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Nürnberg: Blick von der Sebalduskirche zur Kaiserburg
Foto: Hauptamt für Hochbauwesen, Nürnberg
82. Deutscher Ärztetag in Nürnberg
vom 15. bis zum 19. Mai 1979
Öffentliche Einladung an alle deutschen Ärzte
Der 82. Deutsche Ärztetag findet auf Einladung der Bayerischen Landesärztekammer in Nürnberg statt. Die Bedeutung dieser Stadt ist von großen Geistern vielfältig beschrieben worden; so kann man bei Goethe lesen: „Die Stadt bietet mancherlei Interessantes an, alte Kunstwerke, mechanische Arbeit", und König Ludwig I. nannte 1809 Nürnberg „des Kaiserreichs be- deutendste Stadt". Adalbert Stif- ter, nach einem Besuch der alten Reichsstadt: „Nürnberg ist die schönste Stadt, die ich je gesehen habe. Sie ist eine Ganzheit, ein wahrhaftiges Kunstwerk."
Das Nürnberg von heute hat fast 500 000 Einwohner und ist inzwi- schen als moderne Industrie-, Kul- tur- und Kongreßstadt zum wirt- schaftlichen Zentrum Mittelfran- kens geworden. Inmitten histori- scher Kulissen wachsen moderne Bauten empor, so die Meistersin- gerhalle — Tagungsort des 82.
Deutschen Ärztetages —, das Mes- sezentrum, die Hafenanlagen am Europakanal. Ihr kostbares Erbe bewahrt die Stadt in lebendigen Museen und in ehrwürdigen Kir- chen, in Bürgerhäusern mit präch- tigen Fassaden, in der Burg, den behäbigen Türmen und Mauern.
Die Hektik des 20. Jahrhunderts hat die Romantik nicht aus den Straßen und Gassen, den Plätzen und Höfen vertreiben können. Die Delegierten und Gäste des 82.
Deutschen Ärztetages werden sich in diesem würdigen Rahmen si- cher wohl fühlen.
Schwerpunkte der Tagesordnung des 82. Deutschen Ärztetages sind
die Gesundheits- und Sozialpoli- tik, die Ausbildung zum Arzt und die Fortbildung der Ärzte. Wie in den vergangenen Jahren werden wiederum dreieinhalb Verhand- lungstage zur Beratung der Tages- ordnung zur Verfügung stehen, doch ist dieser Zeitraum bei dem Gewicht der anstehenden Proble- matik sicher nicht zu lang bemes- sen, so daß die Tagesordnung nur bei zügiger und konzentrierter Ab- wicklung bewältigt werden kann.
Der Vorstand und die Geschäfts- führung der Bundesärztekammer wünschen sich aus der Ärzteschaft einen regen Besuch der Sitzungen des Ärztetagsplenums; seine Be- mühungen unterstützen Sie sicht- bar mit Ihrer Teilnahme.
Für die Reservierung von Hotelun- terkünften benutzen Sie bitte das
in der vorliegenden Ausgabe des DEUTSCHEN ÄRZTEBLATTES ab- gedruckte Bestellformular (Seite 969). Dieses Formblatt bitten wir möglichst umgehend an
Deutsches Reisebüro GmbH Direktion
Eschersheimer Landstr. 25-27 6000 Frankfurt/Main
Telefon (06 11) 1 56 61
zu senden. Vorbestellungen für die Karten des kulturellen und gesellschaftlichen Rahmenpro- gramms wollen Sie bitte auf dem ebenfalls abgedruckten Bestell- schein (Seite 972) vornehmen.
Zur näheren Information verweise ich auf die nachfolgend veröffent- lichte detaillierte Darstellung der Tagungsgestaltung und des Pro- grammablaufs in Nürnberg.
Mit den besten Grüßen
Dr. Karsten Vilmar Präsident
der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 14 vom 5. April 1979 929
Tagungsdauer:
Mittwoch, Donnerstag, Freitag, Samstag,
16. Mai 17. Mai 18. Mai 19. Mai
9.00-12.30 und 14.30-17.30 Uhr 9.00-12.30 und 14.30-17.30 Uhr 9.00-12.30 und 14.30-17.30 Uhr 9.00-12.00 Uhr
82. DEUTSCHER ÄRZTETAG
Plenum des 82. Deutschen Ärztetages
Zu den Plenarsitzungen des Ärztetages haben die geladenen Gäste und, soweit es die räumlichen Verhältnisse gestatten, alle deutschen Ärztinnen und Ärzte als Zuschauer Zutritt.
Öffnungszeiten des Kongreßbüros
Das Kongreßbüro befindet sich im Foyer der Meistersin- gerhalle, Münchener Straße 21, 8500 Nürnberg. Die Öff- nungszeiten:
Sonntag, 13. Mai, 9.00-17.00 Uhr
Montag, 14. Mai, bis Freitag, 18. Mai, 8.00-18.00 Uhr Samstag, 19. Mai, 8.00-12.00 Uhr
Tagesordnung
1. Gesundheits- und Sozialpolitik
Weiterentwicklung der gesundheits- und sozialpoliti- schen Vorstellungen der deutschen Ärzteschaft (Referent: Dr. Karsten Vilmar, Präsident der Bundes- ärztekammer und des Deutschen Ärztetages) II. Ausbildung zum Arzt
(Referent: Dr. Jörg-Dietrich Hoppe, Mitglied des Vor- standes der Bundesärztekammer und Vorsitzender des Ausschusses „Approbationsordnung")
III. Organisatorische Aufgaben der Ärztekammern als Folge der Fortbildungsverpflichtung der Berufsord- nung für die deutschen Ärzte
(Referent: Dr. Paul-Erwin Odenbach, Geschäftsfüh- render Arzt und Leiter der Abteilung Fortbildung und Wissenschaft der Bundesärztekammer)
IV. Berufsordnung für die deutschen Ärzte Novellierung einiger Bestimmungen
(Referent: Dr. Wilhelm Baldus, Vizepräsident der Bundesärztekammer und Vorsitzender des Aus- schusses „Berufsordnung")
V. Änderung der Satzung der Bundesärztekammer (Referent: Dr. Friedrich-Wilhelm Koch, Mitglied des Vorstandes der Bundesärztekammer)
VI. Tätigkeitsbericht der Bundesärztekammer
(Referent: Prof. J. F. Volrad Deneke, Hauptgeschäfts- führer der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages)
VII. Finanzbericht der Bundesärztekammer für 1978 (Referent: Dr. Hubertus Werner, Vorsitzender des Finanzausschusses und der Ständigen Konferenz für Finanzfragen)
VIII. Bericht des Finanzausschusses der Bundesärzte- kammer
(Referent: Dr. Hubertus Werner, Vorsitzender des Finanzausschusses und der Ständigen Konferenz für Finanzfragen)
IX. Entlastung des Vorstandes der Bundesärzte- kammer
X. Voranschlag für das Geschäftsjahr 1980
(Referent: Dr. Hubertus Werner, Vorsitzender des Fi- nanzausschusses und der Ständigen Konferenz für Finanzfragen)
XI. Wahl des Finanzausschusses der Bundesärzte- kammer
XII. Wahlen
a) Wahl des Präsidenten, der Vizepräsidenten und der Vertreter der angestellten Ärzte im Vorstand der Bundesärztekammer
b) Wahl där ordentlichen Mitglieder des „Deutschen Senats für ärztliche Fortbildung"
—Fachausschuß der Bundesärztekammer — c) Wahl des Vorstandes der „Deutschen Akademie
für Allgemeinmedizin"
—Fachausschuß der Bundesärztekammer — d) Wahl des Vorstandes der „Deutschen Akademie
der Fachärzte"
—Fachausschuß der Bundesärztekammer — XIII. Wahl des Tagungsorts des 86. Deutschen Ärzteta-
ges 1983
Eröffnungsveranstaltung und Empfang
Dienstag, 15. Mai, 16.00 bis 18.00 Uhr: Im Großen Saal der Meistersingerhalle, Münchener Straße 21, 8500 Nürnberg, findet die Eröffnungsveranstaltung des 82. Deutschen Ärz- tetages statt.
Ablauf:
Begrüßung der Teilnehmer des 82. Deutschen Ärztetages durch den Präsidenten der Bayerischen Landesärztekam- mer, Prof. Dr. Hans-Joachim Sewering
Ansprache des Ministerpräsidenten des Freistaates Bay- ern, Dr. h. c. Franz Josef Strauß
Verleihung der Paracelsus-Medaille der Deutschen Ärzte- schaft
Vortrag zum Thema: „Patient und Arzt im sozialen Wan- del" durch den Ersten Vorsitzenden des Vorstandes der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. Hans Wolf Mu- schallik
Schlußwort des Präsidenten der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages, Dr. Karsten Vilmar
Dienstag, 15. Mai, etwa 18.30 Uhr: Im Anschluß an die Eröffnungsveranstaltung wird den Delegierten und Gästen des 82. Deutschen Ärztetages im Foyer der Meistersinger- halle ein Empfang gegeben, zu dem alle Besucher der Eröffnungsveranstaltung herzlich eingeladen sind.
