Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Zu den Routinemethoden mit gerin- gem Aufwand und hohem Erkennt- niswert gehört es, bei Kindern die Mundhöhle zu inspizieren; das ge- schieht am zweckmäßigsten am Schluß des Untersuchungsgangs.
Jede junge Mutter, die ihr hochfie- berndes Kind dem Arzt vorstellt, ist dankbar, wenn dieser zwei Tage vor Ausbruch des Masernexan- thems die Krankheit an den Koplik- schen Flecken erkennt. Auch viele andere systemische Erkrankungen der Mundschleimhaut können dia- gnostiziert werden, wenn der Arzt die Mundhöhle gleichsam als „Fen- ster" zum Organismus betrachtet.
Gleiches gilt auch für zahlreiche virale Erkrankungen, die nicht- krankheitsspezifische Enantheme in der Mundhöhle hervorrufen.
Eine besondere Bedeutung kommt den durch Herpesviren hervorgeru- fenen Erkrankungen der Mund- schleimhaut zu. Die Herpesgruppe gehört zu den DNS-(Desoxyribo- Nuclein-Säure-)Viren 2), dazu rech- net man das Herpes-simplex-Virus (Serotypen 1 und 2) und das Zo- ster-Varizellen-Virus. Die Primäref- floreszenz dieser Gruppe ist die
„Blase in herpetischer Gruppie- rung". Bekanntlich kann das glei-
che Virus bei Erstinfektion Varizel- len, bei erneuter Infektion Herpes zoster hervorrufen; das hat Kun- dratitz als erster empirisch er- kannt.
Krankheiten der Herpesgruppe Stomatitis herpetica
Die Stomatitis herpetica (aphthosa) ist die Folge der Primärinfektion mit dem Herpesvirus. Da sie vor- wiegend in der vorderen Mundhöh- le lokalisiert ist, wird sie auch als Gingivostomatitis herpetica be- zeichnet. Zu Krankheitsbeginn be- steht meist hohes Fieber mit allge- meinem Krankheitsgefühl; an der Mundschleimhaut finden sich wei- ße schmerzhafte Plaques, die aus Bläschen entstehen und leicht blu- ten. Die Nahrungsaufnahme ist er- schwert und sehr schmerzhaft. Der primäre Bläschenausschlag kann sich auch an Lippe, Auge (Kerato- konjunktivitis herpetica) und Geni- tale (Vulvovaginitis herpetica) ma- nifestieren.
Durch Infektion in den Geburtswe- gen können reife, besonders aber unreife (Frühgeborene) Neugebo-
rene an einer schweren, oft tödlich verlaufenden, generalisierten Her- pes-sepsis mit zentral-nervöser Be- teiligung erkranken.
Eine schwere Verlaufsform der Stomatitis herpetica ist das Aph- thoid Pospischill; bei einer Zweit- krankheit, etwa bei Keuchhusten oder Masern, treten die bläschen- förmigen Effloreszenzen nicht nur am Mund, sondern auch am Geni- tale und an der Haut auf.
Da die Stomatitis herpetica die Fol- ge einer Erstinfektion ist, über- rascht es nicht, wenn bevorzugt äl- tere Säuglinge und Kleinkinder er- kranken; bei 70 bis 90 Prozent der Erwachsenen sind Antikörper ge- gen das Virus nachzuweisen.
Herpes simplex
Dennoch kann das Virus im Körper verbleiben und rekurrierende Infek- tionen auslösen. Sie äußern sich als Herpes febrilis, meist in Form des Herpes labialis, also an der Lippenschleimhaut von Mund und Nase oder als genitaler Herpes simplex. Auslösende Ursachen sind fieberhafte Erkrankungen, Beson- nungsschäden, psychische Trau- men („Reise-Herpes") und andere Noxen.
Zur Behandlung des Herpes sind anästhesierende und analgetisch wirkende Mittel angezeigt. Pinseln mit Bepanthenlösung oder Spülun- gen mit Hexoral werden empfoh- len. Eine Lokalbehandlung mit dem Virostatikum Virunguent® wird empfohlen.
