DEUTSCHES ARZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
1 Prätherapeutische Untersuchungen
1.1 Anamnese und allgemeine körperliche Untersuchung:
• Einschätzung des Allgemein- zustandes, zum Beispiel nach Kar- nofsky-Index
1.2 Laboruntersuchungen:
• präoperative Routineuntersu- chungen
• Blutgruppen
• Analyse der Tumormarker wie CEA und Ca 19-9
1.3 Endoskopische Untersuchun- gen:
• Ösophago-, Gastro-, Duode- noskopie mit Stufenbiopsien des gesamten Magens bis zur Kardia
• bei Polypen totale Abtragung 1.4 Röntgenuntersuchungen:
• MDP mit Doppelkontrast
• Thorax in zwei Ebenen
• i. v. Cholangiogramm
• bei Tumor an der großen Kur- vatur: KE
• eventuell Skelett bei verdächti- gem oder positivem Knochenszin- tigramm
1.5 Ultraschall:
• Leber und Abdomen, bei un- klarem Befund zusätzlich Compu- tertomographie
1.6 Szintigraphie:
• Knochen
2 Pathologisch-anatomische Diagnostik
2.1 Prätherapeutisch (prä- und in- traoperativ):
2.1.1 Sicherung der Malignitäts- diagnose
2.1.2 makroskopische Differen- zierung nach der Borrman-Klassi- fikation:
Typ 1: polypöser Typ;
Typ 2: ulzerierender Typ;
Typ 3: ulzerierend infiltrierender Typ;
Typ 4: diffus infiltrierender Typ
2.1.3 Tumorlokalisation 2.1.4 Tumorausdehnung
2.1.5 Differenzierung des Tumor- typs entsprechend der Laurön- Klassifikation:
a) intestinaler Typ b) diffuser Typ
2.1.6 Intraoperativ: Tiefeninfiltra- tion des Tumors, Lymphknoten- befall und Fernmetastasen ent- sprechend dem TNM-System 2.2 Postoperativ:
2.2.1 Tumorgröße
2.2.2 Makroskopischer Tumortyp entsprechend der Borrman-Klas- sifikation
2.2.3 Tumorlokalisation entspre- chend WHO-Lokalisationsschlüs- sel (6)
2.2.4 Histologie der Resektions- kanten hinsichtlich Tumorbefall 2.2.5 Histologischer Tumortyp entsprechend der WHO-Klassifi- kation
2.2.6 Tumortiefeninfiltration, Lymphknotenbefall und Fernme- tastasen entsprechend dem pTNM-System bzw. RTNM-System 2.2.7 Histologisches Grading ent- sprechend der WHO-Richtlinien (nur für Adenokarzinome) (3)
3 Therapeutische Empfehlungen
3.1 Chirurgische Therapie:
3.1.1 potentiell kurativ operable Tumoren, Kriterien:
a) TNM-System: Bei der intraope- rativen Inspektion kein (T1fT2)
segew
Empfehlungen zur standardisierten Tumortherapie:
Bösartige Tumoren des Magens
Horst Hamelmann, Hans Otto Klein, Horst Sack und Paul Schmitz-Moormann Aus der Chirurgischen Klinik der
Christian-Albrechts-Universität zu Kiel;
aus der Medizinischen Klinik I sowie der Strahlentherapeutischen Klinik
der Universität zu Köln;
aus dem Institut für Pathologische Anatomie der Philipps-Universität Marburg
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oder höchstens begrenzter Durchbruch des Tumors durch die Serosa (T3), keine Penetration in die Umgebung (T4 ), keine Perito- nealabsiedlung, keine Fernmeta- stasen.
Bei T 1 ist die Lymphadenektomie unter Einschluß der N 2-Lymph- knotenstationen obligat, ab T2 ist auch die N 3-Station so weit wie möglich zu entfernen.
b) Sicherheitsabstände:
intestinaler Typ 6 bis 8 cm, diffu- ser Typ 10 cm + Schnellschnittun- tersuchung der Resektionsränder.
c) Lokalisation:
unteres Drittel, 4/5 Resektion, mittleres Drittel, oberes Drittel, Gastrektomie.
3.1.2 Rekonstruktionsverfahren:
a) nach distaler Magenresektion
• antecolischer B II mit Braun'- scher Enteroanastomose
• Roux-Y-Rekonstruktion b) nach Gastrektomie:
• ohne Ersatzmagenbildung:
Ösophago-Jejunostomie mit Braun'scher Enteroanastomose;
Roux-Y-Rekonstruktion
• mit Ersatzmagenbildung:
Longmire Gütgemann Tübinger Ersatzmagen Hunt-Laurence-Rodino-Pouch 3.1.3 Nur palliativ operable Tu- moren:
Kriterien: Tumorinfiltration in die Umgebung (T 4), peritoneale Ab- siedlungen, konfluierende Lymph- knotentumoren der N 3-Station (pa- raaortal, Ligamentum hepatoduo- denale).
Ausnahme: isolierte Lebermeta- stasen, isolierte Infiltration des lin- ken Leberlappens oder Pankreas- schwanzes.
• Palliative Gastroenterostomie nur bei manifester Stenose
• bei Stenoselokalisation im Kar- diabereich: Palliativ endoskopi- sche Pertubation.
