leitlinienempfehlungen verglichen.
Methoden: In einer retrospektiven Analyse von Daten einer großen Krankenkas- se (AOK) wurden abgerechnete Diagnose- und Therapiemaßnahmen bei 25 600 Patienten untersucht, bei denen im 2. Quartal 2006 erstmals (1 Jahr vorher diagnosefrei) eine uni- oder multinodöse Struma diagnostiziert wurde. Betrach- tet wurden die diagnostischen Maßnahmen während der 9 vorangegangenen Monate sowie alle weiteren Untersuchungen und Behandlungen (einschließlich chirurgischer Eingriffe und Radiojodtherapie) in den 2 Folgejahren.
Ergebnisse: Bei operierten Patienten mit uninodöser Struma wurde die Diagno- se mit Hilfe von Ultraschall (bei 100 %), Szintigraphie (94 %), der Bestimmung von thyroidstimulierendem Hormon (95 %) und Calcitonin (9 %) sowie Feinna- delaspirationszytologie (FNAZ) (21 %) gestellt. Nur für 28 % der uninodösen Strumen wurde im Verlauf von zwei auf die Diagnose folgenden Jahren eine Sonographie abgerechnet. Entgegen der Leitlinien erhielten 13 % der nichtope- rierten Patienten mit uninodösen Strumen L-Thyroxin.
Schlussfolgerung: Die ungenügende präoperative Risikostratifizierung von Schilddrüsenknoten kann die vielen diagnostischen Schilddrüsenknotenopera- tionen mit konsekutiv niedriger Malignitätsrate erklären. Die präoperative FNAZ und die Calcitonin-Bestimmung sollten zur Diagnostik des Schilddrüsenknotens wesentlich häufiger eingesetzt werden als derzeit praktiziert. Die Sonographie sollte im weiteren Verlauf in der Regel für alle nichtoperierten Schilddrüsen- knoten erfolgen. Eine Thyroxintherapie des nichtoperierten Schilddrüsenkno- tens sollte nicht durchgeführt werden. Als Limitation der Untersuchung ist an- zumerken, dass diagnostische Maßnahmen nur 9 Monate lang präoperativ er- fasst wurden, daher könnten diese auch bereits zuvor durchgeführt worden sein.
►Zitierweise
Wienhold R, Scholz M, Adler JB, Günster C, Paschke R:
The management of thyroid nodules—a retrospective analysis of health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(49): 827–34.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0827
S
childdrüsenknoten können mit Hilfe der Sonogra- phie bei rund 20 % der 20- bis 79-Jährigen in Deutschland nachgewiesen werden (1). Bei Nachweis ei- nes Schilddrüsenknotens sollten in Europa insbesondere eine Schilddrüsenautonomie und ein Schilddrüsenkarzi- nom ausgeschlossen werden. Die Inzidenz (altersstandar- disierte Neuerkrankungsrate, Europastandard) des Schild- drüsenkarzinoms beträgt in Deutschland pro Jahr 7,5 pro 100 000 Frauen beziehungsweise 3,2 pro 100 000 Män- ner, die standardisierten Sterberaten liegen jeweils bei 0,5 (2). In Regionen mit (ehemals) Jodmangel ist die funktio- nelle Schilddrüsenautonomie die häufigste Ursache der Hyperthyreose (10 beziehungsweise 5 % der Schilddrü- senknoten) (3, 4).Angesichts der Häufigkeit von Schilddrüsenknoten sind risikoadaptierte, rationale differenzialdiagnostische Strategien und Methoden erforderlich, um unter der gro- ßen Zahl die (wenigen) Knoten mit einem erhöhten Karzi- nomrisiko oder mit einer Schilddrüsenautonomie zu iden- tifizieren. Zwei evidenzbasierte Leitlinien (5, 6) und zwei Konsensus-Stellungnahmen (7, 8) beschreiben Diagnose und Management des Schilddrüsenknotens durch die De- finition risikoadaptierter, rationaler differenzialdiagnosti- scher Strategien.
Nur die neu überarbeitete AACE/AME/ETA-Leitlinie (5) hat ausschließlich die Differenzialdiagnose und die Therapie des gutartigen Schilddrüsenknotens zum Thema.
Sie berücksichtigt die typische Epidemiologie für Schild- drüsenerkrankungen der früheren Jodmangelregionen Europas und die hieraus resultierenden diagnostischen Be- sonderheiten.
Die Übereinstimmung zwischen den derzeitigen Leitli- nien ist hoch, jedoch bestehen weiterhin erhebliche Evi- denzlücken (9). Neue und ältere Guidelines unterscheiden sich insbesondere durch
●
die zunehmende Präzisierung des integrierten Ein- satzes der verschiedenen diagnostischen Maßnah- men und●
die zunehmende Bedeutung sensitiver Ultraschall- malignitätskriterien für die Auswahl von Schilddrü- senknoten für den Einsatz der FNAZ.Mit circa 80 000 Schilddrüsenoperationen pro Jahr (davon rund 59 000 wegen Struma nodosa) weist Deutschland zum Beispiel gegenüber den USA mit 75 000 Eingriffen (10) eine hohe Zahl von Schilddrüsenoperatio- nen auf (11). Jedoch ist die Malignitätsrate bei „diagnosti- schen Schilddrüsenoperation“ wegen eines Schilddrüsen- knotens im europäischen Vergleich in Deutschland am ge- ringsten (Verhältnis von Operationen bei maligner versus
Klinik für Endokrinologie und Nephrologie, Universität Leipzig: Wienhold, Prof Dr. med. Paschke Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO): Adler, Günster
Institut für Medizinische Statistik Universität Leipzig: Prof. Dr. rer. nat. Scholz
benigner Struma: Deutschland 1 : 15 [12], Italien 1 : 7 [13], England und Skandinavien 1 : 5 [14, 15]).
