Archiv "KARZINOMSERIE: Mamma-Karzinom" (24.11.1977)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

<111111111111 Croup-Syndrom beim Kind

Symptomatik

auch am seitlichen Thorax und Unruhe. Ängstlicher Ge- sichtsausdruck, zunehmende Tachykardie mit perioraler Blässe sind Ausdruck einer bedrohlichen Hypoxie.

4. Phase:

Akute Erstickungsgefahr des blaß-zyanotischen, nach Luft ringenden Kindes. Durch Er- schöpfung kann Besserung mit Nachlassen von Stridor und Atemnot vorgetäuscht werden. Bewußtseinstr~bung.

..,. Die Epiglottitis ist durch den foudroyanten Verlauf mit schwerster Atemnot in weni- gen Stunden charakterisiert.

Mögliche Unterscheidungs- merkmale zur stenosierenden Laryngitis sind fehlende Hei- serheit, mehr kloßige Stimme, Schluckbeschwerden mit Speichelfluß sowie in- und ex- spiratorisches Rasseln. Ge- schwollene Epiglottis bei Ra- cheninspektion oft sichtbar.

Kinder stets schwerkrank.

..,. Bei traumatisch bedingter Stenosierung fehlen Fieber und katarrhalische Sympto- me. Stenosierung durch Fremdkörper im Ösophagus meist ohne Heiserkeit.

Anschrift des Verfassers:

Professor

Dr. med. Hans Truckenbrodt

Universitäts-Kinderklinik

Erlangen

Loschgestraße 15 8520 Erlangen

Diagnose

attacken. Verbrühungen und Verätzungen sind in der Regel durch die Läsionen im Be- reich der Mundhöhle zu erkennen.

Fremdkörper im oberen Öso- phagus werden leicht ver- kannt, zumal die zu erwarten- den Ernährungsschwierigkei- ten durch die flüssig-breiige Kost bei Säuglingen oft ver- mißt werden. Meist kein Fie- ber, keine Heiserkeit.

Die Röntgenaufnahme der Thoraxorgane mit Einschluß der Halspartie, die in der Kli- nik gemacht wird, deckt schattengebende, die Öso- phaguspassage die übrigen Fremdkörper auf. Sie bringt beim rezidivierenden Croup- Syndrom mit oder ohne Schluckstörungen die ersten Hinweise auf Gefäßringe. Die Klärung erfolgt dann durch die Angiokardiographie. Bei anhaltendem Croup-Syndrom nach Intubation oder unkla- rer Genese ist die Laryngo- tracheoskopie angezeigt.

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DEUTSCHES ARZTEBLATT

Therapie

..,. Indikation zur Intubation stets in Phase 4 oder Ver- schlechterung trotz therapeu- tischer Bemühungen in Phase 3 mit anhaltender Tachykardie über 160/Min. Geeignet halb- starre, gewebefreundliche Plastiktuben · wie Rüschelit®

oder Portex® ohne Mansc.het- te zur nasatrachealen Intuba- tion. Größe 1-2 Stufen unter Altersdurchschnitt Verbesse- rung der Gleitfähigkeit durch Siliconspray. intubation bei akuter Gefahr ohne Vorberei- tung, sonst Atropin vorsprit- zen (0,01 mg/kg langsam i. v.), dazu Valium. Anschließend sorgfältige Bronchialtoilette, regelmäßiges Spülen mit phy- siologischer Kochsalzlösung und Absaugen unter asepti- schen Kautelen.

Auch Überdruckbeatmung mit Gesichtsmaske möglich.

..,. Bei Verdacht auf Epiglotti- tis unverzüglich Transport in Klinik unter ärztlicher Beglei- tung. Medikamentös neben Kortikoiden frühzeitig Ampi- cillin zur Bekämpfung von Haemophilus influenzae. Intu- bation meist erforderlich. Im Beginn Versuch mit lokaler Applikation von Urbason solu- bile zusammen mit Nasivin- tropfen über Handzerstäuber (40 mg Urbason solubile, 1ml Nasivin 0,05% Aqua dest ad 10 ml).

Auch bei Verätzungen und Wespenstichen Kortikoide verabfolgen.

