Archiv "Karzinomserie: Maligne Tumoren der Mundhöhle" (23.06.1977)

Maligne Tumoren der Mundhöhle

Horst Scheunemann

Aus der Kieferchirurgischen Klinik der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, Mainz

(Direktor: Professor Dr. med. Dr. med. dent. Horst Scheunemann)

Jährlich erkranken etwa drei bis fünf von 100 000 Einwoh- nern der Bundesrepublik an einer bösartigen Geschwulst der Mundhöhle und des be- nachbarten Rachenraums.

Der Anteil des Mundhöhlen- krebses am gesamten Ge- schwulstkrankengut beträgt in Europa etwa zwei bis fünf Prozent. Zahlenmäßig über- wiegen die vom Mundhöhlen- epithel ausgehenden Platten- epithelkarzinome gegenüber den vom Binde- und Stützge- webe stammenden malignen mesenchymalen Tumoren. Die Heilungsergebnisse liegen bei einer Fünfjahresüberlebens- rate von 20 bis 30 Prozent. Die Patienten kommen zu spät, das heißt mit fortgeschritte- nen Tumoren und regionären Lymphknotenmetastasen, in klinische Behandlung. Durch Früherkennung in der Praxis können die therapeutischen Leistungsergebnisse verbes- sert werden.

Plattenepithelkarzinome

Das Mundhöhlenkarzinom tritt ver- mehrt jenseits des sechsten Lebens- jahrzehnts auf. Histologisch handelt es sich in über 80 Prozent der Fälle um verhornende Plattenepithelkar- zinome. Männer erkranken etwa dreimal häufiger als Frauen. Der Ge- nuß von Nikotin und hochprozenti- gem Alkohol spielt als Kofaktor bei der Karzinogenese des Mundhöh- lenkrebses eine Rolle.

Klinische Symptomatik

An erster Stelle sind zu nennen derbe Schleimhautulzerationen und knotige Gewebsinfiltrate, letztere besonders im Bereich von Mundbo- den, Zunge und Wange bei endo- phytischem Tumorwachstum. Be- achtet werden müssen nicht heilen- de Extraktionswunden, chronische Entzündungs- und Schwellungszu- stände, Prothesendruckstellen, ein veränderter Prothesensitz und spon- tane Zahnlockerungen, darüber hin- aus eine Kieferklemme ohne Zei- chen einer odontogenen Infektion.

Alle Störungen der Sensibilität wie Hyp-, Par-, Hyper- und Anästhesie sowie unklare Schmerzzustände sind so lange als krebsverdächtig anzusehen, bis das Gegenteil bewie- sen ist. Das gilt auch für jedes Schleimhautbrennen und für unkla- res Druckgefühl im Kieferbereich.

Untersuchungen an unserem Kran- kengut haben ergeben, daß Patien-

ten mit einem T 1 -Karzinom bei ei- nem Tumordurchmesser bis 2 Zenti- meter annähernd beschwerdefrei zur stationären Aufnahme kamen (1).

Schmerz ist

beim Mundhöhlenkarzinom leider kein warnendes Initialsymptom

Obwohl Geschwülste der Mundhöh- le mit dem bloßen Auge sichtbar sind, werden die Befunde wegen der Sch merzlosigkeit häufig ignoriert.

Das prätherapeutische Intervall ist außerordentlich groß. Durchschnitt- lich vergingen nach unseren Erhe- bungen etwa acht Monate vom Auf- treten der Initialsymptome bis zur Klinikeinweisung. Selbst bei Patien- ten mit Schmerzen betrug die Zeit bis zur Einweisung etwa sechsein- halb Monate. Karzinome der Zunge, des Mundbodens und des Alveolar- fortsatzes des Unterkiefers veranlaß- ten die Patienten etwas eher, einen Arzt aufzusuchen, als es bei Tumo- ren im Bereich des Oberkiefers, der Wange und der Lippen der Fall war.

Wir müssen immer wieder feststel- len, daß nicht nur die meisten älteren Patienten die Therapie hinauszö- gern, sondern auch Ärzte, die in Un- kenntnis des wahren Charakters der Veränderung der Mundschleimhaut zu lange konservative Behandlungs- maßnahmen, zum Beispiel Mund- spülungen, lokale Pinselungen und Analgetika anordnen. An dieser

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Lokalisation Oberkiefer Unterkiefer Wange Zunge Mundboden

Klinikeinweisung

Erster Arztbesuch

Erste Symptome

Arzt 2,1 Monate

Arzt 1,6 Monate

Patient 3,7 Monate

Arzt 2 Monate

Arzt 1,1 Monate

Patient Patient

3 Monate 2,1 Monate Arzt

1,4 Monate

Patient Patient 3,03 Monate 2 Monate

Darstellung 1: Durchschnittliche Verschleppungszeit beim Mundhöhlenkarzinom (Teilnachzeichnung aus Pape 1972)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Mundhöhlenkarzinom