• Fortsetzung auf Seite 967
930 Heft 14 vom 5. April 1979 DEUTSCHES ARZ IEBLATT
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Auebrate Aneurr,rner.
Die Mikrochirurgie hat die Prognose entscheide. verbessert Seite 931
ÄRZTEBLATT Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Heft 14 vom 5. April 1979
Mikrochirurgische Behandlung der Hirnaneurysmen
Hans Werner Pia*)
Aus der Neurochirurgischen Universitätsklinik Gießen (Direktor: Professor Dr. med. Dr. h. c. Hans Werner Pia)
Subarachnoidalblutungen und ihre Ursache sollten durch Computer- tomographie und zerebrale Angiographie mit Vergrößerungsangio- graphie und Angiotomographie am Blutungstag erkannt werden. Die Mikrochirurgie und technische Verbesserungen wie Spezialclips und bipolare Koagulation erlauben die risikoarme Frühoperation und ver- hindern verhängnisvolle Komplikationen wie Zweitblutungen und Spasmen der Hirngefäße. Die Prognose dieser Erkrankung ist damit ganz wesentlich zu verbessern.
Die Mikrochirurgie hat die Behand- lung der zerebralen Aneurysmen in einem Jahrzehnt so entscheidend verbessert, daß sie in der Hand des erfahrenen Neurochirurgen nahezu ohne Risiko ist. Auf wenigen Gebie- ten der Neurochirurgie ist ein so großer Schritt voran getan worden.
Mit den modernen technischen Möglichkeiten haben sich Fragen und Gesichtspunkte ergeben, mit denen die Ärzte im Krankenhaus und in der Praxis vertraut sein sollten.
Klinik
Aneurysmen sind angeborene Ge- fäßanomalien; neben den Angiomen sind sie die größte Gruppe. Unter den Tumoren des Zentralnervensy- stems beträgt bei uns der Anteil 17 Prozent.
Aneurysmen entstehen in den Tei- lungsstellen der großen Hirngefäße, bevorzugt im Circulus arteriosus
Willisii. Das Arteria-carotis-interna- Gebiet ist mit etwa 95 Prozent am stärksten, das Arteria-vertebro-basi- laris-Gebiet mit 5 Prozent relativ sel- ten betroffen. In 10 Prozent liegen multiple Aneurysmen, zwei oder mehrere, vor.
Aneurysmen befallen die Arteria ca- rotis interna (Abbildung la) in den Astabgängen der Arteria ophthalmi- ca, Arteria communicans posterior, Arteria choroidalis anterior und lie- gen in der Bifurkation.
Aneurysmen der Arteria cerebri an- terior (Abbildung lb) sind mit 35 Prozent am häufigsten. Sie haben ihren Schwerpunkt im Bereich der Arteria communicans anterior und liegen nicht so selten auch in peri- pheren Teilungsstellen.
Aneurysmen der Arteria cerebri me- dia (Abbildung 1c) befallen bevor-
*) Mitglied des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer
931
LUCKY
ANEURYSMS of VERTEBRO-BASILAR SYSTEM CLASSIFICATION
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Hirnaneurysmen
zugt den Hauptstamm und die Hauptteilungsstelle.
Aneurysmen des Vertebralis-Basila- ris-Systems (Abbildung 1d) kommen gleichfalls in großer Variabilität vor.
80 bis 90 Prozent liegen im Endab- schnitt der Arteria basilaris in der Bifurkation sowie der angrenzen- den Abschnitte der Arteria cerebri posterior und Arteria cerebelli su- perior.
Durch die Beschäftigung mit der mikrochirurgischen Topographie, durch die Kenntnis von Ursprung und Projektion der Aneurysmen und die Kenntnis der häufigen begleiten- den Gefäßvarianten und -anomalien,
Abbildung 1: Formen zerebraler Aneurysmen
a) Links oben: Aneurysmen der Arteria carotis interna b) Rechts oben: Aneurysmen der Arteria cerebri anterior
c) Links unten: Aneurysmen der Arteria cerebri media d) Rechts unten: Aneurysmen des Vertebrobasilarissystems
932 Heft 14 vom 5. April 1979 DEUTSCHES ARZIEBLATT
Abbildung 2a: Zerebrale Blutungen im Computertomogramm — Intrazerebrales und intraventrikuläres Hämatom bei Aneurysma
H i rnaneu rysmen
hat sich eine neue und verfeinerte Klassifikation der Aneurysmen erge- ben. Sie ist ein wesentlicher Schlüs- sel für die verbesserte Diagnostik und Therapie.
Die Subarachnoidalblutung ist das erste und entscheidende Aneurys- masymptom. Mit der ersten Blutung, die in 20 bis 30 Prozent tödlich ver- läuft, kommt es in einem so hohen Prozentsatz zur Zweit- und Mehr- fachblutung, daß umgehend die Ur- sache der Blutung geklärt werden muß.
Eine Unterlassung dieses „Muß" ist verhängnisvoll und nicht zu verant- worten.
Subarachnoidalblutungen entste- hen durch Ruptur pathologisch ver- änderter Gefäße. Sie können im ge- samten Liquorraum liegen. Wir un- terscheiden nach dem Ort der Ent- stehung:
O Zerebrale Subarachnoidalblu- tungen
O Ventrikelblutungen
• Spinale Subarachnoidalblutun- gen.
Wegen des kommunizierenden Li- quorraumes ergibt die Lumbalpunk- tion stets blutigen Liquor.
Ursache der Subarachnoidalblutun- gen sind:
• Zerebrale Aneurysmen 50-60 Prozent
• Zerebrale Angiome 5-10 Prozent
• Zerebrale Arteriosklerose 15-20 Prozent
Entzündliche und degenerative Gefäßveränderungen 10 Prozent
• Spinale Angiome 1-2 Prozent Diagnose:
O Akuter elementarer Kopfschmerz mit möglichem lokalem Beginn und schneller Generalisation
Q Nackenschmerzen, Nackensteife und weitere Zeichen des Menin- gismus
• Blutiger Liquor
Leichte und larvierte Formen sind nicht selten, aber stets vorhanden sind Meningismus und blutiger Liquor.
Nicht obligat sind,
• Koma oder Bewußtseinstrübung
O lokalisierte neurologische Sym- ptome.
Der Nachweis allgemeiner und loka- ler Ausfälle läßt an eine intrazerebra- le und/oder intraventrikuläre Blu- tung denken; bei Kranken mit Koma, zentralen Regulationsstörungen und Halbseitenlähmung ist diese Diagnose fast sicher.
Die spinale Subarachnoidalblutung beginnt in der Regel mit lokalisier- ten Rückenschmerzen, die erst
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 14 vom 5. April 1979 933
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Hirnaneurysmen
nachfolgend Nacken und Kopf er- fassen. Da auch bei ihnen häufig kennzeichnende Symptome fehlen, ist die Verkennung als zerebrale Subarachnoidalblutung die Regel.
Erforderliche Maßnahmen
Bei Verdacht oder Nachweis der Subarachnoidalblutung:
0
Einweisung in die neurochirurgi- sche Klinik am Tage der Blutung8
Sofortige Computertomographie führt zur Diagnose einer intra-zerebralen, intraventrikulären, sub- arachnoidalen Blutung, zu deren Ausdehnung und Verteilung und zeigt Begleitschäden wie Ödem, Ventrikelveränderungen und andere (Abbildung 2 a). Die Untersuchung in zwei Ebenen ist hilfreich und gibt bereits sichere Anhaltspunkte für die Diagnose eines Aneurysmas oder eines Angioms (Abbildung 2 b).
8
Die Totalangiographie hat sich beim Aneurysma sofort anzuschlie- ßen. Sie muß die folgenden Fragen beantworten:CD
Ein Aneurysma oder mehrere An- eurysmenAbbildung 2b: Zerebrale Blutungen im Computertomogramm- Subarachnoi-
dalblutung bei Aneurysma
934 Heft 14 vom 5. April1979 DEUTSCHES ARZTEBLATT
@ Sitz, Ursprung und Projektion
®
Varianten und Anomalien derbe- nachbarten Arterien®
Sekundäre Veränderungen ne- ben den Computertomographie-Be- funden, Spasmen der Arterien nahe und fern vom Aneurysma, Bestim- mung der Hirndurchblutung an Hand der Durchflußzeit des Kon- trastmittels.Zur Klärung dieser Fragen sind meist Spezialeinstellungen, Vergrö- ßerungsangiographie und Angioto- mographie erforderlich (Abbildung 3). Deshalb sollte die Angiographie in der Spezialklinik gemacht wer- den.
Die bisherige Strategie mit 3 bis 4 Wochen Bettruhe, Eisblase, eventu- ell antifibrinolytischer Therapie und erst nachfolgender Angiographie muß aufgegeben werden.
Das gilt vor allem für
~ unkomplizierte Blutungen (Schä- digungsgrad 1 und 2)
~ und bei mittelschweren Ausfällen (Schädigungsgrad 3).