Besondere Bedeutung haben in letzter Zeit die Erkrankungen der Herpesgruppe bei Kindern mit Ma- lignomen, insbesondere akuten Leukosen unter Steroid- und zy- tostatischer Behandlung erlangt;
Varizellen und Herpes stellen einen hohen Risikofaktor für diese Kinder dar. Da Cytosinarabinosid (Alex-
1) Herrn Professor Kundratitz, Wien, zum 85. Geburtstag gewidmet.
2) Im deutschen Schrifttum unverständli- cherweise auch DNA (Acid = Säure) -Viren bezeichnet.
Schleimhautveränderungen der Mundhöhle bei Kindern
Johannes Oehme')
Aus der Kinderklinik
(Chefarzt: Professor Dr. med. Johannes Oehme) der Stadt Braunschweig
Der Arzt sollte auch bei Kindern nie versäumen, die Mundhöhle zu inspizieren. Häufig können systemische, bakterielle, virale und my- kotische Erkrankungen der Kinder an den Enanthemen der Mund- schleimhaut erkannt werden.
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an®) die Synthese der DNS hemmt, war es naheliegend, dieses Zytostatikum auch als „Virostati- kum" bei DNS-Viren zu erproben.
Unter oraler (6 mg/kg/die) und lo- kaler Behandlung gelang es tat- sächlich, innerhalb weniger Tage die Herpeserkrankung zu beseiti- gen.
Krankheiten durch Coxsackieviren Herpangina
Die Herpangina wird nicht durch Herpesviren, sondern durch Cox- sackieviren hervorgerufen. Der Name Herpangina stammt noch aus der Zeit der beschreibenden Dermatologie. Die auch mit Bläs- chenbildung einhergehende Her- pangina ist allerdings bevorzugt an den vorderen Gaumenbögen lokali- siert. Erreger sind die Coxsackie- A-Viren, die wie die Poliomyelitis- und Echoviren zu den Enteroviren gehören. Sie sind in den Spätsom- mermonaten gehäuft als Krank- heitserreger anzutreffen. Die Her- pangina verläuft leichter als die herpetische Stomatitis. Die Bläs- chen heilen schneller ab und sind weniger schmerzhaft. Die Schleim- häute der Wangen und das Zahn- fleisch sind nur ausnahmsweise betroffen.
„Hand-Fuß-Mund-Krankheit"
Coxsackieviren sind auch die Erre- ger der sogenannten Hand-Fuß- Mundkrankheit, die mit Bläschen und „Aphthen" einhergeht; ihre Lo- kalisation geht bereits aus ihrem Namen hervor. Da diese Krankheit leicht verläuft, werden die Patien- ten — meist Kinder — dem Haus- arzt vorgestellt und kommen nur selten in klinische Behandlung.
„Aphthen"
Einen „Sammeltopf" geklärter und ursächlich ungeklärter Probleme bilden die Aphthenkrankheiten. Es handelt sich dabei um entzündli- che, schmerzhafte, mehr bei Ju- gendlichen als bei Kindern auftre- tende Läsionen der Mundschleim- haut. Zeitlich und örtlich dominiert
die pseudomembranöse, durch Epithelnekrose und Fibrininsuda- tion hervorgerufene Läsion. Zweck- mäßigerweise werden die Stomati- tis herpetica beziehungsweise aph- thosa als Aphthoid bezeichnet und der Begriff Aphthe für die ätiolo- gisch ungeklärten chronisch-rezidi- vierenden („habituellen") Aphthen sowie für den Morbus Beh9et re- serviert; letzterer ist durch oral-ge- nital-okuläre Lokalisation gekenn- zeichnet und kommt vorwiegend in den Ländern des Nahen Ostens vor.
Die sogenannten Bednarschen Aphthen sind seit Kenntnis ihrer Ursachen (traumatische Läsionen) verschwunden.
Pluriorifizielle Ektodermose Nicht nur an der Haut (wie das Ery- thema exsudativum multiforme), sondern auch an den Schleimhäu- ten, insbesondere von Mund, Geni- talien und Anus, tritt die pluriorifi- zielle Ektodermose, auch Derma- tostomatitis genannt, auf. Bei schweren Verlaufsformen mit ero- siver Beteiligung der Schleimhäute an den verschiedenen Körperöff- nungen wird in der Pädiatrie auch von einem Stevens-Johnson-Syn- drom gesprochen, in der Ophthal- mologie, besonders bei Befall der Bindehäute, von einem Fuchs-Syn- drom. Ursächlich auslösend ist oft eine Medikamentenallergie; thera- peutisch sind in schweren Fällen Kortikoide von hohem Nutzen.
