DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Der sonographische
Befund aus dem Computer
Erfahrungen in
zwei Jahren Erprobung
Norbert Heyder,
Peter Lederer, Helmut Schmidt und Uwe Grassm
A
nstoß für den Versuch, Ultraschallbefunde mit Hilfe der elektro- nischen Datenverar- beitung zu erstellen, waren die Aussicht, spezielle Befun- de und Diagnosen in wenigen Minu- ten aus allen gespeicherten Untersu- chungen herauszufinden, aber auch der Wunsch, weiterzubildenden Kollegen einen Leitfaden für die Untersuchung zu geben. Darüber hinaus erwarteten wir uns vom Ein- satz des Computers weitere Vorteile wie sofortige Verfügbarkeit eines schriftlichen Befundes, Einsparen von Schreibmaschinenarbeit und korrekte Formulierung. Wir stellten folgende Bedingungen an das zu ent- wickelnde Programm:❑ Anwendbarkeit ohne wesentliche Schreibmaschinen- und Computer- kenntnisse;
❑ Befunderstellung etwa in der gleichen Zeit, wie ein entsprechen- des Diktat;
❑ Unterstützung der Ausbildung;
❑ Möglichkeit der Ergänzung des Befundes durch freien Text oder Diktat.
Material und Methode
Die erforderliche Hardware be- steht aus einem IBM-kompatiblen Personalcomputer (PC) mit 640 KByte Hauptspeicher und einer
An der Medizinischen Universi- tätsklinik Erlangen wurde ein
Datenverarbeitungsprogramm entwickelt, das es ermöglicht, ohne spezielle EDV-Kenntnisse Ultraschallbefunde mit dem Computer zu erstellen. Neben den erwarteten Vorteilen, wie sofortiger Verfügbarkeit eines schriftlichen Befundes, Verein- fachung der Patientendatenver- waltung und einer erheblichen Erleichterung wissenschaft- licher Statistik zeigte sich eine auch für uns in diesem Ausmaß überraschende Verbesserung der Genauigkeit der Befunde.
Festplatte mit 20 MByte. Zur Ver- besserung des Komforts bei hoher Untersuchungsfrequenz verwenden wir einen hochauflösenden Farbmo- nitor und einen Laser-Drucker. Die Datensicherung erfolgt täglich mit- tels Disketten, die quartalsweise ar- chiviert werden. Das Programm wurde in den Programmiersprachen Clipper (dBaseCompiler) und C er- stellt, der Quellcode umfaßt etwa Medizinische Klinik mit Poliklinik
(Komm. Direktor: Professor Dr. med.
Wolfram Domschke) der Friedrich- Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
300 KByte. Alle Daten werden im Format der Standard-Datenbank dBase abgespeichert.
a) Allgemeine Handhabung:
Die Bedienung des Programms erfordert keine speziellen Compu- terkenntnisse. Ermöglicht wird dies vor allem durch eine sog. Menüzeile (Abbildung 1) auf dem Bildschirm, die verschiedene sinnvolle Schritte vorschlägt, die bei Bedarf (Abbil- dung 1) näher erläutert werden. Zu- sätzliche Erläuterungen sind über ei- ne „Hilfe"-Taste abzurufen.
b) Patientendaten:
Die Personalien der Patienten, die zu untersuchenden Organe, ge- gebenenfalls Krankenstation und Namenskürzel des Untersuchers so- wie die Versicherungsart gibt eine Assistentin am Tag vor der Untersu- chung ein. Anhand dieser Daten können Tageslisten erstellt werden, die nach dem Alphabet, den Unter- suchern oder der Station geordnet sind. Das Programm erkennt selb- ständig zwei Abrechnungsziffern (GOÄ, EBM) und listet sie auf Wunsch mit Patientendaten über be- liebige Zeiträume auf.
c) Befunddaten:
Das Programm fragt die ange- forderten Organe nacheinander ab.
