Archiv "Karzinomserie: Das Prostata-Karzinom" (20.04.1978)

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Prostata-Karzinom:

Nach Früherkennung differenzierte 'Therapie, gewissenhafte Nachsorge Seite 939

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Heft 16 vom 20. April 1978

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

KARZINOMSERIE:

Das Prostata-Karzinom

Das Bild — es handelt sich um eine Miniatur nach Albukasim aus dem Jahr 1009 — zeigt die Knie-Ellbogen-Lage zur rektalen Untersuchung. Albukasim — sein wirklicher Name war Abul Kasim Chalaf Ben Abbas El-Zahrawi — in Zahara, der in der Nähe von Cordova gelegenen Residenz des Kalifen Abd-el-Rahman III.

geboren, nahm unter den arabi- schen Ärzten als Chirurg die er- ste Stelle ein. Er soll im Jahre 1013 nach christlicher Zeitrech- nung gestorben sein. Sein Hand- buch der praktischen Medizin — Titel: „Altassif" — galt vor allem im Abendland bis in das 14. Jahr- hundert als bestes chirurgisches Lehrbuch.

Jürgen Sökeland

In zahlreichen Ländern (Schweden, USA, Bundesrepublik Deutschland) ist das Prostata-Karzinom nach den Geschwülsten von Lunge und Ma- gen die dritthäufigste Krebsursache der Männer. In den letzten 20 Jahren wird eine Zunahme der Mortalität an Prostata-Karzinom registriert, wobei offenbleibt, ob verursachend eine echte Zunahme oder die bessere Er- fassung der Krankheitsfälle ist. Mor- bidität und Mortalität steigen nach dem 55. Lebensjahr stark an; das

„Alterskarzinom" hat keine speziel- len Altersgipfel.

Die Einführung der Vorsorgeunter- suchungen beim Mann im Jahre 1971 haben es erstmals ermöglicht, systematisch symptomfreie Frühfäl- le des Prostata-Karzinoms zu erfas- sen, die Diagnose durch Saug- oder Stanzbiopsie zu sichern und eine dem Einzelfall angepaßte differen- ziertere Behandlung einzuleiten. Die Grundlagen der konservativen Be- handlung wurden von Huggins 1941

durch die gegengeschlechtliche Hormontherapie geschaffen. In den letzten Jahren haben sich nach Ein- führung der Vorsorgeuntersuchun- gen eine Vielzahl neuer Erkenntnis- se, neue Formen der Diagnostik so- wie eine breitere Palette in der The- rapie ergeben. Verlaufsstudien gro- ßer Serien ließen Zweifel an der Richtigkeit unseres bisherigen the- rapeutischen Standpunktes aufkom- men, so daß die derzeit bekannten Therapieformen kritisch überprüft und neue empfohlen werden. In die- ser Zeit des Umbruchs lassen sich nur gesichertes Wissen darstellen und Ausblicke auf mögliche Ent- wicklungen geben.

Pathologische Anatomie

Pathologisch-anatomisch besteht das Prostata-Karzinom nur in etwa 40 Prozent aus uniformem Gewebe, in 60 Prozent ergeben sich verschie- dene Gewebsformen beziehungs-

Aus der Urologischen Klinik der Städtischen Kliniken Dortmund (Direktor: Professor Dr. med. Jürgen Sökeland)

Die dritthäufigste Krebstodesursache beim Mann ist das Prostata- Karzinom. Die Früherkennung ist bei fehlender Symptomatik aus- schließlich durch rektale Palpation sowie bei Karzinomverdacht durch Saug- oder Stanzbiopsie möglich. Erfolgreiche Therapieformen sind radikale Prostatektomie, Strahlenbehandlung und in Spätstadien Or- chiektomie und Hormonbehandlung. Die Fünf-Jahre-Überlebenszei- ten liegen bei frühzeitiger Therapie um 80 Prozent, in fortgeschritte- nen Stadien um 40 bis 50 Prozent.

939

Ztrr Fortbildllilg Aktuelle Medizin Prostata-Karzinom

weise Differenzierungsgrade, so daß

die Aufstellung einer Malignitätsska-

la erschwert ist. Es handelt sich um vier Grundtypen:

0

das hochdifferenzierte Adeno- Karzinom

8

das wenig differenzierte Adeno- Karzinom

8

das kribriforme Karzinom

8

das anaplastische solide Karzi- nom.

Wegen des häufig pluriformen histo- logischen Proliferationsmusters hat man versucht, entsprechend der zy-

T1

T3

tologischen Unterteilung vier Mali- gnitätsgrade zu unterscheiden:

~ hochdifferenziert

~ mäßig differenziert

~ niederdifferenziert und

~ anaplastisch.

