Deutsches Ärzteblatt
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12. April 2013 A 717M E D I Z I N R E P O R T
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irca 20 Prozent der Bevölke- rung in Deutschland haben Schilddrüsenknoten. Nach der Ma- lignitätsrisikostratifizierung durch die Klinik, Calcitonin und Ultra schall - malignitätsprädiktoren, wird die Fein - nadelbiopsie des Knotens unter Ultraschallkontrolle zur Differenzie- rung zwischen benignen und den sel- tenen malignen Knoten angewandt (1). Die konventionelle Schilddrüsen- knotenzytologie kann circa 70 Pro- zent der punktierten Knoten als be -nigne identifizieren. Sie liefert jedoch in bis zu 20 Prozent einen un - klaren Befund (follikuläre Prolifera- tion), da Gefäß- oder Kapselinvasi- on zytologisch nicht erkannt werden können. In diesen Fällen ist bis- her eine diagnostische Schilddrüsen- knotenoperation erforderlich. Etwa 80 Prozent erweisen sich postopera- tiv als benigne. Ob die Zahl dia - gnostischer Operationen durch einen Gentest (GET) vermindert werden kann, ist jetzt in einer prospektiven Studie an US-amerikanischen Uni- versitätskliniken untersucht worden (2). Für 233 unklare zytologische Befunde wurde ein Genexpressions - test (messenger-RNA) vorgenom-
men: Die getesteten 167 Gene wur- den zuvor aus 247 000 mRNA- Transkripten als prognostisch rele- vant selektiert. Von 233 Zytologien erwiesen sich 85 in der Histopatho- logie als maligne, davon wurden 78 per Gentest richtig positiv diagnos- tiziert (92 Prozent Sensitivität), die Spezifität betrug nur 52 Prozent.
53 Prozent der Schilddrüsenkno- ten konnten durch den GET rich- tig als benigne identifiziert wer- den, während die Malignitätsrate bei
den Knoten, die nach dem GET-Ergebnis als suspekt galten, bei 38 Prozent lag.
Sieben Patienten mit beni- gnem Befund nach GET wiesen eine maligne Histo- logie auf, und in elf Pro- zent der Fälle konnte aus dem zusätzlich gewonnenen follikulären neoplastischen Material keine für den GET verwertbare RNA extrahiert werden. Die Autoren fol- gern, der Test könne hel- fen, die Subpopulation der Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit für ein Karzinom einzugrenzen und die Anzahl diagnostischer Operatio- nen zu vermindern – ein Schritt zur Verfeinerung molekulargenetischer Untersuchungen. Zugleich sollte aber die Schwelle für eine zweite Feinnadelbiopsie bei unklarem Be- fund niedrig sein (3).
Molekulare Ätiologie unklar
„Dies ist der erste Versuch, benigne Schilddrüsenknoten bei unklarem zytologischem Ergebnis mit mole- kularen Markern zu identifizieren, obwohl ihre molekulare Ätiologie bisher weitgehend unbekannt ist“, erläuterte Prof. Dr. med. Ralf Paschke von der Klinik für Endo- krinologie und Nephrologie der
Universität Leipzig dem Deutschen Ärzteblatt. Die Aussagekraft der Er- gebnisse sei eingeschränkt: durch Ausschluss von 14 Prozent der Fäl- le nach Entblindung, durch die Not- wendigkeit, zusätzliches zytologi- sches Material zu gewinnen, den überwiegenden Anteil papillärer und nur weniger follikulärer Karzi- nome bei der Validierung und durch fehlende GET-Daten in elf Prozent.
