MEDIZIN KURZBERICHT
Was bedeutet der Befund
„HCV-Antikörper positiv"?
Der Nachweis von Antikörpern gegen das Hepatitis-C-Virus bedeutet, daß sich mit über 94prozentiger Wahrscheinlichkeit auch das Virus im Blut befindet, und daß dieses als potentiell infektiös betrachtet werden muß. Der AK-Nach- weis bedeutet außerdem, daß mit etwa 80prozentiger Wahrscheinlichkeit eine chronische HCV-Infektion vorliegt. Die längerfristige Prognose der HCV-Infek- tion ist ungünstig. Je länger die Infektion besteht, desto häufiger wird die kli- nische Manifestation. Die chronisch aktive Hepatitis C führt bei mehr als der Hälfte der Patienten nach 10 bis 20Jahren zur Zirrhose. Die therapeutischen Möglichkei- ten sind noch sehr unbefriedigend. Die Hepatitis C hat in Deutschland als wichtige Ursache chronischer Lebererkrankungen große medizinische Bedeutung.
Rainer Laufs' Susanne Polywkal Heinz Hubert Feucht' Michael Ebeling' Ludger Iske 2 Klaus Friedrich e
Gerd Oehler 2
Michael Keitel3 Hartmut Nolte3 Barbara Thiele4
Einleitung
Die drei häufigsten Erreger der Virushepatitis in Deutschland sind das Hepatitis-A-Virus (HAV), das Hepatitis-B-Virus (HBV) und das neu entdeckte Hepatitis-C-Virus (HCV). 1992 wurden 13 826 frische Virushepatitiden gemeldet, die tat- sächliche Zahl ist etwa viermal grö- ßer. Von den gemeldeten Fällen wa- ren 45 Prozent durch das HAV, 40 Prozent durch das HBV und 15 Pro- zent durch das HCV bedingt.
Das HAV wird bei der frischen Hepatitis A in hoher Konzentration mit den Fäzes ausgeschieden und durch fäkal kontaminiertes Wasser oder direkt durch Schmierinfektion von Mensch zu Mensch übertragen.
Die Infektionsgefahr ist bei Reisen in südliche und östliche Länder beson- ders groß. Die Hepatitis A heilt in der Regel spontan ab, wird nie chro- nisch und verläuft nur in 0,1 Prozent der Fälle tödlich. Neuerdings gibt es einen Impfstoff zur aktiven Immuni- sierung.
Das HBV befindet sich im Blut und in den Körperflüssigkeiten infi- zierter Menschen und wird vor allem durch Sexualkontakt, durch Blut und Blutprodukte sowie durch Schmier- infektion übertragen. Die perinatale HBV-Übertragung von der Mutter auf das Kind sowie die Infektionen
durch Nadelstichverletzungen spie- len eine wichtige Rolle. Etwa zehn Prozent der HBV-Infektionen ver- laufen chronisch, und ein Teil davon führt zur Zirrhose. Bis zu einem Pro- zent der frisch Infizierten sterben an einer akuten Leberdystrophie. In Deutschland sind etwa 0,3 Prozent aller Menschen HBV-Dauerträger.
Es gibt eine sehr gut verträgliche und wirksame Schutzimpfung gegen die Hepatitis B.
Als der Erreger der Hepatitis A und der Erreger der Hepatitis B ent- deckt worden waren und diese Virus- hepatitiden serologisch zuverlässig diagnostiziert werden konnten, stell- te sich heraus, daß ein großer Anteil der Virushepatitiden in Deutschland weder durch das HAV noch durch das HBV bedingt waren. Man nannte diese Virushepatitis deshalb Non-A, Non-B-Hepatitis. Inzwischen wissen wir, daß mehr als 90 Prozent dieser Non-A, Non-B-Hepatitiden durch
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Immunologie (Direktor: Prof. Dr.
med. R. Laufs) der Universität Hamburg
2 Reha-Klinik Föhrenkamp der BfA in Mölln (Leitender Arzt: Prof. Dr. med G. Oehler)
3 Medizinische Abteilung des Kreiskranken- hauses Pinneberg (Chefarzt: PD Dr. med.
H. Nolte)
4 Justizbehörde Hamburg Abt. Strafvoll- zugsamt (Referentin für das Gesundheits- wesen: Frau B. Thiele)
ein neu entdecktes Hepatitis-Virus bedingt sind, nämlich durch das He- patitis-C-Virus (HCV) (3). Da es bis- her nicht möglich ist, das HCV im Labor anzuzüchten, kann es derzeit nur über den Nachweis der viralen Ribonukleinsäure (RNS) mit der Po- lymerasekettenreaktion (PCR) auf- gespürt werden (4). Mit der HCV- RNS können auf gentechnischem Weg im Labor virusspezifische Anti- gene hergestellt werden. Diese eig- nen sich für den serologischen Nach- weis von HCV-Antikörpern. Die vor- liegende Arbeit befaßt sich mit der Frage, was der Befund „HCV-Anti- körper positiv" bedeutet.