Hinsichtlich der Diagnostik und Therapie des Schild- drüsenknotens haben europäische und deutsche fallbasier- te Umfragen unter Schilddrüsenexperten deutliche Hin- weise auf Diskrepanzen zwischen täglicher Praxis und Leitlinienempfehlungen ergeben (16–19).
Die Autoren des vorliegenden Beitrags haben daher erstmals für 30,4 % der deutschen Bevölkerung alle Pa- tienten mit der Abrechnungserstdiagnose uni- beziehungs- weise multinodöse Struma identifiziert und die für diese Patienten abgerechneten diagnostischen und therapeuti- schen Maßnahmen untersucht. Analog zur Untersuchung anderer Erkrankungen (20–23) erfolgte dies mit dem Ziel, die Versorgungsrealität der Diagnostik und Therapie des Schilddrüsenknotens zu erfassen und diese mit den Leitli- nienempfehlungen zu vergleichen.
Methoden
Grundlage der Analyse waren anonymisierte Routineda- ten der AOK. Auf dieser Datenbasis war es möglich, un- terschiedliche Krankenhausaufenthalte und Praxiskontak- te einem Patienten mittels einer Identifikationsnummer zuzuordnen, ohne dass die Person reidentifizierbar war.
Für die dargestellten Auswertungen wurden Daten der Jahre 2005 bis 2008 genutzt.
Zum Stichtag 01. 07. 2006 waren 24 971 233 Personen bei der AOK krankenversichert. Unter diesen Versicher- ten wurden durch die Analyse der Leistungs- und Ver- schreibungsdaten 25 600 AOK-Patienten identifiziert, die in ambulanter Behandlung waren und für die im 2. Quar- tal 2006 erstmals (1 Jahr vorher diagnosefrei) durch Ärzte einer einzigen Fachgruppe die gesicherte ambulante Diagnose einer uni- oder multinodösen Struma gestellt wurde.
„nicht toxischer solitärer Schilddrüsenknoten“ auf.
Diese Schilddrüsen werden im Folgenden als „unino- dös“ bezeichnet.
16 524 Patienten wiesen die ICD-Nummern E042
„nicht toxische mehrknotige Struma, mehrknotige (zys- tische) Struma ohne nähere Angabe (o. n. A.), Zystische Struma o. n. A.“ oder E011 „Jodmangelbedingte mehr- knotige Struma (endemisch)“ auf. Diese Schilddrüsen werden im Folgenden als „multinodös“ zusammenge- fasst.
Für alle uni- und multinodösen Patienten wurden die abgerechneten diagnostischen Maßnahmen während der 9 dem 2. Quartal 2006 vorangegangenen Monate, so wie alle abgerechneten folgenden Untersuchungen und Behandlungen (einschließlich chirurgischer Ein- griffe und Radiojodtherapie) während der dem 2. Quar- tal 2006 folgenden 2 Jahre ausgewertet. Der Ablauf der Auswahl der Patientengruppen ist in Grafik 1 darge- stellt. Für die uninodöse und für die multinodöse Stru- ma wurden jeweils Operierte (405/1 276) und Nicht- Operierte (8 671/15 248) getrennt ausgewertet.
Die prozentualen Angaben in den Tabellen 1–4 be- ziehen sich auf die Anzahl der Patienten, für die die ge- nannte Untersuchung abgerechnet wurde im Verhältnis zu allen von dieser Arztgruppe ursprünglich diagnosti- zierten Patienten der jeweiligen Subgruppe (uni-/multi- nodös beziehungsweise operiert/nichtoperiert).
Anhand der Verordnungsdaten und der anatomisch- therapeutisch-chemischen (ATC) Klassifikation des Jahres 2006 wurde die Verordnung von L-Thyroxin (H03AA01) sowie L-Thyroxin-Jodid-Kombinations- präparaten (H03AA51) während der sich dem 2. Quar- tal 2006 anschließenden 2 Jahre untersucht. Eine aus- führliche Beschreibung der Methode ist im eKasten zu finden.
Ergebnisse
Bei operierten Patienten mit uninodöser Struma erfolgte ein Ultraschall in 100 %, eine Szintigraphie in 94 %, eine Bestimmung der Konzentration des thyroidstimulieren- den Hormons (TSH) in 95 %, eine Messung der Calcito- nin-Konzentration in 9 % und eine Feinnadelaspirations- zytologie (FNAZ) in 21 % der Fälle. Ein präoperatives Calcitonin-Screening wurde nur bei 7 %/9 % der nicht- operierten Patienten mit uni-/multinodösen Strumen ab- gerechnet (Tabelle 2a). Die präoperative Feinnadelaspira- tion wurde von Nuklearmedizinern mit 42 % am häufigs- ten bei uni nodösen Strumen abgerechnet (Tabelle 2b).
Szintigraphie und Sonographie wurden ähnlich häu- fig, jedoch insbesondere bei operierten Patienten und zudem mit deutlich unterschiedlicher Häufigkeit in den einzelnen Facharztgruppen (Tabelle 2b) genutzt.
