KARZINOMSERIE:
Sonographische Tumorfahndung
Abdomen und Retroperitonealraum Methodik- Indikationen - Beispiele
Wolf B. Schwerkund Emil Heinz Graul
Aus der Medizinischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. G. A. Martini)
und der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin (Direktor: Professor Dr. Dr. E. H. Graul)
des Radiologie-Zentrums
(Direktoren: Professor Graul und Professor Hess) der Philipps-Universität Marburg (Lahn)
Im Rahmen der laufenden Karzi- nomserie soll in diesem Beitrag eine kurze Übersicht gegeben werden über die Bedeutung der Ultraschall- diagnostik als bildgebendes mor- phologisches Untersuchu ngsverfah- ren bei der Tumorfahndung im Ab- domen und Retroperitonealraum.
ln zwei vorangegangenen Arbeiten (DÄ, Heft 49, S. 2903 [1977], DÄ, Heft 26, S. 1539 [1978]) haben wir den Stellenwert der nuklearmedizini- schen Diagnostik für die Tumor- fahndung ausgelotet. Aus unserer Sicht ergeben sich als Schwerpunk- te der Methoden für die Tumorfahn- dung
..,. Ultraschalldiagnostik
Abdomen und Retroperitbhealraurri, ..,. Nuklearmedizin
Hirn, Schilddrüse, Leber, Mil:z: und Knochen.
Es sei dabei betont, daß sich die Methoden sowohl in der Indikation überschneiden als auch in ihrer dia- gnostischen Aussage ergänzen.
Zur Methodik
Das Ultraschallverfahren benutzt das Prinzip des Echolots. Vom Sen- der gelangen die Schallwellen in
den Körper und werden dort an den akustischen Grenzflächen, das heißt abhängig von der Differenz der Schallwellenwiderstände aneinan- dergrenzender Medien mehr oder minder teilreflektiert Die reflektier- ten Impulse gelangen zurück zum Sender, der in den Sendepausen als Empfänger dient, und werden lauf- zeitabhängig nebeneinander und - elektronisch verarbeitet - intensi- tätsabhängig in einer Helligkeitsmo- dulation aufgezeichnet (Grauwert- darstellung). Von der untersuchten Körperregion werden im Unter- schied zu röntgenologischen und szi ntig raph ischen Su m mationsbi 1- dern auf diese Weise annähernd maßstabsgerechte zweidimensiona- le (akustische) Schnittbiläer erhal- ten. Da die akustischen Grenzflä- chen in der Regel recht gut mit den anatomischen übereinstimmen, sind die Ultraschalltomogramme somit ähnlich anatomischen Schnittbil- dern auszuwerten.
Ultraschallapplikation bedeutet Übertragung kinetischer Energie auf menschliches Gewebe; prinzipiell sind also biologische Effekte (unter anderem durch Reibungswärme;
Hohlraumbildungen) zu erwarten.
Im Unterschied zu auch in geringer Dosierung stark ionisierend und da-
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Das zweidimensionale akusti- sche Schnittbildverfahren der Ultraschalldiagnostik erlaubt im Rahmen der Tumorfahn- dung im Abdomen und Retro- peritoneal raum rau mfordern- de Prozesse ab ca. 1,5 bis 2 cm Durchmesser zu erken- nen und organtopographisch zu lokalisieren. Die Konsi- stenzdiagnose zystisch/solide ist in der Regel möglich. Die anhand akustischer Kontur- und Strukturkriterien häufig unmögliche Dignitätsdifferen- zierung solider Raumforde- rungen kann durch ultra- schallgezielte Feinnadelpunk- tionen zytologisch bzw. histo- logisch ermöglicht werden.
mit potentiell genetisch schädigend wirkenden Röntgenstrahlen ist bei der mechanischen Schwingung des Ultraschalls ein Schwellenwert für Schädigungen anzunehmen. Um- fangreiche In-vitra- und In-vive-Un- tersuchungen über biologische Ef- fekte des Ultraschalls unter anderem auf Zell- und Chromosomenteilung, im Tierversuch auf Zyklus und Ferti- lität sowie teratogene Schäden be- rechtigen zu der Feststellung, daß Ultraschallwellen mit im diagnosti- schen Bereich verwandten lntensitä- ten unschädlich sind.