Ergebnisse
Der Nachweis von Antikör- pern gegen das HCV bedeutet, daß sich mit über 94prozentiger Wahr- scheinlichkeit auch das HCV im Blut befindet, und daß dieses bei parente- raler Übertragung als infektiös zu be- trachten ist. Wir haben die HCV-An- tikörper-positiven Serumproben von 652 Patienten in der PCR untersucht und bei 617 ( = 84 Prozent) das HCV nachgewiesen. Wenn das Serum nach der Blutabnahme rasch von den Blut- zellen getrennt und in einer speziel- len Transportlösung eingesendet wird, die der. Abbau der sehr emp-
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chronisch persistierende' 23% 13 Jahre
chronisch aktive2 10% 12 Jahre
31% 17 Jahre*
mit inkompletter Zirrhose
36% 15 Jahre*
mit kompletter Zirrhose
3% 22,5 Jahre*
mit hepatozellulärem Karzinom
Anteil Beobachtungszeit Hepatitis C
Tabelle: Verlauf der HCV -Infektion bei 67 Patienten
* seit Infektionsbeginn
1 chronisch persistierende Hepatitis C = keine Beschwerden
2 chronisch aktive Hepatitis C = mäßig starke Beschwerden
Infektionsrisiken bei 4659 HCV-Infizierten im Raum Hamburg
Nadelstich 0,1 % perinatale Inf. 0,1 % Sexualkontakt < 0,1%
unbekannt 47,9%
med.Pers. 0,7%
Dialyse 4,2%
Haemophilie 4,9%
Transfusionen 5,1%
IVDA 23,4%
Gefangene 12,5%
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findlichen HCV-RNS durch Ribonu- kleasen im Serum erschwert, liegt die Nachweisrate sogar bei über 94 Pro- zent. Die Konzentration der HCV- RNS im Blut kann im Verlauf der Er- krankung und von Patient zu Patient beträchtlich schwanken.
Dennoch wird das HCV von den Virusträgern durch Alltagskontakte nur extrem selten übertragen. Wir haben 68 Familienangehörige (El- tern, Geschwister und Kinder) von HCV-Infizierten untersucht und in keinem Fall eine Virusübertragung feststellen können, sofern keine Se- xualkontakte bestanden und eine pe- rinatale Infektion ausgeschlossen war. Die sexuell übertragene Infekti- on ist zwar möglich, aber sehr selten;
wir müssen sie bei vier ( = 5 Prozent) von 85 untersuchten Paaren anneh- men, da bei diesen kein anderes In- fektionsrisiko bestand. Bei drei ( = 7,5 Prozent) von 40 Kindern HCV-in- fizierter Mütter konnten wir die peri- natale HCV-Übertragung mit der PCR nachweisen. Die nicht infizier- ten Kinder verloren die von der Mut- ter passiv übertragenen Antikörper nach etwa sechs bis neun Lebensmo- naten. Obwohl die Infektion durch Nadelstichverletzung möglich ist, kommt sie doch sehr viel seltener vor als bei der Hepatitis B. Die von uns bisher untersuchten 42 Fälle verlie- fen alle negativ. Das Infektionsrisiko für Medizinalberufe ist gering und hängt von der Art der Tätigkeit ab.
Alle 55 medizinischen Mitarbeiter ei- ner hepatologischen Rehabilitations- klinik (15 Ärzte, 25 Schwestern, 15 Mitarbeiter im Röntgen und im La-
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bor), in der mehr als 200 HCV-Pa- tienten pro Jahr behandelt werden, blieben in einem Beobachtungszeit- raum von drei Jahren HCV-negativ.