Nach einer diagnosesichernden Szintigraphie wurde bei 11 % aller Patienten im Verlauf der folgenden bei- den Jahre nach Diagnose mindestens eine weitere Szin- tigraphie durchgeführt. Dabei entfiel etwa ein Drittel der Untersuchungen auf Patienten mit uninodöser Stru- ma und zwei Drittel auf Patienten mit multinodöser Struma. Die Verteilung der Anordnungen dieser Mehr- 24 971 233 AOK-Versicherte bundesweit zum 1. 7. 2006
26 316 Patienten Ausschluss
von 716 Patienten mit Diagnosestellung
durch
> 1 Facharzt solitärer
Schilddrüsenknoten*1
9 076 Patienten mit uninodöser Struma
OP
405
keine OP
8 671
multinodöse Struma*2
16 524 Patienten mit multinodöser Struma
OP
1 276
keine OP
15 248 im 2. Quartal 2006 erstmals (1 Jahr vorher diagnosefrei) gesicherte Diagnose einer uni- oder multinodösen Struma
Auswahl der Patientengruppen
*1ICD-Klassifikation (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) E041; *2 ICD-Klassifikation E042 oder E011
fachszintigraphien war für beide Patientengruppen (uni-/multinodöse Struma) etwa gleich:
●
Internisten (5 %/6 %)●
Allgemeinmediziner (7 %/6 %)●
Nuklearmediziner (21 %/21 %)●
Chirurgen (12 %/9 %)●
sonstige (14 %/13 %).Auffällig war, dass im Durchschnitt 20 % der Ope- rierten und 8 % der Nicht-Operierten mehrfach szinti- graphiert worden waren. Für eine Aufschlüsselung der Internisten in Subspezialitäten wie zum Beispiel Endo- krinologen fehlte die Datengrundlage. Die abgerechne- ten Folgeuntersuchungen innerhalb von 2 Jahren nach Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen und nach Facharztgruppen) sind in den Tabellen 3a und 3b dargestellt.
Während der zwei Folgejahre nach Diagnosestellung wurden 4 % aller uninodösen von Allgemeinmedizinern behandelten Strumen, 5 % der von Internisten therapier- ten, 4 % der von Nuklearmedizinern behandelten und 20 % der von Chirurgen versorgten uninodösen Strumen operiert (Tabelle 4). Die unterschiedlichen Fachgruppen stellten die Indikation zur Operation sowohl bei den Pa- tienten mit uni- als auch bei den mit multinodösen Stru- men ähnlich häufig. Einzig die Chirurgen fielen mit stark über dem Durchschnitt (5 %/8 %) erhöhten Operationsra- ten von insgesamt 20 % bei uninodösen und 29 % bei multinodösen Strumen auf (Tabelle 4).
13 %/20 % der nichtoperierten Patienten mit uni-/
multinodösen Strumen erhielten L-Thyroxin und 24 %/
28 % bekamen L-Thyoxin-Iodid-Kombinationspräpara- te. Eine Auswertung von Daten zur alleinigen Jodidthe- rapie war nicht möglich, da Jodid nicht verschreibungs- pflichtig ist.
Für die Schätzung der Anzahl von Struma-nodosa-be- dingten Schilddrüsenoperationen in Deutschland im Jahr 2006 wurde zunächst ermittelt, dass von insgesamt 25 351 AOK-Patienten, für die eine andere partielle Schilddrü- senresektion (OPS 5–062) oder eine Thyreoidektomie (OPS 5–063) dokumentiert war, bei insgesamt 18 785 (74,1 %; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 73,6–74,6) Patienten eine Struma-nodosa-Diagnose vorlag. Weitere Behandlungsanlässe waren eine Hyperthyreose (ICD-10 E05; 13,3 %; 95-%-KI: 12,9–13,7), Schilddrüsenneubil- dungen (C73, D34; 7,8 %; 95-%-KI: 7,5–8,2) sowie sons- tige Hauptdiagnosen der Krankenhausbehandlung.
Laut Angaben des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) wurden im Jahr 2006 insgesamt 79 131 Schilddrüsenoperationen durchgeführt, wobei 51 867 Eingriffe auf OPS 5–062 und 27 264 Eingriffe auf OPS 5–063 entfielen (25). Unter der Annahme, dass sich in der Gesamtbevölkerung der gleiche Anteil von Opera- tionen bei Struma nodosa findet wie in der Population der AOK-Patienten, wären demnach im Jahr 2006 in Deutsch- land 58 636 Operationen mit Ziel-OPS bei Struma nodosa durchgeführt worden.
Diskussion
Die niedrige Malignitätsrate der überwiegend diagnosti- schen Schilddrüsenknotenoperationen verdeutlicht, dass eine Verbesserung der präoperativen Diagnostik und eine Risikostratifizierung erforderlich sind. Durch die Analyse von Abrechnungsdaten wurde die Versorgungsrealität der Diagnostik und Therapie des Schilddrüsenknotens erfasst.
Die Ergebnisse für die Diagnostik und Therapie der unino- dösen Struma werden in deutlich geringerem Ausmaß durch die in dieser Untersuchung nicht erfassbaren Be- schwerden beziehungsweise Symptome beeinflusst. Wäh- TABELLE 1
Verteilung der diagnosestellenden Facharztgruppen
95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall Diagnose
uninodöse Struma
multinodöse Struma
Fachgruppe
Internisten Allgemeinmediziner Nuklearmediziner Chirurgen sonstige gesamt Internisten Allgemeinmediziner Nuklearmediziner Chirurgen sonstige gesamt
Operierte Anzahl
Patienten 159 130 40 15 61 405 413 368 254 45 196 1 276
% aller Patienten dieser Diagnose (95-%-KI)
39,3 (34,5–44,2) 32,1 (27,6–36,9) 9,9 (7,2–13,2)
3,7 (2,1–6,0) 15,1 (11,7–18,9)
100,0 32,4 (29,8–35,0) 28,8 (26,4–31,4) 19,9 (17,7–22,2) 3,5 (2,6–4,7) 15,4 (13,4–17,5)
100,0
Nicht-Operierte Anzahl
Patienten 3 408 2 899 1 014 59 1 291 8 671 5 878 4 321 2 712 112 2 225 15 248
% aller Patienten dieser Diagnose (95-%-KI)
39,3 (38,3–40,3) 33,4 (32,4–34,4) 11,7 (11,0–12,4) 0,7 (0,5–0,9) 14,9 (14,1–15,7)
100,0 38,5 (37,8–39,3) 28,3 (27,6–29,1) 17,8 (17,2–18,4) 0,7 (0,6–0,9) 14,6 (14,0–15,2)
100,0
rend zum Beispiel ein Teil der multinodösen Strumen ins- besondere aufgrund von Raumforderungsbeschwerden operiert wird, ist dies bei uninodösen Schilddrüsen selte- ner der Fall. Daher wird die Diskussion auf die Ergebnisse zu den uninodösen Strumen fokussiert.