Aus histologischen Kriterien allein läßt sich allerdings die maligne Po- tenz eines Prostata-Karzinoms kaum ableiten, nur der Vergleich mit den klinischen Daten führt weiter: Mali- gnitätsgrad und Tumorstadium stimmen oft gut überein. Beim hoch- differenzierten Adeno-Karzinom

T2

T4

Abbildung 1: TNM-System des Prostata-Karzinoms TO

Tx T 1 T2 T3 T4

Kein Tumor palpabel

Tumor zufällig bei Adenomektomie gefunden Kleiner Knoten in einer normalen Drüse

Der Karzinomknoten deformiert die Kontur der Drüse Der Tumor dringt in die Kapsel ein oder in die Samenblasen Der Tumor dringt in die Umgebung ein und fixiert die Prostata Die T-Stadien. T 1. T 2. T 3. entsprechen den Stadien A, B. C bzw. I. II. 111.

T 4 entspricht dem Stadium D bzw. IV. wobei bei der klinischen Einteilung hier bereits Metastasen vorliegen (N 1. M 1)

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DEUTSCHES ARZTEBLATT

überwiegen die frühen Stadien, bei den späteren Stadien sind unreife, niederdifferenzierte Prostata-Karzi- nom-Formen häufiger.

Die primären regionalen Lymphkno- ten liegen im kleinen Becken, bei der Lymphographie wird erst die zweite Lymphknotenstation erfaßt.

Stadieneinteilung

Prostata-Karzinome sollten wie alle anderen Tumoren in das internatio- nal eingeführte TNM-System einge- gliedert werden, das bessere Ver- gleiche als die klinischen Einteilun- gen, zum Beispiel nach Flocks (ABCD bzw. I II 111 IV), erlaubt (Abbil- dung 1).

Diese klinische Stadieneinteilung ist für die gegenseitige Verständigung, den internationalen und den Thera- pievergleich wichtig. Ergibt sich bei der Palpation kein Tumornachweis, bezeichnet man das mit TO.

Tx bedeutet, daß bei unauffälligem Palpationsbefund (TO) ein Karzinom zufällig, etwa bei der Entfernung ei- nes gutartigen Prostata-Adenoms - bei der Adenomektomie oder Elek- troresektion- gefunden wird. Mit N und M werden die regionalen Lymphknoten sowie die Fernmeta- stasen bezeichnet. Voraussetzung für die Stadieneinteilung sind fol- gende Untersuchungen:

0

Rektale Untersuchung

8

Abdomenübersicht, Urogramm mit Röntgenrestharn

8

Biochemischer Nachweis von Fernmetastasen (Phosphatasen)

8

Thoraxaufnahme, Skelettauf- nahme

0

Lymphegramm

8

Knochenszintigramm.

Über das TNM-System hinaus wird eine Stadieneinteilung, die den hi- stopathologischen Infiltrationsgrad

(P) und den Gewächstyp (Grading = G) berücksichtigt, angestrebt, da diese Kriterien den einzuschlagen- den Therapieplan mitbestimmen.

Symptome

Im Anfangsstadium des Prostata- Karzinoms besteht keinerlei Sym- ptomatik, da es sich in der Regel

harnröhrenfern entwickelt. Später treten Beschwerden auf, wie sie beim Prostata-Adenom bekannt sind: Dysurie, Nykturie. Pollakisurie usw. Kreuzschmerzen und "lschial- gien" sind verdächtig auf Knochen- metastasen, so daß bei Männern über 45 Jahren mit derartigen Be- schwerden an ein metastasierendes Prostata-Karzinom gedacht werden muß.

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Abbildung 2 a (links): Osteoklasti- sche Metastasen in den Becken- knochen

Abbildung 2 b (links unten):

Osteoplastische Metastasen in den Beckenknochen und der Wir- belsäule

Abbildung 2 c (rechts unten): Aus- breitung der osteoplastischen Metastasen auf die gesamte Wir- belsäule vier Jahre später

~ Das Initialstadium ist ausschließ- lich durch die rektale Palpation so- wie bei Karzinomverdacht durch an- schließende Saug- oder Stanzbiop- sie zu sichern.

Die Hämespermie ist kein charakte- ristisches Symptom für ein Prostata- Karzinom. ln Spätstadien kann es durch Ummauerung der Harnleiter vor Bestehen von Miktionsstörun-

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Prostata-Karzinom

gen zu Rückstauungsschäden mit Niereninsuffizienz kommen.

Untersuchungsgang

Wichtigste diagnostische Maßnah- me ist die rektale Palpation, die in der Regel bei über einen Stuhl oder über eine Untersuchungsliege nach vorn gebeugtem Oberkörper durch- geführt wird. Die Knie-Ellenbogen- Lage ermöglicht eine genauere Pal- pation bei Grenzbefunden. Die Pro- stata muß insbesondere in den Randpartien und an der oberen Be- grenzung sorgfältig auf Konsistenz- unterschiede abgetastet werden.