Vor- und Nachteile des Ultraschall- verfahrens sind in Tabelle 1 zusam- rriengefaßt.
Indikationen und Anwendung ln der Regel ist sonegraphisch die Konsistenzdiagnose raumfordern- der Prozesse, das heißt die Differen- zierung solide/zystisch oberhalb des frequenzabhängigen prakti- schen Auflösungsvermögens ab et- wa 1,5 bis 2 Zentimeter Durchmes- ser möglich. ln Einzelfällen kann je- doch auch bei größeren Raumforde- rungen infolge untersuchungstech- nischer Probleme, struktureller Viel- falt der untersuchten Region, aku-
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 14 vom 5. April1979 947
Tabelle 1:
..,. Vorteile des Ultraschall- verfahrens
[> nicht invasiv, geringer
Untersuchungsaufwand
C> keine Strahlenbela-
stung für Patient und Umwelt
[> unbegrenzt wiederhol-
bar (Verlaufskontrollen)
C> unabhängig von Organ-
funktion und Kontrastmit- teln zur Organdifferenzie- rung
C> morphologische Beur-
teilung mehrerer Organe in einem Untersuchungsgang ("Sonographischer Sta- tus")
C> keine Komplikationen
oder Kontraindikationen
C> kostengünstig
..,. Nachteile des Ultraschall- verfahrens
C> begrenztes praktisches
Auflösungsvermögen
C> Schallschwächung bzw.
Schallschatten ("diagno- stische Toträume") hinter gashaltigen,Organen (Lun- ge, Darm) und Knochen
C> prinzipiell fehlende Di-
g nitätsd ifferenzierung
C> arztintensive Untersu-
chung
stischer Artefakte oder Bildfehler die sonegraphische Diagnose er- schwert oder unmöglich werden (6).
Zysten und liquide Raumforderun- gen unterscheiden sich von soliden Prozessen durch das Fehlen von
Strukturreflexen innerhalb der Flüs- sigkeit, durch relative dorsale Schallverstärkung (infolge geringe- rer Absorption und Beugung des Schallstrahles) und die häufig schärfere Konturierung (Impedanz- differenz zur Umgebung).
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Abbildung 1:
Subkostaler Schrägschnitt durch die Leber (L). Zwischen 2 und 6 Zentimeter Durchmesser große, echoarme Metastasen ei- nes Kolonkarzi- noms. Die Pfeile markieren die dorsale Begren- zung des linken Leberlappens.
BD = Bauch- decken
Abbildung 2:
Subkostaler Schrägschnitt rechte Leber (H).
Solitäre glattbe- grenzte echolee- re Zyste (C). Die Pfeile markieren den Hilusbereich
Umschriebene Tumoren und Meta- stasen der Leber werden sonegra- phisch oberhalb des praktischen Auflösungsvermögens von ca. 1,5 bis 2 Zentimeter Durchmesser dar- stellbar und sind in der Regel echoärmer als das normale Leber-
Abbildung 3 (rechts): Längsschnitt linke Niere (N) von lateral.