Die Diagnose der uni-/multinodösen Strumen (Tabelle 1) – und damit sehr wahrscheinlich auch deren Operati- onsindikation – wird in Deutschland überwiegend von Allgemeinmedizinern oder Internisten gestellt. Zu den Leitlinienempfehlungen deutlich abweichend (Grafik 2) ist insbesondere der geringe Einsatz der seit 50 Jahren an- gewandten (24) und für die Schilddrüsenknotenmaligni- tätsdiagnostik in geübten Händen sensitivsten (83 %) und spezifischsten (92 %) Methode der Feinnadelzytologie (5). Sie wird von allen Facharztgruppen maximal bei 21 % der operierten uninodösen Strumen und insbesondere von Nuklearmedizinern (Tabelle 3b) eingesetzt. Auch die Calcitonin-Bestimmung wird offenbar entgegen der zum Untersuchungszeitpunkt bekannten Leitlinienempfehlung (25) nur bei 7 % der nichtoperierten uninodösen Strumen
(Tabelle 2a) eingesetzt. 27 bis 52 % der Schilddrüsenkno- ten können aufgrund sonographischer Kriterien als beni- gne eingestuft und von der FNAZ ausgeschlossen werden (Grafik 2) (26, 27). Mittels der FNAZ können weiterhin circa 70 % (= benigne FNAZ-Rate [7]) der (circa 48–73 %) sonographisch oder klinisch malignitätsver- dächtigen Schilddrüsenknoten von einer diagnostischen Operation ausgeschlossen werden, wenn eine Operation nicht aus anderen Gründen erforderlich ist.
Der relativ seltene präoperative Einsatz der FNAZ für die Diagnose des Schilddrüsenknotens ist sehr wahr- scheinlich eine wichtige Ursache für die hohe Zahl dia - gnostischer Schilddrüsenoperationen bei uninodösen Stru- men mit niedriger Malignitätsrate in Deutschland. Eine re- trospektive Analyse der im Dutch Comprehensive Cancer Registry erfassten Schilddrüsenkarzinome ergab, dass für 33 % der diagnostizierten Schilddrüsenkarzinome keine präoperative FNAZ durchgeführt wurde (28). Als wahr- scheinliche Ursachen der landesweit schlechten Sensitivi- tät (57 %) der FNAZ wurde insbesondere die hohe Zahl Abgerechnete Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen)
95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall; TSH, thyroidstimulierendes Hormon; TPO, Schilddrüsenperoxidase; FNAZ, Feinnadelaspirationszytologie Untersuchung
Sonographie Szintigraphie TSH Anti-TPO FNAZ Calcitonin keine Diagnostik
uninodöse Struma
% Operierte (95-%-KI) n = 405 100,0 (99,1–100,0)
94,3 (91,6–96,4) 94,6 (91,9–96,6) 28,4 (24,1–33,1) 21,0 (17,1–25,3) 8,9 (6,3–12,1)
0,5 (0,1–1,8)
% Nicht-Operierte (95-%-KI) n = 8 671 85,6 (84,8–86,3) 44,3 (43,2–45,4) 77,6 (76,7–78,5) 24,7 (23,8–25,6) 6,4 (5,9–6,9) 6,7 (6,2–7,2) 0,8 (0,6–1,0)
multinodöse Struma
% Operierte (95-%-KI) n = 1 276 84,9 (82,8–86,8) 75,1 (72,6–77,4) 92,1 (90,5–93,5) 23,5 (21,2–25,9) 12,5 (10,8–14,5) 14,0 (12,2–16,1) 0,0 (0,0–0,3)
% Nicht-Operierte (95-%-KI) n = 15 248 74,5 (73,8–75,2) 42,4 (41,6–43,2) 77,3 (76,6–78,0) 22,1 (21,4–22,8) 5,4 (5,0–5,8) 9,2 (8,7–9,7) 0,1 (0,1–0,2)
TABELLE 2b
Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (nach Facharztgruppe)
TPO, Schilddrüsenperoxidase; TSH, thyroidstimulierendes Hormon; FNAZ, Feinnadelaspirationszytologie Unter suchung
Calcitonin Anti-TPO Sonographie TSH FNAZ Szintigraphie
uninodös
% operierte Patienten / % nichtoperierte Patienten (n = 405) (n = 8 671) Inter-
nisten 9 / 6 18 / 13 100 / 85
94 / 84 22 / 5 75 / 28
Allgemein- mediziner
6 / 5 18 / 16 96 / 72 95 / 78 15 / 5 91 / 35
Nuklear - mediziner
22 / 15 31 / 28 100 / 100
100 / 96 42 / 12 100 / 91
Chirurgen
6 / 5 15 / 13 82 / 65 60 / 52 13 / 13 83 / 39
sonstige
7 / 5 18 / 15 100 / 94
92 / 75 23 / 7 85 / 70
multinodös
% operierte Patienten / % nichtoperierte Patienten (n = 1 276) (n = 15 248) Inter-
nisten 15 / 8 24 / 20 85 / 72 95 / 75 13 / 4 60 / 29
Allgemein- mediziner 10 / 9 23 / 17 82 / 65 85 / 74 12 / 5 65 / 29
Nuklear - mediziner
28 / 26 20 / 45 88 / 90 95 / 92 18 / 7 95 / 87
Chirurgen
10 / 6 11 / 15 78 / 72 91 / 77 7 / 10 82 / 60
sonstige
14 / 8 15 / 20 85 / 76 92 / 85 12 / 7 88 / 78
Unterschiede der Häufigkeit der Abrechnung zwischen operiert und nichtoperiert geringer sind) begründet wird.