KARZINOMSERIE:

Mamma-Karzinom

PeterStall

Aus der Frauenklinik (Direktor: Professor Dr. med. Peter Stoll) im Klinikum Mannheim der Universität Heidelberg

Einleitung

Onkologie in ihrer heutigen und zu- künftigen Form wird mehr und mehr ein Anliegen zahlreicher Institutio- nen in Forschung, Klinik und Praxis.

ln keinem anderen Bereich - so hat man den Eindruck- sind Fortschrit- te so sehr abhängig vom Ineinander-

greifen ärztlicher und nichtärztlicher

Instanzen und ebenso von der per- sönlichen Initiative des einzelnen Menschen und damit von seiner Auf- geschlossenheit für gesundheitser- zieherische Maßnahmen. Der Ver- such einer Übersicht ergibt etwa fol- gende Gesichtspunkte:

..,. Grundlagenforschung: in Krebs- forschungsinstituten experimentelle Untersuchungen, Prüfung zahlrei- cher Substanzen auf Karzinogenität, umfangreiche Tierversuche, Wil k- samkeit neuer Substanzen im Tier- versuch.

..,. Epidemiologische Forschung:

Aufstellung von Krebsregistern, geographisch orientierte Forschung über Krebsbefall verschiedener Be- völkerungsgruppen, soziologische Forschungen in gleicher Absicht mit dem Ziel der Bildung von Risiko- gruppen. Es soll auf Grund der geo- graphischen und soziologischen Verteilung bestimmter Krebsformen für jede einzelne Krebslokalisation ein Risikokataster erstellt werden.

..,. Gesundheitserziehung: Aufklä- rung der Gesamtbevölkerung über das Risiko, an einer bestimmten Krebsform zu erkranken; Aufklärung über die Möglichkeit einer Vermei-

dung oder Verschiebung berufsbe- dingter krebsinduzierender Umwelt- bedingungen; Aufklärung über die Möglichkeiten einer vorsorglichen Untersuchung und über die Maß- nahmen der Früherkennung nach dem Grundsatz: Krebs ist heilbar, wenn er frühzeitig, das heißt recht- zeitig entdeckt wird. Anleitung zur Selbstbeobachtung, Nachweis der Heilungsmöglichkeiten im Frühfall, Vertrauen in die Methoden der Früh- erkennung und in die ärztlichen Maßnahmen.

..,. Vorsorgeuntersuchung: Pro- grammierte ärztliche Untersuchung zur Erkennung von Frühveränderun- gen, welche dem Krebs vorausge- hen (Vorstadien fakultativ oder obli- gatorisch), Selektion von Risikofäl- len, die auf Grund der Anamnese und auf Grund der Vorsorgeuntersu- chung der klinischen Abklärung zu- geführt werden müssen.

..,. Klinische Abklärung und Be- handlung: Exakte Abklärung des vermuteten Krebsverdachts, im po- sitiven Falle individualisierte Thera- pie nach dem Grundsatz "soviel wie nötig, sowenig wie möglich".

..,. Nachsorge behandelter Krebs- kranker: Lebenslange programmier- te Kontrolle hinsichtlich des allge- meinen Zustands, des Auftretens von Rezidiven und gegebenenfalls Einleitung entsprechender Gegen- maßnahmen .

..,. Festigungskuren: Vorüberge- hende oder lebenslängliche Beren- tung. Psychologische Führung nach

Zur Fortbildlillg Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Das Mammakarzinom hat we- gen der Zunahme seiner Fre- quenz besondere Bedeutung gewonnen. Angestrebt wer- den eine verbesserte Vorsorge durch breitere Erfassung der Risikopatienten, eine Erweite- rung der Sprechstundenun- tersuchung durch apparative Methoden, eine Individualisie- rung der operativen Therapie und der Strahlentherapie, planmäßiger Einsatz von Zyto- statika und von Zusatzme- thoden. Zur programmierten Vorsorge tritt eine standardi- sierte Therapie unter exakter Erfassung des Tumorsta- diums und eine programmier- te Nachsorge.

der Devise: der Krebspatient ist Langzeitpatient, er muß betreut wer- den, ihm kann geholfen werden.