Holzig harte, knotenförmige Verän- derungen sind karzinomverdächtig.

Differentialdiagnostisch kommt eine chronische Prostatitis in Betracht, bei der auch derbe Narbenbezirke entstehen können; ebenso kann man bei einer Prostata-Tuberkulose oder bei Prostata-Steinen kleine harte Knötchen tasten. Die seltene

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granulomatöse Prostatitis ist palpa- torisch von einem Karzinom kaum zu unterscheiden.

Die Selbstuntersuchung der Pro- stata von Ärzten, über die vor kur- zem im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT berichtet wurde, ist unseres Erach- tens nurfür einen "artistisch" veran- lagten Arzt praktikabel und bei kriti- scher Betrachtung nicht empfeh- lenswert.

Bei der Labordiagnostik müssen BSG, Blutbild, Serum-Kreatinin so- wie die saure und alkalische Phos- phatase bestimmt werden. Die Phos- phatasen, insbesondere die sauren Phosphatasen, sind jedoch lediglich bei Vorliegen von Metastasen er- höht.

Nach der Entfernung eines gutarti- gen Prostata-Adenoms - patholo- gisch-anatomisch Prostata-Hyper- plasie - durch transurethrale Elek- troresektion oder offene Adenom- ektomie kann sich in der belassenen

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Abbildung 3: Knochenszinti- gramm mit meta- stasenverdächti- gem Bezirk im Bereich der obe- ren Lendenwir- belsäule

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DEUTSCHES ARZTEBLATT

sogenannten Prostata-Kapsel ein Karzinom (in 6 Prozent) entwickeln, so daß auch Patienten nach der so- genannten Prostatektomie vorsorg- lich alle Jahre nachuntersucht wer- den müssen.

Röntgenuntersuchung

Die röntgenologische Basisuntersu- chung ist die Abdomenübersichts- aufnahme und das Urogramm, um Abflußstörungen zu erkennen. Im Anschluß an das Uregramm wird der Röntgenrestharn überprüft. Zur wei- teren Beurteilung des klinischen Stadiums sind Thorax- und Skelett- aufnahmen, Lymphegraphie und Knochenszintigraphie erforderlich. Osteoplastische oder osteoklasti- sche Metastasen finden sich vor al- lem in der Lendenwirbelsäule, im Becken und den Oberschenkelkno- chen. Sie imponieren als lokale Ver- dichtung oder Auflockerung der Knochenstruktur. Gelegentlich sind die Metastasen homogen auf den ganzen Knochenbezirk ausgedehnt {Abbildung 2). Thoraxaufnahmen lassen Metastasen als Rundherde ohne bevorzugte Lokalisation er- kennen.

Die Lymphegraphie soll Lymphkno- tenmetastasen erfassen; die erste pelvine Lymphknotenkette wird je- doch nicht dargestellt. Metastasen in diesem Bereich lassen sich nur durch operative Exploration erken- nen .

Die Knochenszintigraphie dient ebenfalls der Metastasensuche. Sie soll vor dem röntgenologischen Nachweis positive Ergebnisse brin- gen (Abbildung 3).

Biopsie

~ Die Diagnose "Prostata-Karzi- nom" läßt sich auf der Grundlage der rektalen Palpation allein nicht stellen.

Bei verdächtigem rektalen Befund muß das Prostata-Karzinom durch eine Biopsie gesichert werden, die transrektal oder perineal durchge-

Harnröhrenferne Entwicklung des Prostata-Karzinoms. Keine Frühsymptoma- tik. Erkennung der Frühfälle ausschließlich durch Vorsorgeuntersuchung

Bioptische Sicherung durch Saug- und Stanzbiopsie

Metastasensuche mit Skelettaufnahme, Knochenszintigraphie, Thorax- aufnahmen, Phosphatasenbestimmung, Lymphographie

Abbildung 4: Entwicklung des Prostata-Karzinoms, Palpation und Biopsie (aus Alken/Sökeland, Urologie. Thieme-Verlag, 1976)

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führt werden kann. Eine von erfahre- nen Untersuchern durchgeführte Saugbiopsie mit Gewinnung von zy- tologischem Material hat die gleiche Aussagekraft wie die Histologie. Er- geben sich Hinweise auf ein Karzi- nom, werden die meisten Urologen die zytologische Diagnose durch ei- ne histologische Kontrolle sichern (Abbildung 4). Für die Verlaufskon- trolle ist die Zytologie wegen der ge- ringen Belastung für den Patienten bedeutungsvoll.

Nach einer Biopsie kommt es ver- ständlicherweise zu erheblichen Veränderungen des Palpationsbe- fundes.

