Archiv "81. Deutscher Ärztetag in Mannheim vom 23. bis zum 27. Mai 1978: Öffentliche Einladung an alle deutschen Ärzte" (20.04.1978)

Friedrichsplatz mit Springbrunnen; im Hintergrund der Wasserturm, das Wahrzei-

chen Mannheims Foto: Presseamt der Stadt Mannheim

BEKANNTMACHUNG DER BUNDESÄRZTEKAMMER

Mannheim hat den Deutschen Ärz- tetag zum zweiten Mal in seine Mauern eingeladen und wird nach 1963 in diesem Jahr wieder Gast- geber der Hauptversammlung der Bundesärztekammer sein. Viele Teilnehmer werden sich an die ge- lungene Ausrichtung des 66. Deut- schen Ärztetages erinnern können und gerne wieder nach Mannheim reisen.

Ehemals kurpfälzische Residenz, ist Mannheim heute eine bedeu- tende Industrie- und Handelsstadt, die gleichwohl einer Universität die notwendige Lebensform zur kulturellen und geistigen Entfal- tung bietet. Die Lage an der Mün- dung des Neckars in den Rhein bringt es mit sich, daß Mannheim zum zweitgrößten deutschen Bin- nenhafen herangewachsen ist. Der Rhein trennt nicht nur von der Zwillingsstadt Ludwighafen, son- dern an dieser Stelle auch Badeq- Württemberg von Rheinland-Pfalz.

Eine Besonderheit Mannheims ist die quadratische Aufteilung der In- nenstadt und die Bezeichnung der Straßen nach Buchstaben und Zahlen.

• Schwerpunkte der Tagesord- nung des 81. Deutschen Ärztetages sind die Gesundheits- und Sozial- politik, die Transparenz auf dem Arzneimittelmarkt, die Weiterbil- dungsordnung und die Öffentlich- keitsarbeit der deutschen Ärzte.

Trotz der wiederum dreieinhalb Verhandlungstage, die — wie in den letzten Jahren — zur Beratung dieser Themenkreise zur Verfü- gung stehen, werden die Verhand-

981). Dieses Formblatt bitten wir möglichst umgehend an

Deutsches Reisebüro GmbH Direktion

Eschersheimer Landstraße 25-27

6000 Frankfurt/Main Telefon: (06 11) 1 56 61 zu senden. Vorbestellungen für Karten des kulturellen und gesell- schaftlichen .Rahmenprogramms wollen Sie bitte auf dem ebenfalls abgedruckten Bestellschein (Seite 983) vornehmen.

Zur näheren Information verweise ich auf die folgende detaillierte Darstellung der Tagungsgestal- tung und des Programmablaufs in Mannheim.

Mit den besten Grüßen

Prof. Dr. Hans J. Sewering Präsident

der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages

81. Deutscher Ärztetag in Mannheim

vom 23. bis zum 27. Mai 1978

öffentliche Einladung an alle deutschen Ärzte

lungen mit äußerster Konzentra- tion geführt werden müssen, da- mit die umfangreiche Tagesord- nung bewältigt werden kann.

Der Vorstand und die Geschäfts- führung der Bundesärztekammer wünschen sich aus der Ärzteschaft einen regen Besuch der Sitzungen des Ärztetagplenums, dessen Be- mühungen Sie mit Ihrer Teilnahme sichtbar unterstützen.

Für die Reservierung von Hotelun- terkünften benutzen Sie bitte das in der vorliegenden Ausgabe des DEUTSCHEN ÄRZTEBLATTES ab- gedruckte Bestellformular (Seite

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 16 vom 20. April 1978 937

Die Information:

Bericht und Meinung

Plenum des 81. Deutschen Ärztetages

Zu den Plenarsitzungen des Ärztetages haben die geladenen Gäste und, soweit es die räumlichen Verhältnisse gestatten, alle deutschen Ärztinnen und Ärzte als Zuschauer Zutritt.

Tagungsdauer:

Mittwoch, Donnerstag, Freitag, Samstag,

24. Mai 1978 25. Mai 1978 26. Mai 1978 27. Mai 1978

9.00-12.30 und 14.30-17.30 Uhr 9.00-12.30 und 14.30-17.30 Uhr 9.00-12.30 und 14.30-17.30 Uhr 9.00-12.00 Uhr

Tagesordnung

I. Gesundheits- und Sozialpolitik

(Referent: Prof. Dr. Hans J. Sewering, Präsident der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages) II. Genetische Beratung und pränatale Diagnostik

(Referent: Prof. Dr. Jan-Dieter Murken, München) III. Transparenz auf dem Arzneimittelmarkt

(Referent: Prof. Dr. Walter Kreienberg, Vertreter des Vor- standes der Bundesärztekammer im Vorstand der Arz- neimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) IV. Weiterbildungsordnung

(Referent: Prof. Dr. Hans J. Sewering, Präsident der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages, Vorsitzender der Ständigen Konferenz „Ärztliche Wei- terbildung")

V. Änderung der Satzung der Bundesärztekammer (Referent: Dr. Jörg-Dietrich Hoppe, Mitglied des Vor- standes der Bundesärztekammer)

VI. Öffentlichkeitsarbeit der deutschen Ärzteschaft (Referent: Prof. J. F. Volrad Deneke, Hauptgeschäftsfüh- rer der Bundesärztekammer)

VII. Tätigkeitsbericht der Bundesärztekammer

(Referent: Prof. J. F. Volrad Deneke, Hauptgeschäftsfüh- rer der Bundesärztekammer)

(Dr. Horst Bourmer und Dr. Friedr.-Wilh. Koch werden in ihrer Eigenschaft als Vorsitzende der Ausschüsse „Arzt im Krankenhaus" und „Krankenhaus und Praxis" Be- richte erstatten)

VIII. Finanzbericht der Bundesärztekammer für 1977 (Referent: Dr. Hubertus Werner, Vorsitzender des Fi- nanzausschusses und der Ständigen Konferenz für Fi- nanzfragen)

IX. Bericht des Finanzausschusses der Bundesärztekam- mer

(Referent: Dr. Hubertus Werner, Vorsitzender des Fi- nanzausschusses und der Ständigen Konferenz für Fi- nanzfragen)

X. Entlastung des Vorstandes der Bundesärztekammer XI. Voranschlag für das Geschäftsjahr 1979

(Referent: Dr. Hubertus Werner, Vorsitzender des Fi- nanzausschusses und der Ständigen Konferenz für Fi- nanzfragen)

XII. Wahl des Finanzausschusses der Bundesärztekammer XIII. Wahl des Tagungsortes des 85. Deutschen Ärztetages

1982

Eröffnungsveranstaltung des 81. Deutschen Ärztetages

Dienstag, 23. Mai 1978: 16.00-18.00 Uhr im Rosengarten Mannheim, Mozart-Saal, Rosengarten-Platz 2, 6800 Mannheim 1

Ablauf:

Begrüßung der Teilnehmer des 81. Deutschen Ärztetages durch den Präsidenten der Landesärztekammer Baden- Württemberg, Dr. Dietrich Maiwald.

Ansprache des Ministerpräsidenten des Landes Baden- Württemberg, Dr. Hans Filbinger.

Ansprache des Oberbürgermeisters der Stadt Mannheim, Dr. Ludwig Ratzel.

Verleihung der Paracelsus-Medaille der Deutschen Ärzte- schaft.

Festvortrag „Die soziale Sicherung des Kindes und der Familie", Prof. Dr. Dr. Hans W. Jürgens.

Schlußwort des Präsidenten der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages, Prof. Dr. Hans J. Sewering.

Empfang der Landesregierung Baden-Württemberg und der Stadt Mannheim

Dienstag, den 23. Mai 1978, 18.30 Uhr, Mannheimer Schloß — Rittersaal

Der Ministerpräsident des Landes Baden-Württemberg und der Oberbürgermeister der Stadt Mannheim geben den Delegierten und Mitgliedern des Präsidiums sowie hierzu besonders geladenen Ehrengästen des Deutschen Ärztetages und ihren Damen aus Anlaß der Eröffnung des 81. Deutschen Ärztetages einen Empfang.

• Fortsetzung auf Seite 977 938 Heft 16 vom 20. April 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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Prostata-Karzinom:

Nach Früherkennung differenzierte 'Therapie, gewissenhafte Nachsorge Seite 939

ÄRZTEBLATT

Heft 16 vom 20. April 1978

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

KARZINOMSERIE:

Das Prostata-Karzinom

Das Bild — es handelt sich um eine Miniatur nach Albukasim aus dem Jahr 1009 — zeigt die Knie-Ellbogen-Lage zur rektalen Untersuchung. Albukasim — sein wirklicher Name war Abul Kasim Chalaf Ben Abbas El-Zahrawi — in Zahara, der in der Nähe von Cordova gelegenen Residenz des Kalifen Abd-el-Rahman III.

geboren, nahm unter den arabi- schen Ärzten als Chirurg die er- ste Stelle ein. Er soll im Jahre 1013 nach christlicher Zeitrech- nung gestorben sein. Sein Hand- buch der praktischen Medizin — Titel: „Altassif" — galt vor allem im Abendland bis in das 14. Jahr- hundert als bestes chirurgisches Lehrbuch.