..,. Wissenschaftliche und statisti- sche Auswertung: Aufstellung eines Krebsregisters mit exakter Doku- mentation der Risikofaktoren, der Vordiagnose, der Therapie, der Nachsorge und des weiteren Ver- laufs zum Zwecke einer Verbesse- rung der Maßnahmen in allen oben genannten Bereichen.

Mammakarzinom

Die genannten Prinzipien gelten für alle Krebslokalisationen. Sie sind für die Genitalkarzinome der Frau seit vielen Jahren besonders ausgebaut.

Hinsichtlich des Mammakarzinoms befinden wir uns noch am Anfang dieser Entwicklung. Da das Mamma- karzinom aber bei den geschlechts- spezifischen Malignomen der Frau an die erste Stelle gerückt ist und vor dem Zervixkarzinom und dem Korpuskarzinom steht, verdient es heute ganz besondere Beachtung. Die Ursache der zur Zeit beschriebe- nen Häufigkeitsverschiebung in er- ster Linie in Richtung Mammakarzi- nom, in zweiter Linie in Richtung

DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 47 vom 24. November 1977 2799

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Mammakarzinom

Korpuskarzinom, sind noch unbe- kannt. Aussagen darüber sind in der Bundesrepublik deswegen nicht möglich, weil ein allgemeines Karzi- nomregister nicht existiert. Gerade dieses Register wäre aber wichtig, um aus der Gesamtbevölkerung Ri- sikogruppen herausgliedern zu kön- nen, die rechtzeitig einer eingehen- den und wiederholten Untersu- chung zugeführt werden müßten.

Das geographisch unterschiedlich häufige Vorkommen des Mamma- karzinoms läßt auf den Einfluß von Umweltfaktoren schließen. So ver- hält sich die Erkrankung an Mam- makarzinomen in USA und Japan wie 10 zu 1. Die in den USA lebenden amerikanischen Staatsbürger japa- nischer Abstammung stehen mit dem Faktor 6 in der Mitte. Mit aller Vorsicht darf daraus auf eine rassi- sche Veranlagung und auf einen Umweltfaktor geschlossen werden.

Neueste vergleichende epidemiolo- gische Studien (Wynder) deuten an, daß möglicherweise karzinogene Fette in der Ernährung eine Rolle spielen (gegrilltes oder angebrate- nes Fleisch, "Hamburger"). Die mit der Nahrung zugeführten Fette la- gern sich auch in den Epithelien der Milchgänge ab. Erfolgt nun die erste Geburt jenseits des 30. Lebensjah- res oder wird nicht gestillt, so kom- men bei entsprechender Disposition die zugeführten Karzinogene zur Auswirkung, und das Mammakarzi- nom entwickelt sich. Die Stilltätig- keit als solche kann, so gesehen, auch als "Se/bstreinigung der Brust" bezeichnet werden. Das Er- eignis Mammakarzinom steigt mit dem 40. Lebensjahr an.

Erkrankungsrisiko

Bei aller Unsicherheit der Ätiologie sollte doch auch beim Mammakarzi- nom der Versuch zur Bildung von Risikogruppen als Anhalt für Patient und Arzt gemacht werden.

0

Risikoerkennung auf Grund der Familienanamnese: Brustkrebs tritt in bestimmten Familien gehäuft auf.

Töchter und Schwestern von Brust- krebspatientinnen entwickeln zwei-

bis dreimal häufiger diese Erkran- kung als Mitglieder nichtbelasteter Familien. Kam die Erkrankung bei nahen Anverwandten bereits in der Geschlechtsreife vor, so steigt das Risiko auf das 6- bis 9fache.

f) Risikoerkennung auf Grund der Eigenanamnese: Frühe Menarche (erste Blutung unter 12 Jahren) und späte Menopause (letzte Blutung nach 52 Jahren) gelten als Risiko.

Darüber, was für eine Rolle Hormo- ne in diesem Zusammenhang spie- len, besteht noch keine Sicherheit.

Bei der Anwendung hormonaler Kontrazeptiva mit einem Wechsel von Östrogen und Gastagen scheint keine Korrelation zum Risiko zu bestehen.

Hinsichtlich der Schwangerschafts- anamnese bedeutet "erste Geburt nach dem 30. Lebensjahr" dasselbe Risiko wie "keine Geburt".