Eine Akutdiagnostik und Akutthera- pie ist bei schwerer Schädigung (Grad 4) nur bei Verdacht auf eine Massenblutung zu diskutieren. Grad 5 erlaubt weder Diagnostik noch Therapie.
Zeitpunkt der Operation
Die bislang übliche Intervallopera- tion nach drei Wochen und später erlaßt allein die überlebenden Kran- ken ohne Ausfälle.
Diese sind eine positive Auslese; die Blutungsfolgen sind bei ihnen beho- ben, die Rißstelle ist relativ "fest"
geworden.
Ein Teil der Kranken, "die negative Auslese", ist an Rezidivblutungen in der Zwischenzeit verstorben, ein weiterer Teil schwer und meist irre- versibel geschädigt.
Hirnaneurysmen
Abbildung 3: Carotis-Ophthalmica-Aneurysma in Angiogramm mit Normal- und Schrägeinstellung, Vergrößerung und Angiotomogramm
Zweit- und weitere Blutungen treten fast ausschließlich in der 2. bis 4.
Woche auf mit einer Frequenz von etwa 30 bis 40 Prozent.
Mit ihnen entstehen als bedrohliche Komplikationen:
0
Intrazerebrale und intraventriku- läre Blutungenf) Spasmen der benachbarten und entfernten Gefäße mit Zirkulations- minderung, 02-Mangel und bleiben- den Ausfällen
f) Hydrozephalus
G
intrakranielle Drucksteigerung.Die Vermeidung dieser sekundären Komplikationen ist durch konserva-
tive Maßnahmen nicht möglich. Die Verhinderung der Zweitblutung ist die einzige Konsequenz.
Die Frühoperation der unkomplizier- ten Fälle am 6. bis 8. Tag nach der Erstblutung vermeidet die meisten Komplikationen.
Nach 6 bis 8 Tagen sind die zentra- len Regulationen einigermaßen sta- bilisiert, eine mögliche intrakranielle Drucksteigerung ist nicht mehr aus- geprägt.
Die Sofortoperation in den ersten 2 bis 3 Tagen ist an sich logisch und konsequent: Verschluß der Rißstel- le; Entfernung des extravasalen Blu- tes, in dem offensichtlich die bisher nicht bekannten Stoffe sind, die den Spasmus auslösen.
Erfahrungen mit größeren Serien sprechen für die Machbarkeit, an- scheinend ohne nennenswerte Er- höhung von Mortalität und Morbi- dität.
..,.. Mit den meisten Neurochirurgen halten wir die Frühoperation für gut;
sie als allgemeine Regel bei der Ärz- teschaft bekannt zu machen und durchzusetzen ist im Hinblick auf die verhängnisvollen Komplikatio- nen erforderlich, und wir glauben auch in kurzer Zeit möglich.
Die Spätoperation ist angezeigt bei Kranken im Risikograd 3 und 4, die sich stabilisieren und mindestens um eine Gradstufe verbessern.
Hierher gehören fast alle Patienten mit Mehrfachblutungen, erhebli-
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 14 vom 5. April1979 935
Abbildung 4: Elektrothermische Aneurysmapräparation und Ver- schluß des Halses — a) Oben: Bi- polare Koagulation des Aneurys- mahalses — b) Mitte: Bipolare Ko- agulation des Aneurysmasackes
chen Spasmen unter anderem. Die- se Kranken nach den neuen Regeln zu operieren bedeutet für sie erhöh- tes Risiko.
Mikrochirurgische Operationstechnik
Narkose: Die künstliche Blutdruck- senkung auf arterielle Mitteldruck- werte um 40 mm/Hg, in schwierigen Situationen auf 30 bis 20 mm/Hg durch Nitroprussid in Kombination mit einer Neurolept-Anästhesie hat sich als optimales und risikoloses Verfahren erwiesen.
Die Operation selbst ist dadurch und durch die modernen Verfahren der Hirndrucksenkung einfacher und ri- sikoärmer geworden.
Als Kraniotomie sind sehr kleine Trepanationen zum Beispiel für na- hezu alle Aneurysmen des Karotis- Systems fronto-temporo-basal, von 4 bis 5 Zentimeter Durchmesser aus- reichend.
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Hirnaneurysmen
Sie werden so gewählt, daß der Weg zum Aneurysma durch die Liquorzi- sternen ohne Opferung von Brük- kenvenen besonders kurz ist.
Die Traumatisierung der angrenzen- den Hirnteile ist infolge Entfernung des Liquors und selbsthaltender Spatel bei sehr schmalen Öffnungen nur noch minimal.
Die Vergrößerung, den jeweiligen Verhältnissen von 6- bis 15- bis
Abbildung 5: Versorgung eines Aneurysmas durch Tunnel-Clip
936 Heft 14 vom 5. April 1979 DEUTSCHES ARZTEBLATT
Abbildung 6: Indirekte Ausschaltung der Aneurysmen - a) Oben:
durch Arterienverschluß vor und hinter dem Aneurysma - b) Rechts:
durch Totalumhüllung zur Wandverstärkung mit Muskelstreifen
Hirnaneurysmen
20fach im Durchschnitt angepaßt, und die stets optimale Beleuchtung des Operationsfeldes mit stereo- skopischem Sehen bieten geradezu ideale Bedingungen.
Ein entsprechend angepaßtes In- strumentarium und selbst blockie- rende, leicht ab- und aufsetzbare Spezialclips, für jedes Aneurysma fast ein spezieller Clip, sind weitere Verbesserungen.
Einen der wichtigsten Fortschritte hat die bipolare Koagulation ge- bracht. Im Gegensatz zur bislang verwandten unipolaren Koagulation benötigt man sehr schwachen Strom, der zwischen beiden Pinzet- tenspitzen fließt.
Die dort allein entstehende Wärme koaguliert also nur lokal, so daß die Koagulation überall gefahrlos einge- setzt werden kann.
Sie verschließt auch größere Gefäße durch Schrumpfung und Wandver- dickung. Zugleich kann man mit schwächsten Strommengen optimal
blutleer präparieren. Diese bipolare Dissektionstechnik ist eine ganz ent- scheidende Verbesserung. Am An- eurysma selbst lassen sich ein brei- ter Hals (Abbildung 4 a) und ein gro- ßer Sack, beginnend an der alten Rißstelle (Abbildung 4 b), verklei- nern und zugleich verfestigen. So können Aneurysmen auf ein Viertel ihrer Größe reduziert und durch klei- ne Clips optimal ausgeschaltet werden.
Mit dieser Technik sind bessere Möglichkeiten für die seltenen, im- mer noch schwer angehbaren Rie- senaneurysmen gegeben.
In bestimmten Fällen kann deren Versorgung durch eine primäre künstliche mikrochirurgische Ana- stomosierung, zum Beispiel zwi- schen der Arteria temporalis aus der Arteria carotis externa und einem Ast der Arteria cerebri media, zu- sätzlich verbessert werden. Dadurch kann die das Aneurysma versorgen- de größere Hirnarterie gefahrlos ver- schlossen werden, falls dieses not- wendig sein sollte.
Die intraoperative Ruptur, das heißt korrekt die Wiedereröffnung der stets kaum verheilten spontanen Rißstelle, hat vieles von ihren frühe- ren Schrecken verloren.
Durch Aufsetzen des Saugers auf die Rißstelle und besonnene, nicht überstürzte Präparation des Halses ist eine optimale Versorgung fast immer möglich.
Eine gefährliche Situation entsteht bei dem seltenen Einriß am Hals in der Nähe der Arterie.
Tunnelclips (Abbildung 5), die die Arterie umgreifen, sind eine gute Lö- sung. Sie werden ferner eingesetzt, wenn Gefäße oder Nerven über das Aneurysma ziehen und schwierig abgedrängt werden können.
Die moderne Präparationstechnik erfordert nur noch ausnahmsweise die Ausschaltung des Aneurysmas durch einen Verschluß der Arterie zwischen dem Aneurysma (Abbil- dung 6 a) oder bei fusiformen Aneu- rysmen die Wandverstärkung durch
DEUTSCHES ÄRZ1hBLATT Heft 14 vom 5. April 1979 937
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Hirnaneurysmen
Muskelstreifen oder dünne künstli- che Stoffe (Abbildung 6 b).
Von besonderer Bedeutung ist die exakte Isolierung und Darstellung lebenswichtiger Arterien, die gerade bei Aneurysmen aus der Arteria communicans anterior und dem Ba- silarisende als perforierende Arte- rien für Zwischenhirn beziehungs- weise Mittelhirn engsten Kontakt zum Aneurysma haben können.
Vergrößerung und Präparations- technik haben ihre Respektierung ermöglicht.
Prognose
Als Ergebnis aller diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen, sowie eines optimalen Operations- einsatzes sind Mortalität und Morbi- dität um mehr als die Hälfte gesenkt worden.