Der weiterbehandelnde Arzt — im Re- gelfall der Urologe — sollte vor der Gewebsentnahme über den Aus- gangsbefund orientiert sein, um später anhand der Stadieneintei- lung, der Histologie und des Mali- gnitätsgrades einen individuellen Therapieplan aufstellen zu können.

Therapie

Die Therapie stützt sich auf die Sta- dieneinteilung nach dem TNM-Sy- stem. Berücksichtigt werden das Al- ter des Patienten und der Allgemein- zustand; richtungsweisend ist wei- terhin der durch die Biopsie erhobe- ne pathologisch-anatomische Be- fund.

Folgende Therapieformen stehen zur Diskussion:

(i)

Radikale Prostatektomie Strahlenbehandlung

• Orchiektomie

(:)

Hormonbehandlung.

Verlaufskontrolle

Bei einem zufällig (zum Beispiel in einem Prostatektomiepräparat) vom Pathologen gefundenen Prostata- Karzinom ( T 0, Tx) sowie bei einem kleinen, gut abgrenZbaren Knoten (T 1, N 0, M 0) kann in Einzelfällen ein abwartendes Verhalten bei re-

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Prostata-Karzinom

gelmäßiger Verlaufskontrolle mit Saugbiopsie gerechtfertigt sein.

~ ln diesem Fall muß es sich aber um einen hochdifferenzierten Tu- mor mit geringer Ausdehnung han- deln.

Bei allen anderen Karzinomtypen sowie bei größerer Ausdehnung des Tumors kommen die folgenden The- rapieformen in Betracht.

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Prostata- Adenom

Prostata- Karzinom

Radikale Prostatektomie

ln den Frühstadien (T 1, T 2, N 0, M 0) kann die radikale Prostatekto- mie zur Heilung führen. Die Opera- tion wird auf retropubischem Wege sowie vom perinealen Zugang durchgeführt (Abbildung 5). Die Komplikationsrate beider Verfahren ist etwa gleich. Gefürchtet ist die Inkontinenz, die in bis zu 10 Prozent der Fälle auftreten kann. Diese Quo-

Adenom- Ektomie

Radikale Prostata- Ektomie

Abbildung 5: Adenomektomie und radikale Prostatektomie (aus Alken/Söke-

land, Urologie. Thieme-Verlag, 1976)- Bei der radikalen Prostatektomie .wird die Prostata mitsamt der Samenblase radikal entfernt. während bei der Adenomektomie nur der .. Kern"- das Adenom- entfernt wird und die eigentli- che Prostata - die Schale - als Kapsel stehenbleibt

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DEUTSCHES ARZTEBLATT

te wird jedoch nach allgemeiner An- sicht bei einer Krebserkrankung für den Patienten für tragbar gehalten.

Strikturen lassen sich durch eine vorsichtige Elektroresektion beseiti- gen.

Beim retropubischen Zugangsweg sind eventuell vorhandene regionale Lymphknotenmetastasen vor der ra- dikalen Operation durch Sehneli- schnittuntersuchung erkennbar, so daß nur bei Metastasenfreiheit der Eingriff durchgeführt wird. Fast alle Patienten werden nach der radika- len Prostatektomie ebenso wie unter der konservativen Hormonbehand- lung impotent, das heißt, es kommt zur Erektionsschwäche und damit zur lmpotentia coeundi. Die Mortali- tät der O-peration beträgt maximal 3 Prozent.

Bei Indikationsstellung sind folgen- de Gesichtspunkte zu beachten:

0

der Tumor ist sicher auf die Pro- stata beschränkt (T 1, T 2)

f) es bestehen keine Metastasen

8

der Patient muß eine Lebenser- wartung von mindestens 10 Jahren haben.

Eingeschränkt wird die Indikation zur Radikaloperation durch die Tat- sache, daß das Stadium des Tumors häufig präoperativ unterschätzt wird, so daß die Operation gelegent- lich im späteren Stadium (T 3) er- folgt. Die Prognose wird allerdings auch in diesen Fällen durch die Ope- ration nicht verschlechtert.

Nach der radikalen Prostatektomie werden folgende Überlebensraten (T 1, T 2) gefunden:

5-Jahre-Oberlebenszeit 74 Prozent bis 84 Prozent

10-Jahre-Überlebenszeit 55 Prozent bis 66 Prozent.

Strahlentherapie

An der Strahlenempfindlichkeit der verschiedenen Prostata-Karzinom- formen besteht kein Zweifel. Wegen

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Prostata-Karzinom

der niedrigen Impotenzquote (23 bis 47 Prozent) ziehen insbesondere jüngere Patienten die Strahlenbe- handlung vor.

Eine Inkontinenz ist nach der Strah- lenbehandlung unbekannt.