Obwohl die Leitlinien für die Diagnostik der euthyreoten multinodösen Strumen in (ehemaligen) Jodmangelregio- nen die Szintigraphie zum Ausschluss heißer Knoten un- abhängig von der Messung des TSH-Werts empfehlen (5), bleibt unklar, wieso operierte Patienten mit euthyreoten uni-/multinodösen Strumen wesentlich häufiger szintigra- phiert wurden als nichtoperierte (Tabelle 2a). Die Szinti- graphie ist lediglich zur Diagnostik heißer Areale und für deren Ausschluss von der weiteren Malignitätsdiagnostik geeignet, da die Spezifität der Szintigraphie von circa 5 % für die Prädiktion der Malignität diagnostisch nicht ver- wertbar ist (31–33) und deutlich unter der Spezifität der Sonographie (mit 39–95 % für ein einzelnes Sonographie- kriterium) liegt (7). Daher wird die Szintigraphie in den Leitlinien – außer zum oben genannten Ausschluss heißer Areale – nicht zur Malignitätsdiagnostik empfohlen (5, 9).
Bei 2 629 Patienten wurde nach einer diagnosesichernden Szintigraphie eine weitere und bei 562 Patienten überwie- der an der Diagnosestellung beteiligten Einrichtungen mit
geringer Fallzahl (nur 3 diagnostizierte Schilddrüsenkarzi- nomen in 2 Jahren/Einrichtung) identifiziert, wohingegen für Einrichtungen mit hohen Fallzahlen die hohe Sensiti- vität (> 95 %) der FNAZ mehrfach bestätigt wurde (29).
Weitere Untersuchungen sollten daher ermitteln, ob ähn- liche Probleme oder Budgetgründe wie Abrechnungsober- grenzen, etwa für Sonographien, die geringe Honorierung der FNAZ (130 Punkte nach EBM, 174 Punkte nach GOÄ für Ärzte gegenüber 505 US-Dollar als Medicare-Erstat- tung in den USA) (30) oder andere Ursachen diese Diskre- panzen zwischen Leitlinienempfehlungen und abgerechne- ten Leistungen, und möglicherweise auch die hohe Schild- drüsenknotenoperationsfrequenz in Verbindung mit der niedrigen Malignitätsrate der operierten Knoten erklären.
Der deutlich häufigere Einsatz der Szintigraphie bei operierten Patienten gegenüber nichtoperierten Patienten mit uninodösen Strumen (Tabelle 2a) lässt vermuten, dass die Operationsindikation häufiger eher durch die Szinti- graphie als durch den Befund der Sonographie (für die die
TABELLE 3a
Abgerechnete Folgeuntersuchungen innerhalb von 2 Jahren nach Diagnosestellung (Durchschnitt aller Facharztgruppen)
95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall; TSH, thyroidstimulierendes Hormon; FNAZ, Feinnadelaspirationszytologie Untersuchung
TSH Sonographie Szintigraphie Calcitonin FNAZ Radioiodtherapie
uninodöse Struma
% Operierte (95-%-KI) n = 405 81,0 (76,8–84,7) 50,1 (45,1–55,1) 28,9 (24,5–33,6) 13,1 (10,0–16,8) 6,9 (4,6–9,8) 0,5 (0,1–1,8)
% Nicht-Operierte (95-%-KI) n = 8 671 48,0 (46,9–49,1) 28,0 (27,1–29,0) 10,0 (9,4–10,6) 16,0 (15,2–16,8) 2,0 (1,7–2,3) 0,2 (0,1–0,3)
multinodöse Struma
% Operierte (95-%-KI) n = 1 276 26,0 (23,6–28,5) 32,0 (29,4–34,6) 22,0 (19,8–24,4) 7,0 (5,6–8,5) 4,0 (3,0–5,2) 0,9 (0,5–1,6)
% Nicht-Operierte (95-%-KI) n = 15 248 34,0 (33,2–34,8) 24,0 (23,3–24,7) 11,0 (10,5–11,5) 3,0 (2,7–3,3) 3,0 (2,7–3,3) 0,4 (0,3–0,5)
TABELLE 3b
Leistungen bis zu 9 Monate vor Diagnosestellung (nach Facharztgruppe)
TSH, thyroidstimulierendes Hormon; FNAZ, Feinnadelaspirationszytologie Unter suchung
TSH Sonographie Szintigraphie Calcitonin FNAZ Radioiodtherapie
uninodös
% operierte Patienten / % nichtoperierte Patienten (n = 405) (n = 8 671) Inter-
nisten 100 / 44
80 / 26 30 / 7 13 / 13 9 / 2 0 / < 1
Allgemein- mediziner 100 / 45
65 / 26 33 / 10 15 / 16 8 / 2
<1 / < 1
Nuklear - mediziner
40 / 70 42 / 36 23 / 15 8 / 21 5 / 3
<1 / < 1
Chirurgen
12 / 50 7 / 23
2 / 9 2 / 7 0 / 5 0 / 0
sonstige
67 / 49 43 / 29 22 / 12 9 / 13 7 / 2 0 / < 1
multinodös
% operierte Patienten / % nichtoperierte Patienten (n = 1 276) (n = 15 248) Inter-
nisten 26 / 35 33 / 23 24 / 9 11 / 3 4 / 3
<1 / <1
Allgemein- mediziner 25 / 34 34 / 20 20 / 9 6 / 2 3 / 2
< 1 / < 1
Nuklear - mediziner
25 / 33 31 / 28 23 / 15 6 / 4 4 / 3
< 1 / < 1
Chirurgen
27 / 27 26 / 20 9 / 9 4 / 2 2 / 1 0 / 0
sonstige
24 / 32 28 / 22 16 / 10 6 / 2 3 / 2
< 1 / < 1
gend von Nuklearmedizinern erstmals diagnostizierten Patienten zwei weitere Szintigraphien durchgeführt. Das ergibt eine Mehrfachszintigraphierate von 11 %. Die Gründe für diese Mehrfachszintigraphien sind unklar.