Im eigenen Krankengut von 528 An- eurysmen hatten wir von 1954 bis 1968 bei 220 Fällen eine OP-Mortali- tät von 16,9 Prozent und eine Morbi- dität von 16 Prozent; seit Aufnahme der Mikrochirurgie (1969 bis 1977) unter 308 Fällen sind die Zahlen für die Mortalität 6 Prozent und die Mor- bidität 8 Prozent.
Die Berücksichtigung des präopera- tiven Schädigungsgrades zeigt in al- len Serien der letzten Jahre für Grad 1 und 2 (keine und minimale Ausfäl- le) praktisch keinen Verlust mehr;
mit zunehmender primärer und se- kundärer Hirnschädigung werden die Heilungschancen geringer.
Im eigenen Krankengut betrugen Mortalität und Morbidität für Grad 3 6 Prozent beziehungsweise 23 Pro- zent, für Grad 4 22 Prozent bezie- hungsweise 50 Prozent und für Grad 5 30 Prozent beziehungsweise 90 Prozent.
Unser Ergebnis unterstreicht, daß Kranke mit einem Hirnaneurysma im wesentlichen an den primären und sekundären Blutungsfolgen sterben oder durch sie irreversiblen Scha- den erleiden.
Zusammenfassung
Computertomographie und Angio- graphiespezialtechniken haben die Diagnostik, die Mikrochirurgie die Therapie der Hirnaneurysmen so entscheidend verbessert, daß Hei- lungen bei ihrem Einsatz die Regel sind.
Voraussetzungen sind die Erken- nung der Subarachnoidalblutung, die Einweisung in die neurochirurgi- sche Klinik und der Einsatz der Spe- zialdiagnostik am Tage der Blutung.
Die Frühoperation nach einer Wo- che verhindert das Auftreten der Re- zidivblutungen mit ihren verhäng- nisvollen Komplikationen.
Literatur
(1) Pia, H. W., Landmaid, C. and Zierski, J.:
Cerebral Aneurysms, — Advances in diagnosis and therapy. Springer Verlag, Berlin/Heidel- berg/New York, 1978 — (2) Pia, H. Classifi- cation of aneurysms of the internal carotid system. Acta Neurochir., 40, p. 5-31,1978 (3) Pia, H. W. Microsurgical tractment of cerebral aneurysms. Neurosurg. Rev., 1/2, p. 15-24, 1978 — (4) Pia, H. W. (in press): Classification o1 aneurysms of the vertebro-basilar system. Acta Neurochir. — (5) Pia, H. W. (in press): Microsur- gical treatment of aneurysms of the vertebro- basilar system. Neurosurg. Rev. — (6) Pia, H. W.
and Fontana, H.: Aneurysms of the posterior cerebral artery. Acta Neurochir., 38. p. 13-55, 1977
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Dr. h. c.
Hans Werner Pia Direktor
der Neurochirurgischen Universitätsklinik Klinikstraße 29 6300 Gießen
FÜR SIE GELESEN
Behandlung
des Verschlußikterus durch Teflonprothese
Die Autoren berichten über ihre Er- fahrungen mit einer permanenten Teflonprothese, welche perkutan in einen stenotischen Gallengangsab- schnitt eingesetzt werden kann.
Technisches Vorgehen: Zunächst wird perkutan mit einem Katheter ein Ast des rechten Ductus hepati- cus aufgesucht und durch diesen Ast ein flexibler Führungsdraht bis ins Duodenum vorgeschoben; über diesen wird ein englumiger Katheter eingeführt, dann wird der erste Füh- rungsdraht durch einen dickeren Führungsdraht (Durchmesser 0,965 mm), danach der Katheter durch ei- nen 8-French-Katheter ersetzt. Mit einem koaxial vorgeschobenen 12- French-Katheter wird die Stenose dilatiert, und nach Rückzug dieses Katheters eine Teflonprothese mit Hilfe des 12-French-Katheters über den führenden 8-French-Katheter bis über die Stenose hinweg vorge- schoben. Erstreckt sich die Stenose auch auf die Bifurkation, so wird die Prothese im proximalen Teil mit seit- lichen Öffnungen versehen. Nach Entfernung von Führungsdraht und weitlumigen Kathetern bleibt ein 7- French-Katheter 4 bis 14 Tage proxi- mal der Prothese zur Drainage.
Ergebnisse: Es wurden 4 Patienten mit Pankreaskarzinomen, 3 Patien- ten mit Cholangiokarzinomen und 5 Patienten mit Lebermetastasen be- handelt. Eine Abnahme des hydro- statischen Drucks im Gallengangs- system proximal der Prothese wurde in allen Fällen erreicht. Der Pruritus verschwand bei allen 7 Patienten, die vorher darunter gelitten hatten.
Bei 10 der 12 Patienten fiel das Bili- rubin von 18,4 ± 4,5 mg-% vor dem Eingriff auf 1,8 ± 0,6 mg-% einen Monat danach. Die Methode wird wegen der geringeren Komplikatio- nen der Operation vorgezogen. Dck
Pereiras, R. V.; Rheingold, 0. J.; Hutson, D.;
Mejia, J.; Viamonte, M.; Chiprut, R. 0.; Schiff, E. R.: Relief of malignant obstructive jaundice by percutaneous insertion of a permanent prothesis in the biliary tree, Ann. int. Med. 89 (1978) 589, Depts. of Radiology, Medicine and Surgery, University of Miami School of Medicine, Florida, USA
938 Heft 14 vom 5. April 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Obwohl Antikoagulantien (AK) nun schon seit mehr als drei Jahrzehnten klinisch angewandt werden, besteht über die Zweckmäßigkeit dieser Therapie bei einem Teil der zahlrei- chen in der Literatur angegebenen Indikationen noch immer keine ein- heitliche Auffassung. Es soll nun nachfolgend versucht werden, mög- lichst kritisch zu der Frage Stellung zu nehmen, inwieweit bei häufig vor- kommenden und somit praktisch re- levanten Krankheitsbildern ein posi- tiver therapeutischer Effekt von AK als gesichert bezeichnet werden kann. In erster Linie müssen für eine derartige Beurteilung die bei pro- spektiven Untersuchungen gefunde- nen Ergebnisse herangezogen wer- den, es sollen aber auch positive Er- fahrungen berücksichtigt werden, die nicht durch derartige Studien belegt sind.
Bei den nachfolgenden Ausführun- gen wird auf den therapeutischen Effekt von AK sowie auf den anzu- strebenden therapeutischen Bereich und die Therapiedauer bei den ein- zelnen Indikationen eingegangen.
Es wird dabei sowohl zum direkt an- tikoagulatorisch wirkenden Heparin als auch zu den indirekt wirksamen oralen AK Stellung genommen, über die physiologischen und pharmako- logischen Grundlagen dieser Sub- stanzen haben wir im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT Heft 12/1979 berich- tet. Schließlich werden auch noch in der Literatur angegebene therapeu- tische Alternativen angeführt. Es
würde allerdings den Rahmen dieser Ausführungen sprengen, zu prüfen, inwieweit die Wirkung derartiger Al- ternativmaßnahmen auch statistisch durch klinische Studien abgesichert ist.
1. Antikoagulantientherapie beim Herzinfarkt
Kurzzeittherapie (Tabelle 1): Man versteht darunter die Verabreichung von AK während des akuten Infarkt- stadiums, in der Regel vom Zeit- punkt der stationären Aufnahme des Patienten bis zur Entlassung aus dem Spital.
An der Wirksamkeit sowohl indirek- ter (4) als auch direkter AK (12) bei der Therapie des akuten Herzinfark- tes kann heute kein Zweifel mehr bestehen. Es handelt sich dabei al- lerdings nicht um eine direkte Be- einflussung des Infarktgeschehens, vielmehr ist die Wirkung im Sinne einer Prophylaxe venöser und arte- rieller thromboembolischer Kompli- kationen zu sehen. Während in eini- gen Studien mit oralen AK als Folge dieser Thromboembolieprophylaxe auch eine signifikante Verminde- rung der Letalität gezeigt werden konnte, ließ sich durch Heparin zwar eine Abnahme der Häufigkeit von tiefen Beinvenenthrombosen, je- doch keine eindeutige Senkung der Sterblichkeit erzielen. Dies gilt so- wohl für Heparin in hoher Dosie- rung, bei der eine zwei- bis drei-
Während die Wirksamkeit ora- ler Antikoagulantien in der Kurzzeittherapie des Myo- kardinfarktes und bei emboli- sierenden Herzerkrankungen gesichert erscheint, ist der therapeutische Effekt in der Langzeittherapie des Myo- kardinfarktes sowie bei peri- pheren arteriellen Durchblu- tungsstörungen zwar wahr- scheinlich, aber statistisch nicht gesichert. Venöse thromboembolische Erkran- kungen stellen eine absolute Indikation sowohl für Heparin als auch für orale Antikoagu- lantien dar. Im Gegensatz zu Prostatektomien und Opera- tionen am proximalen Femu- rende kann bei allgemein- chirurgischen und gynäkolo- gischen Operationen mit Anti- koagulantien eine wirkungs- volle postoperative Thrombo- embolieprophylaxe durchge- führt werden.
fache Verlängerung der Thrombin- zeit angestrebt wird, als auch für ei- ne „niedrig dosierte" Heparinbe- handlung (8- oder 12stündlich 5000 E s.c.).