3.1.4 Lokoregionäres Rezidiv:
nach 4/5 Resektion — Gastrekto- mie
• Gastrektomie: Nachresektion der Anastomosenregion.
3.1.5 Palliatives Vorgehen beim lokoregionären Rezidiv:
• palliativ endoskopische Pertu- bation.
Tabelle 1: Generelle Regeln chirurgischer Strategie beim Magenkarzinom — Makroskopischer und mikroskopischer
Tumortyp alternativ angegeben Lokali-
sation des
Tumors makro- skopisch
mikro- skopisch Tumortyp
chirurgische Strategie
unteres Magen- drittel
Borrman I und II
intestinaler Typ
4/5-Resektion + Lymph- adenektomie in Abhän- gigkeit vom Tumortyp Gastrektomie + Lymph- adenektomie bis N3
(+ evtl. Splenektomie) (+ evtl. Pankreasteilre-
sektion) Borrman
I und II Borrman III und IV
diffuser Typ beide Typen
Gastrektomie Lymphadenektomie bis N3
(+ evtl. Splenektomie (+ evtl. Pankreasteilre-
sektion) mittleres
Magen- drittel
Borrman I bis IV
beide Typen
Gastrektomie
+ Lymphadenektomie bis N3
(+ evtl. Splenektomie) (+ evtl. Pankreasteilre-
sektion) oberes
Magen- drittel
Borrman I bis IV
beide Typen
gegebenenfalls Gastrektomie
Lymphadenektomie in Abhängigkeit zur Lokali- sation (ohne Milz und Pankreasteilresektion) Früh-
karzinom
Magentumoren
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x x
x x
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x x
Tabelle 2: Nachuntersuchungen Untersu-
chungster- mine nach Operation (Monate)
2. Jahr
15 18 21 24
3. Jahr 4. Jahr 5. Jahr 1. Jahr
369 12 Anamnese
klinische Untersu- chung Labor:
CA 19-9, CEA, Hb, Leukozyten, BSG, alkali- sche Phos- phatase, Gamma-GT Endoskopie Leber-So- nographie Röntgen- Thorax Einschät- zung der Lebensqua- lität nach Karnofsky- Index
X X X x
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X X X x x
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Magentumoren
3.1.6 Isolierte oder begrenzte Le- bermetastasierung:
• Gleichzeitige Leberteilresek- tion oder nach zwei bis drei Mona- ten. Wert der isolierten Leberper- fusion mit Zytostatika bisher nicht eindeutig erwiesen.
3.1.7 Adenom mit schweren Zell- atypien:
• endoskopisch totale Entfer- nung
• nicht endoskopisch abtragbare Polypen: Gastrotomie, Polypen- abtragung, Schnellschnittuntersu- chung
• bei Adenomen mit invasiv wachsendem Karzinom operati- ves Vorgehen wie unter 3.1.1.
3.1.8 Präoperativ nicht gesicherte Histologie, zum Beispiel Linitis plastica: intraoperative Schnell- schnittuntersuchung.
3.2 Strahlentherapie:
3.2.1 Adjuvante Strahlentherapie:
Eine Verbesserung der Überle- bensraten ist bisher nicht gesi- chert. Der Einsatz ist nur im Rah- men klinischer Studien vertretbar.
3.2.2 Palliative Strahlentherapie:
Eine Verbesserung der Überle- bensraten ist klinisch bisher nicht gesichert, gleiches gilt bei lokali- sierter oder diffuser Metastasie- rung.
3.3 Chemotherapie:
Adjuvante Chemotherapie; eine Wirkung für das krankheitsfreie Intervall und die Überlebenszeit ist bisher nicht nachgewiesen.
Der Einsatz wird im Rahmen klini- scher Studien derzeit geprüft.
3.3.2 Palliative Chemotherapie:
Resttumor bei Operationen oder Nachweis von Lebermetastasen — als palliative Maßnahme vertret- bar, Wirkung jedoch nicht eindeu- tig erwiesen —.
Literatur
(1) Beger, 1-1. G.; Bergemann, W.; Oshima, 0.:
Das Magenkarzinom. Georg Thieme-Verlag, Stuttgart/New-York (1980) — (2) Priesching, A.:
Die Therapie des Magenkarzinoms. Urban &
Schwarzenberg, München/Wien/Baltimore (1980) — (3) Oota, K.; Sobin, L. H.: Histological typing of gastric and oesophageal tumours.
WHO, Geneva (1977)—(4) Rhode, H.; Troidl, H.:
Das Magenkarzinom. Georg Thieme Stuttgart/
New-York (1984) — (5) Spiessl, B.; Scheibe, 0.;
Wagner, G.: Illustrated Guide to the Classifi- cation of Malignant Tumours. Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg/New-York (1982) — (6) Wagner, G.: Tumorlokalisationskhlüssel.
Springer-Verlag, Berlin, 2. Aufl. (1979)
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Horst Hamelmann
Abteilung Allgemeine Chirurgie am Zentrum Operative Medizin I der Universität zu Kiel
Hospitalstraße 40, 2300 Kiel
3600 (34) Heft 48 vom 27. November 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