Solider, das Nierenbecken imprimierender Tumor (T) am kau- dalen Nierenpol: Hypernephrom. M = unterer Milzpol
Abbildung 4 (links): Längsschnitt linke Niere (N, Pfeile) von lateral. Glatt begrenzte Zyste (C) am oberen Nierenpol mit dorsaler Schallverstärkung (DS)
Abbildung 5 (rechts): Langsschnitt Oberbauch über der Aorta (A). Zirkuläre solide Infiltration der Magenwand (Pfeile) bei ausgedehntem Antrumkarzinom. L Unterrand linke Leber
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Tumor-Sonographie
parenchym (Abbildung 1). Im Ver- gleich zur Szintigraphie erscheint die Sonographie im Nachweis wie im Ausschluß von Lebermetastasen etwas überlegen zu sein (4); dabei erweist sich sonographisch insbe- sondere die Möglichkeit der Kon-
sistenzdifferenzierung szintigra- phisch lediglich als Speicherdefekte erkennbarer intrahepatischer Raum- forderungen als vorteilhaft. Eine weitere Artdifferenzierung der soli- den Formation, also eine histologi- sche Zuordnung (zum Beispiel Häm-
angiom, Echinococcus alveolaris, primäres Leberkarzinom), ist jedoch
— wie stets — nach akustischen Kon- tur- und Strukturkriterien nicht möglich. So kann auch das in- homogen aufgelockerte akustische Schnittbild einer diffusen knotigen
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 14 vom 5. April 1979 949
Abbildung 6: Longitudinalschnitte rechter Oberbauch in der MCL (1) und rechts paramedian (2) bei Pa- tienten mit Verschlußikterus. Po- lyzyklischer solider Tumor (T) zwi- schen Leber (L) und Vena cava inf. (Vc) im Pankreaskopf mit hy- dropisch gefüllter Gallenblase (G). DS = relative dorsale Schall- verstärkung hinter Flüssigkeit
Abbildung 7: Oberbauchlängs- schnitt über der Aorta (A) bei Pa- tienten mit pulsierendem abdomi- nellen Tumor. Aneurysma der Aorta abdominalis oberhalb der Bifurkation; bei x intraluminale Echos durch Wandthromben. L = linker Leberunterrand
Abbildung 8: Längsschnitt (1) und Querschnitt (2) im Mittelbauch.
Polyzyklische paraaortale Lym- phome (L, Pfeile); A = Aorta; H = Unterrand der linken Leber; WS = Schallschatten hinter der Wirbel- säule
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Tumor-Sonographie
Tabelle 2: Indikationen zur Sonographie der Leber
~ Abklärung palpabler Massen im Oberbauch
~ Beurteilung von Lebergröße, -kontur und Paren- chymstruktur; Volumetrie
~ Differenzierung intrahepatischer Raumforde- rungen (Konsistenzdiagnose und Lokalisation kom- plementär zu Szintigraphie und Angiographie)
C> solid: Metastasen, Tumor, Zirrhose
C> liquid: kongenitale und erworbene Zysten,
Hämatome, Abszesse
C> semisolid: einschmelzende Tumornekrosen,
organisierte Hämatome
~ Abklärung des Verschlußikterus
C> intrahepatisch/extrahepatisch-obstruktiv
~ Lokalisation von Abszessen
C> i ntrahepatisch/su bhepatisch/subph renisch
~ ultraschallgezielte, perkutane Feinnadelbiopsie
Tabelle 3: Indikationen zur Sonographie der Gal- lenblase und Gallenwege
~ Abklärung palpabler Massen im rechten Ober- bauch
~ Bestimmung von Lokalisation und Größe vor Leberblindpunktion und Laparoskopie
~ Primäruntersuchung bei Verdacht auf Cholezy- stolithiasis
~ Komplementäruntersuchung bei negativer Cho- lezystograph ie
C> akute Chorezystitis (Hydrops, Empyem, ge-
deckte Perforation)
C> Schrumpfgallenblase, Cholezystolithiasis,
Tumor
~ Alternativuntersuchung zur Röntgendiagnostik
C> Kontrastmittelu nverträglichkeit, Gravidität
C> Ausscheidungsinsuffizienz der Leber für
Kontrastmittel (Hepatitis/Fettleber/Zirrhose)
C> DD des Verschlußikterus (vor ERCP, PTC,
Angiographie)
Tabelle 4: Indikationen zur Sonographie des Pankreas
~ Abklärung palpabler Massen im Oberbauch
~ Verlaufskontrollen morphologischer Organver- änderungen bei akuter/chronischer Pankreatitis und Pseudozysten
~ Konsistenzdiagnose pankreatogener Massen
C> solid: Tumor (entzündlich/neoplastisch)
C>. liquid: kong~nitale und erworbene Zysten
C> semisolid: einschmelzende Tumornekrosen
~ Abklärung des Verschlußikterus
~ vor endoskopisch retrograder Pankreatikogra- phie
~ ultraschallgezierte perkutane Feinnadelbiopsie
Tabelle 5: Indikationen zur Sonographie der Nieren
~ Bestimmung von Nierengröße, Parenchymbreite und Nierenbeckenformation; Volumetrie
~ Komplementäruntersuchung bei uregraphisch einseitig stummer Niere
C> Hypoplasie/Hydronephrose/Tumor
~ Konsistenzdiagnose renaler und perirenaler Raumforderungen (komplementär zu Urographie, Szintigraphie, Angiographie)
C> solid: Tumor
C> liquid: kongenitale und erworbene Zysten,
Hämatom, Abszeß, Urinom
C> semisolid: einschmelzende Tumornekrosen
~ Alternativuntersuchung zur Röntgendiagnostik
C> höhergradige Niereninsuffizienz
C> Kontrastmittelunverträglichkeit, Gravidität
~ Verlaufskontrolle nach Nierentransplantation
~ Familienuntersuchungen bei hereditärer polyzy- stischer Nierenerkrankung (Zystennieren)
~ ultraschallgezierte perkutane Feinnadelpunk- tion
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Abbildung 9: Verlaufskontrolle (a—c) eines Ovarialkarzinoms unter Chemotherapie; zeitlicher Abstand zwischen den sonographischen Bildern jeweils drei Wochen: Größenzunahme und Infiltration in die Blase. (Abbildungen von Herrn Dr. B.
