Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
ÜBERSICHTSAUFSATZ
KARZINOMSERIE:
Das maligne Melanom ist zwar der häufigste, primäre, maligne Tumor der Uvea, kommt jedoch nur bei 2 bis 6 von 10 000 augenärztlichen Pa- tienten vor. In der Häufigkeit ver- gleichbar sind metastatische Tumo- ren der Uvea. Diese Tumoren treten meist im Finalstadium der Krebser- krankung auf und werden oft erst post mortem entdeckt. Sie können aber auch erster Hinweis auf eine Krebserkrankung sein. Im folgenden sollen die beiden genannten Tumor- formen besprochen werden.
Das maligne Uvea-Melanom Häufigkeit, Prognose
Der Tumor tritt in der Reihenfolge Aderhaut, Ziliarkörper, Iris am häu- figsten auf und leitet sich nach neueren Untersuchungen von Ader- hautnävi ab, weshalb die frühere Be- zeichnung Melanosarkom nicht mehr angemessen erscheint. Man unterscheidet histologisch vier Zelt- typen (Spindel-A, B, gemischtzellig, epitheloidzellig), wobei die erste Form die statistisch signifikant beste, die epitheloidzellige Form die schlechteste Prognose hat. Der Häu- figkeitsgipfel liegt zwischen dem 5.
und 6. Lebensjahrzehnt und verteilt sich gleichmäßig auf beide Ge- schlechter.
Die Mortalitätsrate beträgt nach voll- ständiger Entfernung des Tumors durchschnittlich 50 Prozent nach 10
Jahren. In etwa 13 Prozent aller Fälle hat der Tumor bereits die Augenhül- len durchbrochen und ist in die Au- genhöhle vorgewachsen, was natur- gemäß die Prognose sehr ver- schlechtert.
Bevorzugte Organe der Metastasen sind Leber und Lunge. Es ist häufi- ger beobachtet worden, daß zwi- schen der Entfernung des Tumors und den ersten Anzeichen einer me- tastatischen Erkrankung 15, ja 25 Jahre symptomlosen Wohlbefindens verstrichen waren. Dieses Verhalten der metastasierten Zellen wird auf eine immunologische Unterdrük- kung zurückgeführt, deren Ablauf bisher nicht bekannt ist.
Symptome
Klinisch bietet der Tumor sich als eine mehr oder weniger schiefer- graue bis bräunliche Vorwölbung unter der Netzhaut dar, wobei oft in der unmittelbaren Nachbarschaft des Tumors oder der unteren Au- genhälfte die Netzhaut durch ei- weißreiches Exsudat abgehoben ist.
(Abbildung 1). Die Tumorform ist knollig, halbkugelig oder pilzförmig (Abbildung 2).
Das völlig schmerzlose Wachstum des Tumors ist für den Patienten be- sonders fatal, weil der Patient den Tumor erst dann bemerkt, wenn er in die Nähe der optischen Achse des Auges vordringt und zu deutlichen Gesichtsfeldausfällen führt. Tumo-
Die Uvea — das ist der Ge- websverband von Regenbo- genhaut, Ziliarkörper und Aderhaut — ist das von mali- gnen Tumoren am häufigsten befallene Gewebe des Auges.
An erster Stelle ist hier das maligne Melanom zu nennen, dessen schlechte Prognose in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle die Entfernung (Enu- kleation) des oft noch sehfähi- gen Auges zur Therapie der Wahl macht. Diese für den Pa- tienten sehr schwerwiegende Entscheidung und die Tatsa- che, daß maligne Melanome durch harmlose Veränderun- gen vorgetäuscht werden können, macht den Einsatz modernster diagnostischer Verfahren notwendig.
ren im Bereich des hinteren Augen- pols werden wegen der Beeinträch- tigung der zentralen Sehschärfe früh bemerkt und sind daher meist klein.
Den durch den Tumor hervorgeru- fenenen Gesichtsfeldverlust be- merkt der Patient als eine „schwarze Wand" oder einen „Vorhang". Bei- des wird meist zufällig zum Beispiel beim Haarewaschen oder Reiben im Auge entdeckt. Dieses Symptom ist praktisch das einzige, das der Pa- tient uns angibt. Als Differentialdia- gnose dieser Symptome kommt eine Netzhautablösung in Frage, also ebenfalls eine Erkrankung, die eine sofortige Einweisung in eine Augen- klinik erfordert.
Diagnose
Ist das maligne Melanom groß und knollig, macht die Diagnose keine Schwierigkeiten. Erhebliche diagno- stische Probleme können dann auf- treten, wenn der Tumor klein ist und im Bereich des nur operativ zugäng- lichen hinteren Augenpols liegt (Ab- bildung 3).