Frauen mit einer Entbindung vor dem 30. Lebensjahr entwickeln we- niger häufig Brustkrebs als Nulli- parae.

Das Stillen kann als "Selbstreini- gung der Brust" aufgefaßt werden, die Kupierung des Stillans scheint zur Realisation des Risikos beizu- tragen.

Übergewicht, Diabetes und Hyperto- nie sind Risikofaktoren.

Eine im Senium lang anhaltende, zy- tologisch nachgewiesene Östrogen- aktivität verstärkt das Risiko.

Dasselbe gilt für vorausgegangene Röntgenbestrahlungen einer Brust, wie sie früher bei Mastitis oder Ma- stopathie in Gebrauch waren.

Frauen mit hohem Sozialstatus scheinen häufiger betroffen.

8

Risikoerkennung auf Grund der Selbstbeobachtung der Patientin:

Da etwa 98 Prozent aller Patienten mit Brustkrebs bereits Angaben über einen von ihnen beobachteten Knoten machen, sollte die Selbstun- tersuchung zur Regel werden. Ihre

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vom

24. November 1977

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Technik sollte der Patientin anläß- lich einer Vorsorgeuntersuchung er- klärt werden:

...,. Betrachtung der Brust bei ge- senkten und angehobenen Armen vor dem Spiegel.

...,. Betastung des Drüsenkörpers mit einer Hand sowie zwischen Dau- men und Fingerspitzen bei hochge- hobenem und bei herabgesenktem Arm der Gegenseite.

Angaben der Patientin über die von ihr selbst beobachtete Veränderung in der Brust wie etwa: Knotenbil- dung, Einziehung der Mamille, auf- getretene Vergrößerung oder Ver- kleinerung der Brust muß besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden.

8

Risikoerkennung aufgrund der ärztlichen Untersuchung in der Sprechstunde: Ein unklarer Tastbe- fund, der nicht ohne weiteres ge- deutet werden kann, bedarf der Ab- klärung. Das gleiche gilt für eine dif- fuse Verdichtung der Brust, welche die Durchtastung des Drüsenkör- pers unmöglich macht.

Eine Mastopathie, die bereits mehr- fach Veranlassung zur Mammogra- phie war, oder eine Narbe lassen den Tastbefund unsicher sein.

Ein umschriebener Knoten, der von der Patientin oder vom Arzt bemerkt wurde, sich gegen das übrige Brust- drüsengewebe absetzt und tastbar ist, sollte über eine dazwischenge- schaltete Mammographie der opera- tiven Entfernung mit nachfolgender histologischer Untersuchung zuge- führt werden.

Zusatzdiagnose

Durch die Untersuchung in der Sprechstunde können nur solche Tumoren entdeckt werden, die be- reits eine faßbare Größe erreicht ha- ben. Es handelt sich dann zwar um ein früheres Erkennen als beim Weglassen jeder Beobachtung, aber nicht um die frühestmögliche Ent- deckung. Diese kann nur mit Hilfe von Zusatzmaßnahmen erfolgen, die

bei allen Patienten mit mehreren Ri- sikofaktoren eingesetzt werden soll- ten, ferner bei selbstbeobachteten oder bei der Untersuchung beob- achteten Veränderungen und - aus psychologischen Gründen - auch bei Bestehen einer Karzinophobie.

Eingesetzt werden: Mammographie, Xerographie, Thermographie, Sono- graphie, Zellentnahme durch Punk- tion für zytologische Untersuchun- gen, Gewebsentnahme durch Stanz- biopsie, operative Abklärung einer Region durch Exstirpation dieser Region.

Die Exstirpation liefert sichere Er- gebnisse. Sie ist angezeigt, wenn ein Tumor palpabel ist. ln diesen Fällen sollte eine Mammographie dazwi- schengeschaltet werden, um Lage und Ausdehnung des Tumors vor der Operation noch einmal eindeu- tig auf der Röntgenplatte festzu- halten.

Bei mammagraphisch auffälligen kleinen und umschriebenen Befun- den ist unter der Verdachtsdiagnose Bösartigkeit ebenfalls die Exstirpa- tion der Veränderung nach vorheri- ger Markierung notwendig (Methy- lenblau mit Kontrastmittel, Metallkü- gelchen). Eine Aufnahme stellt fest, daß mit der Markierung die richtige Stelle getroffen wurde. Unmittelbar danach beginnt die chirurgische Tä- tigkeit. Das exstirpierte Gewebe wird erneut geröntgt, um zu sichern, daß die fragliche Stelle richtig und im ganzen entfernt wurde.