J. Hackelöer, Universitäts-Frauenklinik Marburg)
Lebermetastasierung aufgrund ähn- licher akustischer Strukturbefunde bei fehlender sonographischer Di- gnitätsdifferenzierung gelegentlich nicht von dem Schnittbild einer re- generat-knotigen Leberzirrhose un- terschieden werden. In diesen Fällen wird gegebenenfalls mittels ultra- schallgezielter Feinnadelpunktion die Diagnosesicherung möglich sein.
Tumoren der Gallenblase sind in der Differentialdiagnose der röntgeno- logisch „negativen Cholezystogra- phie" sonographisch durch den di- rekten Nachweis der soliden Raum- forderung von lithogenen Ursachen (Zystikusverschluß/Hydrops) zu dif- ferenzieren.
Solide Tumoren des Pankreas (Ab- bildung 6) sind bei guten Untersu- chungsbedingungen ab etwa 1,5 bis 2 Zentimeter Durchmesser sonogra- phisch darstellbar (5), werden je- doch wegen des uncharakteristi- schen Krankheitsverlaufes ganz überwiegend erst im fortgeschritte- nen (inkurablen) Stadium der Unter- suchung zugeführt.
Nicht selten ist bei der Pankreasso- nographie nach Kontur- und Struk- turkriterien nicht hinreichend sicher zwischen einer entzündlichen und neoplastischen soliden Raumforde- rung des Organs zu unterscheiden;
auch Lymphome im Mesenterialan- satz oder Tumoren, ausgehend vom benachbarten Intestinum, können
solide Formationen in der Pankreas- loge bilden, wobei im akustischen Schnittbild die Organzugehörigkeit nicht mehr erkennbar sein kann.
Sehr gut dagegen lassen sich sono- graphisch aufgrund sicherer akusti- scher Konsistenzunterschiede kon- genitale Zysten und Pseudozysten des Pankreas von soliden Prozessen differenzieren.
Nach den bisher vorliegenden Stu- dien ist die Treffsicherheit von So- nographie und Computertomogra- phie in der Diagnostik pathomor- phologischer Pankreasveränderun- gen etwa gleich hoch einzuschätzen (diagnostische Treffsicherheit etwa 80 Prozent), wobei die Untersu- chungsergebnisse häufig sich er- gänzende Befunde liefern (2, 3).
Eine Verbesserung der Dignitätsdif- ferenzierung sonographisch dia- gnostizierter solider Raumforderun- gen des Pankreas ist durch die in der Hand des Geübten gefahrlose ultraschallgezielte perkutane trans- peritoneale Feinnadelpunktion des Tumors möglich.
Die Trefferquote der zytologischen beziehungsweise histologischen Auswertung des Biopsiematerials liegt dabei zwischen 80 und 90 Pro- zent (1). Komplikationen im direkten Zusammenhang mit der Organpunk- tion oder Hinweise für eine mögliche Tumorzellverschleppung wurden in der bisher vorliegenden Literatur
nicht berichtet. Voraussetzung für die Anwendung dieser perkutanen transperitonealen Punktionstechnik sollte jedoch ausreichende Erfah- rung auf dem Gebiet der abdomina- len Sonographie sein.