In den beiden Folgejahren nach Diagnosestellung wur- den insbesondere bei nichtoperierten Patienten wenige (28 %/24 %) Sonographien abgerechnet (Tabelle 3a). Die- se Zahlen könnten möglicherweise erklärbar sein durch Beschränkungen der Abrechnungsmöglichkeiten in eini- gen Kassenärztlichen Vereinigungen für Schilddrüsenso- nographien zur Verlaufskontrolle von Schilddrüsenknoten – trotz anders lautender Leitlinienempfehlungen (zur Er- kennung der wenigen falschnegativen FNAZ-Ergebnisse).
Auch der TSH-Wert als Kontrollparameter bei der post- operativ häufig erforderlichen Substitutionstherapie wird mit 81 % beziehungsweise 26 % bei operierten Patienten mit uni- und insbesondere bei operierten Patienten mit multinodösen Strumen (Tabelle 3a) im Vergleich zu Leitli- nienempfehlungen zu selten abgerechnet, als dass die häu- fig unter der Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhor- monen auftretenden Hyper- oder Hypothyreosen (34) rechtzeitig erkannt und korrigiert werden könnten.
Die häufige Therapie der uni-/multinodösen Struma mit Thyroxin (13 %/20 %) wird in den Leitlinien nicht empfohlen. Zudem bestehen bei 91 %/75 % der Patienten mit uni-/multinodöser Struma (35) und in der Regel bei äl- teren Patienten Kontraindikationen für eine Therapie der Schilddrüsenknoten mit Thyroxin.
Limitationen
Limitationen der Studie bestehen insbesondere durch die Voraussetzung einer vollständigen Abrechnungsdoku- mentation, durch eine eventuell nicht registrierte stationä- re Diagnostik und durch die ausschließliche Erfassung ambulanter Diagnosen. Während bei malignen Erkran- kungen mit einer sichereren Dokumentation gerechnet werden kann, muss man bei benignen Erkrankungen von einer erheblichen Unschärfe ausgehen.
Diagnostische Maßnahmen wurden nur über einen Zeitraum von neun Monaten präoperativ erfasst, so
dass nicht auszuschließen ist, dass einige diagnostische Maßnahmen auch bereits zuvor durchgeführt worden sind.
Die Häufigkeit therapeutischer Operationen bei uni- und multinodösen Strumen ist nicht bekannt. Genauso kann man nichts über die Karzinomhäufigkeit in der untersuchten Population sagen. Dies bedeutet, dass der Anteil der Operationen, die therapeutischen Zwecken dienten, nicht eingeschätzt werden kann.
Aus den Abrechnungsdaten ist nicht ersichtlich, ob die unterschiedlichen Facharztgruppen unterschiedli- che Patientengruppen betreut haben, so dass die Ver- gleiche zwischen den Facharztgruppen auch unter- schiedliche Patientengruppen widerspiegeln könnten.
Da die Daten für die Jahre 2005 bis 2008 erhoben wur- den, kann sich in der Zwischenzeit die Versorgungssi- tuation möglicherweise geändert haben. Weiterhin ist die externe Validität eingeschränkt, da nur Daten von AOK-Versicherten in die Analyse eingingen – auch wenn mit Daten für 24 971 233 AOK-versicherte Per- sonen Daten für 30,4 % der Bevölkerung ausgewertet wurden. AOK-Patienten sind älter als Nicht-AOK-Ver- sicherte und haben zum Beispiel gegenüber privat Ver- sicherten nach Alters- und Geschlechtsadjustierung ei- nen höheren Anteil an chronischen Begleiterkrankun- gen wie Diabetes und Herzinsuffizienz (36).
Saisonale Effekte sind bei der Betrachtung eines Ka- lenderquartals ebenfalls nicht auszuschließen, allerdings entfallen 24,8 % – also rund ein Viertel – aller Schild- drüsenoperationen im Jahr 2006 auf das 2. Quartal.
Resümee
Die vorliegende Abrechnungsdatenanalyse zeigt eine sehr geringe Einsatzhäufigkeit der FNAZ und auch der Calcitonin-Bestimmung in der Diagnostik der uni-/
multinodösen Struma sowie – trotz fehlender Evidenz – eine weiterhin häufige Anwendung der Thyroxinthera- pie bei Schilddrüsenknoten. Durch den generellen Ein- satz der FNAZ bei allen nach sonographischer und kli- nischer Risikostratifizierung malignitätsverdächtigen Operationsraten nach Facharztgruppen
95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall Facharztgruppe
Chirurgen Nuklearmediziner Allgemeinmediziner Internisten sonstige Durchschnitt
Operierte, uninodöse Struma (% aller Patienten dieser Fachgruppe) Jahr 1 nach
Diagnosestellung (95-%-KI) n = 325 16,2 (8,7–26,6)
2,9 (2,0–4,1) 3,5 (2,8–4,2) 3,7 (3,1–4,3) 3,4 (2,5–4,5)
3,7
Jahr 2 nach Diagnosestellung (95-%-KI)
n = 80 4,1 (0,8–11,4)
0,8 (0,3–1,5) 0,8 (0,5–1,2) 0,8 (0,5–1,2) 1,1 (0,6–1,8)
0,8
Operierte, multinodöse Struma (% aller Patienten dieser Fachgruppe) Jahr 1 nach
Diagnosestellung (95-%-KI) n = 1031 24,8 (18,3–32,4)
7,1 (6,2–8,1) 6,7 (6,0–7,5) 5,4 (4,8–6,0) 5,3 (4,4–6,3)
6,2
Jahr 2 nach Diagnosestellung (95-%-KI)
n = 245 3,8 (1,4–8,1) 1,6 (1,1–2,1) 1,1 (0,8–1,4) 1,2 (0,9–1,5) 2,9 (2,2–3,6)
1,5
Schilddrüsenknoten, anstatt wie derzeit nur in 21 % bei allen operierten uninodösen Strumen, könnte bei circa 70 % (= benigne FNAZ-Rate [7]) der 79 % präoperativ nicht mittels FNAZ untersuchten uninodösen Schild- drüsen eine diagnostische Schilddrüsenoperation ver- mieden werden, wenn eine Operation nicht aus anderen Gründen erforderlich ist.