Langzeittherapie nach Myokardin- farkt (Tabelle 1): Die Ergebnisse der bisher vorliegenden Studien über ei- ne Langzeitbehandlung mit oralen AK nach Myokardinfarkt (5, 9) lassen sich folgendermaßen zusammenfas- sen: Die Reinfarktrate wird stati- stisch signifikant gesenkt, im Durch- schnitt kann etwa eine Verminde- rung um 40 Prozent erwartet wer- den. Auch ist die Zahl der venösen und arteriellen thromboemboli- schen Komplikationen unter einer Langzeit-AK-Therapie wesentlich niedriger als in nicht antikoagulier- ten Kollektiven. Dagegen wird die Häufigkeit des „plötzlichen Herzto- des" durch AK nicht beeinflußt.
Fragt man sich nun, wie der Effekt einer Langzeit-AK-Therapie auf den wesentlichsten Parameter, nämlich auf die Überlebenszeit ist, so kann gesagt werden, daß die meisten vor-
Klinische Anwendung direkter und indirekter Antikoagulantien
Herwig Niessner und Erik Thaler
Aus dem Zentralen Gerinnungslabor (Leiter: Prof. Dr. med. Klaus Lechner)
der I. Medizinischen Universitäts-Klinik, Wien (Vorstand: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Erwin Deutsch)
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 14 vom 5. April 1979 941
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Antikoagulantientherapie
liegenden Ergebnisse mit einer Re- duktion der Mortalität um etwa 20 bis 30 Prozent an der Grenze der statistischen Signifikanz liegen.
Zusammenfassend darf die Wirkung einer Langzeittherapie mit oralen AK nach Myokardinfarkt durchaus posi- tiv beurteilt werden. Ein besonders guter therapeutischer Effekt kann bei Patienten erwartet werden, in deren Vorgeschichte sich entweder eine Angina pectoris oder aber be- reits mehr als ein durchgemachter Herzinfarkt findet. Bei den Berichten über einen wesentlich günstigeren Effekt einer derartigen Therapie beim männlichen Geschlecht müs- sen allerdings die viel geringeren Fallzahlen bei Frauen berücksichtigt werden.
Es muß hervorgehoben werden, daß nur bei genügend intensiver AK-Wir- kung, entsprechend einem Throm- botestbereich von 5 bis 12 Prozent, eine therapeutische Wirkung mit si- gnifikanter Verminderung der Rein- farktrate zu erwarten ist (9). Schwie- riger und auch nicht objektiv an Hand von Studien ist die Frage zu beantworten, wie lange eine Lang- zeit-AK-Therapie nach Myokardin- farkt durchgeführt werden soll.
Die Angaben der verschiedenen, mit diesem Problem befaßten Arbeits- gruppen schwanken zwischen 1 und 5 Jahren nach dem ersten Infarkt.
Handelt es sich bereits um einen Re- zidivinfarkt sollte eine zeitlich nicht limitierte Dauer-AK-Therapie in Be- tracht gezogen werden.
Mit drei Gruppen von Wirksubstan- zen konnte in prospektiven Lang- zeitstudien eine Senkung der Häu- figkeit von kardialen Todesfällen nach Myokardinfarkt erzielt werden:
durch die Verabreichung von Azetyl- salizylsäure kam es zu einer Abnah- me von Todesfällen durch Reinfark- te und „plötzlichem Herztod" (2).
Unter einer Langzeittherapie mit Be- ta-Blockern nach Myokardinfarkt ließ sich durch Senkung der Fälle von „plötzlichem Herztod" eine Re- duktion der Todesrate bis zu 50 Pro- zent erzielen. Schließlich führte
auch eine Therapie mit Sulfinpyra- zon durch Reduktion von „plötzli- chen kardialen Todesfällen" zu ei- ner Senkung der Mortalität nach Myokardinfarkt (10). Es muß weite- ren Studien vorbehalten bleiben, zu prüfen, ob eine Kombination von oralen AK, die ja keine Wirkung auf
„plötzliche kardiale Todesfälle" ha- ben, mit Betablockern oder auch Sulfinpyrazon zu einer noch weite- ren Senkung der Letalität nach Myo- kardinfarkt führt.
2. Embolisierende
Herzerkrankungen (Tabelle 1) a) Vorhofflimmern: Hier sind es vor allem Patienten mit Vorhofflimmern bei gleichzeitig vergrößertem linken Vorhof, wie dies etwa bei Mitralste- nosen der Fall ist, die besonders stark emboliegefährdet sind. Insbe- sondere bei schon eingetretener Embolisierung besteht in derartigen Fällen eine absolute Indikation für eine lebenslängliche AK-Therapie.
Der Effekt dieser Behandlung er- scheint eindeutig gesichert (7), nach eventuellem Absetzen der oralen AK-Therapie kommt es in solchen Fällen bereits nach kurzer Zeit zum Auftreten neuerlicher Embolien. Ei- ne wirksame Alternativtherapie ist nicht bekannt.
b) Herzklappenersatz: Handelt es sich um eine Kunststoffprothese, besteht wegen der Gefahr von em- bolischen Komplikationen, die ihren Ausgang von thrombotischen Abla- gerungen auf dem Klappenersatz nehmen können, eine absolute Indi- kation für eine lebenslängliche The- rapie mit oralen AK.
Eine therapeutische Alternative stellt die Gabe von Azetylsalizylsäu- re, insbesondere in Kombination mit Dipyridamol, dar.
Die besten Ergebnisse konnten mit der gleichzeitigen Gabe von oralen AK und Azetylsalizylsäure erzielt werden, es muß aber eindringlich auf die hohe Blutungsgefährdung bei dieser Therapieform hingewie- sen werden.
Aufgrund der bisher vorliegenden Erfahrung ist bei dem in den letzten Jahren entwickelten Klappenersatz durch Homo- oder Heterotransplan- tate (Hancock-Porcine-Xenograft) eine Spätembolisierung nicht zu be- fürchten, so daß die AK-Therapie einige Wochen nach Einsetzen des Transplantates abgesetzt werden kann.
Ist es bei einer embolisierenden Kar- diopathie zu einer zerebralen Embo- lie gekommen, so muß mit dem Be- ginn einer AK-Therapie zumindest 48 Stunden gewartet werden, um ei- ne Blutung in das durch die Embolie betroffene Gebiet zu vermeiden.
Nach diesem Zeitpunkt aber ist eine Therapie, anfangs mit Heparin, in weiterer Folge mit oralen AK drin- gend indiziert, um weitere thrombo- embolische Ereignisse zu verhin- dern.
Diese Therapieempfehlung gilt nicht bei Vorliegen einer Endokarditis len- ta. In derartigen Fällen ist eine AK- Therapie wegen der Gefahr des Auf- tretens neuer Embolien kontraindi- ziert. (Vergleiche DEUTSCHES ÄRZ- TEBLATT, Heft 12/1979, Seite 787.) Es sei an dieser Stelle erwähnt, daß zerebrale arterielle Thrombosen kei- ne Indikation für eine AK-Behand- lung darstellen. Es überwiegen hier, dies gilt insbesondere für den kom- pletten Schlaganfall, die negativen Berichte (7). Aufgrund jüngster Be- richte ist von einer Langzeittherapie transitorisch ischämischer Attacken mit Azetylsalizylsäure ein positiver Effekt zu erwarten (11).
3. Periphere arterielle Durchblutungsstörungen (Tabelle 1)
Trotz des Fehlens statistisch ein- wandfreier prospektiver Studien ist es doch sehr wahrscheinlich, daß periphere arterielle Durchblutungs- störungen unter einer Dauertherapie mit oralen AK günstiger verlaufen (3). Eine besonders deutliche Ab- nahme der Verschlußrate von vorher schon stenosierten Gefäßen sowie auch eine geringere Progression
942 Heft 14 vom 5. April 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Antikoagulantientherapie
Tabelle 1: Antikoagulantientherapie bei thromboembolischen arteriellen Erkrankungen
Indikation Antiko- Therapeuti- Therapeutischer Dauer der Alternative oder agulans scher Bereich AK-Therapie adjuvante thera-
Effekt peutische Maß-
nahmen Myokardinfarkt
Kurzzeittherapie indirekt gesichert TT 5-12% Bis zur Entlas- Heparin „niedrig PTZ*) 15-25% sung aus Kran- dosiert"
kenhaus Heparin gesichert TZ 2-3fach verl.