Die Größenbestimmung der Milz ist sonographisch einfach; für die Tu- morfahndung ergeben sich hieraus indirekte Hinweise auf eine Organ- beteiligung im Rahmen zum Beispiel lymphatischer Systemerkrankungen („Staging").
Der direkte Nachweis einer Milzbe- teiligung aufgrund charakteristi- scher Strukturbeschaffenheit im akustischen Schnittbild gelingt je- doch in der Regel nicht.
Raumfordernde Prozesse der Niere (Abbildungen 3, 4) sind im Ultra- schallverfahren ab 1,5 bis 2 Zentime- ter Größe in über 90 Prozent der Fälle in zystisch und solide zu diffe- renzieren (9). Gerade die Möglich- keit der Konsistenzdiagnose einer Raumforderung bestimmt hier die Wertigkeit der Nephrosonographie im Vergleich zu Urogramm und Szi ntig raph ie.
Schwierigkeiten in der Abgrenzung zu Nierentumoren bereitet gelegent- lich ein ausgeprägter lateraler Nie- renbuckel; Raumforderungen am oberen Nierenpol müssen zudem abgegrenzt werden gegen seltene Zysten und Tumoren der Neben- nieren.
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Tumor-Sonographie
Retroperitoneale Tumoren sowie insbesondere paraaortale Lympho- me können sonographisch ab etwa 2 Zentimeter Durchmesser diagnosti- ziert werden; normal große Lymph- knoten sind dagegen auch mit lym- phographisch bereits pathologi- schen Speicherdefekten im akusti- schen Schnittbild des Retroperito- neums nicht darstellbar. Große Be- deutung hat hier die Sonographie insbesondere auch in der Stadien- einteilung lymphatischer Systemer- krankungen mit einer Sensitivität im Nachweis paraaortaler Lymphome von etwa 60 bis 70 Prozent (7) sowie in der Bestrahlungsplanung und Verlaufskontrolle der Lymphome unter zytostatischer beziehungswei- se radiologischer Therapie.
Die Konsistenzdiagnose und Diffe- renzierung „pulsierender" Tumoren im Abdomen in paraaortale Lympho- me (Abbildung 8), Raumforderun- gen, ausgehend von der Pankreaslo- ge, oder Aortenaneurysmen (Abbil- dung 7) ist sonographisch beson- ders gut möglich.
Raumforderungen im kleinen Bek- ken (Uterus, Adnexe, Harnblase, Prostata) können sonographisch unter günstigen Untersuchungsbe- dingungen ab 1,5 bis 2 Zentimeter Durchmesser darstellbar werden (Abbildung 9); häufig erweisen sich jedoch Ortung und Organzuord- nung als schwierig oder unmöglich infolge Darmgasüberlagerung und struktureller Vielfalt der Region.
Die Diagnostik der Tumoren des Ma- gen-Darm-Traktes obliegt im we- sentlichen den röntgenologischen und endoskopisch/bioptischen Un- tersuchungsverfahren, insbesonde- re im Frühstadium der Erkrankun- gen. Es gelingt jedoch auch mittels Ultraschall (Real-time-Technik) ge- legentlich, fortgeschrittene gastro- intestinale Tumoren mit insbeson- dere zirkulärer Verdickung der Darmwand auch im noch kurativ operablen Zustand (besonders Ko- lonkarzinome) zu lokalisieren (8).
Tumordicke, mesenteriale und Le- bermetastasen können sonogra- phisch in Ergänzung der röntgeno- logischen und endoskopischen Be-
funde dargestellt werden. Prinzipiell ist jedoch keine Dignitätsdifferen- zierung zu entzündlicher intestinaler Wandverdickung anhand akusti- scher Schnittbildbefunde möglich.
Auch in diesen Fällen gilt für das Ultraschallverfahren wieder, daß die Ergiebigkeit und Treffsicherheit der Untersuchung um so größer ist und die Interpretation der akustischen Schnittbilder um so leichter gelingt, je besser der Untersucher über Vor- befunde und das Krankheitsbild des Patienten informiert ist.