Zunehmend wird daher die Bestrah- lung in den Therapieplan aufgenom- men. Allerdings liegen im europäi- schen Raum nur an einzelnen Zen- tren langjährige Erfahrungen vor, da diese Therapieform seit 1968/69 an einigen Universitäten und erst spä- ter in größerem Umfang eingesetzt wurde.

Die Bestrahlung setzt eine diagno- stische pelvine Lymphadenektomie voraus, um einen regionalen Lymph- knotenbefall auszuschließen.

Die Indikation zur Bestrahlung unter kurativer Zielsetzung geht über die- jenige zur radikalen Prostatektomie hinaus:

0

der Tumor ist auf die Prostata beschränkt

es bestehen keine Metastasen.

Unter palliativer Zielsetzung kann die Strahlentherapie auch bei fort- geschrittenen Stadien (T 3, T 4), bei östrogenresistenten Tumoren, bei Rezidiven nach Operationen usw.

eingesetzt werden.

Bei Hochvolttherapie ist ein sorgfäl- tiger Bestrahlungsplan nach genau- er computerunterstützter Herdein- stellung (Urethrographie in zwei Ebenen, Zystographie) Vorausset-

zung (Abbildung 6). Im Regelfall werden über eine mono- oder bi- axiale Telecobalt-Bestrahlung in 3 bis 6 Wochen bis zu 7500 Rad einge- strahlt. Blase und Hoden liegen au- ßerhalb des Bestrahlungsfeldes. Als Komplikation ist die Proktitis, die je- doch im allgemeinen nach der Be- strahlung abklingt, erwähnenswert.

Die Überlebensraten (T 1, T 2) betra- gen:

5-Jahre-Überlebenszeit 72 Prozent bis 80 Prozent,

10-Jahre-Überlebenszeit 48 Prozent.

Orchiektomie und Hormonbehandlung

Orchiektomie und Hormonbehand- lung haben ein gemeinsames Ziel:

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Abbildung 6: Schema der Hochvoltbestrahlung des Prostata-Karzinoms und Therapieplan nach Hohenfell- ner und Alken

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Tabelle 1: Behandlungsschema

I Orchiektomie

Aufklärungspflicht!

II Hormonbehandlung

A) Mammae-Vorbestrahlung (800-1200 R)

B) Einleitung mit Stilböstrol-Diphosphat, zum Beispiel Honvan i. v., Gesamtmenge 10 g in 8 Tagen

C) Dauerbehandlung

1. Depotöstrogene (zum Beispiel Progynon Depot 100 mg, Estradurin 40 oder 80 mg)

2. Orale Medikation: 1 mg Östrogen täglich (zum Beispiel Honvan, Progynon)

D) Zytostatika: zum Beispiel Estracyt (bei Metastasen!)

Tabelle 2: Schmerzbehandlung beim metastasierenden Prostata- Karzinom (Stadium N 1, M 1) (nach Hohenfellner)

(Reihenfolge der symptomatischen Maßnahmen bei Versagen der konventionellen Östrogentherapie):

• Cyproteronacetat (Androcur®) ambulant 150 bis 300 mg täglich

• Estramustinphosphat (Estracyt®) ambulant bis 600 mg täglich

• Levadopa (Larodopa®) ambulant

1,5 bis 3,0 g täglich

Gezielte Hochvolttherapie stationär

1500 bis 2000 R bei umschriebener Knochensympto- matik

• Stilböstrol-Diphosphat i.v. (Honvan) stationär 1,8 g täglich

• Prednision ambulant

20 bis 40 mg täglich

5-Fluoruracil stationär

8 mg/kg KG fünf Tage lang alle 4 Wochen oder Cyclophosphamid

4 mg/kg KG täglich fünf Tage lang alle 4 Wochen Crossover beider Substanzen bei Tumorprogression oder

Kombinationstherapie 5-Fluoruracil + Cyclophosphamid

• Parathormon + Phosphor-32 stationär

bei generalisierten Knochenschmerzen

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Prostata-Karzi nom

Die Wirkung der wachstumsfördern- den Androgene auf das Prostata- Karzinom zu verhindern. Es handelt sich also um eine operative oder me- dikamentöse Kastration.

Orchiektomie:

Basistherapie der Spätstadien ist die beiderseitige operative Orchiekto- mie.

Im allgemeinen wird die sogenannte plastische Orchiektomie durchge- führt, das heißt die Hodenhüllen werden belassen. Die Wachstumsre- duktion auf das Prostata-Karzinom nach Orchiektomie ist durch große Statistiken belegt, Hormonanalysen zeigen ein deutliches Absinken der androgenen Produktion.

Zunehmend wird die Orchiektomie gegenüber der primären Hormonbe- handlung bevorzugt; die möglichen Nebenwirkungen der Östrogenthe- rapie fehlen.