Es gibt eine Fülle von Veränderun- gen (zum Beispiel Blutungen unter
Maligne Tumoren der Uvea
Martin Vogel
Aus der Universitäts-Augenklinik der Gesamthochschule Essen (Direktoren: Professor Dr. med. Dr. med. h. c.
G. Meyer-Schwickerath und Professor Dr. med. Th.
N.Waubke)
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 19 vom 12. Mai 1977 1271
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Maligne Tumoren der Uvea
Abbildung 1: Malignes Melanom der Aderhaut. Fundusfoto. Der Tumor imponiert als knolliges, scharf begrenztes und prominen- tes Gebilde. Die grün-gelbliche Farbe kommt teilweise durch den Tumor, teilweise durch die flach über dem Tumor abgehobene Netzhaut zustande
Abbildung 2: Makroskopische An- sicht eines intensiv pigmentierten, pilzförmigen malignen Melanoms der Aderhaut. Der Tumor hat die Netzhaut abgehoben und sie mit seinem Kopf durchbrochen, In der unmittelbaren Nachbarschaft des Tumors erkennt man das geron- nene, eiweißreiche subretinale Exsudat. Der Glaskörper ist kolla- biert und getrübt. Die Pilzform des Tumors entsteht durch die Ein- schnürung durch die nicht sehr elastische Bruchsche Membran
Abbildung 3: Malignes Melanom der Aderhaut. Fundusfoto. Dieses kleine maligne Melanom unmittel- bar oberhalb der Makula führte frühzeitig zu einer Einschränkung der Sehschärfe. Die gelbliche un- tere Tumorbegrenzung ist durch eine umschriebene bindegewebi- ge Umwandlung innerhalb des Tumors bedingt
dem retinalen Pigmentepithel, große Nävi, Makulopathien, Hämangiome), die ein kleines malignes Melanom vortäuschen können.
Zur Abklärung der Diagnose werden die Fluoreszenzangiographie, Ultra- schall-Untersuchung, Infrarot-Pho- tographie, lntensivdiaphanoskopie und der P-32-Test durchgeführt. In erfahrener Hand kann die Diagnose mit diesen Methoden mit großer Si- cherheit gestellt werden.
Diese aufwendigen Untersuchungs- methoden sind im wesentlichen nur an großen Augenkliniken möglich.
In einem Auge mit trüber Hornhaut und/oder trüber Linse kann sich ein malignes Melanom unbemerkt bis zu erheblicher Größe entwickeln.
Deshalb sollten blinde Augen mit Sekundärglaukom unbekannter Ur- sache, in die man nicht hineinsehen kann, entfernt werden. Häufig wei- sen derartige Augen mit malignem
Melanom auch einen entzündlichen Reizzustand auf, wogegen das Part- nerauge regelrecht erscheint.
Therapie
Handelt es sich um einen großen Tumor, das heißt eine Geschwulst, die eine Prominenz von 5 Dioptrien und einen Durchmesser von 6 Papil- lendurchmessern überschreitet, so bleibt nichts anderes übrig, als das Auge mitsamt dem Tumor zu entfer- nen, selbst wenn es noch über eine brauchbare Sehschärfe verfügt.
Diese Empfehlung ist für den in der Regel beschwerdefreien Patienten äußerst bestürzend und muß mit Be- hutsamkeit vorgebracht werden. Die Entfernung des Auges ist die Thera- pie der Wahl für die überwiegende Mehrzahl der Tumoren. Das Auge muß einer gründlichen makro- und mikroskopischen Untersuchung zu- geführt werden, um ein eventuelles extraokulares Wachstum festzu- stellen.
Gelegentlich kommt es vor, daß sich ein malignes Melanom im einzig se- henden Auge entwickelt. Diese Fälle haben dazu geführt, daß man sich um die Zerstörung des Tumors unter Erhaltung des Auges und möglichst der Sehschärfe bemüht hat. Als The- rapie hat man die Bestrahlung mit Kobalt- und Ruthenium-Applikato- ren eingesetzt, die in etwa der Hälfte der Fälle Tumoren zerstört, jedoch nach Monaten bis Jahren zu strah- lenbedingten Gefäßproliferationen mit Glaskörperblutungen und damit zur Erblindung des Auges führen kann.
Kleine Tumoren lassen sich bei gün- stiger Lokalisation mit Lichtkoagu- lation zerstören. Eine medikamentö- se Beeinflussung der Tumoren gibt es bisher nicht.
Das Gesagte bezog sich auf die ma- lignen Melanome der Aderhaut und des Ziliarkörpers. Irismelanome ha- ben eine sehr viel günstigere Pro- gnose, weil sie dem bloßen Auge
1272 Heft 19 vom 12. Mai 1977
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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Abbildung 4: Malignes Melanom der Iris im Bereich des Kammer- winkels. Insbesondere bei Patien- ten mit einer hellen Irisfarbe wer- den Irismelanome früh entdeckt.