Da die Hepatitis C durch Blut und Blutprodukte übertragen werden kann, war sie früher als Posttransfu- sionshepatitis häufig. Dieser Infekti- onsweg wird jetzt in Deutschland durch Untersuchung aller Spender und Blutkonserven auf HCV-Anti- körper mit über 99,98 Prozent Si- cherheit ausgeschlossen. Etwa 0,2 bis 0,4 Prozent aller Menschen in Deutschland sind HCV-Träger. Im Unterschied zur Hepatitis A und B besteht derzeit keine Möglichkeit zur passiven oder aktiven Schutzimpfung gegen Hepatitis C, und ein Impfstoff ist auch noch für längere Zeit nicht zu erwarten.
Bei den von uns untersuchten 4659 HCV-Infizierten aus dem Raum Hamburg konnten wir folgende po- tentielle Infektionsrisiken feststellen
(Abbildung 1):
Unbekannt. 47,9 Prozent
Intravenöser Drogenmißbrauch: 23,4 Prozent
Gefangene: 12,5 Prozent Bluttransfusion: 5,1 Prozent Hämophilie: 4,9 Prozent Dialyse: 4,2 Prozent
Medizinalberuf: 0,7 Prozent Sexualkontakt: 0,1 Prozent Perinatale Infektion: 0,1 Prozent
Es ist bemerkenswert, daß der intravenöse Drogenmißbrauch eine so große Rolle bei der Ausbreitung der HCV-Infektion spielt, und daß wir bei mehr als der Hälfte (etwa 70 Prozent) der Infizierten aus der Nor- malbevölkerung den Infektionsweg nicht kennen.
Q Der Nachweis von Antikör- pern gegen das HCV bedeutet au- ßerdem, daß mit hoher Wahrschein- lichkeit eine persistierende HCV-In- fektion vorliegt. Von 183 HCV-An- tikörper-positiven Personen wurden in einem Zeitraum von 14 Monaten nur zwei seronegativ, das entspricht einer HCV-Antikörper-Verlustrate von 0,9 Prozent pro Jahr. Von den über 30jährigen Patienten mit pa- thologischen Leberwerten verlor in diesem Zeitraum kein einziger die Antikörper oder das Virus. Wahr-
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scheinlich verläuft die HCV-Infekti- on in über 80 Prozent der Fälle chro- nisch (1).
Wir haben den Verlauf der HCV-Infektion bei 67 Patienten über einen Zeitraum von zwei bis 37 Jah- ren beobachtet (Tabelle). 25 Frauen und 42 Männer, die jetzt durch- schnittlich 56 beziehungsweise 55 Jahre alt sind, wurden mehrfach viro- logisch-serologisch, enzymchemisch, laparoskopisch und histologisch un- tersucht. Bei 23 dieser Patienten war der Infektionszeitpunkt bekannt. In zehn Fällen ( = 43 Prozent) entwik- kelte sich fünf bis 12 Wochen nach der Infektion eine klinisch manifeste Hepatitis und bei fünf ( = 22 Pro- zent) ein Ikterus. Der klinische Ver- lauf der frischen Hepatitis C ist leich- ter als bei der Hepatitis B. Wir haben bisher noch keine fulminante Hepati- tis C mit akuter Leberdystrophie be- obachtet (n = 4659).
Von den 67 HCV-Infizierten blieben 22 Prozent (n = 15) während einer durchschnittlichen Beobach- tungszeit von 13 Jahren beschwerde- frei, und die Transaminasen über- schritten nie das Doppelte der Nor- malwerte (chronisch persistierende Hepatitis C). Zehn Prozent der Pa- tienten (n = 7) hatten über eine durchschnittliche Beobachtungszeit von 12 Jahren eine chronisch aktive Hepatitis C mit mäßig erhöhten Transaminasen sowie entzündlichen Infiltraten in den Leberläppchen und periportale Mottenfraßnekrosen, aber noch keinen zirrhotischen Um- bau der Leber. Bei 31 Prozent der Patienten (n = 21) hatte sich nach durchschnittlich 17 Jahren ein in- kompletter zirrhotischer Umbau der Leber entwickelt. Der inkomplette Umbau der Leber war nach sechs Jahren noch nicht zur kompletten Zirrhose fortgeschritten. Bei 36 Pro- zent der Patienten (n = 24) hatte die HCV-Infektion nach 15 Jahren zur kompletten Zirrhose geführt. Dem inkompletten Umbau der Leber als auch der kompletten Zirrhose ging eine siebenjährige Phase mit chro- nisch aktiver Hepatitis voraus.