Jürgen Sökeland

In zahlreichen Ländern (Schweden, USA, Bundesrepublik Deutschland) ist das Prostata-Karzinom nach den Geschwülsten von Lunge und Ma- gen die dritthäufigste Krebsursache der Männer. In den letzten 20 Jahren wird eine Zunahme der Mortalität an Prostata-Karzinom registriert, wobei offenbleibt, ob verursachend eine echte Zunahme oder die bessere Er- fassung der Krankheitsfälle ist. Mor- bidität und Mortalität steigen nach dem 55. Lebensjahr stark an; das

„Alterskarzinom" hat keine speziel- len Altersgipfel.

Die Einführung der Vorsorgeunter- suchungen beim Mann im Jahre 1971 haben es erstmals ermöglicht, systematisch symptomfreie Frühfäl- le des Prostata-Karzinoms zu erfas- sen, die Diagnose durch Saug- oder Stanzbiopsie zu sichern und eine dem Einzelfall angepaßte differen- ziertere Behandlung einzuleiten. Die Grundlagen der konservativen Be- handlung wurden von Huggins 1941

durch die gegengeschlechtliche Hormontherapie geschaffen. In den letzten Jahren haben sich nach Ein- führung der Vorsorgeuntersuchun- gen eine Vielzahl neuer Erkenntnis- se, neue Formen der Diagnostik so- wie eine breitere Palette in der The- rapie ergeben. Verlaufsstudien gro- ßer Serien ließen Zweifel an der Richtigkeit unseres bisherigen the- rapeutischen Standpunktes aufkom- men, so daß die derzeit bekannten Therapieformen kritisch überprüft und neue empfohlen werden. In die- ser Zeit des Umbruchs lassen sich nur gesichertes Wissen darstellen und Ausblicke auf mögliche Ent- wicklungen geben.

Pathologische Anatomie

Pathologisch-anatomisch besteht das Prostata-Karzinom nur in etwa 40 Prozent aus uniformem Gewebe, in 60 Prozent ergeben sich verschie- dene Gewebsformen beziehungs-

Aus der Urologischen Klinik der Städtischen Kliniken Dortmund (Direktor: Professor Dr. med. Jürgen Sökeland)

Die dritthäufigste Krebstodesursache beim Mann ist das Prostata- Karzinom. Die Früherkennung ist bei fehlender Symptomatik aus- schließlich durch rektale Palpation sowie bei Karzinomverdacht durch Saug- oder Stanzbiopsie möglich. Erfolgreiche Therapieformen sind radikale Prostatektomie, Strahlenbehandlung und in Spätstadien Or- chiektomie und Hormonbehandlung. Die Fünf-Jahre-Überlebenszei- ten liegen bei frühzeitiger Therapie um 80 Prozent, in fortgeschritte- nen Stadien um 40 bis 50 Prozent.

939

Ztrr Fortbildllilg Aktuelle Medizin Prostata-Karzinom

weise Differenzierungsgrade, so daß

die Aufstellung einer Malignitätsska-

la erschwert ist. Es handelt sich um vier Grundtypen:

0

das hochdifferenzierte Adeno- Karzinom

8

das wenig differenzierte Adeno- Karzinom

8

das kribriforme Karzinom

8

das anaplastische solide Karzi- nom.

Wegen des häufig pluriformen histo- logischen Proliferationsmusters hat man versucht, entsprechend der zy-

T1

T3

tologischen Unterteilung vier Mali- gnitätsgrade zu unterscheiden:

~ hochdifferenziert

~ mäßig differenziert

~ niederdifferenziert und

~ anaplastisch.

Aus histologischen Kriterien allein läßt sich allerdings die maligne Po- tenz eines Prostata-Karzinoms kaum ableiten, nur der Vergleich mit den klinischen Daten führt weiter: Mali- gnitätsgrad und Tumorstadium stimmen oft gut überein. Beim hoch- differenzierten Adeno-Karzinom

T2

T4

Abbildung 1: TNM-System des Prostata-Karzinoms TO

Tx T 1 T2 T3 T4

Kein Tumor palpabel

Tumor zufällig bei Adenomektomie gefunden Kleiner Knoten in einer normalen Drüse

Der Karzinomknoten deformiert die Kontur der Drüse Der Tumor dringt in die Kapsel ein oder in die Samenblasen Der Tumor dringt in die Umgebung ein und fixiert die Prostata Die T-Stadien. T 1. T 2. T 3. entsprechen den Stadien A, B. C bzw. I. II. 111.

T 4 entspricht dem Stadium D bzw. IV. wobei bei der klinischen Einteilung hier bereits Metastasen vorliegen (N 1. M 1)

940 Heft 16 vom 20. April1978

DEUTSCHES ARZTEBLATT

überwiegen die frühen Stadien, bei den späteren Stadien sind unreife, niederdifferenzierte Prostata-Karzi- nom-Formen häufiger.

Die primären regionalen Lymphkno- ten liegen im kleinen Becken, bei der Lymphographie wird erst die zweite Lymphknotenstation erfaßt.

Stadieneinteilung

Prostata-Karzinome sollten wie alle anderen Tumoren in das internatio- nal eingeführte TNM-System einge- gliedert werden, das bessere Ver- gleiche als die klinischen Einteilun- gen, zum Beispiel nach Flocks (ABCD bzw. I II 111 IV), erlaubt (Abbil- dung 1).

Diese klinische Stadieneinteilung ist für die gegenseitige Verständigung, den internationalen und den Thera- pievergleich wichtig. Ergibt sich bei der Palpation kein Tumornachweis, bezeichnet man das mit TO.

Tx bedeutet, daß bei unauffälligem Palpationsbefund (TO) ein Karzinom zufällig, etwa bei der Entfernung ei- nes gutartigen Prostata-Adenoms - bei der Adenomektomie oder Elek- troresektion- gefunden wird. Mit N und M werden die regionalen Lymphknoten sowie die Fernmeta- stasen bezeichnet. Voraussetzung für die Stadieneinteilung sind fol- gende Untersuchungen:

0

Rektale Untersuchung

8

Abdomenübersicht, Urogramm mit Röntgenrestharn

8

Biochemischer Nachweis von Fernmetastasen (Phosphatasen)

8

Thoraxaufnahme, Skelettauf- nahme

0

Lymphegramm

8

Knochenszintigramm.

Über das TNM-System hinaus wird eine Stadieneinteilung, die den hi- stopathologischen Infiltrationsgrad

(P) und den Gewächstyp (Grading = G) berücksichtigt, angestrebt, da diese Kriterien den einzuschlagen- den Therapieplan mitbestimmen.

Symptome

Im Anfangsstadium des Prostata- Karzinoms besteht keinerlei Sym- ptomatik, da es sich in der Regel

harnröhrenfern entwickelt. Später treten Beschwerden auf, wie sie beim Prostata-Adenom bekannt sind: Dysurie, Nykturie. Pollakisurie usw. Kreuzschmerzen und "lschial- gien" sind verdächtig auf Knochen- metastasen, so daß bei Männern über 45 Jahren mit derartigen Be- schwerden an ein metastasierendes Prostata-Karzinom gedacht werden muß.

Abbildung 2 a (links): Osteoklasti- sche Metastasen in den Becken- knochen

Abbildung 2 b (links unten):

Osteoplastische Metastasen in den Beckenknochen und der Wir- belsäule

Abbildung 2 c (rechts unten): Aus- breitung der osteoplastischen Metastasen auf die gesamte Wir- belsäule vier Jahre später

~ Das Initialstadium ist ausschließ- lich durch die rektale Palpation so- wie bei Karzinomverdacht durch an- schließende Saug- oder Stanzbiop- sie zu sichern.

Die Hämespermie ist kein charakte- ristisches Symptom für ein Prostata- Karzinom. ln Spätstadien kann es durch Ummauerung der Harnleiter vor Bestehen von Miktionsstörun-

DEUfSCHES ARZTEBLATT

Heft 16 vom 20. April1978 941

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Prostata-Karzinom

gen zu Rückstauungsschäden mit Niereninsuffizienz kommen.

Untersuchungsgang

Wichtigste diagnostische Maßnah- me ist die rektale Palpation, die in der Regel bei über einen Stuhl oder über eine Untersuchungsliege nach vorn gebeugtem Oberkörper durch- geführt wird. Die Knie-Ellenbogen- Lage ermöglicht eine genauere Pal- pation bei Grenzbefunden. Die Pro- stata muß insbesondere in den Randpartien und an der oberen Be- grenzung sorgfältig auf Konsistenz- unterschiede abgetastet werden.

Holzig harte, knotenförmige Verän- derungen sind karzinomverdächtig.