In diesem Fall handelt es sich be- reits um ein recht großes Mela- nom der Iris. Der Tumor verur- sacht keine Schmerzen und keine Einschränkung der Sehschärfe
Abbildung 5: Metastase eines Mammakarzinoms. Fundusfoto.
Vier Jahre nach der Mammaam- putation bemerkte die Patientin eine rasch fortschreitende Seh- verschlechterung. In der mittleren Peripherie des Augenhintergrun- des fand sich dieser helle, leicht marmorierte, unscharf begrenzte, subretinale Tumor
Abbildung 6: Mammakarzinom- metastase. Fundusfoto. Vier Mo- nate nach Abschluß einer Be- strahlungsserie mit 3000 R war die Netzhautablösung verschwunden, der Tumor geschrumpft und die Sehschärfe deutlich verbessert.
Die typische Tüpfelung der Tu- moroberfläche ist Folge der Dege- neration des retinalen Pigment- epithels
sichtbar sind und früh entdeckt wer- den (Abbildung 4). Sie setzen sich, wie die meisten sehr kleinen Uvea- melanome, aus den prognostisch günstigen Spindel-A-Zellen zusam- men und metastasieren äußerst sel- ten. Klinisch imponieren sie als ein hellbrauner bis schwarzer Knoten im Bereich des Vorderblattes der Iris.
Die bevorzugte Lokalisation ist in der unteren Hälfte der Iris entweder im Bereich des Pupillarsaums oder des Kammerwinkels. Diese kleinen Tumoren können in Form einer tota- len lridektomie oder bei größeren Tumoren durch eine Iris-Ziliarkör- perausschneidung unter Erhaltung des Auges und einer guten bis sehr guten Sehschärfe entfernt werden.
Metastatische Tumoren der Uvea Häufigkeit
Metastasen in der Uvea werden kli- nisch recht selten beobachtet. Un-
tersucht man jedoch Augen von an Krebserkrankungen Verstorbenen, so soll die Häufigkeit recht hoch sein. Der Grund für diese Diskrepanz liegt offensichtlich darin, daß die Augen eines Krebskranken — sofern der Patient nicht darüber klagt — nicht routinemäßig untersucht werden.
Die metastasierenden Tumorzellen werden auf dem Blutweg in das Auge befördert und siedeln sich vor- nehmlich in dem Blutschwamm der Aderhaut an. Dabei wird das linke Auge im Verhältnis 1,5:1 gegenüber dem rechten Auge bevorzugt. Die Ursache wird in dem etwas kompli- zierteren Abgang der Arteria carotis communis vom Aortenbogen ver- mutet.
Etwa die Hälfte aller Uveametasta- sen stammen vom Mammakarzinom, obwohl nur etwa 10 Prozent aller Krebstoten an diesem Tumor gestor- ben sind. Es wird angenommen, daß
die Mammakarzinomzellen beson- ders widerstandsfähig sind und noch an Orten weiterwachsen, wo andere Karzinomzellen nicht mehr überleben. Im Durchschnitt erschei- nen Mammakarzinommetastasen 3,5 Jahre nach der Entfernung des Primärtumors.
Die Bronchuskarzinommetastase ist die zweithäufigste und tritt im Ge- gensatz zur Mammakarzinommeta- stase früh auf. Es sind Fälle be- schrieben worden, bei denen ein Auge wegen Verdachts auf malignes Melanom enukleiert wurde, und die histologische Untersuchung ein Bronchuskarzinom ergab, obwohl der Primärtumor noch keine Sym- ptome hervorgerufen hatte.
Symptome
Wegen der im Bereich des hinteren Augenpols zahlreich eintretenden kurzen Ziliararterien finden sich me- tastatische Tumoren vornehmlich
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 19 vom 12. Mai 1977 1273
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Maligne Tumoren der Uvea
am hinteren Augenpol. Sie bilden meist einen flachen, gelblichen Tu- mor mit einer begleitenden, recht ausgedehnten Netzhautablösung (Abbildung 5).
Häufig ist infolge Degeneration des retinalen Pigmentepithels die Ober- fläche des Tumors zart marmoriert.
Die Symptome sind die gleichen wie beim malignen Melanom, doch zei- gen sie eine raschere Progredienz.
Die Patienten geben an, daß inner- halb von 3 bis 4 Wochen die Seh- kraft des betreffenden Auges deut- lich zurückgegangen sei.
Diagnose
Die Diagnose ist in der Regel kein Problem, da die Patienten angeben, daß vor 3 bis 5 Jahren eine Mamma amputiert wurde. Bei Männern kann die Metastase des Bronchuskarzi- noms das erste Zeichen für Krebser- krankung sein. Differentialdiagno- stisch muß an ein amelanotisches Uveamelanom gedacht werden, doch ist die schnelle Zunahme der Symptome ein sehr wichtiger Hin- weis für das Vorliegen einer Meta- stase.