Die Zirrhosephase wurde durch- schnittlich sechs (1 bis 20) Jahre be- obachtet. Bei sieben Patienten mit kompletter Zirrhose wurde nach ei- ner Zirrhosedauer von 3,6 (1 bis 6)
KURZBERICHT / FUR SIE REFERIERT
Jahren eine Lebertransplantation durchgeführt; in allen Fällen kam es zur endogenen HCV-Infektion des Transplantates. Zwei Patienten ent- wickelten nach fünf beziehungsweise zehnjähriger Zirrhosezeit ein hepato- zelluläres Karzinom (HCC), vom In- fektionsbeginn bis zur Entdeckung des HCC dauerte es 20 beziehungs- weise 25 Jahre.
Weder die virologisch-serologi- schen Befunde noch der Verlauf der Transaminasen oder die histologi- schen Befunde ließen einen Rück- schluß darauf zu, bei welchem Patien- ten und zu welchem Zeitpunkt die persistierende HCV-Infektion zur Zirrhose fortschreiten würde. Aber je länger die Infektion bestand, desto häufiger wurde die klinische Manife- station. Der Therapieversuch mit In- terferon alpha (5 Mill. E. an drei Ta- gen der Woche für ein halbes Jahr) brachte bei acht Patienten (Durch- schnittsalter 52 Jahre) mit mehr als dreijähriger chronisch aktiver Hepati- tis C keinen dauerhaften Erfolg. Bei jüngeren Patienten mit nicht so lange bestehender Erkrankung kann mit ei- ner Erfolgsrate von bis zu 20 Prozent gerechnet werden (2).
Deutsches Arzteblatt
91 (1994) A-285-287 [Heft 5]
Literatur
1. Alter, M. J., Margolis, H. S., Krawczynski, K. et al.: The natural history of community- acquired hepatitis C in the United States.
N. Engl. J. Med. 327: 1899-1905 (1992) 2. Hoofnagle, J. H. in: International symposi-
um an viral hepatitis and liver disease, To- kyo, 1993 (in press)
3. Laufs, R., Polywka, S., Krüger, W., Nolte, H., Friedrich, K. und Henning, H.: Hepati- tis-C-Virus-Antikörper bei Hepatitis-Pa- tienten und Risikogruppen.
Deutsches Ärzteblatt 50A: 3867-3868 (1989)
4. Reuter, D., Polywka, S., Iske, L., Feucht, H.-H. und Laufs, R.: Close correlation bet- ween hepatitis C virus serology and polyme- rase chain reaction in chronically infected patients. Infection 20: 320-323 (1992)
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Rainer Laufs Direktor des Instituts für Medizinische Mikrobiologie und Immunologie, Universitäts- Krankenhaus Eppendorf
Martinistraße 52 20246 Hamburg
Funktionelle
Bauchbeschwerden
Über die Prävalenz funktioneller abdomineller Beschwerden existie- ren eine Reihe von Studien, die je- doch meist nicht repräsentativ sind.
Die Autoren führten eine demogra- phisch orientierte Fragebogenaktion an 8250 amerikanischen Haushalten durch, in der nach 20 funktionell ge- prägten Krankheitsbildern gefragt wurde. 5430 der Angeschriebenen antworteten (66 Prozent).
Die Auswertung ergab, daß 69 Prozent der Angeschriebenen minde- stens eines der 20 funktionellen Krankheitsbilder in den zurücklie- genden drei Monaten durchgemacht hatten. Die Symptome wurden vier anatomischen Regionen zugeordnet:
Ösophagus (42 Prozent), Magen und Duodenum (26 Prozent), Darm (44 Prozent) und ano-rektale Region (26 Prozent), wobei, wie zu erwarten, ei- ne erhebliche Überlappung zwischen den einzelnen Regionen vorlag.
Frauen gaben häufiger ein Globusge- fühl, Dysphagie, Colon-irritabile-Be- schwerden, funktionelle Obstipation, funktionelle Bauchschmerzen, funk- tionelle Gallebeschwerden und Dys- chezie an, Männer klagten häufiger über Aerophagie und Meteorismus.
Mit Ausnahme der Inkontinenz nah- men die Symptome mit zunehmen- dem Alter ab.
Ein niedriges Einkommen war mit häufigeren funktionellen Be- schwerden assoziiert.
Drossman, D. A., Z. Li, E. Andruzzi et al.: U.S. Housholder Survey of Functio- nal Gastrointestinal Disorders. Preva- lence, Sociodemography, and Health Im- pact. Dig. Dis. Sci. 38: 1569-1580 (1993) University of North Carolina
Chapel Hill
N C 27599-7080, USA
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 5, 4. Februar 1994 (53) A-287