Differentialdiagnostisch kommt eine chronische Prostatitis in Betracht, bei der auch derbe Narbenbezirke entstehen können; ebenso kann man bei einer Prostata-Tuberkulose oder bei Prostata-Steinen kleine harte Knötchen tasten. Die seltene

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granulomatöse Prostatitis ist palpa- torisch von einem Karzinom kaum zu unterscheiden.

Die Selbstuntersuchung der Pro- stata von Ärzten, über die vor kur- zem im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT berichtet wurde, ist unseres Erach- tens nurfür einen "artistisch" veran- lagten Arzt praktikabel und bei kriti- scher Betrachtung nicht empfeh- lenswert.

Bei der Labordiagnostik müssen BSG, Blutbild, Serum-Kreatinin so- wie die saure und alkalische Phos- phatase bestimmt werden. Die Phos- phatasen, insbesondere die sauren Phosphatasen, sind jedoch lediglich bei Vorliegen von Metastasen er- höht.

Nach der Entfernung eines gutarti- gen Prostata-Adenoms - patholo- gisch-anatomisch Prostata-Hyper- plasie - durch transurethrale Elek- troresektion oder offene Adenom- ektomie kann sich in der belassenen

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Abbildung 3: Knochenszinti- gramm mit meta- stasenverdächti- gem Bezirk im Bereich der obe- ren Lendenwir- belsäule

942 Heft 16 vom 20. April1978

DEUTSCHES ARZTEBLATT

sogenannten Prostata-Kapsel ein Karzinom (in 6 Prozent) entwickeln, so daß auch Patienten nach der so- genannten Prostatektomie vorsorg- lich alle Jahre nachuntersucht wer- den müssen.

Röntgenuntersuchung

Die röntgenologische Basisuntersu- chung ist die Abdomenübersichts- aufnahme und das Urogramm, um Abflußstörungen zu erkennen. Im Anschluß an das Uregramm wird der Röntgenrestharn überprüft. Zur wei- teren Beurteilung des klinischen Stadiums sind Thorax- und Skelett- aufnahmen, Lymphegraphie und Knochenszintigraphie erforderlich. Osteoplastische oder osteoklasti- sche Metastasen finden sich vor al- lem in der Lendenwirbelsäule, im Becken und den Oberschenkelkno- chen. Sie imponieren als lokale Ver- dichtung oder Auflockerung der Knochenstruktur. Gelegentlich sind die Metastasen homogen auf den ganzen Knochenbezirk ausgedehnt {Abbildung 2). Thoraxaufnahmen lassen Metastasen als Rundherde ohne bevorzugte Lokalisation er- kennen.

Die Lymphegraphie soll Lymphkno- tenmetastasen erfassen; die erste pelvine Lymphknotenkette wird je- doch nicht dargestellt. Metastasen in diesem Bereich lassen sich nur durch operative Exploration erken- nen .

Die Knochenszintigraphie dient ebenfalls der Metastasensuche. Sie soll vor dem röntgenologischen Nachweis positive Ergebnisse brin- gen (Abbildung 3).

Biopsie

~ Die Diagnose "Prostata-Karzi- nom" läßt sich auf der Grundlage der rektalen Palpation allein nicht stellen.

Bei verdächtigem rektalen Befund muß das Prostata-Karzinom durch eine Biopsie gesichert werden, die transrektal oder perineal durchge-

Harnröhrenferne Entwicklung des Prostata-Karzinoms. Keine Frühsymptoma- tik. Erkennung der Frühfälle ausschließlich durch Vorsorgeuntersuchung

Bioptische Sicherung durch Saug- und Stanzbiopsie

Metastasensuche mit Skelettaufnahme, Knochenszintigraphie, Thorax- aufnahmen, Phosphatasenbestimmung, Lymphographie

Abbildung 4: Entwicklung des Prostata-Karzinoms, Palpation und Biopsie (aus Alken/Sökeland, Urologie. Thieme-Verlag, 1976)

führt werden kann. Eine von erfahre- nen Untersuchern durchgeführte Saugbiopsie mit Gewinnung von zy- tologischem Material hat die gleiche Aussagekraft wie die Histologie. Er- geben sich Hinweise auf ein Karzi- nom, werden die meisten Urologen die zytologische Diagnose durch ei- ne histologische Kontrolle sichern (Abbildung 4). Für die Verlaufskon- trolle ist die Zytologie wegen der ge- ringen Belastung für den Patienten bedeutungsvoll.

Nach einer Biopsie kommt es ver- ständlicherweise zu erheblichen Veränderungen des Palpationsbe- fundes.

Der weiterbehandelnde Arzt — im Re- gelfall der Urologe — sollte vor der Gewebsentnahme über den Aus- gangsbefund orientiert sein, um später anhand der Stadieneintei- lung, der Histologie und des Mali- gnitätsgrades einen individuellen Therapieplan aufstellen zu können.

Therapie

Die Therapie stützt sich auf die Sta- dieneinteilung nach dem TNM-Sy- stem. Berücksichtigt werden das Al- ter des Patienten und der Allgemein- zustand; richtungsweisend ist wei- terhin der durch die Biopsie erhobe- ne pathologisch-anatomische Be- fund.

Folgende Therapieformen stehen zur Diskussion:

(i)

Radikale Prostatektomie Strahlenbehandlung

• Orchiektomie

(:)

Hormonbehandlung.

Verlaufskontrolle

Bei einem zufällig (zum Beispiel in einem Prostatektomiepräparat) vom Pathologen gefundenen Prostata- Karzinom ( T 0, Tx) sowie bei einem kleinen, gut abgrenZbaren Knoten (T 1, N 0, M 0) kann in Einzelfällen ein abwartendes Verhalten bei re-

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Heft 16 vom 20. April 1978 943

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Prostata-Karzinom

gelmäßiger Verlaufskontrolle mit Saugbiopsie gerechtfertigt sein.

~ ln diesem Fall muß es sich aber um einen hochdifferenzierten Tu- mor mit geringer Ausdehnung han- deln.

Bei allen anderen Karzinomtypen sowie bei größerer Ausdehnung des Tumors kommen die folgenden The- rapieformen in Betracht.

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Prostata- Adenom

Prostata- Karzinom

Radikale Prostatektomie

ln den Frühstadien (T 1, T 2, N 0, M 0) kann die radikale Prostatekto- mie zur Heilung führen. Die Opera- tion wird auf retropubischem Wege sowie vom perinealen Zugang durchgeführt (Abbildung 5). Die Komplikationsrate beider Verfahren ist etwa gleich. Gefürchtet ist die Inkontinenz, die in bis zu 10 Prozent der Fälle auftreten kann. Diese Quo-

Adenom- Ektomie

Radikale Prostata- Ektomie

Abbildung 5: Adenomektomie und radikale Prostatektomie (aus Alken/Söke-

land, Urologie. Thieme-Verlag, 1976)- Bei der radikalen Prostatektomie .wird die Prostata mitsamt der Samenblase radikal entfernt. während bei der Adenomektomie nur der .. Kern"- das Adenom- entfernt wird und die eigentli- che Prostata - die Schale - als Kapsel stehenbleibt

944 Heft 16 vom 20. April1978

DEUTSCHES ARZTEBLATT

te wird jedoch nach allgemeiner An- sicht bei einer Krebserkrankung für den Patienten für tragbar gehalten.

Strikturen lassen sich durch eine vorsichtige Elektroresektion beseiti- gen.

Beim retropubischen Zugangsweg sind eventuell vorhandene regionale Lymphknotenmetastasen vor der ra- dikalen Operation durch Sehneli- schnittuntersuchung erkennbar, so daß nur bei Metastasenfreiheit der Eingriff durchgeführt wird. Fast alle Patienten werden nach der radika- len Prostatektomie ebenso wie unter der konservativen Hormonbehand- lung impotent, das heißt, es kommt zur Erektionsschwäche und damit zur lmpotentia coeundi. Die Mortali- tät der O-peration beträgt maximal 3 Prozent.

Bei Indikationsstellung sind folgen- de Gesichtspunkte zu beachten:

0

der Tumor ist sicher auf die Pro- stata beschränkt (T 1, T 2)

f) es bestehen keine Metastasen

8

der Patient muß eine Lebenser- wartung von mindestens 10 Jahren haben.

Eingeschränkt wird die Indikation zur Radikaloperation durch die Tat- sache, daß das Stadium des Tumors häufig präoperativ unterschätzt wird, so daß die Operation gelegent- lich im späteren Stadium (T 3) er- folgt. Die Prognose wird allerdings auch in diesen Fällen durch die Ope- ration nicht verschlechtert.

Nach der radikalen Prostatektomie werden folgende Überlebensraten (T 1, T 2) gefunden:

5-Jahre-Oberlebenszeit 74 Prozent bis 84 Prozent

10-Jahre-Überlebenszeit 55 Prozent bis 66 Prozent.