Jedes Organ wird entweder als gut, Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988 (49) A-591
Hauptmenu 26 Einträge
I
Montag, 17. 08. 87 Patient Liste Tag Nachtragen Sonstigesauswählen neueingeben löschen umdatieren
i. e.: Ansehen und Eingeben von Daten bereits eingegebener Patienten
Durch Drücken der Taste P wie „P"atient werden die Bearbeitungsmöglichkeiten aufgezeigt (offener Pfeil), dies gilt entsprechend für die anderen Optionen der Menuzeile (Pfeil), z. B. T für „T"ag. In der Fußzeile (Pfeilspitze) wird die Option „auswählen" erläutert, die durch Drücken der Taste „a" ange- wählt wurde. Dies gilt analog für „n" wie „n"eueingeben usw.
Abbildung 1: Bildschirmmaske aus dem Hauptmenu eingeschränkt, oder schlecht beur-
teilbar eingestuft. Diese Information geht in die Befundung ein (Abbil- dung 4).
Zum Zweck einer schnellen, aber doch ausführlichen Datenein- gabe entwarfen wir Übersichtsmas- ken (Abbildung 2), die überwiegend pauschal nach pathologischen Ver- änderungen fragen. Diese können, um Zeit zu sparen, auch pauschal mit einem Knopfdruck verneint wer- den, womit die Dateneingabe für dieses Organ beendet ist. Nur, wenn
die Frage nach einer pathologischen Organveränderung bejaht wird oder der Verdacht besteht, fragt das Pro- gramm gezielt nach weiteren Infor- mationen zu dieser pathologischen Organveränderung. Bei dem Bei- spiel der soliden Leberläsionen fol- gen dann weitere Masken, die nach Art, Anzahl, Größe und Lokalisa- tion sowie dem sonomorphologi- schen Aussehen fragen. Das Pro- gramm stellt aus den Angaben einen Befund zusammen (Abbildungen 3 und 4), der bei jedem Organ durch
einen freien Text ergänzt werden kann. Die Bejahung einer pathologi- schen Veränderung hat zur Folge, daß bei der Beschreibung des Nor- malbefundes die entsprechende Teilphrase unterdrückt wird (Abbil- dung 4). In dem genannten Beispiel ist das die Teilphrase „Echomuster homogen".
A-592 (50) Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988
Beurteilbarkeit (G/E/S): G vergrößert (J/N/F): N Kontur verplumpt (J/N/F): N Oberfläche unregelmäßig (J/N/F): N Zystische Raumforderung (J/N/F): N Diffuser Leberschaden (J/N/F): N
Fettleber Echomuster inhomogen Solide Läsionen
Zirrhose Lebervenen gestaut Sonst. path. Befund
(J/N/F): N (J/N/F): N (J/N/F): J (J/N/F): N (J/N/F): N (J/N/F): N
Tabelle: Vergleich frei diktierter Befunde mit durch den Computer er- stellten Befunden bei Cholezystolithiasis
frei diktiert (n = 105)
mit Computer be- fundet (n = 99) Anzahl der Gallensteine
angegeben:
Größe der Gallen- steine angegeben:
34%
subjektiv*) 35%
metrisch 20%
100%
nicht möglich 86%
*) um Beispiel: klein, groß
Anmerkungen: Die Gruppe „frei diktiert" (n = 105) bestand aus zu- fällig ausgewählten Fällen aus dem gesamten Jahr 1985. Die Befunde wurden von 1,7 Untersuchern diktiert.
Die Gruppe "mit Computer" (n = 99) bestand aus sämtlichen vom 1.
Juni 1987 bis 14. August 1987 gefundenen Fällen mit Gallensteinen.
Sie wurden von 12 Untersuchern eingegeben.
Die Befunde „Gallengries" und „Steingallenblase" sind nicht berück- sichtigt.