Das einmalige Calcitonin-Screening führt zu einer früheren Diagnose des C-Zellkarzinoms mit besserer Prognose (5). Man sollte daher anstreben, die Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Schilddrüsenknoten breiter zu disseminieren. Durch den dort empfohlenen Einsatz der FNAZ für alle nach sonographischen und klinischen Kriterien malignitätsverdächtigen Schild- drüsenknoten und durch die Calcitonin-Bestimmung vor der Operation uni-/multinodöser Strumen könnte die niedrige Malignitätsrate der operierten Schilddrü- senknoten deutlich gesteigert werden. Zudem könnte die Zahl der diagnostischen Schilddrüsenoperationen mit ihren Folgen und möglichen Komplikationen (12–17) deutlich vermindert werden.
Anamnese körperliche Untersuchung
Ultraschall der Schilddrüse 100 % mit dem Ziel einer
Malignitätsrisikostratifizierung
ft3; ft4
TSH 95 % Calcitonin 9 %
Durchmesser
< 1 cm ohne verdächtige
Anamnese oder verdächtigen sonographischen
Befund
Durchmesser
> 1 cm oder < 1 cm mit verdächtiger Anamnese oder verdächtigen sonographischen
Befunden
normales
TSH niedriges TSH oder multinoduläre Struma in einer Jodmangelregion
Szintigraphie 94 % Malignitätsverdacht
aufgrund klinischer oder sonographischer
Kriterien
Nachbeobachtung
Ultraschall 28 % nein ja
szinitigraphisch kalt oder normal
speichernd
FNAZ 21 % benigne
follikuläre Proliferation
verdächtig maligne Operation GRAFIK 2
Diagnostik der Schilddrüsen knoten nach Leitlinie*1 und nach Abrechnungs daten*2
*1 AACE/AME/ETA-Leitlinie; für Ultraschall, TSH und Calcitonin kann für uninodöse Strumen generell von einem 100-%-Soll-Zustand ausge- gangen werden. Mittels Ultraschallkriterien können 27–52 % (26, 27) der nach Ultraschallkriterien benignen Schilddrüsenkonten von der FNAZ ausgeschlossen werden. Spezielle Konstellationen, wie etwa das Vorliegen erhöhter TSH-Werte im Rahmen der Abklärung eines Schilddrüsenknotens oder auch das Vorgehen beim heißen Knoten: siehe AACE/AME/ETA Leitlinie.
*2 nach AOK Abrechnungsdaten für operierte Patienten mit uninodöser Struma (Tabelle 2a)
TSH, thyroidstimulierendes Hormon; ft3, freies Trijodthyronin; ft4, freies Tetrajodthyronin; FNAZ, Feinnadelaspirationszytologie
KERNAUSSAGEN
●
Entgegen der Leitlinienempfehlungen werden die prä - operative FNAZ und die Calcitoninbestimmung selten zur Diagnostik des Schilddrüsenknotens eingesetzt.●
Diese ungenügende präoperative Risikostratifizierung von Schilddrüsenknoten ist eine mögliche Erklärung für die hohe Zahl diagnostischer Schilddrüsenoperationen mit konsekutiv niedriger Malignitätsrate.●
Durch den generellen anstatt derzeit 21 % FNAZ-Einsatz bei allen operierten uninodösen Strumen könnten circa 70 % der 79 % präoperativ nicht mittels FNAZ abgeklärten überwiegend diagnostischen Schilddrüsenoperationen bei uninodösen Strumen vermieden werden, wenn eine Ope- ration nicht aus anderen Gründen erforderlich ist.●
Die Sonographie wird für nichtoperierte Schilddrüsenkno- ten im weiteren Verlauf zu selten durchgeführt.●
Für die in 13 % durchgeführte Thyroxintherapie des nicht- operierten Schilddrüsenknotens gibt es keine Evidenz.Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 2. 2013, revidierte Fassung angenommen: 12. 9. 2013
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Ralf Paschke
Klinik für Endokrinologie und Nephrologie Universität Leipzig
Liebigstraße 20, 04103 Leipzig Ralf.Paschke@medizin.uni-leipzig.de
Zitierweise
Wienhold R, Scholz M, Adler JB, Günster C, Paschke R:
The management of thyroid nodules—a retrospective analysis of health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(49): 827–34.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0827
@
eKasten: www.aerzteblatt.de/13m0827The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eKASTEN
Beschreibung der Methode
Grundlage der Analyse waren anonymisierte Routinedaten der AOK. Dabei handelt es sich um bundesweite Abrechnungsdaten zu ambulanten ärztli- chen Leistungen gemäß § 295 SGB V und Arzneiverordnungen gemäß § 300 SGB V sowie um Abrechnungen stationärer Leistungen nach § 301 SGB V, die Informationen unter anderem zu Erkrankungen, Eingriffen, Verweildauern, Verlegungen und Entlassungsgründen der Krankenhausaufent- halte enthalten. Daneben gingen anonymisierte Versichertenstammdaten wie das Alter und Geschlecht der Patienten sowie der Versichertenstatus in die Analysen ein. Auf dieser Datenbasis war es möglich, unterschiedliche Krankenhausaufenthalte und Praxiskontakte einem Patienten mittels einer Identifikationsnummer zuzuordnen, ohne dass die Person reidentifizierbar war. Somit konnten auch Ereignisse im Therapieverlauf in die Analyse ein- fließen. Für die dargestellten Auswertungen wurden Daten der Jahre 2005 bis 2008 genutzt.