Langzeit- indirekt wahrscheinlich TT 5-12% Jahre Azetylsalizylsäu re,
therapie PTZ*) 15-25% Beta-Blocker, Sul-
finpyrazon Embolisierende
Herzerkrankungen
Vorhofflimmern indirekt gesichert TT 5-15% Dauertherapie keine
bei vergrößer- PTZ*) 15-25%
tem li. Vorhof
Herzklappen- indirekt gesichert TT 5-10% Dauertherapie Aggregationshem-
ersatz PTZ*) 15-25% mer (Azetylsalizyl-
säure + Dipyri- damol) Periphere indirekt wahrscheinlich TT 5-12% Dauertherapie Aggregations-
arterielle PTZ*) 15-25% hemmer
Durch- blutungs- störungen
Therapeutischer Bereich und Dauer einer Antikoagulantientherapie sowie alternative oder zusätzliche thera- peutische Maßnahmen bei arteriellen thromboembolischen Erkrankungen. Außerdem ist angeführt, ob ein therapeutischer Effekt bei den verschiedenen Indikationen als gesichert angesehen werden kann. TT = Thrombotest, PTZ = Prothrombinzeit, TZ = Thrombinzeit
*) Bei der genauen Festlegung des PTZ-Bereiches ist die verwendete Thrombokinase zu berücksichtigen.
von bereits bestehenden Verschlüs- sen kann im Bereich der Arteria fe- moralis superficialis erwartet wer- den. Darüber hinaus aber kam es unter einer Langzeittherapie mit oralen AK auch zu einer Abnahme der Amputationsrate sowie der To- desfälle durch Gefäßverschlüsse.
Auch nach desobliterierenden Ein- griffen oder Bypassoperationen kann der Erfolg durch eine Dauer- therapie mit oralen AK wesentlich verbessert werden. Aggregations- hemmer sollten als therapeutische Alternative insbesondere dann in Betracht gezogen werden, wenn es sich um eine periphere arterielle Durchblutungsstörung als Folge ei- ner Thrombozythämie handelt.
4. Tiefe Venenthrombosen und Pulmonalembolien (Tabelle 2) Es kann kein Zweifel bestehen, daß AK bei venösen thromboemboli- schen Erkrankungen nach wie vor die Therapie der Wahl darstellen.
a) Pulmonalembolie: Kommt es zu einer Pulmonalembolie, so ist ein sofortiger Beginn mit einer Heparin- therapie dringend indiziert, da da- durch die Zahl sowohl der tödlichen, als auch der nicht tödlichen Reem- bolien hoch signifikant vermindert wird (1).
Initial sollten zumindest 5000 E He- parin i. v. gegeben werden. Es gibt aber Hinweise, daß bei einer eben
erst eingetretenen schweren Pulmo- nalembolie die Gabe von noch hö- heren initialen intravenösen Dosen einen therapeutischen Vorteil bringt. Ebenso ist bei der anschlie- ßenden weiteren Heparintherapie ei- ne starke, auch in den Laborato- riumstesten (2- bis 3fache Verlänge- rung der TZ oder 1 1/2- bis 2fache Verlängerung der aPTT) zum Aus- druck kommende Wirkung unbe- dingt erforderlich, da es bei zu schwacher Antikoagulation zu einer Zunahme der Reembolien kommt.
Die Heparingabe kann entweder als i. v. Dauerinfusion (durchschnittli- che Dosis 1000 bis 1500 E/Stunde) oder in Form von i. v. oder s. c. Ein- zeldosen (durchschnittliche Dosis 10 000 bis 15 000 E) in 6- bis 8stünd-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 14 vom 5. April 1979 943
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin.
Antikoagulantientherapie
lichen Zeitintervallen erfolgen. Der angestrebte therapeutische Effekt wird mit beiden Verabreichungsfor- men erreicht, bei der Gabe von Einzeldosen ist allerdings infolge höherer Blutspiegelspitzen die Gefahr von Blutungskomplikationen größer.
Je nach Besserung der Symptomatik wird man die Heparintherapie einige Tage fortsetzen, bevor mit einer
„überlappenden" Einstellung auf orale AK begonnen wird. Es muß ei- ne genügend intensive Antikoagula- tion (PTZ unter 25 Prozent) ange- strebt werden, da es bei einer schlechteren Einstellung zu einer si- gnifikant höheren Zahl von throm- boembolischen Rezidiven kommt (6). Handelt es sich um die erste Pul- monalembolie, so sollte die orale AK-Therapie etwa sechs Monate durchgeführt werden, da während
dieser Zeit das Risiko eines throm- boembolischen Rezidivs am größten ist. Bei dem ersten Rezidiv wird man eine Therapiedauer von etwa einem Jahr anstreben. Das Auftreten weite- rer Rezidive ist eine Indikation für eine Dauer-AK-Therapie.
Eine Alternativtherapie im eigentli- chen Sinne existiert nicht. Selten kann eine fibrinolytische Therapie, eine chirurgische Embolektomie oder die Implantation eines Vena- cava-inferior-Schirmes indiziert sein. Aber auch in diesen Fällen muß gleichzeitig oder anschließend eine AK-Therapie eingeleitet werden.
b) Tiefe venöse Thrombosen: Trotz des Fehlens statistisch einwandfrei- er Studien kann an der Wirksamkeit von AK in der Therapie tiefer Venen- thrombosen kein Zweifel bestehen.
Vor allem wird die Zahl insbesonde-
re der tödlichen Pulmonaiemboiien hochsignifikant gesenkt. Wenn auch eine AK-Therapie keine Auflösung des Thrombus bewirkt, so kann in- folge geringeren Fortschreitens der bereits bestehenden Thrombose dennoch ein positiver Effekt auf die postthrombotischen Folgen erwar- tet werden.
Die initiale Heparintherapie kann auf die Zeitspanne bis zum Wirkungs- eintritt der gleichzeitig verabreich- ten indirekten AK beschränkt wer- den. Sowohl der anzustrebende the- rapeutische Bereich, als auch die Behandlungsdauer mit oralen AK entsprechen den bereits bei der Pul- monalembolie angeführten Richtli- nien.
So wertvoll Kompressionsverbände in der Behandlung von Venenthrom- bosen sein können, so ist dennoch
Tabelle 2: Antikoagulantientherapie bei venösen thromboembolischen Erkrankungen
Indikation Antiko- Therapeuti- Therapeutischer Dauer der Alternative oder agulans scher Bereich AK-Therapie adjuvante thera-
Effekt peutische Maß-
nahmen Pulmonalembolie Initial
Heparin
anschlie- ßend indirekt Tiefe venöse Initial Thrombose Heparin
anschlie- ßend indirekt
gesichert TZ 2-3fach verl.
aPTT 1,5-2fach verl.
(GZ 25-30 Min.) gesichert TT 10-15%
PTZ*) 15-25%
gesichert TZ 2-3fach verl.
aPTT 1,5-2fach verl.
(GZ 25-30 Min.) gesichert TT 10-15%
PTZ*) 15-25%
Heparin eini- ge Tage
1. Emb. 6 Mo 1. Rec. 12 Mo 2. Rec. Dauer Bis mit indir.
AK therapeut.
Bereich er- reicht ist 1. Thromb. 6 Mo
1. Rec. 12 Mo 2. Rec. Dauer
Fibrinolyse Embolektomie
keine
In Abhängigkeit von Lokalisation und Thromboseal- ter: Usch Vv: Kom- pressionsverband Vena femor.:Fibri- nolyse, Thrombek- tomie. Beckenve- ne: Thrombekto- mie, Fibrinolyse Therapeutischer Bereich und Dauer einer Antikoagulantientherapie sowie alternative oder zusätzliche thera- peutische Maßnahmen bei venösen thromboembolischen Erkrankungen. Außerdem ist angeführt, ob ein therapeutischer Effekt bei den verschiedenen Indikationen als gesichert angesehen werden kann. GZ = Gerinnungszeit, TT = Thrombotest, PTZ = Prothrombinzeit, TZ = Thrombinzeit, aPTT = aktivierte partielle Thromboplastinzeit
*) Bei der genauen Festlegung des PTZ-Bereiches ist die verwendete Thrombokinase zu berücksichtigen.