Medizinische Universitätsklinik Erlangen — Ultraschall
Beispiel, Betti Le Gb Gw Pa Mi Ni Rl Montag, 17. 08. 87
Leber
Bitte geben Sie ein, oder unterbrechen Sie mit (Esc)!
Abbildung 2: Übersichtsmaske — G/E./S = gut/eingeschränkt/schlecht; J/N/F = ja/nein/fraglich
Erfahrungen und Ergebnisse
Während der letzten zwei Jahre gaben 15 Ärzte die Daten von etwa 15 000 Patienten ein. Sowohl Kolle- gen aus dem Haus als auch Teilneh- mer an Ultraschallkursen beherrsch- ten die Befundeingabe nach dem er- sten Patienten. Die Beschleunigung der Befundung — der Patient kann in jedem Fall einen vorläufigen und in 90 Prozent den endgültigen Befund mitnehmen —, sowie die graphisch übersichtlich gestalteten Ausdrucke riefen bei den Empfängern ein äu- ßerst positives Echo hervor. Dies wirkte sich günstig auf die Motiva- tion der sonographierenden Kolle- gen zur Fortsetzung der sofortigen und korrekten Befundung am Com- puter aus.
Im Gegensatz zur dieser an den Belangen der Routine orientierten EDV-Dokumentation wäre eine al- lein wissenschaftlich begründete elektronische Befundung aufgrund der unterschiedlichen Interessen der beteiligten Kollegen wohl zum Scheitern verurteilt gewesen. Die er- wartete sorgfältigere Befundung
prüften wir unter anderem stichpro- benartig an der Beschreibung der Cholezystolithiasis. Der Vergleich frei diktierter Befunde aus dem Jahr 1985 mit „Computerbefunden" aus dem Jahr 1987 (siehe Tabelle) zeigte
eine in diesem Ausmaß auch für uns überraschende Verbesserung der Befundgenauigkeit, die sich unter anderem auch bei der Beschreibung von Leberrundherden, Nierenzy- sten, retroperitonealen Lymphkno- Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988 (53) A-593
Bildschirmmasken:
aus der Übersichtsmaske (Abb. 2)
entnommene Informationen:
1 -~---+ Veranlassen der : Solide Läsionen (J/N/F): J nachfolgenden Masken
aus der Artmaske (Abb. 3)
I Metastase (J/N/F): F
I I Adenom (J/N/F): F !
I FNH (J/N/F): F I
I
I
J
aus der Anzahl/Größen/
Lokalisationsmaske für Metastasen (Abb. 4)
I I
1 Anzahl (112/3/m): 2 : Durchmesser bis: 67 mm
:
: Im~~- Leberlappen (J/N): J 1
1 Im Ubergangsgebiet (J/N): J
I I
aus der Beschreibungsmaske (Abb. 5)
l
echoreich (J/N): J:
aus der Anzahlmaske für das Adenom:
i
1 Anzahl 1/2/3/m : 0( )
aus der Anzahlmaske für die FNH:
I
:
I I
..
..
~4
~
~
Verdachtsdiagnose - - - . V e r dacht auf
Anzahl - - - • zwei
Beschreibung
---+
echoreicheArt - - - . Metastasen
.Größe - - - . mit einem Durchmesser bis zu 67 mm
Lokalisation
---+
im rechten Lappen und imLappenübergangsgebiet
I I ~
Erkennung von Differential-~
Differentialdiagnostisch.... --=t--.
diagnosen zum Hauptbefund an: kommen 2. keine eigene Anzahl oderfokal noduläre r-~--~•• 1. , ,F'' Adenome
:Anzahl (112/3/m): 0
----~
Hyperplasien in FrageAbbildung 3: Befun<)erstellung mittels elektronischer Datenverarbeitung. (Die Berücksichtigung grammatikalischer Regeln wurde we- gen der besseren Ubersichtlichkeit nicht graphisch dargestellt)
A-594 (54) Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988
Medizinische Universitätsklinik Erlangen — Ultraschall
BEFUND vom Montag, den 21. 09. 87 (Ausdruck vom 21. 09. 87, 18:11) der Ultraschalluntersuchung von Betti Beispiel (Station 32) geb. am 11. 11. 11
Leber
Beurteilbarkeit gut, Organ nicht vergrößert, regelrechte Kontur, Oberfläche glatt, Echomuster nicht ver- dichtet, Lebervenen nicht gestaut.