Das Vorgehen erfordert enge Zu- sammenarbeit zwischen Röntgeno- logen und Operateur.

Hinsichtlich des Einsatzes der Mam- mographie hat die kassenärztliche Bundesvereinigung ein Merkblatt herausgegeben. Aus Vorsicht kann dieses Merkblatt noch in folgender Hinsicht erweitert werden:

~ Frauen, bei denen im Senium ein anhaltend hoher Östrogenspiegel beobachtet wird (Vaginalabstrich).

~ Frauen mit endokrinalogischen Störungen (in der Jugend häufig an-

ovulatorisehe Zyklen, keine Kinder, Fettleibigkeit, Diabetes, Hochdruck).

~ Auch bei Frauen mit Karzinopho- bie ist eine diagnostische Erweite- rung nach Maßgabe des Arztes vertretbar.

Therapie

des Mammakarzinoms

Die Zahl der Behandlungsvorschlä- ge für das Mammakarzinom ist un- übersehbar. Dies sowohl hinsicht- lich des Einsatzes operativer und ra- diologischer Maßnahmen als auch hinsichtlich der Radikalität, des Zu- sammenspiels und der Reihenfolge der einzelnen therapeutischen Maß- nahmen.

Ziel ist immer die Entfernung oder Zerstörung des Primärtumors, mög- lichst unter Einschluß etwa beste- hender regionaler Metastasen, und weiter die Zerstörung etwa verblei- bender Tumorreste beziehungswei- se die Behinderung ihres Wachs- tums; ein Ziel, welches auf Heilung hinausläuft.

ln fortgeschrittenen Fällen ist das Ziel die zumindest vorübergehende Sistierung des Tumorwachstums.

Hieraus geht klar hervor, daß die Frühdiagnose von entscheidender Bedeutung ist. Gleichzeitig wird aber auch erkennbar, daß eine Ver- einheitlichung der therapeutischen Maßnahmen, also eine gewisse Schematisierung, notwendig wird, vor allem, um den Wert der zahlrei- chen Zusatztherapien zu über- prüfen.

Unabdingbare Voraussetzung hier- für ist die exakte Erfassung des Sta- diums und des histologischen Cha- rakters des Tumors. Die Einführung des TNM-Systems wird eine bessere Vergleichbarkeit der Tumorbehand- lung und der Heilungsresultate der verschiedenen Zentren zulassen.

Nur aufgrund dieser Unterlagen dürfte ein Vergleich der verschiede- nen Therapieformen das optimale Vorgehen sichtbar machen.

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Mammakarzinom

Die Bemühungen um eine einheitli- che Erfassung stehen noch am An- fang. Es ist bedauerlich, daß sogar das TNM-System individuell variiert und dadurch ad absurdum geführt wird.

Operative Verfahren

Bei den therapeutischen Verfahren nimmt das operative Vorgehen die erste Stelle ein, da es einerseits die exakteste Möglichkeit bietet, den Tumor nach seiner Ausdehnung und seinem histologischen Charakter zu erfassen, und da andererseits die Entfernung des Primärtumors - so- weit möglich - die Masse des Karzi- noms ausräumt. Da die regionären Lymphknoten sowohl in diagnosti- scher als auch in therapeutischer Hinsicht wichtig sind, wird man ihre Entfernung in den operativen Ein- griff einschließen.

Der Entschluß zu radikaleren Maß- nahmen (Entfernung des Musculus pectoralis majorund minor, radikale Ausräumung der Lymphknoten in der Achselhöhle) fällt häufig erst im Zuge der Operation bei der Sehneli- schnittuntersuchung entnommener Gewebsproben. Im ganzen hat die weitgehende Radikalisierung der Operation des Brustkrebses nicht die Erfolge gebracht, die man sich versprochen hat.

Die Reduzierung der Operation durch Beschränkung auf die einfa- che Exstirpation des bestehenden Tumors gestattet nicht die histologi- sche Beurteilung der Ausbreitung und kann daher nur bei Mikrokarzi- nomen vertreten werden; sie liegen vor, wenn der Durchmesser nicht mehr als 0,5 Zentimeter beträgt.