Geringe Spezifität des Tests 42 Prozent der analysierten mali- gnen Fälle waren papilläre Karzino- me. „Diese sind überwiegend gut zytologisch zu diagnostizieren, wäh- rend das wichtigste Problem bei un- klaren Zytologien insbesondere in der Differenzialdiagnose follikulä- res Karzinom versus benignes Ade- nom beziehungsweise adenomatöser Knoten besteht“, sagt Paschke. Eine erste unabhängige Evaluierung des GET habe benigne GET-Ergebnisse nur für 26 statt der 53 Prozent er - geben und maligne GET-Ergebnis - se nur für 13 statt 38 Prozent der suspekten Schilddrüsenknoten (4).
„Bei unklaren zytologischen Er - gebnissen sollte zunächst der im luftgetrockneten Routineausstrich- material durchführbare Nachweis der bekannten somatischen Mutatio- nen BRAF, N, H, K-RAS, PAX8/
PPARɣ, RET/PTC erfolgen“, meint Paschke unter Hinweis auf die Lite- ratur (5–7). Die Aussagekraft des GET müsse durch weitere, unab - hängige Untersuchungen bei euro- päischen Patienten geklärt werden.
Noch sei die Untersuchung sehr teu- er, und das vorgeschlagene Prozede- re bei benignem GET-Ergebnis ent- spreche nicht den Leitlinien (1).
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Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
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Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit1513 Schilddrüsen-
adenom (Pfeil) in der kolorierten computertomogra- phischen Aufnahme im Halsbereich
Foto: Your Photo Today
DIAGNOSTIK BEI SCHILDDRÜSENKNOTEN
Hilft Gentest bei unklarem Befund?
Bei den meisten Patienten mit Schilddrüsenknoten lässt sich ein Malignom durch konventionelle Zytologie ausschließen, aber bei etwa jedem fünften ist der Befund unklar. Bringt ein Gentest mehr Sicherheit? Eine Zwischenbilanz
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12. April 2013LITERATURVERZEICHNIS HEFT 14/2013, ZU:
DIAGNOSTIK BEI SCHILDDRÜSENKNOTEN
Hilft Gentest bei unklarem Befund?
Bei den meisten Patienten mit Schilddrüsenknoten lässt sich ein Malignom durch konventionelle Zytologie ausschließen, aber bei etwa jedem fünften ist der Befund unklar. Bringt ein Gentest mehr Sicherheit? Eine Zwischenbilanz
LITERATUR
1. Paschke R, Hegedüs L, Alexander E, Valcal- vi R, Papini E, Gharib H: Review of re - cently revised thyroid nodule guide - lines—agreement, disagreement and need for future research. Nature Reviews Endo- crinology 2011; 7: 354–61.
2. Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, et al.: Perioperative diagnosis of benign thy- roid nodules with indeterminate cytology.
NEJM 2012; 367: 705–15.
3. Jameson JL: Minimizing unnecessary sur- gery for thyroid nodules. NEJM 2012; 367:
765–7.
4. Mc-Iver B, Reddi HV, Kosok LL, Smallridge R, Jones AD, V. Bernet V: An independent study of a gene expression classifier (AFIRMA TM) in the evaluation of cytologic - ally indeterminate thyroid nodules: initial re- port. 82nd Meeting of the American Thyroid Association September 19–23, 2012, Québec, Canada, Oral Abstract # 30.
5. Ferraz C, Rehfeld C, Krogdahl A, Precht Jensen EM, Boesenberg E, Narz F, Hegedüs L, Paschke R, Eszlinger M: Detection of PAX8/PPARg and RET/PTC rearrangements is feasible in routine air-dried fine needle aspiration smears. Thyroid 2012, 22:
1025–30.
6. Eszlinger M, Muenz S, Ferraz C, Rehfeld C, Krogdahl A, Jensen E, Boesenberg E, Paschke R: Diagnostic impact of the de- tection of point mutations and rearrange- menets in 320 routine air dried fine needle aspiration (FNA) smears. European Thyroid Journal 2012; Supplement 1: 101.
7. Ferraz C, Eszlinger M, Paschke R: Current state and future perspective of molecular diagnosis of fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 2016–26.