Abbildung 1: Plattenepithelkarzinom linker Unterkiefer, Mundboden und Zunge

Abbildung 2: Karzinom Mundvorhof rechter Unterkiefer

Abbildung 3: Plattenepithelkarzinom Alveolarfortsatz linker Oberkiefer

Abbildung 4: Lymphknotenmetastase rechts submandi- bulär

1654

Heft 25 vom 23. Juni 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Abbildung 5: Chondromyxosarkom linker Unterkiefer

Abbildung 6: Patient wie Abbildung 5, fortgeschrittenes Stadium

Stelle sei auch auf die Unzweckmä- ßigkeit einer antibiotischen Therapie bei unklaren Schleimhautprozessen hingewiesen. Die durchschnittlichen Verschleppungszeiten beim Mund- höhlenkarzinom in Abhängigkeit von der Lokalisation sind in Darstel- lung 1 zusammengefaßt (2).

Leukoplakiekarzinom

Ein Karzinom, das auf dem Boden einer langjährigen Leukoplakie ent- steht, ist im Vergleich zur spontanen Karzinomentwicklung an der originä- ren Schleimhaut ein Sonderfall. Auf lange Sicht haben diese Karzinom- patienten eine schlechte Prognose, besonders, wenn verschiedene Re- gionen der Mundhöhle leukopla- kisch verändert sind. Es besteht of- fenbar eine endogene Bereitschaft zur atypischen Verhornung und se- kundären Epithelentartung. Fast

ausnahmslos handelt es sich um gut differenzierte Karzinome.

Nicht jede Leukoplakie der Mund- schleimhaut ist eine Präkanzerose, verdächtig sind besonders die kera- totisch-verrukösen und ulzerösen Epithelveränderu ngen.

Durch histologische Untersuchun- gen muß hier unbedingt geklärt wer- den, ob bereits ein beginnendes Karzinom vorliegt. Bei den häufiger gesehenen zarten Schleimhauttrü- bungen kann man sich exspektativ verhalten. Differentialdiagnostisch ist auf den chronischen Lichen ru- ber planus hinzuweisen.

Probeexzision in der Praxis nicht zu empfehlen

Eine Probeexzision in der Praxis oder in einer nicht die Therapie

übernehmenden Klinik ist nicht zu empfehlen, da sich das lokale klini- sche Bild in der Mundhöhle nach der Biopsie häufig ändert. Nicht sel- ten kommt es zu einem reaktiven Odem oder zu einer Superinfektion, wodurch sich die klinischen Gren- zen des Karzinoms verwischen.

Der auf dem Gebiet erfahrene Ope- rateur wird eine Entnahmestelle wählen, die funktionell wichtige Randzonen nicht tangiert. In diesem Zusammenhang muß auch die Tat- sache erwähnt werden, daß die pa- thohistologische Diagnose Karzi- nom durch eine bestehende Super- infektion erschwert wird, was zu ei- ner falschen Beurteilung führen kann. Stimmt das klinische Bild mit dem histologischen Befund nicht überein, so muß die Probeexzision an anderer Stelle wiederholt wer- den. Die Biopsie und die Therapie N

sollten daher in einer Hand bleiben. V

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 25 vom 23. Juni 1977 1655

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Mundhöhlenkarzinom

Die Zytodiagnostik wurde in der Kli- nik überprüft (2), sie ist wegen

"falsch" negativer Befunde beim manifesten Mundhöhlenkarzinom für die Praxis nicht geeignet.

Klinische Beispiele zur Früherkennung

ln den Abbildungen werden einige typische Veränderungen der Mund- schleimhaut mit dem Ziel vorge- stellt, die Früherkennung des Mund- höhlenkrebses zu fördern:

% 100

90

~ Abbildung 1 zeigt ein exulzerier- tes Plattenepithelkarzinom im Be- reich des Alveolarfortsatzes des lin- ken Unterkiefers, übergehend auf Mundboden und Zunge. Randzone des Tumors wallartig aufgetrieben, exophytisches Wachstum im vorde- ren Bereich der Geschwulst, nekro- tischer Bezirk weiter dorsal. Aus- kunft über die Tumorausdehnung in der Zunge gibt der Tastbefund, kar- zinomatöse Infiltrate sind derb.

~ Abbildung 2 zeigt ein kleines exo- phytisches Karzinom medial einer

Gesamt MSR

aller 6 Lokalisationstypen

80

• a

•--tl

70 Arbeitskreis: 975 Fälle

60 50

40

' ^...

30 20

... _

... 22.10

...