Medikamentöse Therapie

Beim metastasierenden Prostata- Karzinom ist die Östrogentherapie indiziert. Die verschiedenen Verab- reichungsformen von der initialen Infusionstherapie über die intramus- kuläre Injektion bis zur oralen Medi- kation sind weitgehend bekannt.

(Tabelle 1).

Implantationen von Östrogenen (Cy- ren-A) sind ebenfalls möglich, aller- dings ist dabei eine gleichmäßi- ge Resorption nicht gewährleistet.

Eine Östrogentherapie muß lebens- lang fortgesetzt werden. Die Thera- piewirkung wird durch regelmäßige rektale Palpation, Bestimmung der sauren und alkalischen Phosphata- se, Skelett- und Lungenaufnahmen überprüft. Der rektale Befund kann sich unter der Medikation insoweit normalisieren, daß palpatorisch kein Karzinom mehr nachweisbar ist.

Einwände gegen die Hormonbe- handlung wurden in jüngster Zeit in Amerika erhoben. Im Doppelblind- versuch wurde gefunden, daß bei ei-

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Prostata-Karzinom

ner Langzeittherapie mit täglich 5 mg Diäthyl-Stilböstrol die vermin- derte Krebsmortalität durch eine Steigerung tödlicher vaskulärer Komplikationen ausgeglichen wur- de.

Diese Überlegungen sind für euro- päische Länder nicht relevant, da hier über eine Östrogendosis von über 1 mg pro die üblicherweise nicht hinausgegangen wird. Außer- dem kann die Gefahr kardiovaskulä- rer Komplikationen durch eine An- wendung von Plättchen-Aggrega- tionshemmern (zum Beispiel von Colfarit) gesenkt werden, der koch- salzretinierende Effekt des Östro- gens kann durch Diuretika ausgegli- chen werden.

Die Frage, in welchem Tumorsta- dium Hormone anzuwenden sind, muß individuell entschieden wer- den. Bei niederdifferenzierten Karzi- nomformen kann die Hormonthera- pie auch schon in früheren Stadien angewandt werden, weiter ist sie ei- ne Alternative bei denjenigen Pa- tienten, die zum Beispiel die Or- chiektomie ablehnen.

Bei vorliegenden Metastasen und entsprechenden Schmerzen ist eine absolute Indikation gegeben. Die Hormontherapie kann in diesen Fäl- len rasch zur Beschwerdefreiheit und auch zum Wachstumsstillstand führen.

Die die Patienten belästigende Gy- näkomastie läßt sich durch eine Ma- millen-Vorbestrahlung mindern. Im- potenz tritt in jedem Fall ein, ent- sprechende Aufklärung muß der Be- handlung vorausgehen.

Die Verwendung von Antiandroge- nen (zum Beispiel Androcur) oder Antiprolaktinen (zum Beispiel Bro- mocriptin) wird noch erprobt. Bei Metastasenschmerzen hat sich die Anwendung radioaktiver Isotopen (Phosphor-32, Strontium-89) be- währt. Bei einigen Patienten kann mit diesen Verfahren Schmerz- be- ziehungsweise Beschwerdefreiheit erzielt werden. Darüber hinaus las- sen sich spezielle Zytostatika (Estra- cyt) einsetzen (Tabelle 2).

Die 5-Jahre-Überlebensrate bei der medikamentösen Behandlung und Orchiektomie wird mit 40 Prozent bis 57 Prozent angegeben.

Die Behandlungsempfehlungen sind in Tabelle 3 zusammengefaßt.

Ausblick

Entscheidender Faktor für die Pro- gnose ist die Frühdiagnostik. Das er- gibt: der weitere Ausbau der Vorsor- geuntersuchungen ist notwendig.

Die Messung der Prostata-Phospha- tase mit Radio-lmmunassay (RIA) soll nach den jüngsten Ergebnissen einer Forschergruppe in den USA die Frühdiagnostik entscheidend verbessern. Bei diesem Verfahren wird die Empfindlichkeit von Radio- isotopentechniken mit einer Anti- genantikörperreaktion verbunden.

Die Trefferquote beim lokal be- grenzten, insbesondere kurablen Prostata-Karzinoms scheint bemer- kenswert.

Die Ultraschalldiagnostik des Pro- stata-Karzinoms wird zur Zeit ge- prüft. Nach bisherigen Erfahrungen scheint dieses Verfahren jedenfalls für die Frühdiagnostik keine Verbes- serung zu bringen.

Durch die Eingabe zahlreicher histo- logischer Prostatabefunde aus Deutschland in ein zentrales Krebs- register in Homburg (Professor Dr.

Dhom) wird zentral ein ausgiebig differenziertes pathologisch-anato- misches Material gesammelt.