Stomatitis ulcerosa
Die Stomatitis (Gingivitis) ulcerosa tritt bei Resistenzminderung auf.
Erreger sind normalerweise in der Mundhöhle vorkommende Kei- me, insbesondere gramnegative Stäbchen (Fusobacterium plauti).
Die „Mundfäule" kann von einem kariösen Zahn ausgehen oder von einer einseitigen ulzerösen Angina (Plaut-Vincent). Therapeutisch wer- den neben Penicillin auch lokale Spülungen oder Pinselungen mit einer einprozentigen Pyoktaninlö- sung (nur ein- bis zweimal) emp- fohlen.
Mykosen
Häufigste Mykose der Mund- schleimhaut ist der Soor (Kandida- mykose). Diese Hefepilzerkrankung ist schon lange bekannt; ihr Auftre- ten ist ein Hinweis auf eine Stö- rung des immunologischen Gleich- gewichts. Gefahr kann bestehen, wenn die Pilze auch andere Orga- ne befallen; es kann sogar zur Soorsepsis kommen. Die weißli- chen Beläge sind oft an der Wan- genschleimhaut oder auch an Zun- ge und Gaumen zu finden. Sie dür- fen nicht mit Milchresten oder bei leichtem Befall der Wangen- schleimhaut mit Koplikschen Flek- ken verwechselt werden.
Seit Zytostatika in die Behandlung autoaggressiver und tumoröser Er- krankungen eingeführt worden sind, kommt den Mykosen eine be- sondere Bedeutung zu; sie treten jetzt nicht nur bei jungen Kindern, sondern auch bei älteren Personen auf. Offenbar wird durch die weit- verbreitete Anwendung antibioti- scher Mittel das immunologische Gleichgewicht gestört. Zelluläre Defekte, insbesondere der T-Lym- phozyten, disponieren zur Kandida- mykose. In schweren Fällen ent- steht das Bild der familiären chro- nischen mukokutanen Kandidamy- kose. Die zelluläre Abschirmung kann durch Zufuhr des Transferfak- tors erheblich gebessert werden.
Im übrigen besteht die lokale Be- handlung des Soor in Pinselungen mit Nystatin, eventuell intermittie- rend auch mit einprozentiger Gen- tiana-Violettlösung. Wegen der Ge- fahr einer resorptiven Borvergif- tung ist die Behandlung mit Bor- glycerin verlassen worden.
Zu den Infektionen der Mundhöhle gehört auch die Aktinomykose, die im tiefen Halsbereich zu wulstför- migen Knoten führt, die leicht fi- steln. Differentialdiagnostisch ist eine Aktinomykose von einer Tu- berkulose abzugrenzen. Auch die Lues kann sich bekanntlich im Mundbereich manifestieren, zum Beispiel in Form von Ulzera der Oberlippe oder von Papeln der Zunge.
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Die Häufigkeit von Gallensteiner- krankungen steigt mit dem Lebens- alter an. In Europa leiden rund 20 Prozent der Bevölkerung jenseits des 50. Lebensjahres an Gallen- steinen, die zu über 90 Prozent Cho- lesterol') als quantitativ wichtigste Substanz enthalten. Pigmentsteine aus Kalziumbilirubinat sind in Eu- ropa nur in drei bis fünf Prozent unter Gallensteinen zu finden. Bis heute besteht die Therapie der Wahl in der Cholezystektomie, die zur zweithäufigsten Bauchopera- tion geworden ist. Neue Erkennt- nisse in der Entstehung der Chole- sterolgallenstei ne zeigten jedoch die Möglichkeit auf, Gallensteine durch die Gabe von Gallensäuren medikamentös aufülösen.