Strahlentherapie

An der Strahlenempfindlichkeit der verschiedenen Prostata-Karzinom- formen besteht kein Zweifel. Wegen

Prostata-Karzinom

der niedrigen Impotenzquote (23 bis 47 Prozent) ziehen insbesondere jüngere Patienten die Strahlenbe- handlung vor.

Eine Inkontinenz ist nach der Strah- lenbehandlung unbekannt.

Zunehmend wird daher die Bestrah- lung in den Therapieplan aufgenom- men. Allerdings liegen im europäi- schen Raum nur an einzelnen Zen- tren langjährige Erfahrungen vor, da diese Therapieform seit 1968/69 an einigen Universitäten und erst spä- ter in größerem Umfang eingesetzt wurde.

Die Bestrahlung setzt eine diagno- stische pelvine Lymphadenektomie voraus, um einen regionalen Lymph- knotenbefall auszuschließen.

Die Indikation zur Bestrahlung unter kurativer Zielsetzung geht über die- jenige zur radikalen Prostatektomie hinaus:

0

der Tumor ist auf die Prostata beschränkt

es bestehen keine Metastasen.

Unter palliativer Zielsetzung kann die Strahlentherapie auch bei fort- geschrittenen Stadien (T 3, T 4), bei östrogenresistenten Tumoren, bei Rezidiven nach Operationen usw.

eingesetzt werden.

Bei Hochvolttherapie ist ein sorgfäl- tiger Bestrahlungsplan nach genau- er computerunterstützter Herdein- stellung (Urethrographie in zwei Ebenen, Zystographie) Vorausset-

zung (Abbildung 6). Im Regelfall werden über eine mono- oder bi- axiale Telecobalt-Bestrahlung in 3 bis 6 Wochen bis zu 7500 Rad einge- strahlt. Blase und Hoden liegen au- ßerhalb des Bestrahlungsfeldes. Als Komplikation ist die Proktitis, die je- doch im allgemeinen nach der Be- strahlung abklingt, erwähnenswert.

Die Überlebensraten (T 1, T 2) betra- gen:

5-Jahre-Überlebenszeit 72 Prozent bis 80 Prozent,

10-Jahre-Überlebenszeit 48 Prozent.

Orchiektomie und Hormonbehandlung

Orchiektomie und Hormonbehand- lung haben ein gemeinsames Ziel:

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Abbildung 6: Schema der Hochvoltbestrahlung des Prostata-Karzinoms und Therapieplan nach Hohenfell- ner und Alken

946 Heft 16 vom 20. April 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Tabelle 1: Behandlungsschema

I Orchiektomie

Aufklärungspflicht!

II Hormonbehandlung

A) Mammae-Vorbestrahlung (800-1200 R)

B) Einleitung mit Stilböstrol-Diphosphat, zum Beispiel Honvan i. v., Gesamtmenge 10 g in 8 Tagen

C) Dauerbehandlung

1. Depotöstrogene (zum Beispiel Progynon Depot 100 mg, Estradurin 40 oder 80 mg)

2. Orale Medikation: 1 mg Östrogen täglich (zum Beispiel Honvan, Progynon)

D) Zytostatika: zum Beispiel Estracyt (bei Metastasen!)

Tabelle 2: Schmerzbehandlung beim metastasierenden Prostata- Karzinom (Stadium N 1, M 1) (nach Hohenfellner)

(Reihenfolge der symptomatischen Maßnahmen bei Versagen der konventionellen Östrogentherapie):

• Cyproteronacetat (Androcur®) ambulant

150 bis 300 mg täglich

• Estramustinphosphat (Estracyt®) ambulant bis 600 mg täglich

• Levadopa (Larodopa®) ambulant

1,5 bis 3,0 g täglich

Gezielte Hochvolttherapie stationär

1500 bis 2000 R bei umschriebener Knochensympto- matik

• Stilböstrol-Diphosphat i.v. (Honvan) stationär 1,8 g täglich

• Prednision ambulant

20 bis 40 mg täglich

5-Fluoruracil stationär

8 mg/kg KG fünf Tage lang alle 4 Wochen oder Cyclophosphamid

4 mg/kg KG täglich fünf Tage lang alle 4 Wochen Crossover beider Substanzen bei Tumorprogression oder

Kombinationstherapie 5-Fluoruracil + Cyclophosphamid

• Parathormon + Phosphor-32 stationär

bei generalisierten Knochenschmerzen

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Prostata-Karzi nom

Die Wirkung der wachstumsfördern- den Androgene auf das Prostata- Karzinom zu verhindern. Es handelt sich also um eine operative oder me- dikamentöse Kastration.

Orchiektomie:

Basistherapie der Spätstadien ist die beiderseitige operative Orchiekto- mie.

Im allgemeinen wird die sogenannte plastische Orchiektomie durchge- führt, das heißt die Hodenhüllen werden belassen. Die Wachstumsre- duktion auf das Prostata-Karzinom nach Orchiektomie ist durch große Statistiken belegt, Hormonanalysen zeigen ein deutliches Absinken der androgenen Produktion.

Zunehmend wird die Orchiektomie gegenüber der primären Hormonbe- handlung bevorzugt; die möglichen Nebenwirkungen der Östrogenthe- rapie fehlen.

Medikamentöse Therapie

Beim metastasierenden Prostata- Karzinom ist die Östrogentherapie indiziert. Die verschiedenen Verab- reichungsformen von der initialen Infusionstherapie über die intramus- kuläre Injektion bis zur oralen Medi- kation sind weitgehend bekannt.

(Tabelle 1).

Implantationen von Östrogenen (Cy- ren-A) sind ebenfalls möglich, aller- dings ist dabei eine gleichmäßi- ge Resorption nicht gewährleistet.

Eine Östrogentherapie muß lebens- lang fortgesetzt werden. Die Thera- piewirkung wird durch regelmäßige rektale Palpation, Bestimmung der sauren und alkalischen Phosphata- se, Skelett- und Lungenaufnahmen überprüft. Der rektale Befund kann sich unter der Medikation insoweit normalisieren, daß palpatorisch kein Karzinom mehr nachweisbar ist.

Einwände gegen die Hormonbe- handlung wurden in jüngster Zeit in Amerika erhoben. Im Doppelblind- versuch wurde gefunden, daß bei ei-

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 16 vom 20. April 1978 947

Prostata-Karzinom

ner Langzeittherapie mit täglich 5 mg Diäthyl-Stilböstrol die vermin- derte Krebsmortalität durch eine Steigerung tödlicher vaskulärer Komplikationen ausgeglichen wur- de.

Diese Überlegungen sind für euro- päische Länder nicht relevant, da hier über eine Östrogendosis von über 1 mg pro die üblicherweise nicht hinausgegangen wird. Außer- dem kann die Gefahr kardiovaskulä- rer Komplikationen durch eine An- wendung von Plättchen-Aggrega- tionshemmern (zum Beispiel von Colfarit) gesenkt werden, der koch- salzretinierende Effekt des Östro- gens kann durch Diuretika ausgegli- chen werden.

Die Frage, in welchem Tumorsta- dium Hormone anzuwenden sind, muß individuell entschieden wer- den. Bei niederdifferenzierten Karzi- nomformen kann die Hormonthera- pie auch schon in früheren Stadien angewandt werden, weiter ist sie ei- ne Alternative bei denjenigen Pa- tienten, die zum Beispiel die Or- chiektomie ablehnen.

Bei vorliegenden Metastasen und entsprechenden Schmerzen ist eine absolute Indikation gegeben. Die Hormontherapie kann in diesen Fäl- len rasch zur Beschwerdefreiheit und auch zum Wachstumsstillstand führen.

Die die Patienten belästigende Gy- näkomastie läßt sich durch eine Ma- millen-Vorbestrahlung mindern. Im- potenz tritt in jedem Fall ein, ent- sprechende Aufklärung muß der Be- handlung vorausgehen.

Die Verwendung von Antiandroge- nen (zum Beispiel Androcur) oder Antiprolaktinen (zum Beispiel Bro- mocriptin) wird noch erprobt. Bei Metastasenschmerzen hat sich die Anwendung radioaktiver Isotopen (Phosphor-32, Strontium-89) be- währt. Bei einigen Patienten kann mit diesen Verfahren Schmerz- be- ziehungsweise Beschwerdefreiheit erzielt werden. Darüber hinaus las- sen sich spezielle Zytostatika (Estra- cyt) einsetzen (Tabelle 2).

Die 5-Jahre-Überlebensrate bei der medikamentösen Behandlung und Orchiektomie wird mit 40 Prozent bis 57 Prozent angegeben.

Die Behandlungsempfehlungen sind in Tabelle 3 zusammengefaßt.

Ausblick

Entscheidender Faktor für die Pro- gnose ist die Frühdiagnostik. Das er- gibt: der weitere Ausbau der Vorsor- geuntersuchungen ist notwendig.

Die Messung der Prostata-Phospha- tase mit Radio-lmmunassay (RIA) soll nach den jüngsten Ergebnissen einer Forschergruppe in den USA die Frühdiagnostik entscheidend verbessern. Bei diesem Verfahren wird die Empfindlichkeit von Radio- isotopentechniken mit einer Anti- genantikörperreaktion verbunden.