V. a. zwei echoreiche Metastasen mit einem Durchmesser bis 67 mm im rechten Lappen und im Lappen- übergangsgebiet.
Differentialdiagnostisch kommen Adenome oder fokal noduläre Hyperplasien in Frage.
Gallenblase
Beurteilbarkeit gut, kein Steinnachweis, kein Hinweis für Entzündung, kein Hinweis für Raumforderung.
Gallenwege
Eingeschränkte Beurteilbarkeit; soweit erkennbar, extrahepatische Gallenwege nicht erweitert, intrahepa- tische Gallenwege nicht erweitert.
Pankreas
Kopf und Korpus gut, Schwanzbereich eingeschränkt einsehbar; soweit erkennbar, in keinem Abschnitt vergrö- ßert, kein Hinweis auf entzündliches Geschehen, kein Hinweis für Raumforderung.
Milz
Milz nicht vergrößert und homogen.
Niere
Beide Nieren sind normal groß mit altersentsprechender Parenchymdicke, ohne Hinweis für Stein, Stau, Raumforderung.
Retroperitoneum
Retroperitoneale Gefäße zu ca. 80% einsehbar, in den einsehbaren Abschnitten keine gefäßbegleitenden Lymphknotentumoren, keine pathologischen Gefäßveränderungen erkennbar.
Zusammenfassung:
Pathologisch:
Leber
Bei eingeschränkter Beurteilbarkeit pathologischer Befudd nicht sicher auszuschließen:
Gallenwege, Pankreas, Retroperitoneum.
Kein erkennbarer pathologischer Befund:
Gallenblase, Milz, Niere.
Bemerkung:
Es folgt kein weiterer Befund.
Unterschrift: OA PD Dr. Heyder
Abbildung 4: Befundausdruck
Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988 (57) A-597
Pathophysiologie der endogenen Psychosen
12. Interdisziplinäres Forum
„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin"
Januar 1988, Köln - Thema VII
tentumoren, oder der Berechnung des Schilddrüsenvolumens nachwei- sen ließ.
Diskussion
Der Grund für unsere positiven Erfahrungen mit dem Computer liegt zunächst darin, daß wir in der Lage waren, das Programm nach un- seren eingangs genannten Wünschen zu gestalten, aber auch in den allge- mein anerkannten Vorteilen wie schneller, sauberer Arbeitsweise, Übernahme personalintensiver Rou- tinearbeit und extremer Erleichte- rung statistischer Auswertungen.
Dazu kam eine erhebliche Verbesse- rung der Befundgenauigkeit.
Die nächsten Schritte wären die Ermittlung von Diagnosen aus Des- kriptionen und der Vergleich physi- kalischer Meßgrößen, etwa der Fre- quenzanalyse, mit Meßgrößen von histologisch gesicherten Diagnosen.
Die Ermittlung aus der Deskription erscheint uns nur im Verbund mit anderen Untersuchungsverfahren, wie zum Beispiel der Computerto- mographie, der Kernspintomogra- phie oder der Szintigraphie sinnvoll.
Dann dürften von allen Verfah- ren lediglich Beschreibungen an den Computer gehen, der dann die (Wahrscheinlichkeits-)Diagnose stellt.
Durch die nachträglich eingege- bene gesicherte Diagnose kann ein Programm lernen, eine bestimmte Kombination von Beschreibungen mit der richtigen Diagnose zu verse- hen beziehungsweise nicht ein zwei- tes Mal mit der falschen Diagnose zu verknüpfen. Der Computer könnte so einen umfangreichen Erfahrungs- schatz sammeln und zur Diagnose- findung beitragen.