Ganz sicher befindet sich diese Mi- nimalmaßnahme noch im Experi- mentalstadium, sie verlangt über- dies äußerst enge Zusammenarbeit zwischen dem Operateur und dem Histologen.

Strahlentherapie

Die primäre Strahlentherapie führt zu denselben Heilungsergebnissen

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Zm

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wie die primäre operative Therapie, hat jedoch einen Nachteil: Sie er- laubt keine exakte Definition des Tumorstadiums.

Sie beschränkt sich auf die Fälle mit inoperablem Primärtumor, in- operablen Lymphknotenmetast(lsen und auf das inflammatorische Karzi- nom, wird aber auch bei Operations- verweigerung verwendet.

Die präoperative Bestrahlung als Vorbereitung zum chirurgischen Vorgehen hat sich nicht durchge- setzt.

Die postoperative Bestrahlung sollte nicht routinemäßig eingesetzt wer- den, sondern dann, wenn der extir- pierte Tumor mehr als 2 cm Durch- messer hatte oder das operative Verfahren eingeschränkt werden mußte. Neben der Brustwandbe- strahlung steht die Bestrahlung der regionalen Lymphknotenfelder (axil- lär, parasternal, supraklavikulär).

Histologische Diagnostik

Hinsichtlich der histologischen Dia- gnostik einer malignen Veränderung muß bedacht werden, daß wir mit

der weitgehenden Verlagerung der Krebsdiagnose in den Frühbereich, Frühestbereich und prämalignen Bereich Grenzen überschreiten, bei denen die Auffassung verschiedener Pathologen durchaus nicht einheit- lich ist.

Über die gestaffelte Malignität ein- zelner histologischer Wachstums- formen liegen Untersuchungen vor.

Sie geben für den therapeutischen Einsatz weitere Hinweise.

Die Frage der Beurteilung der Ra- diosensibilität an Hand des feinge- weblichen Präparats ist bisher je- doch nur unbefriedigend gelöst, könnte aber einmal die Therapie- wahl beeinflussen.

Der Histologe spricht damit bei der Therapieplanung ein gewichtiges Wort mit.

Zusatztherapie

Endokrinalogische Therapie Endokrinalogische und zytostati- sche Maßnahmen sollen erst dann eingesetzt werden, wenn die dia- gnostischen Maßnahmen und Kon-

Tabelle 1: Beispiel eines Langzeitplans Stadium I

+

II

Stadium 111 (bis T₃, N₂, M₀₎ Ablatio simplex mit

!

Achselhöhlenausräumung Nachbestrahlung

!

I

Rezidiv

I

Patientin mit ovarieller

!

Funktion Ovarektomie

!

Androgene

!

Zytostatika

!

Hypophysektomie

!

Stadium 111 (ab Ta. Na. M0)

Ablatio simplex (fakultativ)

1

Nachbestrahlung nach

l

klinischer Indikation Patientin ohne ovarielle

1

Funktion Östrogene

1

(Östrogene

+ !

Gestagene) Androgene

!

Zytostatika

!

(Hypophysektomie

!

)

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1977 DEUfSCHES ARZTEBLATT

trolluntersuchungen ergeben, daß ein Tumorrezidiv oder eine Metasta- sierung aufgetreten ist.

Bei der hormonalen Behandlung un- terscheiden wir:

~ Patienten mit ovarieller Funktion

~ Patienten ohne ovarielle Funk- tion.

Die Ausschaltung einer nachgewie- senen ovariellen Hormonproduktion erfolgt besser durch die Ovarekto- mie als durch die Strahlenkastra- tion. Der Therapieeffekt tritt häufig innerhalb von Tagen ein. Der opera- tive Eingriff empfiehlt sich auch durch die Feststellung, daß bei ei- nem Teil der Patientinnen Ovarial- metastasen des Mammakarzinoms vorhanden sind. Klingt nach einiger Zeit die Remission ab und hat der Tumor sich an die Änderung des en- dokrin-metabolischen Milieus ange- paßt, so kann man mit einer Gasta- gentherapie oder Androgentherapie noch eine neue Remission errei- chen.

