DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
SERIE: MALIGNE TUMOREN UND SYSTEMERKRANKUNGEN
Maligne Tumoren
Klinische Klassifikation und Stadieneinteilung
Otto Scheibe und Gustav Wagner
Aus der Chirurgischen Klinik
(Ärztlicher Leiter: Professor Dr. med. Otto Scheibe) des Bürgerhospitals — Krankenhaus Feuerbach, Stuttgart, und dem Institut für Dokumentation, Information und Statistik (Direktor: Professor Dr. med. Gustav Wagner)
am Deutschen Krebsforschungszentrum, Heidelberg
Das TNM-System der Unio in- ternationalis contra cancrum (UICC) ist ein international an- erkanntes und verwendetes Klassifikationsschema mali- gner Erkrankungen. Die Vor- teile können aber nur greifen, wenn jeder Onkologe dieses Schema entsprechend der all- gemeinen Richtlinien und der organspezifischen Besonder- heiten verwendet. Er muß auf eigene Ergänzungen, Aus- schmückungen und Korrektu- ren verzichten. An weitere Merkmale wie y, r, c-Faktor wird erinnert. Das TNM-Sy- stem enthält allgemeine Re- geln für die Tumorklassifika- tion und spezielle Klassifika- tionsschemata für die ver- schiedenen Tumoren. Zum ge- naueren Studium werden das Taschenbuch derUICC und der TNM-Atlas empfohlen, letzte- rer mit einer Reihe anschau- licher Situszeichnungen.
Das TNM-System der Unio inter- nationalis contra cancrum UICC (1) macht es als einziges, weltweit eingeführtes Klassifikationssche- ma möglich, bei praktisch allen Organtumoren das Erkrankungs- stadium nach einheitlichen Re- geln zu klassifizieren. Lediglich bei den malignen Lymphomen sind die TNM-Prinzipien nicht an- wendbar; hier empfiehlt die UICC die weitere Verwendung des so- genannten Ann-Arbor-Schemas (1971). Für die gynäkologischen Tumoren hat die UICC die länge- ren Erfahrungen der FIGO akzep- tiert und das TNM-System ab der 3. Auflage der Richtlinien an die (FIGO-)Einteilung adaptiert. Für einige Tumoren (z. B. Pankreas, Augen, Knochen, Weichteile) ste- hen TNM-Klassifikationsvorschlä- ge noch aus; ihre Verabschiedung ist aber in den nächsten Jahren zu erwarten.
Zwar gibt es für verschiedene Tu- moren (z. B. Kolon, Mamma) auch andere (ältere) Vorschläge zur
Stadienerfassung; keiner von ih- nen erlaubt jedoch eine exakte und reproduzierbare Trennung nach Primärtumor (T), Lymphkno- ten (N) und Fernmetastasen (M).
Im Interesse einer internationalen Vergleichbarkeit der erhobenen Befunde im Einzelfall und im stati- stischen Kollektiv kann daher heute als Klassifikationsschema nur noch das TNM-System emp- fohlen werden.
Das Ziel der UICC war es, mit dem TNM-System eine Methode bereit- zustellen, die es erlaubt, die eige- nen klinischen Erfahrungen in ex- akter und eindeutiger Weise an- deren mitzuteilen und Unterlagen für vergleichbare Statistiken zu liefern. Darüber hinaus soll das TN M-System
• Dem Kliniker bei seiner Be- handlungsstrategie helfen;
• ihm Hinweise auf die Prognose im Einzelfall geben;
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 5 vom 3. Februar 1984 (41) 269
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Maligne Tumoren - Klassifikation
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zu einer aussagekräftigen Aus- wertung der Behandlungsergeb- nisse beitragen;0
den Informationsaustausch zwischen den Behandlungszen- tren erleichtern;0
und zur kontinuierlichen Erfor- schung der menschlichen Krebs- krankheiten beitragen.Das TNM-System enthält allge- meine Regeln für die Tumorklas- sifikation (sogenannte General Rules) und spezielle Klassifika- tionsschemata für die verschiede- nen Organtumoren. Generell wer- den zwei Klassifikationen unter- schieden:
a) prätherapeutische Klassifikation: TNM,
klinische
b) postoperative histopathologi- sche Klassifikation: pTNM.