Anschrift für die Verfasser:
Privatdozent
Dr. med. Norbert Heyder
Medizinische Klinik mit Poliklinik Universität Erlangen-Nürnberg Krankenhausstraße 12
8520 Erlangen
In der Psychiatrie haben sich vor allem seit Mitte der 70er Jahre er- hebliche Veränderungen vollzogen.
Eine der wichtigsten ist, die Verbes- serung der Versorgung der Patien- ten in den Landeskliniken, psychia- trischen Abteilungen an Allgemein- krankenhäusern und auch in der Praxis. Die Zahl der Psychiater ist gestiegen. Außerhalb der stationä- ren Behandlungsmöglichkeiten sind viele komplementäre Einrichtungen (Tageskliniken, Nachtkliniken, Werkstätten für angepaßte Arbeit, Wohngemeinschaften, Patientenfir- men) geschaffen worden, die eine gemeindebezogene Betreuung von psychisch Kranken und geistig Be- hinderten ermöglichen. Es ist zu be- tonen, daß gerade sozialpsychiatri- sche Fortschritte durch therapeuti- sche Errungenschaften der Psycho- pharmakologie möglich gemacht wurden. Die psychopharmakologi- sche Forschung im engeren Sinne so- wie die biologisch-psychiatrische Forschung haben zu einer Reihe von Erkenntnissen geführt, die für die Diagnostik und Therapie der endo- genen Psychosen (manisch-depressi- ve Erkrankungen, Schizophrenien, schizo-affektive Psychosen) von Wichtigkeit sind. Ein weiterer gro- ßer Fortschritt ist darin zu sehen, daß die früher nicht seltene Unver- söhnlichkeit der Standpunkte zwi- schen psychodynamisch beziehungs- weise naturwissenschaftlich tätigen Psychiatern kaum noch besteht.
„Psychiker" können sich heute mit
„Somatikern" wesentlich besser verständigen, beide Gruppen sehen den jeweils anderen Standpunkt als eine legitime Ergänzung eigener Be- funde und Auffassungen an.
Störungen
der Hirnstruktur
1111111111■
Im Rahmen des psychiatrischen Themas des Fortbildungsforums der Bundesärztekammer konzentrierten sich Referenten und Diskutanten auf schizophrene Psychosen als Beispiele endogen-psychotischen Krankseins. Dr. Bernhard Bogerts von der Rheinischen Landesklinik — Psychiatrische Klinik der Universität Düsseldorf führte als neuropatholo- gisch arbeitender Psychiater aus, daß die Erforschung von Hirnstruk- tur und Hirnfunktion an schizophre- nen Patienten mittels neuer bildge- bender Verfahren (Computertomo- graphie, Kernspintomographie, Po- sitronenemissionstomographie), mit elektrophysiologischen Verfahren (Elektroenzephalographie , evozier- te Potentiale) und die Untersuchun- gen an den Gehirnen Verstorbener ergeben, daß zumindest bei einer wichtigen Untergruppe schizophren Erkrankter Strukturen und Funktio- nen des Stirnhirns und Schläfenhirns gestört sind. Offenbar bestehen hier vorgegebene Orte einer besonderen Verletzlichkeit (Vulnerabilität), an denen erlebnisbedingte Belastungen wirksam werden und schizophrene Psychosen in Erscheinung treten las- sen können. Auch neuere testpsy- chologische Daten bestätigen diese Befunde hirnregional begrenzter Funktionsdefizite bei schizophrenen Patienten.
Es wurde vom Referenten ge- sagt und in der Diskussion mit dem Auditorium ebenfalls als bedeutsam angesehen, daß von der biologischen Psychiatrie die Wichtigkeit erlebnis- A-598 (58) Dt. Ärztebl. 85, Heft 10, 10. März 1988