Die Trefferquote beim lokal be- grenzten, insbesondere kurablen Prostata-Karzinoms scheint bemer- kenswert.

Die Ultraschalldiagnostik des Pro- stata-Karzinoms wird zur Zeit ge- prüft. Nach bisherigen Erfahrungen scheint dieses Verfahren jedenfalls für die Frühdiagnostik keine Verbes- serung zu bringen.

Durch die Eingabe zahlreicher histo- logischer Prostatabefunde aus Deutschland in ein zentrales Krebs- register in Homburg (Professor Dr.

Dhom) wird zentral ein ausgiebig differenziertes pathologisch-anato- misches Material gesammelt.

In der Weltliteratur über das Pro- stata-Karzinom ist in Langzeitstu- dien und Verlaufskontrollen in Über- einstimmung mit den Zwischener- gebnissen aus dem deutschsprachi- gen Raum (siehe Alken, DEUT- SCHES ÄRZTEBLATT) eine sehr dif- ferenzierte Therapieplanung fest- stellbar. Abhängig vom Tumorsta- dium, histologischem Befund, Mali- gnitätsgrad des Tumors sowie auch unter Berücksichtigung des Alters des Patienten und seiner Einstellung zu den therapeutischen Verfahren hat eine auf den Einzelfall abge-

stimmte individuelle Therapie die besten Aussichten auf Erfolg.

Ein therapeutischer Nihilismus — der zur Zeit als fachfremde Außenseiter- meinung in der Regenbogenpresse hochgespielt wird — hat weder im anglo-amerikanischen Raum noch in Deutschland seriöse Fürsprecher.

Die Umrisse eines zukunftsbezoge- nen Therapieschemas sind:

1. Bei jüngeren Patienten unter 60 Jahren ist im Frühstadium des Karzi- noms eine Heilung durch radikale Operation möglich. Eine niedrige Komplikationsrate von Inkontinenz sowie auch die Impotenz werden im Hinblick auf die Heilung vom Krebs- leiden in Übereinstimmung mit an- deren Radikaleingriffen beim Karzi- nom — man denke etwa an die Anla- ge eines Anus praeter beim Rektum- karzinom — in analoger Weise tole- riert.

Bei Patienten, bei denen die Vita sexualis stärker im Vordergrund steht, kann man eine computerge- steuerte gezielte Strahlentherapie als Alternative anbieten, wobei die Gesamtlebenserwartung im Hinblick auf die 10-Jahre-Überlebenszeit et- was niedriger zu sein scheint.

• Eben diese 10-Jahre-Überle- benszeit liegt beim behandelten jüngeren Patienten im Frühstadium um 50%, beim unbehandelten Pa- tienten lediglich bei 25%.

2. Bei älteren Patienten über 60 Jahren, bei einem niedrigen Maligni- tätsgrad des Tumors und geringerer Ausdehnung kann eine abwartende Behandlung ebenfalls diskutiert werden. Ständige Kontrollen und bei fortschreitendem Befund dem Ein- zelfall angepaßte Therapiemaßnah- men sind jedoch unumgänglich. Ei- ne Unterlassung von Kontrollunter- suchungen sowie die Unterlassung von Therapiemaßnahmen beim fort- schreitenden Karzinom gelten als Kunstfehler.

3. In fortgeschrittenen Stadien kommen die in dem Beitrag geschil-

948 Heft 16 vom 20. April 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Zur Fortbildung Aktuellö Medizin Prostata-Karzinom

Tabelle 3: Therapievorschläge beim Prostata-Karzinom Hochdifferenziertes Karzinom

Undifferenziertes Karzinom

Verlaufskontrolle Hochvoltbestrahlung 7500 R T 0 operativer Zufallsbe-

fund

T1 Verlaufskontrolle 1 Radikale Prostatektomie

II Hochvoltbestrahlung 7500 R III Orchiektomie

T2 I Radikale Prostatektomie

II Hochvoltbestrahlung 7500 R III Orchiektomie

T3 I Basistherapie

1. subkapsuläre Orchiektomie II Zusatztherapie bei Progression

2. prophylaktische Mammabestrah- lung (1200 R)

3. Honvan®-Stoß (10,2 g i. v. in 9 Tagen)

4. Progynon®-Depot (100 mg i. m. alle 3 Wochen) oder Estradurin (80 mg i. m. alle 4 Wochen)

T4 I Basistherapie

1. subkapsuläre Orchiektomie II Zusatztherapie bei Progression

2. prophylaktische Mammabestrah- lung (1200 R)

3. Honvan®-Stoß (10,2 g i. v. in 9 Tagen)

4. Progynon®-Depot (100 mg i. m. alle 3"Wochen) oder Estradurin (80 mg i. m. alle 4 Wochen)

N 1 M 1 I Basistherapie

1. subkapsuläre Orchiektomie

2. prophylaktische Mammabestrah- lung (1200 R)

3. Honvan®-Stoß (10,2 g i. v. in 9 Tagen)

4. Progynon®-Depot (100 mg i. m. alle 3 Wochen) oder Estradurin (80 mg i. m. alle 4 Wochen)

II Zusatztherapie bei Progression Honvan®-Stoß (10,2 g i. v. in 9 Tagen), Estracyt®, Stronti um-89, Phosphor-32, Hypophysenausschaltu ng

derten differenzierten therapeuti- schen Maßnahmen zum Einsatz, wo- bei statistisch einwandfrei die Le- benserwartung der behandelten Pa- tienten über denen bei unbehandel- ten Patienten liegt.

Therapeutisch ist eine Verbesserung der Strahlentherapie durch Linear- beschleuniger sowie durch genaue- re Lokalisation der Bestrahlung mit- tels Computertomographie oder Ul- traschallokalisation zu erwarten.

Darüber hinaus wird versucht, die regionalen Lymphknoten in den Be- strahlungsplan mit einzubeziehen sowie in fortgeschrittenen Stadien Therapieformen zu kombinieren.

Der lokale Einsatz radioaktiver Sub-

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 16 vom 20. April 1978

949

FÜR SIE GELESEN

Während man ursprünglich an- nahm, daß die Neigung zur Polypen- bildung bei der familiären Adenoma- tosis coli auf den Dickdarm be- schränkt sei, finden sich in der neueren Literatur zunehmend Hin- weise auf eine Beteiligung des ge- samten Verdauungstrakts.

Während es sich jedoch bei einer Polypenbildung im Magen vorwie- gend um harmlose, sogenannte Drüsenkörperzysten handelt, be- steht im Dünndarm eine Neigung zur Adenombildung beziehungsweise zum periampullären Karzinom.

Bei 13 von 14 Patienten mit einer familiären Adenomatosis coli ließen sich durch hypotone Duodenogra- phie beziehungsweise Endoskopie multiple, meist unter 5 mm große Adenome nachweisen. Zumindest bei der Gardner-Variante des Krank- heitsbilds ist ein gehäuftes Auftreten

Für die Behandlung der akuten Vi- rushepatitis steht bislang kein effek- tives Therapeutikum zur Verfügung.

In einer Multicenter-Studie wurde jetzt der Effekt des Flavonoids (+)- Cyanidano1-3(Catergen 8 ) auf den Verlauf der akuten Hepatitis unter- sucht, nachdem sich im Tierversuch ein günstiger Effekt auf die Leber bei Applikation hepatotoxischer Substanzen gezeigt hatte.

Im Doppelblindversuch erhielten 100 Patienten mit einer akuten Vi- rushepatitis 2 g Cyanidanol-3 pro Tag. Dies führte im Gegensatz zur Placebomedikation zu einem ra- scheren Verschwinden des HBsAg aus dem Blut, einem Abfall des Se- rumbilirubins und zu einer günstigen Beeinflussung klinischer Symptome wie Oberbauchbeschwerden, An-

von periampullären Karzinomen (Duodenalkarzinom, Papillenkarzi- nom, Pankreaskopfkarzinom) be- schrieben worden.

Zur Früherkennung dieser neopla- stischen Veränderungen muß bei al- len Patienten mit einer familiären Polyposis coli gezielt nach Dünn- darmtumoren gesucht werden. R

Oshato, K., Yao, T., Watanabe, H., lida, M., Roh, H.: Small-intestinal involvement in familial po- lyposis diagnosed by operative intestinal fiber- scopy. Dis. Colon Rectum 20 (1977) 414-420 — Departments of Surgery I, Internal Medicine II, and Pathology II, Kyushu University Faculty of Medicine, Fukuoka 812, Japan

Yao, T., lida, M., Ohsato, K., Watanabe, H., Omae, T.: Duodenal lesions in familial polypo- sis of the colon, Gastroenterology 73 (1977) 1086-1092

Jones, T. R., Nance, F. C.: Periampullary mali- gnancy in Gardner's syndrome, Ann. Surg. 185 (1977) 565-573 — Department of Surgery, Loui- siana State University Medical Center, 1542 Tulane Avenue, New Orleans, Lousiana

orexie, Übelkeit und Juckreiz. Eine chronische aktive Hepatitis entwik- kelte sich nur bei einem Patienten in der Placebogruppe. Somit scheint Cyanidanol-3 einen günstigen Effekt bei der Virushepatitis zu entfalten.