944 Heft 14 vom 5. April 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Antikoagulantientherapie
Tabelle 3: Postoperative Thromboembolieprophylaxe Anwendungsgebiet Anti ko-
agulans
Prophylaktischer Effekt
Therapeutischer Bereich
Alternative oder adju- vante prophylaktische Maßnahmen
Allgemeinchirurgie
Wochenbett und Gynäkologie
Besonders thrombo- emboliegefährdete Eingriffe
Operationen am proximalen Femur- ende
Prostatektomie
indirekt Hepari n
„niedrig dosiert"
indirekt Heparin
„niedrig dosiert"
indirekt
Heparin
„niedrig dosiert"
indirekt Heparin
„niedrig dosiert"
gesichert gesichert
gesichert gesichert
gesichert
nicht gesichert
nicht gesichert nicht gesichert
TT 10-15%
PTZ 15-25%
keine Verlängerung der TZ oder aPTT nach 8-12 Stunden
TT 10-15%
PTZ*) 15-25%
keine Verlängerung der TZ oder aPTT nach 8-12 Stunden
Azetylsalizylsäure + Dipyridamol, Dextran Dihydroergotamin + Heparin „niedrig do- siert"
Dextran
TT 10-15% Azetylsalizylsäure PTZ*) 15-25% Dextran
keine Verlängerung Dihydroergotamin + der TZ oder aPTT Heparin „niedrig nach 8-12 Stunden dosiert"
TT 10-15%
PTZ*) 15-25%
keine Verlängerung der TZ oder aPTT nach 8-12 Stunden
Antikoagulantien sowie alternative oder zusätzliche therapeutische Maßnahmen in der postoperativen Throm- boembolieprophylaxe. Neben dem anzustrebenden therapeutischen Bereich ist auch angegeben, inwieweit ein prophylaktischer Effekt als gesichert angesehen werden kann. TT = Thrombotest, PTZ = Prothrombin- zeit, TZ = Thrombinzeit, aPTT = aktivierte partielle Thromboplastinzeit
*) Bei der genauen Festlegung des PTZ-Bereiches ist die verwendete Thrombokinase zu berücksichtigen.
in den meisten Fällen wegen der Ge- fahr eines Aufsteigens der Thrombo- se oder einer Pulmonalembolie eine gleichzeitige AK-Therapie indiziert.
Das gilt auch für auf die Unterschen- kelvenen beschränkte Thrombosen, da selbst bei dieser Lokalisation über eine Pulmonalemboliehäufig- keit bis zu 30 Prozent berichtet wird.
Bei Thrombosen im Bereich der Ve- na femoralis oder der Beckenvene, die nicht älter als etwa zehn Tage sind, kann mit einer fibrinolytischen Therapie oder einer chirurgischen Thrombektomie in einem hohen Prozentsatz eine so rasche Wieder- eröffnung der venösen Strombahn erzielt werden, daß Spätkomplika- tionen in Form eines postthromboti-
schen Syndroms wesentlich seltener auftreten. Es muß allerdings auch bei diesem therapeutischen Vorge- hen unbedingt eine AK-Therapie an- geschlossen werden.
c) Postoperative Thromboembolie- prophylaxe (Tabelle 3): Trotz der ge- ringen Zahl statistisch einwandfreier Untersuchungen (7) kann aufgrund von Zusammenstellungen großer Patientengruppen an der Wirksam- keit indirekter AK sowohl bei allge- mein chirurgischen Eingriffen als auch im Wochenbett kein Zweifel bestehen. Aber auch bei den beson- ders thromboemboliegefährdeten operativen Eingriffen am proximalen Femurende konnte durch eine Pro-
phylaxe mit oralen AK die Zahl thromboembolischer Komplikatio- nen signifikant gesenkt werden. Die widersprüchlichen Ergebnisse einer Prophylaxe mit oralen AK bei Pro- statektomie sind vor allem darauf zurückzuführen, daß wegen der Blu- tungsgefahr häufig unzureichend dosiert wird.
Wegen des verzögerten Eintretens der Wirkung von oralen AK ist ein möglichst frühzeitiger Therapiebe- ginn anzustreben. Trotz einiger po- sitiver Ansätze bestehen gegen eine bereits präoperativ einsetzende Pro- phylaxe verständlicherweise von chirurgischer Seite Bedenken. Man wird daher in den meisten Fällen
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 14 vom 5. April 1979 945
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Antikoagulantientherapie
entweder noch am Operationstag oder aber am ersten postoperativen Tag mit der Gabe von oralen AK be- ginnen. Wie bei anderen Indikatio- nen ist auch bei einer postoperati- ven Prophylaxe eine genügend in- tensive Wirkung entsprechend ei- nem Thrombotest von 10 bis 15 Pro- zent anzustreben.
Die Therapie sollte bis zur Entlas- sung aus dem Spital zumindest aber bis zu Mobilisierung fortgesetzt wer- den, bei mit Gipsverbänden versorg- ten Frakturen der unteren Extremität wird man die Thromboemboliepro- phylaxe erst mit Abnahme des Ver- bandes beenden. So hohe Dosen von Heparin wie sie zur Therapie be- reits eingetretener Thromboembo- lien gegeben werden (siehe früher), können wegen des zu hohen Blu- tungsrisikos in der postoperativen Prophylaxe nicht angewandt wer- den. Dagegen ließ sich durch Hepa- rin „in niedriger Dosierung", man versteht darunter die subkutane Ga- be von 5000 E Heparin in 8- oder 12stündigen Abständen, sowohl bei allgemeinchirurgischen Eingriffen als auch bei gynäkologischen Ope- rationen eine signifikante Senkung von thromboembolischen Komplika- tionen erzielen (8).
Dieser prophylaktische Effekt konn- te allerdings nicht bei besonders thromboemboliegefährdeten Ein- griffen wie Operationen am proxi- malen Femurende oder Prostatekto- mien gezeigt werden. Es muß noch- mals betont werden, daß diese The- rapieform, mit der bereits präopera- tiv begonnen werden muß und bei der schwere Blutungskomplikatio- nen nicht zu befürchten sind, nur einen prophylaktischen Effekt hat.
Wie schon erwähnt, müssen für die Behandlung bereits eingetretener Thromboembolien wesentlich hö- here Heparindosen verabreicht wer- den.
Alternativtherapie: Wegen der be- reits erwähnten Blutungsgefahr bei einer Prophylaxe mit oralen AK so- wie den bei dieser Therapie erfor- derlichen häufigen Laboratoriums- kontrollen wurde in den letzten Jah- ren intensiv nach Alternativmaßnah-
men gesucht. Das Hauptgewicht lag dabei auf der Anwendung von Plätt- chenaggregationshemmärn (Azetyl- salizylsäure, Dipyridamol) und Dex- tranen, wobei diese Substanzen ent- weder einzeln oder aber in Kombi- nation, zum Teil auch mit Heparin
„in niedriger Dosierung" verab- reicht wurden. Trotz zahlreicher kli- nischer Studien ist es infolge zum Teil widersprüchlicher Ergebnisse derzeit sicher nicht möglich, ein ab- schließendes Urteil abzugeben, wel- che dieser Substanzen bei den ver- schiedenen Indikationsstellungen den besten prophylaktischen Effekt gewährleistet.
Während Azetylsalizylsäure allein bei allgemein chirurgischen Opera- tionen keinen sicheren Effekt zeigte, konnte mit der Kombination Azetyl- salizylsäure + Dipyridamol die Zahl der tiefen Venenthrombosen signifi- kant vermindert werden. Dagegen war bei operativen Eingriffen im Be- reich des proximalen Femurendes Azetylsalizylsäure allein in einem Dosisbereich über 1200 mg tgl. in mehreren Studien einwandfrei wirk- sam, während bei dieser Indikation die Kombination von Azetylsalizyl- säure mit Dipyridamol keinen pro- phylaktischen Effekt hatte. Schwie- rig ist auch eine objektive Beurtei- lung der Wirksamkeit von Dextra- nen.
Bei Eingriffen im Bereich des proxi- malen Femurendes konnte in meh- reren randomisierten Studien eine signifikante Reduktion von tiefen Thrombosen gezeigt werden. Dage- gen fand sich bei allgemeinchirurgi- schen Eingriffen sowie auch in der Gynäkologie in den meisten Studien nur ein positiver Trend zugunsten von Dextran. Die erst in jüngster Zeit bekanntgewordenen positiven Er- gebnisse mit der Kombination von Heparin „in niedriger Dosierung"
mit Dihydroergotamin bei allge- meinchirurgischen =und orthopädi- schen Operationen bedürfen sicher noch einer Bestätigung in weiteren, randomisierten Studien.
Wie so viele wirksame Pharmaka sind auch AK, vor allem bei nicht sachgemäßer Dosierung, mit dem
Risiko von Nebenwirkungen, insbe- sondere von Blutungen belastet (vergleiche DEUTSCHES ÄRZTE- BLATT 12/1979). Es kann aber kein Zweifel bestehen, daß AK in der Hand eines erfahrenen Arztes eine sehr wertvolle Therapiehilfe bei zahlreichen Indikationen darstellen.
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Anschrift der Verfasser:
Privatdozent
Dr. med. Herwig Niessner Dr. med. Erik Thaler I. Medizinische Klinik der Universität Wien Lazarettgasse 14 A-1090 Wien
946 Heft 14 vom 5. April 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KARZINOMSERIE:
Sonographische Tumorfahndung
Abdomen und Retroperitonealraum Methodik- Indikationen - Beispiele
Wolf B. Schwerkund Emil Heinz Graul
Aus der Medizinischen Klinik
(Direktor: Professor Dr. G. A. Martini)
und der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin (Direktor: Professor Dr. Dr. E. H. Graul)
des Radiologie-Zentrums
(Direktoren: Professor Graul und Professor Hess) der Philipps-Universität Marburg (Lahn)
Im Rahmen der laufenden Karzi- nomserie soll in diesem Beitrag eine kurze Übersicht gegeben werden über die Bedeutung der Ultraschall- diagnostik als bildgebendes mor- phologisches Untersuchu ngsverfah- ren bei der Tumorfahndung im Ab- domen und Retroperitonealraum.
ln zwei vorangegangenen Arbeiten (DÄ, Heft 49, S. 2903 [1977], DÄ, Heft 26, S. 1539 [1978]) haben wir den Stellenwert der nuklearmedizini- schen Diagnostik für die Tumor- fahndung ausgelotet. Aus unserer Sicht ergeben sich als Schwerpunk- te der Methoden für die Tumorfahn- dung
..,. Ultraschalldiagnostik
Abdomen und Retroperitbhealraurri, ..,. Nuklearmedizin
Hirn, Schilddrüse, Leber, Mil:z: und Knochen.