10 0

0 12 24 36 48 60 Monate

Darstellung 2: Gegenüberstellung zweier Fünfjahresüberlebensra- ten beim Plattenepithel der Mundhöhle nach Koch (4)

~ 421 weitgehend chirurgisch behandelte Fälle der Klinik für Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie der Universität Düsseldorf, obere Kurve ~

~ 975 weitgehend kombiniert chirurgisch-radiologisch behandelte Fälle des Deutsch-Österreichisch-Schweizerischen Arbeitskreises für Tumoren im Kiefer-Gesichts-Bereich (3),untere Kurve ···-..

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DEUTSCHES ARZTEBLATT

Leukoplakie im Mundvorhof des rechten Unterkiefers. Der Tumor setzt sich deutlich von der gesunden Schleimhaut ab. Wegen der engen Nachbarschaft zum Unterkieferkno- chen Indikation zur Operation.

~ Abbildung 3 zeigt ein Plattenepi- thelkarzinom am Alveolarfortsatz des linken Oberkiefers übergehend auf den Gaumen. Unverkennbare Gewebsvermehrung durch Tumor- wachstum.

~ Abbildung 4 zeigt submandi- buläre Lymphknotenmetastase rechts. Wegen Hautrötung und zen- traler Tumoreinschmelzung lange Zeit als Entzündung fehlgedeutet und mit Antibiotika behandelt. Bei Verdacht auf tumoröse Neubildung in der Mundhöhle muß der Lymph- apparat des Halses in die Untersu- chung systematisch einbezogen werden. Lymphknotenmetastasen sind im Frühstadium derb und indo- lent. Neben den submentalen und submandibulären Lymphknoten müssen die kranialen und kaudalen zervikalen Lymphknoten palpiert werden.

~ Abbildung 5 zeigt ein Chondro- myxosarkom im Seitenzahnbereich des linken Unterkiefers bei einem 13jährigen Jungen.

~ Abbildung 6 zeigt den gleichen Fall wie Abbildung 5, fortgeschritte- nes Tumorstadium, Mahnung zur Frühdiagnose.

Therapie des

Plattenepithelkarzinoms

Durch systematische Dokumenta- tion und Klassifizierung des Ge- schwulstkrankengutes nach dem TNM-System ist es in den letzten Jahren gelungen, die Leistungs- grenzen der klassischen Therapie- verfahren wie Operation und Be- strahlung oder deren Kombination darzulegen (3, 4). Trotz aller Fort- schritte auf dem Gebiete der Anäs- thesie, plastischen und rekonstrukti- ven Chirurgie und Radiotherapie sind die Heilungsaussichten bei den meist im fortgeschrittenen Tumor-

bei juckenden Dermatosen bei Insektenstichen

1

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Mehrmals täglich bei Bedarf dünn auf die betrof- fenen Hautstellen auftragen und leicht verreiben;

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Mundhöhlenkarzinom

stadium zur Behandlung kommen- den Patienten relativ gering. Als ver- bindlich können wir in unserem Raum eine Fünfjahresüberlebensra- te von 20 bis 30 Prozent bezogen auf alle Tumorkategorien des Platten- epithelkarzinoms, ansehen (Darstel- lung 2). Karzinome im ventralen Be- reich der Mundhöhle haben eine günstigere Prognose als Karzinome in dorsalen Abschnitten, je kleiner der Tumor bei der Primärbehand- lung ist, je größer die Heilungs- chance.

Bei der Therapiewahl muß der Grad der Metastasierung zum Zeitpunkt der Erstbehandlung berücksichtigt werden, da bekannt ist, daß manife- ste regionäre Lymphknotenmetasta- sen am Hals sehr strahlenresistent sind und ihrer operativen Entfer- nung in Form einer Monoblockope- ration der Vorzug zu geben ist. Plat- tenepithelkarzinome, die in den Kie- ferknochen eingebrochen sind, ha- ben keine schlechtere Prognose als Karzinome der angrenzenden Weichteile, wenn eine Resektion des betroffenen Kieferabschnitts vorge- nommen wird. Die Indikation zur Operation, zur Strahlentherapie oder kombinierten Behandlung kann nur im Einzelfall in Abhängig- keit von der Tumorlokalisation und Tumorformel gestellt werden. Die Behandlung sollte daher in Kliniken erfolgen, die über entsprechende therapeutische Möglichkeiten und Erfahrungen verfügen.

Tumorrezidiv und sekundäre Halslymphknotenmetastasen Rezidive und Metastasen treten beim Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle in über 80 Prozent der Fälle in den ersten eineinhalb Jah- ren nach der Therapie auf. Vorder- gründig zu beachten sind derbe Ge- websinfiltrationen im Narbenbe- reich, besonders wenn sie an Größe zunehmen, und derbe indolente Lymphknoten im Lymphabflußge- biet des Halses, wobei die kontrala- terale Seite in die Untersuchung ein- bezogen werden muß.