Inwieweit der Einsatz der Substanz bei der schweren akuten Hepatitis oder der chronischen Hepatitis sinn- voll ist — Cyanidanol-3 hemmt die Biosynthese von Kollagen —, muß weiteren Studien vorbehalten blei- ben.

Blum, A. L., Berthet, P., Dölle, W., Goebell, H., Kortum, K., Pelloni, S., Peter, P., Poulsen, H., Strohmeyer, G., Tygstrup, N.: Treatment of acute viral hepatitis with (+)-Cyanidano1-3, Lancet 2 (1977) 1153-1155 — Department of Medicine, Triemli Hospital, Zürich, Universi- tätsklinikän Tübingen, Ulm, Düsseldorf, Rigs- hospitalet Copenhagen, Hvidorre Hospital, Co- penhagen

Prostata-Karzinom

stanzen wie Radiogold könnte zu- sätzliche therapeutische Möglich- keiten eröffnen.

Auf dem hormonellen Sektor wird der Einsatz von Antiandrogenen so- wie von Kombinationspräparaten von Östrogenen und Zytostatika weiter erprobt.

Vorsorgemaßnahmen, differenzierte Therapie, kontinuierliche Überwa- chung und gewissenhafte Nachsor- ge haben die Überlebenschancen bei Patienten mit Prostata-Karzinom bereits verbessert. Auch beim fort- geschrittenen Karzinom kann dar- über hinaus, und auch das sollte man bei Pauschalurteilen nicht übersehen, durch eine gezielte Be- handlung die Lebensqualität der Pa- tienten deutlich verbessert werden.

Literatur

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Urologe A 15 (1976) 67

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Jürgen Sökeland Urologische Klinik der

Städtischen Kliniken Dortmund Westfalendamm 403-407 4600 Dortmund 1

Dünndarmtumoren

bei familiärer Adenomatosis coli

Cyanidanol-3 bei akuter Hepatitis

950 Heft 16 vom 20. April 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

NOTFALL IM BEREITSCHAFTSDIENST

Drogen-Notfall

Zu den Mitteln, die zu Drogenmißbrauch und Drogenabhängigkeit führen können, zählen im heutigen Sprachgebrauch nicht nur die bekannten Rauschmittel Alkohol, Opium, Morphium, Heroin und Kokain, die Halluzinogene Haschisch, Marihuana, Mescalin, DOM und LSD, sondern auch Psychoanaleptika beziehungsweise Appetitzügler (Methamphetaminderivate, zum Beispiel Pervitin, Captagon, Preludin und Ritalin), Anticholinergika (zum Beispiel Skopolamin), Antitussiva, Analgetika, Barbiturate und andere Sedativa beziehungsweise Hypnotika (etwa Clomethiazol oder Methaqualon) sowie sogenannte Schnüffelstoffe (zum Beispiel Äther, Aceton, Benzol, Trichloräthylen oder andere organische Lösungs- mittel enthaltende Produkte, zum Beispiel Lackentferner).

Ein Drogen-Notfall tritt ein infolge Überdosierung der Einzeldosis (irrtümlich, suizidal, Mordabsicht!) oder infolge akuter toxischer Komplikation nach willkürlicher Kombination verschiedener Drogen und/

oder infolge primär psychogener Fehlreaktion (zum Beispiel „horror-trip" als Drogenrausch mit panischem Angstgefühl). Gelegentlich kann auch ein akutes Entzugssyndrom den Notdienstarzt bean- spruchen, wenn der Drogenkonsument nicht rechtzeitig an „Stoff" herankommt oder verfälschte Drogen ohne die entsprechende wirksame Substanz benutzt.

Der Arzt im Notdienst sollte bei Verdacht auf Drogen-Notfall folgendes bedenken:

• Elementarfunktionen wie Atmung und Herz—Kreislauf können unmittelbar bedroht sein!

(;)

Es besteht häufig die Neigung zu unvorhersehbaren, den Patienten selbst oder seine Umgebung gefährdenden Handlungen (Suizid, aggressives Verhalten)!

(I)

Die Suche nach Asservaten ist ratsam: Verdächtige Proben, Drogenreste oder Gebrauchsgegen- stände, etwa Spritzen, aufbewahren! Aufgrund der Ähnlichkeit akuter Intoxikationen besonders infolge Kombination verschiedener Drogen kann unter Umständen eine spätere Laboranalyse nützlich sein (Rauschgifttest als Ausschlußverfahren)!

Symptomatik

Opiate (Opium, Morphium, Heroin, synthetische Präpa- rate): Koma, Atemdepression, Miosis, Bradykardie, abge- schwächte Reflexe, Hypother- mie, gelegentlich Krämpfe.

Kokain: Delirantes Syndrom mit Halluzinationen, auch Ver- folgungswahn, Erregungszu- stand mit Suizidtendenz (Af- fektsteigerung, aggressive Ex- zitation!), Sympathikotonie wie Tachykardie, Mydriasis, Schwitzen. Epileptiforme Krämpfe möglich, Koma.

Diagnose

An die Möglichkeit eines Dro- gen-Notfalles denken!

Der Unfallort befindet sich häufig an einschlägigen Loka- litäten. Stets auf Einstichstel- len an der Haut achten (Fi- xer?)!

Differentialdiagnostisch stellt sich gelegentlich die Frage ei- ner akuten paranoiden Schi- zophrenie!

Therapie

Der Patient ist bedroht von Atemlähmung und Lungen- ödem (Heroin!). Daher Atem- hilfe (Guedel-Tubus), eventu- ell Beatmung. Symptoma- tisch, eventuell Sauerstoffzu- fuhr, Solu-Decortin H® 250 mg i. v. und Lasix® 40 mg i. v. Die Antidote Narcan® 1/2-1 Ampul- le i. v. (5 µg/kg KG) oder Lor- fan® 1/2-1 Amp. (0,01 mg/kg KG) gegen Atemdepression.

Bei Opiatsüchtigen besteht die Gefahr akuter Entzugser- scheinungen. Kreislaufversa- gen.

Stets Krankenhauseinweisung möglichst mit ärztlicher Be- gleitung.

Der Patient ist bedroht durch zentrale Atemlähmung, wie- derholte Krampfanfälle und Herzversagen. Daher je nach Situation Atemhilfe, Valium®

i. v. und symptomatische Be- handlung, aber keine Kate- cholamine! (Steigerung schon bestehender zentraler Sympa-

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 16 vom 20. April 1978 951

Drogen-Notfall

Haschisch, Marihuana, DOM, LSD: Delirante Bewußtseins- trübung, hochgradige Exzita- tion (Gewaltausbruch!), pani- scher Angstzustand. Auffal- lend gerötete Konjunktiven, Nasensekretion und Uvula- Anschwellung (Haschisch), Sympathikotonie!

Psychoanaleptika (Weckami- ne): Toxische Psychose mit enthemmter Erregung, höch- ste Wachheit, Wahn und Hal- luzinationen. Sympathikoto- nie, u. U. exzessive Hyperto- nie!

Barbiturate und andere Hyp- notika: Verschiedene Grade der Bewußtseinstrübung bis hin zum tiefen Koma. Atemde- pression, Hypothermie, Hypo- tonie, abgeschwächte oder fehlende Reflexe. Bei Metha- qualon-Intoxikation Neigung zu Spontanerbrechen und Krämpfen.

Schnüffelstoffe (organische Lösungsmittel): Rausch, Hal- luzinationen, Bewußtseinstrü- bung, Krämpfe, evtl. Herz- rhythmusstörungen.

Therapie

thikuserregung). Eventuell bei Kokain-Paranoia Lyogen® 1-2 mg i. v.

Der Patient ist bedroht durch Fehlhandlungen, Kreislaufkol- laps und Atemdepression.

Entsprechende symptomati- sche Therapie, eventuell Va- lium® i. v. Jedoch keine Barbi- turate, keine trizyklischen An- tidepressiva und keine Phe- nothiazine! (Wirkungsverstär- kung möglich)

Symptomatische Behandlung.

Sedierung mit Valium® i. v.

oder Truxal® 50 mg i. m. Keine Barbiturate und kein Re- serpin! (Gefahr der Wirkungs- steigerung und Kreislaufkol- laps)

Der Patient ist bedroht von Atemlähmung, Aspiration, to- xischem Lungenödem und Schock. Entsprechend sym- ptomatische Therapie, beson- ders Sicherung von Atmung und Kreislauf. Atropin 0,5 mg i. m. als Prophylaxe gegen Re- flexzwischenfall. Ärztliche Be- gleitung von tief komatösen Patienten bei längerem Trans- port in das Krankenhaus wün- schenswert.