Die prätherapeutische Klassifika- tion basiert auf dem Befund, der bei Tumoren, die von der Körper- oberfläche her beurteilbar sind, vor dem Eingriff, bei Tumoren im Körperinneren nach der explorati- ven Eröffnung der Körperhöhle, jedoch vor Beginn der operativen Eingriffs, erhoben wurde. Die postoperative histopathologische Klassifikation beinhaltet zusätz- lich die Erkenntnisse, die beim operativen Eingriff und bei der hi- stopathologischen Untersuchung des Resektionspräparates gewon- nen wurden. Auch im Falle der chirurgischen Entfernung des Tu- mors ist der Chirurg gehalten, den prätherapeutischen Befund fest- zulegen, da nur dieser einen Ver- gleich zwischen operierten und nicht operierten Fällen ermög- licht. Zusätzlich kann mit einem einfachen Grading-Schlüssel der Grad der histopathologischen Dif- ferenzierung des Tumors erfaßt werden. Vorbehandelte Fälle kön- nen durch das Präfix y (ypTNM), Rezidive durch das Präfix r (rTNM oder rpTNM) gekennzeichnet werden.
Der C-Faktor (C = Certainty) gibt an, mit welchen diagnostischen Verfahren die Diagnose des Pri-
märtumors, der Lymphknoten und der eventuellen Fernmetastasen abgesichert wurde:
~ C1 = Diagnosestellung auf- grund klinischer und Standard- Röntgen-Untersuchung;
~ C2 = Diagnosestellung unter Zuhilfenahme spezieller diagno- stischer Hilfsmittel;
~ C3 = Diagnosestellung auf- grundchirurgischer Exploration;
~ C4 = Diagnosestellung auf- grund histopathologischer Unter- suchung des Resektionspräpara- tes;
~ C5 = Diagnosestellung auf- grund der Autopsie.
Die prätherapeutische Klassifika- tion (TNM) kann sich auf die Si- cherungsgrade C1 bis C3, die postoperative histopathologische Klassifikation (pTNM) auf die Si- cherungsgrade C4 und C5 stüt- zen. Es ist zu beachten, daß sich während des Krankheitsverlaufs der C-Faktor ändern kann. Dem Ungeübten werden die T- und N- Kategorien für manche Tumorlo- kalisationen prima vistaallzu aus- führlich und oft verwirrend er- scheinen. Er wird jedoch sehr bald merken, daß es absolut not- wendig ist, die vorgegebenen De- finitionen exakt anzuwenden, um alle Eventualitäten bezüglich der Ausdehnung des Primärtumors, der Erkennung befallener Lymph- knoten und etwa vorhandener Fernmetastasen zu berücksichti- gen. Zur Erleichterung der Sta- dienklassifikation für den Arzt hat die UICC einen Atlas in englischer Sprache herausgegeben (2); die deutsche Übersetzung dieses At- lanten wird Anfang 1984 heraus- kommen. Die Abbildungen des At- lanten können in eine Checkliste übernommen werden. Der Atlas will durch anschauliche Situs- zeichnungen die Befunderfas- sung im Einzelfall erleichtern; er macht die Benutzung des TNM- Taschenbuches jedoch nicht ent-
behrlich.
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Folgende Leitlinien sind beim Ge- brauch des TNM-Systems unbe- dingt einzuhalten:
O
Auch der erfahrene Therapeut muß der Versuchung widerste- hen, durch Änderungen am TNM- System ein selbstentwickeltes Schema zu verwenden und sich so der allgemeinen Vergleichbar- keit und der Mitteilbarkeit seiner Befunde an andere Kollegen zu begeben.8
Die General Rules sind exakt einzuhalten.8
Die organspezifischen Klassifi- kationsrichtlinien sind entspre- chend den jedem Kapitel voran- gehenden Beschreibungen anzu- wenden.0
Die Minimal-Erfordernisse der Diagnostik müssen erfüllt sein.0
Das dem Pathologen für den pTNM-Befund gelieferte Präparat muß so beschrieben werden, daß dieser einen eventuell befallenen Lymphknoten genau lokalisieren kann (gegebenenfalls "Checkli- ste" verwenden).O
Der Pathologe sollte - soweit möglich - jeden im Präparat ent- haltenen Lymphknoten entneh- men, befunden und entsprechend seiner Lokalisation einordnen (vergleiche Anhang TNM-Atlas).Literatur im Sonderdruck (über die Verfasser)
Anschriften der Verfasser: Professor Dr. med. Otto Scheibe Chirurgische Klinik
des Bürgerhospitals - Krankenhaus Feuerbach- Stuttgarter Straße 151 7000 Stuttgart 30 Professor Dr. med.
Gustav Wagner
Institut für Dokumentation, Information und
Statistik am Deutschen Krebsforschungszentrum Im Neuenheimer Feld 280 6900 Heidelberg 1