Wir halten in den ersten eineinhalb Jahren Kontrollen in Abständen von

vier bis sechs Wochen im Rahmen der Tumornachsorge für unbedingt erforderlich.

Chemotherapie beim Plattenepithelkarzinom

Solide bradytrophe Tumoren wie das Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle erfordern ein anderes chemotherapeutisches Konzept als zum Beispiel Hämoblastosen oder hormonell beeinflußte Geschwülste.

Als wirksam haben sich besonders der Folsäureantagonist Methotrexat und Bleomycin aus der Reihe der zytostatisch wirksamen Antibiotika erwiesen. Im Einzelfall muß ent- schieden werden, ob der intraarteri- ellen Applikation der Vorzug zu ge- ben ist (1, 5, 6). Die zytostatische Therapie des Plattenepithelkarzi- noms der Mundhöhle befindet sich im Stadium der klinischen For- schung, auf prospektive randomi- sierte Studien des Deutsch-Öster- reich-Schweizerischen Arbeits- kreises für Tumoren im Kiefer- und Gesichtsbereich sei hier hingewie- sen (3).

Sarkomtherapie

Sarkome werden im Kieferbereich weniger häufig beobachtet als Karzi- nome. Bei den osteogenen Sarko- men erzielten wir bei alleinigem chirurgischen Vorgehen eine Fünf- jahresüberlebensrate von 30 Pro- zent. Diese Heilungsrate hebt sich deutlich von den sehr schlechten Heilungsergebnissen bei den osteo- genen Sarkomen der Extremitäten ab.

Im Gegensatz zu den Extremitäten- sarkomen scheinen die osteogenen Sarkome des Kiefers eine geringere Neigung zur Lungenmetastasierung aufzuweisen. Die operative Behand- lung osteogener Sarkome darf kei- nesfalls verzögert werden. Eine kombinierte chirurgisch-chemothe- rapeutische Behandlung mit den zy- tostatisch wirksamen Substanzen Adriblastin und Methotrexat wird derzeitig überprüft.

Allgemein gilt die Erfahrung, daß Retothelsarkome besonders strah- lensensibel sind. Wir haben die Fest- stellung gemacht, daß der Effekt der Strahlentherapie beim Retothelsar- kom offenbar geringer ist, wenn der Tumor den Knochen ergriffen hat.

Trotz guter Remissionen beobach- ten wir schnell wachsende Rezidive im Kieferbereich. Bei der Therapie- planung muß die Lokalisation des Tumors berücksichtigt werden. Ist der Kieferknochen befallen, so emp- fehlen wir eine operative Behand- lung in Kombination mit einer Nach- bestrahlung.

Bei allen zunächst harmlos erschei- nenden Veränderungen im Bereich der Mundhöhle muß an ein begin- nendes Malignom gedacht werden.

Besser einmal fälschlich Verdacht erheben und den Rat eines Speziali- sten einholen, als das Risiko einer verschleppten Behandlung ein- gehen.

Literatur

(1) Schmidseder, R.: Experimentelle und klini- sche Untersuchungen zur Diagnostik und The- rapie des Plattenepithelkarzinoms der Mund- höhle, Habil:- Schrift, Medizinische Fachberei- che der Universität Mainz 1977 — (2) Pape, H.- D.: Die Früherkennung der malignen Mund- schleimhauttumoren unter besonderer Be- rücksichtigung der exfoliativen Cytologie, Hanser, München (1972) — (3) Spiess!, B., et al.:

Deutsch-Osterr.-Schweiz. Arbeitskreis für Tu- moren im Kiefer-Gesichts-Bereich: Eine klini- sche Untersuchung zur Wertbestimmung der TNM-Klassifikation des Mundhöhlenkarzi- noms, Dtsch. zahnärztl. Z. 28 (1973) 844 — (4) Koch, H.: Karzinome der Mundhöhle, Wstdtsch. Verlag, Opladen (1974) — (5) Scheu- nemann, H.: Experimentelle und klinische Un- tersuchungen zur intraarteriellen Chemothera- pie inoperabler maligner Tumoren im Kiefer- Gesichts-Bereich, Hanser, München (1966)

—(6) Bitter, K.: Pharmacokinetic Behaviour of Bleomycin-Cobalt 57 With Special Regard to Intraarterial Perfusion of the Maxillo-Facial Re- gion, J. max.-fac. Surg. 4 (1976) 226

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Dr. med dent.

Horst Scheunemann

Kieferchirurgische Universitätsklinik Augustaplatz 2

6500 Mainz

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