Hinzu kommt, daß Metastasen in 30 bis 40 Prozent der Fälle beidseits auftreten, was beim malignen Mela- nom äußerst selten ist. Zur Abklä- rung eines malignen Prozesses wen- det man die gleichen diagnosti- schen Maßnahmen an wie beim ma- lignen Aderhautmelanom.
Therapie
Im Gegensatz zum malignen Mela- nom sind Metastasen sehr strahlen- sensibel, so daß es möglich ist, we- nigstens die Sehkraft der ohnehin schon geplagten Patienten wieder zu verbessern.
Eine Tumordosis von 2400 bis 4000 r unter Schutz von Hornhaut und Linse über 2 bis 3 Wochen verteilt, führt nicht immer zur Heilung, aber doch zu einer allmählichen Wieder- anlegung der Netzhaut (Abbildung 6). Von einer Enukleation sollte man ablassen, wenn der Primärtumor be-
kannt ist. Man darf davon ausgehen, daß bei Metastasen im Auge sich auch Metastasen in anderen Körper- organen finden.
Allenfalls kann man eine Enuklea- tion erwägen, wenn trotz gründlich- ster Suche kein Primärtumor zu fin- den ist, und man sich Aufschluß aus der histologischen Untersuchung erhofft. Doch häufig kann der Patho- loge nicht mehr sagen, als daß es sich um ein entdifferenziertes Karzi- nom oder Adenokarzinom handelt, weil die Zellen zu uncharakteristisch sind.
Prognose
Die Prognose eines Patienten mit in- traokularem metastatischem Tumor ist natürlich schlecht. Denn wenn schon in dem kleinen Organ Auge ein metastatischer Tumor wächst, sind Lunge, Leber und Gehirn sehr wahrscheinlich auch befallen. Dies drückt sich in der Überlebenszeit bei Augenbefall aus: Im Durchschnitt liegt die Überlebenszeit bei neun Monaten.
Die dargelegten Ausführungen ent- sprechen dem gegenwärtigen Stand unseres Wissens. Soweit überseh- bar, werden sich in nächster Zeit keine neuen Aspekte ergeben.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Professor
Dr. med. Martin Vogel Universitäts-Augenklinik der Gesamthochschule Essen Hufelandstraße 55
4300 Essen
FÜR SIE GELESEN
Optimierung
der Dosisgeometrie bei Lymphknotenbestrahlung
Die Bestrahlung der paraaortalen Lymphknoten ist erforderlich bei primären Erkrankungen des Lymph- systems (Hodgkin- und sogenannte Non-Hodgkin-Lymphome); sie kann ferner zwingend bei verschiedenen Tumoren im Becken- und Bauch- raum werden (zum Beispiel Hoden-;
Ovarial-, Uterus-, Tuben- und Nie- renkarzinomen). Die Autoren ver- gleichen verschiedene Stehfeld- und Pendelbestrahlungsverfahren bei der Therapie mit dem 42-MeV- Betatron. Die einzelnen Verfahren werden unter Berücksichtigung der Belastung der strahlenempfindli- chen Nachbarorgane gewertet. Die vorgelegten Ergebnisse beruhen auf Messungen am Alderson-Phantom und daraus resultierenden compu- tergestützten Berechnungen — sie zeigen, daß günstige Dosisverteilun- gen bei einer Y-förmigen Dreifelder- technik (1 ventrales Stehfeld, 2 je- weils 30° nach medial gekippte dor- sale Felder) erzielt werden — diese Methode ist jedoch nur dann an- wendbar, wenn die erforderliche Herddosis 4500 rd nicht überschrei- tet. Muß das Zielvolumen mit Strah- lendosen in der Größenordnung von 6-8000 rd belastet werden, ist die Kombination von telezentrisch-ex- zentrischer Pendelung von dorsal mit einem zusätzlichen ventralen Stehfeld beziehungsweise eine bi- axiale exzentrische Pendelung er- forderlich. Die Autoren betonen ab- schließend,`daß gerade bei exzentri- schen Pendelungen an die Einstell- technik hohe Anforderungen ge- stellt werden müssen; geringe Feh- ler der Pendel- beziehungsweise der Auslenkwinkel (abgesehen von den primären Fehlermöglichkeiten bei der Bestrahlungsplanung) können zu kritischen Änderungen in der Do- sisverteilung führen. Pr
Koischwitz, D., Frommhold, H., Winken, R.:
Optimierung der Dosisgeometrie bei Bestrah- lung der paraaortalen Lymphknoten mit Photo- nen der Energie 42 MeV
Strahlentherapie 153, 69-81 (1977) Radiologische Universitäts-Klinik 5300 Bonn-Venusberg
1274 Heft 19 vom 12. Mai 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