In der Weltliteratur über das Pro- stata-Karzinom ist in Langzeitstu- dien und Verlaufskontrollen in Über- einstimmung mit den Zwischener- gebnissen aus dem deutschsprachi- gen Raum (siehe Alken, DEUT- SCHES ÄRZTEBLATT) eine sehr dif- ferenzierte Therapieplanung fest- stellbar. Abhängig vom Tumorsta- dium, histologischem Befund, Mali- gnitätsgrad des Tumors sowie auch unter Berücksichtigung des Alters des Patienten und seiner Einstellung zu den therapeutischen Verfahren hat eine auf den Einzelfall abge-

stimmte individuelle Therapie die besten Aussichten auf Erfolg.

Ein therapeutischer Nihilismus — der zur Zeit als fachfremde Außenseiter- meinung in der Regenbogenpresse hochgespielt wird — hat weder im anglo-amerikanischen Raum noch in Deutschland seriöse Fürsprecher.

Die Umrisse eines zukunftsbezoge- nen Therapieschemas sind:

1. Bei jüngeren Patienten unter 60 Jahren ist im Frühstadium des Karzi- noms eine Heilung durch radikale Operation möglich. Eine niedrige Komplikationsrate von Inkontinenz sowie auch die Impotenz werden im Hinblick auf die Heilung vom Krebs- leiden in Übereinstimmung mit an- deren Radikaleingriffen beim Karzi- nom — man denke etwa an die Anla- ge eines Anus praeter beim Rektum- karzinom — in analoger Weise tole- riert.

Bei Patienten, bei denen die Vita sexualis stärker im Vordergrund steht, kann man eine computerge- steuerte gezielte Strahlentherapie als Alternative anbieten, wobei die Gesamtlebenserwartung im Hinblick auf die 10-Jahre-Überlebenszeit et- was niedriger zu sein scheint.

• Eben diese 10-Jahre-Überle- benszeit liegt beim behandelten jüngeren Patienten im Frühstadium um 50%, beim unbehandelten Pa- tienten lediglich bei 25%.

2. Bei älteren Patienten über 60 Jahren, bei einem niedrigen Maligni- tätsgrad des Tumors und geringerer Ausdehnung kann eine abwartende Behandlung ebenfalls diskutiert werden. Ständige Kontrollen und bei fortschreitendem Befund dem Ein- zelfall angepaßte Therapiemaßnah- men sind jedoch unumgänglich. Ei- ne Unterlassung von Kontrollunter- suchungen sowie die Unterlassung von Therapiemaßnahmen beim fort- schreitenden Karzinom gelten als Kunstfehler.

3. In fortgeschrittenen Stadien kommen die in dem Beitrag geschil-

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Zur Fortbildung Aktuellö Medizin

Prostata-Karzinom

Tabelle 3: Therapievorschläge beim Prostata-Karzinom Hochdifferenziertes Karzinom

Undifferenziertes Karzinom

Verlaufskontrolle Hochvoltbestrahlung 7500 R T 0 operativer Zufallsbe-

fund

T1 Verlaufskontrolle 1 Radikale Prostatektomie

II Hochvoltbestrahlung 7500 R III Orchiektomie

T2 I Radikale Prostatektomie

II Hochvoltbestrahlung 7500 R III Orchiektomie

T3 I Basistherapie

1. subkapsuläre Orchiektomie II Zusatztherapie bei Progression

2. prophylaktische Mammabestrah- lung (1200 R)

3. Honvan®-Stoß (10,2 g i. v. in 9 Tagen)

4. Progynon®-Depot (100 mg i. m. alle 3 Wochen) oder Estradurin (80 mg i. m. alle 4 Wochen)

T4 I Basistherapie

1. subkapsuläre Orchiektomie II Zusatztherapie bei Progression

2. prophylaktische Mammabestrah- lung (1200 R)

3. Honvan®-Stoß (10,2 g i. v. in 9 Tagen)

4. Progynon®-Depot (100 mg i. m. alle 3"Wochen) oder Estradurin (80 mg i. m. alle 4 Wochen)

N 1 M 1 I Basistherapie

1. subkapsuläre Orchiektomie

2. prophylaktische Mammabestrah- lung (1200 R)

3. Honvan®-Stoß (10,2 g i. v. in 9 Tagen)

4. Progynon®-Depot (100 mg i. m. alle 3 Wochen) oder Estradurin (80 mg i. m. alle 4 Wochen)

II Zusatztherapie bei Progression Honvan®-Stoß (10,2 g i. v. in 9 Tagen), Estracyt®, Stronti um-89, Phosphor-32, Hypophysenausschaltu ng

derten differenzierten therapeuti- schen Maßnahmen zum Einsatz, wo- bei statistisch einwandfrei die Le- benserwartung der behandelten Pa- tienten über denen bei unbehandel- ten Patienten liegt.