Zur Pathogenese der Gallensteine In den letzten fünf Jahren konnte mit Hilfe radiomarkierter Substan- zen die Pathogenese der Choleste- rolgallensteine zum Teil aufgeklärt werden. Normalerweise sezerniert
die Leber eine Galle, die neben zahlreichen Abbauprodukten des Hormonstoffwechsels im wesentli- chen Wasser, Elektrolyte, Bilirubin- diglukuronid, Gallensäuren, Phos- pholipid und Cholesterol enthält.
Das wasserunlösliche Cholesterol wird durch Gallensäuremoleküle, die sich mit dem Phospholipid zu- sammenlagern zu Mizellen, in Lö- sung gebracht. Während Choleste- rol und Phospholipid teilweise im Jejunum resorbiert werden und in Form von Chylomikronen via Duc- tus thoracicus in den allgemeinen Kreislauf gelangen, werden die Gallensäuren zu über 90 Prozent im Ileum rückresorbiert. Sie gelan- gen über die Vena portae zurück zur Leber, die den verlorenen An- teil an Gallensäuren durch Synthe- se ergänzt. Damit schließt sich der enterohepatische Kreislauf der Gallensäuren, der gleich dem en- terolympathischen Kreislauf des
1) Da die Strukturanalyse von Cholesterin einen Alkohol ergab, ist die logische Umänderung des Namens Cholesterin in Cholesterol notwendig und wird in der folgenden Diskussion beibehalten.
Mundhöhlen-Inspektion
Zungenveränderungen
Von den Zungenveränderungen sollen nur die schwarze Haarzunge und die „Landkartenzunge" er- wähnt werden. Die sogenannte schwarze Haarzunge ist eine an sich harmlose Hyperplasie der Pa- pillen mit schwärzlicher oder brau- ner Verfärbung. Ihre Ursache ist polyätiologisch und weist auf eine Veränderung der Mundhöhlenflora hin, wie sie bei dafür disponierten Personen nach antibiotischer The- rapie auftreten kann. Vielfach wird mit Erfolg versucht, eine gleichzei- tig bestehende B-Hypovitaminose durch Gaben von Nikotinsäureamid zu beseitigen. Eine völlig normale Konstitutionsvariante stellt die auch bei Kindern nicht seltene Lin- gua geographica dar. Eine Be- handlung erübrigt sich.
Makrulie
Unter den medikamentös beding- ten Veränderungen der Schleim- haut der Mundhöhle ist die Gingi- vahyperplasie (Makrulie) am' be- kanntesten. Sie tritt vorwiegend nach Hydantoinbehandlung auf.
Diese diffuse Verdickung der Weichteilbedeckung der Alveolar- fortsätze ist zwar eine unerwünsch- te Nebenwirkung, aber keine Indi- kation zum Absetzen der antikon- vulsiven Medikation. Vielmehr wird man in diesen Fällen auf an- dere Antikonvulsiva, wie Mylepsin, ausweichen. Eine Gingivitis hyper- plastica kommt auch bei „blue-ba- bies" mit schweren konnatalen Herzfehlern sowie aus unbekann- ter Ursache vor.
Die oben beschriebenen Verände- rungen der Mundschleimhaut stellen eine subjektive Auswahl dar. Unbe- rücksichtigt blieben die erblichen Krankheiten der Mundschleimhaut sowie die vorwiegend bei Erwach- senen vorkommenden Veränderun- gen Pemphigus, Pemphigoid sowie die paraneoplastischen Syndrome.
Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. J. Oehme 33 Braunschweig, Holwedestr. 16
AUS DER PRAXIS — FÜR DIE PRAXIS
Medikamentöse Auflösung von Gallensteinen
Hans J. Weis
Aus der I. Medizinischen Klinik und Poliklinik
(Direktor: Professor Dr. med. Hans Peter Wolff) der Universität Mainz
Die Erforschung der Pathogenese der Gallensteine hat gleichzeitig die Möglichkeit einer medikamentösen Behandlung erbracht. Mit Hilfe von Chenodeoxycholsäure gelang es in ersten Versuchen, Gallensteine in 30 bis 60 Prozent aufzulösen. Bevor jedoch eine all- gemeine Anwendung möglich ist, müssen noch zahlreiche Fakto- ren, die bei der Steinauflösung eine Rolle spielen, erforscht werden.
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