Zum Stichtag 01. 07. 2006 waren 24 971 233 Personen bei der AOK krankenversichert. Unter diesen Versicherten wurden durch die Analyse der Leistungs- und Verschreibungsdaten 25 600 AOK-Patienten identifiziert, die in ambulanter Behandlung waren und für die im 2. Quartal 2006 erstmals (1 Jahr vorher diagnosefrei) die gesicherte ambulante Diagnose einer uni- oder multinodösen Struma gestellt wurde.
9 076 Patienten waren der ICD-Nummer E041 „nicht toxischer solitärer Schilddrüsenknoten“ zuzuordnen. Diese Patienten werden im Folgenden als „uninodös“ bezeichnet.
16 524 Patienten waren den ICD-Nummern E042 „nicht toxische mehrknotige Struma, mehrknotige (zystische) Struma ohne nähere Angabe (o. n. A.), Zystische Struma o. n. A.“ oder E011 „Jodmangelbedingte mehrknotige Struma (endemisch)“ zuzuordnen. Sie werden im Folgenden als
„multinodös“ zusammengefasst.
Für alle Patienten mit uni- und multinodösen Strumen wurden die abgerechneten diagnostischen Maßnahmen während der 9 dem 2. Quartal 2006 vorangegangenen Monate, sowie alle abgerechneten folgenden Untersuchungen und Behandlungen (einschließlich chirurgischer Eingriffe und Radiojodtherapie) während der dem 2. Quartal 2006 folgenden 2 Jahre ausgewertet. Der Ablauf der Auswahl der Patientengruppen ist in Grafik 1 dargestellt. Für die Auswertungen wurde das Statistik- Programm SPSS verwendet. Die Auswertungen wurden nach Facharztgruppen (Internisten, Allgemeinmediziner, Nuklearmediziner, Chirurgen) getrennt vorgenommen. Die übrigen Arztgruppen wurden unter „sonstige“ zusammengefasst. Da- bei wurde ein Patient derjenigen Fachgruppe zugeordnet, die erstmals seine schilddrüsenrelevante Diagnose im 2. Quartal 2006 stellte. Alle Fälle in denen die o. g. Diagnosen im 2. Quartal 2006 von 2 oder mehreren Fachgruppen vergeben wurden (2,8 %), wurden ausgeschlossen. Für die unino- döse und für die multinodösen Struma wurden jeweils Operierte (405/1 276) und Nicht-Operierte (8 671/15 248) getrennt ausgewertet. Als „operiert“
zählte jeder Patient, der im Quartal 02/2006 eine der oben genannten Diagnosen erhalten, und sich innerhalb der darauffolgenden 2 Jahre einer Schilddrüsenoperation unterzogen hatte. Als Schilddrüsenoperation wurden folgende OPS-Schlüssel (OPS, Operationen- und Prozedurenschlüssel) des Katalogs 2006 festgelegt (Ziel-OPS): 5–062.1 „Exzision eines Schilddrüsenknotens“; 5–062.4 „Subtotale Resektion, einseitig mit Exzision eines Knotens der Gegenseite“; 5–062.5 „Subtotale Resektion, einseitig mit Hemithyreoidektomie der Gegenseite“; 5–062.7 „Resektion des Isthmus“;
5–062.8 „Subtotale Resektion“; 5–063.0 „Thyreoidektomie ohne Parathyreoidektomie“; 5–063.2 „Thyreoidektomie mit Parathyreoidektomie“.
Die prozentualen Angaben in den Tabellen 2ab und 3ab beziehen sich auf die Anzahl der Patienten, für die die genannte Untersuchung abgerech- net wurde im Verhältnis zu allen von dieser Arztgruppe ursprünglich untersuchten Patienten der jeweiligen Subgruppe (Diagnose: uni-/multinodöse Struma beziehungsweise Therapie: operiert/nichtoperiert).
Anhand der Verordnungsdaten und der anatomisch-therapeutisch-chemischen (ATC) Klassifikation des Jahres 2006 wurde die Verordnung von L-Thyroxin (H03AA01) sowie L-Thyroxin-Jodid Kombinationspräparaten (H03AA51) während der dem 2. Quartal 2006 anschließenden 2 Jahre unter- sucht. Dabei wurde eine durchschnittliche „daily defined dose“ (DDD) von „μg“ als „keine medikamentöse Therapie“ definiert. Alle DDDs zwischen
„0,1 μg und 150 μg“ wurden als „medikamentöse Therapie erhalten“ definiert.
Schließlich wurde für alle im Jahr 2006 bei AOK-Patienten durchgeführten Schilddrüsenoperationen ermittelt, welcher Anteil auf Struma-Patienten mit den Ziel-Operationen entfiel, und damit die Zahl der Struma-bedingten Schilddrüsenoperationen in Deutschland geschätzt.
ORIGINALARBEIT
Versorgung bei Schilddrüsenknoten
Eine retrospektive Analyse von Krankenkassendaten
Romy Wienhold, Markus Scholz, Jürgen-Bernhard Adler, Christian Günster, Ralf Paschke