Es sei dabei betont, daß sich die Methoden sowohl in der Indikation überschneiden als auch in ihrer dia- gnostischen Aussage ergänzen.
Zur Methodik
Das Ultraschallverfahren benutzt das Prinzip des Echolots. Vom Sen- der gelangen die Schallwellen in
den Körper und werden dort an den akustischen Grenzflächen, das heißt abhängig von der Differenz der Schallwellenwiderstände aneinan- dergrenzender Medien mehr oder minder teilreflektiert Die reflektier- ten Impulse gelangen zurück zum Sender, der in den Sendepausen als Empfänger dient, und werden lauf- zeitabhängig nebeneinander und - elektronisch verarbeitet - intensi- tätsabhängig in einer Helligkeitsmo- dulation aufgezeichnet (Grauwert- darstellung). Von der untersuchten Körperregion werden im Unter- schied zu röntgenologischen und szi ntig raph ischen Su m mationsbi 1- dern auf diese Weise annähernd maßstabsgerechte zweidimensiona- le (akustische) Schnittbiläer erhal- ten. Da die akustischen Grenzflä- chen in der Regel recht gut mit den anatomischen übereinstimmen, sind die Ultraschalltomogramme somit ähnlich anatomischen Schnittbil- dern auszuwerten.
Ultraschallapplikation bedeutet Übertragung kinetischer Energie auf menschliches Gewebe; prinzipiell sind also biologische Effekte (unter anderem durch Reibungswärme;
Hohlraumbildungen) zu erwarten.
Im Unterschied zu auch in geringer Dosierung stark ionisierend und da-
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Das zweidimensionale akusti- sche Schnittbildverfahren der Ultraschalldiagnostik erlaubt im Rahmen der Tumorfahn- dung im Abdomen und Retro- peritoneal raum rau mfordern- de Prozesse ab ca. 1,5 bis 2 cm Durchmesser zu erken- nen und organtopographisch zu lokalisieren. Die Konsi- stenzdiagnose zystisch/solide ist in der Regel möglich. Die anhand akustischer Kontur- und Strukturkriterien häufig unmögliche Dignitätsdifferen- zierung solider Raumforde- rungen kann durch ultra- schallgezielte Feinnadelpunk- tionen zytologisch bzw. histo- logisch ermöglicht werden.
mit potentiell genetisch schädigend wirkenden Röntgenstrahlen ist bei der mechanischen Schwingung des Ultraschalls ein Schwellenwert für Schädigungen anzunehmen. Um- fangreiche In-vitra- und In-vive-Un- tersuchungen über biologische Ef- fekte des Ultraschalls unter anderem auf Zell- und Chromosomenteilung, im Tierversuch auf Zyklus und Ferti- lität sowie teratogene Schäden be- rechtigen zu der Feststellung, daß Ultraschallwellen mit im diagnosti- schen Bereich verwandten lntensitä- ten unschädlich sind.
Vor- und Nachteile des Ultraschall- verfahrens sind in Tabelle 1 zusam- rriengefaßt.
Indikationen und Anwendung ln der Regel ist sonegraphisch die Konsistenzdiagnose raumfordern- der Prozesse, das heißt die Differen- zierung solide/zystisch oberhalb des frequenzabhängigen prakti- schen Auflösungsvermögens ab et- wa 1,5 bis 2 Zentimeter Durchmes- ser möglich. ln Einzelfällen kann je- doch auch bei größeren Raumforde- rungen infolge untersuchungstech- nischer Probleme, struktureller Viel- falt der untersuchten Region, aku-
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Zur Fortbildung Aktuelle Meclizin Tumor-Sonographie
Tabelle 1:
..,. Vorteile des Ultraschall- verfahrens
[> nicht invasiv, geringer
Untersuchungsaufwand
C> keine Strahlenbela-
stung für Patient und Umwelt
[> unbegrenzt wiederhol-
bar (Verlaufskontrollen)
C> unabhängig von Organ-
funktion und Kontrastmit- teln zur Organdifferenzie- rung
C> morphologische Beur-
teilung mehrerer Organe in einem Untersuchungsgang ("Sonographischer Sta- tus")
C> keine Komplikationen
oder Kontraindikationen
C> kostengünstig
..,. Nachteile des Ultraschall- verfahrens
C> begrenztes praktisches
Auflösungsvermögen
C> Schallschwächung bzw.
Schallschatten ("diagno- stische Toträume") hinter gashaltigen,Organen (Lun- ge, Darm) und Knochen
C> prinzipiell fehlende Di-
g nitätsd ifferenzierung
C> arztintensive Untersu-
chung
stischer Artefakte oder Bildfehler die sonegraphische Diagnose er- schwert oder unmöglich werden (6).
Zysten und liquide Raumforderun- gen unterscheiden sich von soliden Prozessen durch das Fehlen von
Strukturreflexen innerhalb der Flüs- sigkeit, durch relative dorsale Schallverstärkung (infolge geringe- rer Absorption und Beugung des Schallstrahles) und die häufig schärfere Konturierung (Impedanz- differenz zur Umgebung).
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Abbildung 1:
Subkostaler Schrägschnitt durch die Leber (L). Zwischen 2 und 6 Zentimeter Durchmesser große, echoarme Metastasen ei- nes Kolonkarzi- noms. Die Pfeile markieren die dorsale Begren- zung des linken Leberlappens.
BD = Bauch- decken
Abbildung 2:
Subkostaler Schrägschnitt rechte Leber (H).
Solitäre glattbe- grenzte echolee- re Zyste (C). Die Pfeile markieren den Hilusbereich
Umschriebene Tumoren und Meta- stasen der Leber werden sonegra- phisch oberhalb des praktischen Auflösungsvermögens von ca. 1,5 bis 2 Zentimeter Durchmesser dar- stellbar und sind in der Regel echoärmer als das normale Leber-
Abbildung 3 (rechts): Längsschnitt linke Niere (N) von lateral.
Solider, das Nierenbecken imprimierender Tumor (T) am kau- dalen Nierenpol: Hypernephrom. M = unterer Milzpol
Abbildung 4 (links): Längsschnitt linke Niere (N, Pfeile) von lateral. Glatt begrenzte Zyste (C) am oberen Nierenpol mit dorsaler Schallverstärkung (DS)
Abbildung 5 (rechts): Langsschnitt Oberbauch über der Aorta (A). Zirkuläre solide Infiltration der Magenwand (Pfeile) bei ausgedehntem Antrumkarzinom. L Unterrand linke Leber
Tumor-Sonographie
parenchym (Abbildung 1). Im Ver- gleich zur Szintigraphie erscheint die Sonographie im Nachweis wie im Ausschluß von Lebermetastasen etwas überlegen zu sein (4); dabei erweist sich sonographisch insbe- sondere die Möglichkeit der Kon-
sistenzdifferenzierung szintigra- phisch lediglich als Speicherdefekte erkennbarer intrahepatischer Raum- forderungen als vorteilhaft. Eine weitere Artdifferenzierung der soli- den Formation, also eine histologi- sche Zuordnung (zum Beispiel Häm-
angiom, Echinococcus alveolaris, primäres Leberkarzinom), ist jedoch
— wie stets — nach akustischen Kon- tur- und Strukturkriterien nicht möglich. So kann auch das in- homogen aufgelockerte akustische Schnittbild einer diffusen knotigen
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Tu mor-Sonog raph ie
Abbildung 6: Longitudinalschnitte rechter Oberbauch in der MCL (1) und rechts paramedian (2) bei Pa- tienten mit Verschlußikterus. Po- lyzyklischer solider Tumor (T) zwi- schen Leber (L) und Vena cava inf. (Vc) im Pankreaskopf mit hy- dropisch gefüllter Gallenblase (G). DS = relative dorsale Schall- verstärkung hinter Flüssigkeit
Abbildung 7: Oberbauchlängs- schnitt über der Aorta (A) bei Pa- tienten mit pulsierendem abdomi- nellen Tumor. Aneurysma der Aorta abdominalis oberhalb der Bifurkation; bei x intraluminale Echos durch Wandthromben. L = linker Leberunterrand
Abbildung 8: Längsschnitt (1) und Querschnitt (2) im Mittelbauch.
Polyzyklische paraaortale Lym- phome (L, Pfeile); A = Aorta; H = Unterrand der linken Leber; WS = Schallschatten hinter der Wirbel- säule
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