Der Patient ist bedroht durch Atemdepression und Kollaps.

Soweit erforderlich, entspre- chend symptomatische Thera- pie, besonders Sicherung der Atmung, gegen die Exzitation Valium® i. m. Keine Katechol- amine (Gefahr des Kammer- flimmerns!), Krankenhausein- weisung.

Anschrift des Verfassers:

Privatdozent Dr. med. 0. Bartels Medizinische Universitätsklinik Krankenhausstraße 12 8520 Erlangen

Diagnose Symptomatik

952 Heft 16 vom 20. April 1978

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Psychogene Anfälle

bei Kindern und Jugendlichen und ihre Differentialdiagnose

Wolfgang Steffens

Aus der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie

(Leiter: Professor Dr. Hubert Harbauer) am Zentrum für Psychiatrie der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt am Main

Die zuverlässige Diagnose psychogener Anfälle bei Kin- dern und Jugendlichen for- dert ein zweigleisiges Vorge- hen. Eine pedantisch genaue Anfallsanamnese muß ergänzt werden durch die Beobach- tung etwaiger neurotisieren- der elterlicher Erziehungsein- flüsse. Besonders bei Jugend- lichen finden sich oft Anzei- chen einer bereits neurotisch gestörten Entwicklung. Vom EEG kann die Diagnose nicht abhängig gemacht werden.

obwohl es im Zweifelsfall im- mer abgeleitet werden sollte.

Psychogene Anfälle lassen sich no- sologisch als psychogene Störun- gen mit vorwiegend körperlicher Symptomatik auffassen. Werden sie mehr nach differentialdiagnosti- schen Gesichtspunkten klassifiziert, kann man sie als eine spezifische Untergruppe der nichtepileptischen Anfälle betrachten. Im engeren Sin- ne zählen der hysterische Anfall und der respiratorische Affektkrampf zu den psychogenen Anfällen, im wei- teren Sinne können die vasodepres- sorische Synkope und die Hyper- ventilationstetanie mit einbezogen werden.

Neurotisierende elterliche Fehlhal- tungen, auf deren Boden intrafami- liäre oder innerseelische Konflikte gewachsen sind, spielen in Verbin- dung mit einer zusätzlichen affekti- ven Reaktionsbereitschaft des Indi- viduums für Entstehung und Auslö- sung der psychogenen Anfälle eine wichtige Rolle. Ihre mehr oder weni- ger leicht erkennbare situative Be- deutung verleiht ihnen den Cha- rakter eines körpersprachlich-ver- schlüsselten Signals an die Umwelt.

Somatische Faktoren haben einen sekundären ergänzenden Einfluß im Sinne gestörter vegetativer Funktio- nen oder konstitutioneller Gegeben- heiten.

Mit den echten zerebralen Anfällen haben die psychogenen Anfälle das

„Anfallsartige" gemeinsam, mit an- deren Worten, beide Anfallsformen besitzen eine gewisse Ausdrucks- verwandtschaft.

Respiratorische Affektkrämpfe Affektkrämpfe (Synonyma: Wut- oder Schreikrämpfe, Wegbleiben, Wegschreien) kommen bereits in den ersten Lebensmonaten — mit ei- nem Häufigkeitsgipfel bis zum drit- ten Lebensjahr — vor. Vereinzelt tre- ten sie auch noch im Schulalter auf.

In einer prospektiven Studie entwik- kelten sich bei vier bis fünf Prozent der untersuchten Kinder Affekt- krämpfe. Psychodynamisch stellen sie gleichsam ein Kampfmittel des Kindes dar, um sich die Mutter gefü- gig zu machen.

Ob ein Kind sich in Versagenssitua- tionen in einen nicht mehr kontrol- lierbaren Wutanfall hineinsteigert, hängt wesentlich von der elterlichen Reaktion ab. Lieblose, rigide Eltern, die ungeduldig sofortigen Gehor- sam erwarten, provozieren eine Wie- derholung des Ereignisses und

„produzieren" auf diese Weise die Symptomatik bei ihrem Kind.

Neben aktiven, insgesamt jähzornig erscheinenden Kindern, findet man emotional labile Kinder mit Zeichen einer erhöhten Angstbereitschaft und weiteren nervösen Symptomen wie zum Beispiel Nägelkauen oder Pavor nocturnus. Es ist aber keines- wegs so, daß Affektkrämpfe bei re- tardierten Kindern häufiger zu fin- den seien. Der interne und neurolo- gische Befund sowie das EEG sind unauffällig. Bei 25 Prozent der Kin- der soll sich eine homologe Bela-

stung mit respiratorischen Affekt- krämpfen in der Familie nachweisen lassen.

Situativ auslösend sind unlustbeton- te oder angsterregende Ereignisse.

Der Anfall setzt mit einer Erregungs- steigerung, oft in Form von Schrei- Weinen ein. Mitunter schlägt das Kind um sich, verdreht die Augen und läßt sich zu Boden fallen. Es kommt dann zum Atemstillstand in Exspirationsstellung und zu einer Bradykardie. Die Apnoe kann bis zu einer Minute anhalten. Dadurch wird das Kind bewußtlos und zyanotisch.

Neben dieser zyanotischen Form gibt es eine sogenannte „blasse Form" ohne Zyanose. Charakteri- stisch ist eine Opisthotonushaltung, das Kind kann aber auch völlig schlaff wirken. Kurze tonisch-kloni- sche Zuckungen, sogar mit Zungen- biß oder Einnässen einhergehend, gehören in der Regel nicht zum Bild der Affektkrämpfe. Der Anfall dauert etwa eine Minute und endet durch die wiedereinsetzende Inspiration.

Nach dem Anfall sind die Kinder häufig noch schläfrig oder weiner- lich. Es können sich mehrere Anfälle in der Woche häufen, meist sind sie jedoch seltener.

Die Diagnose stützt sich auf den stets uniformen, stereotypen Ablauf und den Nachweis eines auslösen- den Ereignisses. Ein Opisthotonus ist für echte zerebrale Anfälle sehr

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Heft 16 vom 20. April 1978 953

Psychogene Anfälle

ungewöhnlich, so daß er für eine Diagnose wegweisend sein kann.

Die Differentialdiagnose stellt sich zum Grand mal und zu synkopalen Anfällen (Tabelle). Vereinzelt wer- den im weiteren Verlauf echte epi- leptische Anfälle beobachtet.

Vasodepressorische Synkopen Bei der Synkope handelt es sich um einen kurzdauernden Bewußtseins- verlust infolge einer Störung der Blutversorgung des Zentralnerven- systems. Die pathogenetisch wichti- gen Auslösemechanismen sind zahl- reich. Für das Zustandekommen ei- ner psychogen bedingten Synkope ist eine vegetative Reaktionsbereit- schaft, die zu Kreislaufregulations- störungen disponiert, in Verbindung mit emotionalen Faktoren verant- wortlich. Synkopen sind bereits bei Kleinkindern in Form von reflektori- schen Synkopen möglich, die durch plötzlichen Schmerz, gepaart mit Schreck, meist von einer charakteri- stischen „reflexogenen Zone" aus- gelöst werden. Mit dem Schulalter gewinnen emotionale Faktoren an Bedeutung.

Initial wird oft über Schwarzwerden, Flimmern vor den Augen, Ohrgeräu- sche und Übelkeit geklagt. Dies darf zu keiner Verwechslung etwa mit ei- ner epigastrischen Aura führen. Im Anfall sinkt das Kind schlaff in sich zusammen, das Bewußtsein erlischt kurzfristig. Blässe, kleiner Puls, ab- geflachte, beschleunigte Atmung, unter Umständen kalter Schweiß im- ponieren bei der körperlichen Unter- suchung. Motorische Phänomene entwickeln sich je nach Dauer der zerebralen Hypoxämie und be- schränken sich auf vereinzelte, ter- minale klonische Zuckungen (kon- vulsive Synkope). Einnässen oder ei- ne flüchtige Zyanose sind möglich.

Die Pupillen sind weit, die Lider ge- schlossen.

Eine Synkope kann einige Sekun- den, aber auch mehrere Minuten an- dauern. Das Bewußtsein kehrt meist, aber nicht immer rasch wieder. Nach dem Anfall kann Erbrechen auftre- ten.

Die Diagnose sollte unter Beachtung der Persönlichkeit, möglicher Auslö- semechanismen und einer etwaigen Grunderkrankung erfolgen, in erster Linie müssen Herzvitien, aber auch Gefäßanomalien im Bereich der Ge- hirngefäße ausgeschlossen werden.