Literatur
(1) Hoffmeister, A.: Sonographie mit Feinna- delbiopsie beim Pankreaskarzinom, Diagnostik u. Intensivtherapie 3 (1978) 102-105 — (2) Hus- band, J., Meire, H., Kreel, L.: Comparison of ultrasound and computer-assisted tomogra- phy in pancreatic diagnosis, Br. J. Radiol. 50 (1977) 855-862 — (3) Kremer, H., Gebauer, A., Schiert, W., Rothe, R., Scherer, U., Heimhuber, B., Lissner, J., Zöllner, N.: Sonographische und computertomographische Pankreasdiagnostik im Vergleich, 84. Tg. der Deutschen Ges. f.
Innere Medizin. Wiesbaden 2.-6. April 1978
—(4) Lutz, H., Katterle, D., Petzold, R.: Ultra- schalldiagnostik von Lebermetastasen, Leber, Magen, Darm 5 (1975) 223-227 — (5) Pietri, H., Rosello, R., Aimino, R., Serafino, X.: Tumeurs du pancröas: explorations par öchographie avec representation tridimensionnelle, Nouv.
Presse möd. 6 (1977) 3933-3942 — (6) Retten- meier, G.: Sonographischer Oberbauchstatus.
Aussagefähigkeit und Indikationen der Ultra- schall-Schnittbilduntersuchung des Oberbau- ches, Internist 17 (1976) 549 — (7) Rochester, D., Bowie, J., Kunzmann, A., Lester, E.: Ultrasound in the staging of lymphoma, Radiology 124 (1977) 483-487 — (8) Schwerk, W., Braun, B.:
Ultraschalldiagnostik gastrointestinaler Tumo- ren, Z. Gastroenterol. 16 (1978) 431-440 — (9) Smith, E., Bennett, A.: The usefulness of ul- trasound in the evaluation of renal masses in adults, J. Urol. 113 (1975) 525-529
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Wolf B. Schwerk Medizinische Universitätsklinik Mannkoffstraße 1
3550 Marburg (Lahn)
Professor Dr. med. Dr. rer. nat.
Emil Heinz Graul Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Lahnstraße 4a 3550 Marburg (Lahn)
FÜR SIE GELESEN
Diagnose
des Colon irritabile
Die Diagnose eines irritablen Dick- darms beruht im wesentlichen auf dem oft mühevollen Ausschluß einer organischen Erkrankung, obwohl dieses Krankheitsbild, beziehungs- weise die damit in Zusammenhang stehenden Symptome, zum „tägli- chen Brot" des praktischen Arztes gehören. Man kann davon ausge- hen, daß bis zu 60 Prozent aller ga- stroenterologischen Beschwerden dieser funktionellen Störung zuzu- ordnen sind. An Hand eines Frage- bogenkatalogs versuchten die Auto- ren, durch eine sorgfältige Ana- mnese der Diagnose eines Colon ir- ritabile näherzukommen, und eine aufwendige Diagnostik zu vermei- den. 15 für das Reizkolon typische Symptome wurden 109 unausge- wählten Patienten mit abdominellen Beschwerden vorgelegt. Die definiti- ve Diagnose wurde nach einem Be- obachtungszeitraum von 17 bis 26 Monaten gestellt, um organische und funktionelle Beschwerden eini- germaßen sicher zu differenzieren.
Die folgenden sechs Symptome wa- ren signifikant häufiger bei Patien- ten mit einem irritablen Darm zu finden:
O Völlegefühl und Meteorismus;
• Besserung der Beschwerden nach Stuhlgang;
• Durchfallsneigung bei Einsetzen der Schmerzen;
• Zunahme der Darmentleerungen bei Einsetzen der Schmerzen.
Zwei weitere Symptome, nämlich der Abgang von Schleim und das Gefühl einer unvollständigen Ent- leerung, waren ebenfalls auffallend häufig beim Reizkolon zu finden. Je mehr dieser Symptome vom Patien- ten angegeben wurden, desto wahr- scheinlicher wurde die Diagnose ei- nes Colon irritabile.
Manning, A. P.; Thompson, W. G., Heaton, K.
W., Morris, A. F.: Towards positive diagnosis of the irritable bowel, Br. med. J. 2 (1978) 653-654, University of Bristol Department of Medicine, Bristol Royal Infirmary, Bristol 2
954 Heft 14 vom 5. April 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