Therapeutisch ist eine Verbesserung der Strahlentherapie durch Linear- beschleuniger sowie durch genaue- re Lokalisation der Bestrahlung mit- tels Computertomographie oder Ul- traschallokalisation zu erwarten.

Darüber hinaus wird versucht, die regionalen Lymphknoten in den Be- strahlungsplan mit einzubeziehen sowie in fortgeschrittenen Stadien Therapieformen zu kombinieren.

Der lokale Einsatz radioaktiver Sub-

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 16 vom 20. April 1978

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

FÜR SIE GELESEN

Während man ursprünglich an- nahm, daß die Neigung zur Polypen- bildung bei der familiären Adenoma- tosis coli auf den Dickdarm be- schränkt sei, finden sich in der neueren Literatur zunehmend Hin- weise auf eine Beteiligung des ge- samten Verdauungstrakts.

Während es sich jedoch bei einer Polypenbildung im Magen vorwie- gend um harmlose, sogenannte Drüsenkörperzysten handelt, be- steht im Dünndarm eine Neigung zur Adenombildung beziehungsweise zum periampullären Karzinom.

Bei 13 von 14 Patienten mit einer familiären Adenomatosis coli ließen sich durch hypotone Duodenogra- phie beziehungsweise Endoskopie multiple, meist unter 5 mm große Adenome nachweisen. Zumindest bei der Gardner-Variante des Krank- heitsbilds ist ein gehäuftes Auftreten

Für die Behandlung der akuten Vi- rushepatitis steht bislang kein effek- tives Therapeutikum zur Verfügung.

In einer Multicenter-Studie wurde jetzt der Effekt des Flavonoids (+)- Cyanidano1-3(Catergen 8 ) auf den Verlauf der akuten Hepatitis unter- sucht, nachdem sich im Tierversuch ein günstiger Effekt auf die Leber bei Applikation hepatotoxischer Substanzen gezeigt hatte.

Im Doppelblindversuch erhielten 100 Patienten mit einer akuten Vi- rushepatitis 2 g Cyanidanol-3 pro Tag. Dies führte im Gegensatz zur Placebomedikation zu einem ra- scheren Verschwinden des HBsAg aus dem Blut, einem Abfall des Se- rumbilirubins und zu einer günstigen Beeinflussung klinischer Symptome wie Oberbauchbeschwerden, An-

von periampullären Karzinomen (Duodenalkarzinom, Papillenkarzi- nom, Pankreaskopfkarzinom) be- schrieben worden.

Zur Früherkennung dieser neopla- stischen Veränderungen muß bei al- len Patienten mit einer familiären Polyposis coli gezielt nach Dünn- darmtumoren gesucht werden. R

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orexie, Übelkeit und Juckreiz. Eine chronische aktive Hepatitis entwik- kelte sich nur bei einem Patienten in der Placebogruppe. Somit scheint Cyanidanol-3 einen günstigen Effekt bei der Virushepatitis zu entfalten.

Inwieweit der Einsatz der Substanz bei der schweren akuten Hepatitis oder der chronischen Hepatitis sinn- voll ist — Cyanidanol-3 hemmt die Biosynthese von Kollagen —, muß weiteren Studien vorbehalten blei- ben.

Blum, A. L., Berthet, P., Dölle, W., Goebell, H., Kortum, K., Pelloni, S., Peter, P., Poulsen, H., Strohmeyer, G., Tygstrup, N.: Treatment of acute viral hepatitis with (+)-Cyanidano1-3, Lancet 2 (1977) 1153-1155 — Department of Medicine, Triemli Hospital, Zürich, Universi- tätsklinikän Tübingen, Ulm, Düsseldorf, Rigs- hospitalet Copenhagen, Hvidorre Hospital, Co- penhagen

Prostata-Karzinom

stanzen wie Radiogold könnte zu- sätzliche therapeutische Möglich- keiten eröffnen.

Auf dem hormonellen Sektor wird der Einsatz von Antiandrogenen so- wie von Kombinationspräparaten von Östrogenen und Zytostatika weiter erprobt.

Vorsorgemaßnahmen, differenzierte Therapie, kontinuierliche Überwa- chung und gewissenhafte Nachsor- ge haben die Überlebenschancen bei Patienten mit Prostata-Karzinom bereits verbessert. Auch beim fort- geschrittenen Karzinom kann dar- über hinaus, und auch das sollte man bei Pauschalurteilen nicht übersehen, durch eine gezielte Be- handlung die Lebensqualität der Pa- tienten deutlich verbessert werden.

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Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Jürgen Sökeland Urologische Klinik der

Städtischen Kliniken Dortmund Westfalendamm 403-407 4600 Dortmund 1

Dünndarmtumoren

bei familiärer Adenomatosis coli

Cyanidanol-3 bei akuter Hepatitis

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