Die körperliche Untersuchung zeigt häufig eine vegetative Stigmatisie- rung. Psychisch findet man oft ver- mehrte Ängstlichkeit und Kontakt- schwäche. Die Kreislauffunktions- prüfung nach Schellong und das Steh-EKG stützen die Diagnose, sind aber nicht beweisend. Das In- tervall-EEG ist unauffällig. Die Ab- grenzung gegenüber dem Grand mal ist im typischen Fall leicht (Ta- belle). Der „Sturzanfall" im Rahmen eines myoklonisch-astatischen Petit mal ist an das Kleinkindesalter ge- bunden, die sogenannte temporale Synkope und die dienzephal-auto- nomen Anfälle sind selten. Schwie- rigkeiten mögen einmal ungewöhn- liche Manifestationen machen wie die Hustensynkope. In der Pubertät kann die Synkope — wie auch die noch zu besprechende Hyperventi- lationstetanie — ein abortives hyste- risches Phänomen darstellen. Es sollte deshalb nach Anhaltspunkten für ein konflikthaftes innerseeli- sches oder innerfamiliäres Gesche- hen geforscht werden.

Hyperventilationstetanische Anfälle

Jede Hyperventilation ruft durch ei- ne respiratorische Alkalose und eine Kalziumentionisierung eine Steige- rung der neuromuskulären Erreg- barkeit hervor, die bei entsprechend disponierten Individuen zu einem te- tanischen Anfall führen kann. Be- sonders vegetativ labile Mädchen neigen in der Pubertät zu diesem konversionsneurotischen Mechanis- men nahestehenden Symptom.

Der Anfall setzt mit Parästhesien — perioral und an den Akren — ein.

Verschiedene psychosomatische Symptome (Herzklopfen, Übelkeit, Schwindel) werden durch ein inten- sives Angsterleben verstärkt. Der Anfallskern ist durch schmerzhafte, tonische Kontraktionen verschiede-

ner Muskelgruppen charakterisiert:

Karpfenmaul, Geburtshelferhand, Pfötchenstellung der Hände, Plan- tarflexion der Zehen. Das Bewußt- sein setzt nicht abrupt aus, sondern schwindet langsam oder bleibt er- halten. Fließende Übergänge zu hy- sterischen Anfällen sind möglich.

Bei Säuglingen und Kleinkindern weisen tetanische Anfälle auf eine rachitische Genese hin.

Bei der somatischen Untersuchung ist der Nachweis des Trousseau-Zei- chens (innerhalb von drei Minuten nach Anlegen einer Blutdruckman- schette am Oberarm Auftreten von Karpalspasmen) und der Hyperventi- Iationsversuch zur Provokation ei- nes Anfalls zu fordern. Eine strenge Trennung der normokalzämischen psychogenen Hyperventilationsteta- nie von organisch verursachten teta- nischen Anfällen ist notwendig.

Letzteren können Störungen des Kalzium/Phosphat-Stoffwechsels (rachitogene Tetanie, Hypoparathy- reoidismus und andere), aber auch andere Ursachen (zum Beispiel Hy- pomagnesiämie) zugrunde liegen.

Sensomotorische epileptische An- fälle, die sich auf Parästhesien, Schmerzen und Muskelspasmen bei erhaltenem Bewußtsein beschrän- ken können, müssen differentialdia- gnostisch mitbedacht werden. Die Einbettung des Symptoms in das Gesamtbild der Persönlichkeit muß zeigen, ob es einen Stellenwert in einer bereits neurotisch gestörten seelischen Entwicklung hat.

Hysterische Anfälle

Der hysterische Anfall ist der psycho- gene Anfall sui generis. Er ist häufiger als etwa synkopale oder hyperventila- tionstetanische Anfälle, von denen er sich nicht immer scharf abgrenzen läßt. Abortive Formen können sich auf eine kurzdauernde „Ohnmacht"

beschränken. Wie alle hysterischen Phänomene hat er einen wunscher- füllenden Charakter in Verbindung mit einem appellativen, umweltbezo- genen Aspekt. Mit dem Auftreten hy- sterischer Anfälle ist vom Schulalter ab zu rechnen, bevorzugt kommen sie bei pubertierenden Mädchen vor.>

954 Heft 16 vom 20. April 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Merkmale Affektkrampf Hyperventila- tionstetanie

Hysterischer Anfall

Grand mal psychomotori- scher Anfall Synkope

ab Kleinkindalter, Gipfel zwischen 10. und

20. Lebensjahr keine Alters-

bindung

— ab Schulalter, bevorzugt in der Pubertät — Alter Kleinkinder

Übelkeit, Ohr- geräusche

Schreiweinen Aura, dreamy

state Aura fakultativ

theatralisch, variations- reich

jäh, wie ein ge- möglich, aber fällter Baum selten uncharakte-

ristisch

Sturz In-sich-

Zusammen- sacken uncharakte-

ristisch

fehlt nur selten, seitlich,

Zungenspitze kann fehlen

Zungenbiß fehlt fehlt fehlt

fehlt häufig, möglich, aber

kann fehlen sehr selten in der Regel fehlt

nicht Einnässen fehlt

Sekunden bis mehrere Minu- ten; Übergehen in Anfallshäufung oder Status mög- lich

Dauer Kern des Anfalls

dauert 1/2 bis 2 Minuten

etwa 1 Minute wenige Minuten

unter- schiedlich, u. U. wieder- aufflackernd unter-

schiedlich Initial-

symptome Motorische Phänomene

Opisthoto- Tonus schlaff, nus; extrem selten termi- selten Toni/ nale Kloni Kloni

Parästhesien an den Akren u. perioral schmerzhafte tonische Muskelkon- traktionen (Karpopedal- spasmen)

uncharak- teristisch wild, dramati- sches Geba- ren

zuerst Toni, dann Adversivbewe-

Kloni gungen; oral-

sensorische oder sprachliche Automatismen

Bewußtsein kurzfristige Bewußtseins- trübung

kurzfristiger Bewußtseins- verlust

meist nur Bewußtseins- trübung

psychogener Stupor täuscht Bewußtseins- verlust vor

Bewußtseinsver- in der Regel nur lust während des Bewußtseins- gesamten Anfalls trübung

Postparoxys- schläfrig, male Phase weinerlich

u. U. Erbre- chen (selten)

uncharakte- ristisch, Über- gang in hyste- rischen Anfall möglich

u. U. den An- fall über- dauernder psychogener Stupor

Erbrechen;

Nachschlaf

reorientierend oder szenisch ablaufender Dämmerzustand

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Tabelle: Differentialdiagnostische Merkmale psychogener Anfälle

Wegen ihrer Wandelbarkeit lassen sich hysterische Anfälle nicht auf bestimmte, wesenstypische Merk- male reduzieren. Das Entscheidende liegt in einer situationsbezogenen, szenenhaften Imitation und Zur- Schau-Stellung von Gefühlszustän- den oder Erlebnissen im Anfallser- eignis. Neben der Darstellung des Sexualaktes im klassischen arc de cercle kommen Formen vor, die ech- ten zerebralen Anfällen ausdrucks- gleich erscheinen können. Verwech- lungsmöglichkeiten ergeben sich zunächst einmal gegenüber dem Grand mal.

Epileptiker können sich wie autoag- gressive Hysteriker im Anfall verlet- zen, selbst Zungenbisse werden be- obachtet. Während im Grand mal die Zunge seitlich aufgebissen wird, verletzt sich der Hysteriker — das al- lerdings nur selten — an der Zungen-

spitze. Die genaue Schilderung des Anfallsablaufs erlaubt meist eine Ab- grenzung. Im Grand mal stürzt der Patient wie ein gefällter Baum, bei der Hysterie ist der Sturz dramatisch ausgestaltet. Die hysterischen Anfäl- le erscheinen insgesamt wild-thea- tralisch, zum Beispiel, werden Ge- genstände zerschlagen, der Patient muß festgehalten werden, Elemente, die beim Grand mal fehlen. Biswei- len flackern sie mehrfach wieder auf.

In den Ruhepausen kann der Patient das Bild eines hysterischen Stupors bieten. Ohne wirklich bewußtlos zu sein, reagiert er weder auf Anruf noch auf Schmerzreize. Dieser Zu- stand darf nicht mit dem für den Grand mal charakteristischen Nach- schlaf verwechselt werden. Nach dem Anfall zurückbleibende Läh- mungen können hysterischer Natur,

aber auch postparoxysmale Läh- mungen epileptischer Genese sein.

Die Differenzierung psychomotori- scher von hysterischen Anfällen setzt eine fundierte Kenntnis vom Ablauf psychomotorischer Anfälle voraus. Der psychomotorische An- fall ist mehrschichtig strukturiert und setzt sich in der Regel aus drei aufeinanderfolgenden Episoden zu- sammen. Er beginnt mit einer Aura epigastrischer oder optisch-akusti- scher Sensationen. Die Aura kann auch isoliert als sogenanntes drea- my state mit einer sich gleitend ein- stellenden Änderung im Befinden, der Wahrnehmung und des Vorstel- lungsvermögens verlaufen. Den An- fallskern bilden orale beziehungs- weise oral-sensorische Automatis- men (Rülpsen, Schmatzen usw.), Adversivbewegungen (natürliche, nicht abrupt ausgeführte Drehbewe-

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 16 vom 20. April 1978 955