Bei Frauen ohne zytologisch nach- weisbare Östrogenaktivität, vorwie- gend also bei Frauen in der Postme- nopause, kommt eine additive Hor- montherapie mit Östrogenen, Gesta- genen oder Androgenen in Frage.

Ein gezielter Einsatz dieser hormo- nalen Therapie durch Ermittlung der Stercidreaktion im Karzinomgewebe wäre wünschenswert.

Eine erfolgreiche hormonelle Thera- pie wird so lange weitergeführt, bis ein Rezidiv auftritt oder die Metasta- sierung fortschreitet. Ein abruptes Absetzen der hormonalen Medika- tion zu diesem Zeitpunkt wirkt gele- gentlich wiederum tumorhemmend.

Zytostatische Therapie

Hier sind in den einzelnen Zentren verschiedene Kombinationsbehand- lungen in Gebrauch wie:

~ Polychemotherapieschema nach Cooper, welches mit fünf Medika- menten über ein halbes Jahr oder länger durchgeführt wird. C>

..,.. Perorale Dreierkombination (En- doxan, Methotrexat, Prednison) ..,.. Monotherapie mit Adriblastin ..,.. WARD-Schema (Adriblastin, Vin-

cristin, Fluorouracil, Endoxan) Wegen der erheblichen Nebenwir- kungen dieser Therapieformen ist während der Behandlung strenge Kontrolle der Patienten erforderlich.

Bei besonderen Verläufen wird man die zytostatische Therapie immer auch einmal wieder mit einer chirur- gischen Maßnahme oder einer strah- lentherapeutischen Behandlung kombinieren. Eine Therapie der klei- nen Schritte schafft häufig Be- schwerdefrei heit für Monate und Jah- re und kann Verlängerung eines le- benswerten Lebenserzielen (Beispiel eines Langzeitplans: Tabelle 1 ). Eine adjuvante Chemotherapie in der er- sten Therapiephase kann vielleicht eine Metastasierung verhindern.

Immuntherapie

Daß Immunfaktoren bei Tumoren ei- ne Rolle spielen, sieht man im Auf- treten von Tumoren nach Immun- suppression, an spontanen Rückbil- dungen von Tumoren, am Fehlen von Metastasen trotz Ausschwem- mung von Tumorzellen ins Blut und an der Latenz bis zum Auftreten von Metastasen.

Eine Immunprävention ist bisher je- doch nicht möglich, da für eine Imp- fung spezifische Tumorantigene fehlen.

Immuntherapeutische Maßnahmen sind am sinnvollsten nach Reduzie- rung der Tumorzellmasse, wobei man sich zweier Methoden bedienen kann:

a) der unspezifischen aktiven lm- muntherapie etwa durch Skarifizie- rung mit BCG-Impfstoff, die am be- sten in Kombination mit der Zytosta- tikabehandlung eingesetzt wird, b) der spezifischen aktiven Immun- therapie mit auto- oder heterologen bestrahlten Tumorzellen, die zur Zeit allerdings noch in ihrer Wirkung weitgehend unerforscht ist.

Mammakarzinom

Zusammenfassung

Angesichts des sehr unterschiedli- chen therapeutischen Vorgehens in den einzelnen Tumorzentren mußauf eine ins einzelne gehende Darstel- lung der Tumortherapie verzichtet werden. Sie findet sich in den Tumor- behandlungsprogrammen der onko- logischen Arbeitskreise.

Insgesamt läßt sich sagen: die On- kologie ist heute in lebhafter Bewe-

gung. Angestrebt werden

..,.. eine bessere Früherkennung mit Auslese der Risikopatienten, die ei- ner erweiterten Diagnostik zuge- führt werden müssen,

..,.. eine Ergänzung der bisherigen operativen Therapie und der Strah- lentherapie durch immer neu auf dem Markt erscheinende zytostati- sche Medikamente

..,.. und ein Ausbau der Maßnahmen, die als Zusatztherapie bezeichnet werden können.

Ein großer Teil dieser Bemühungen gilt dem Mammakarzinom als dem zur Zeit häufigsten Karzinom der Frau. Vordringlich erscheinen bei al- ler Anerkennung des individuellen Bemühens die Vereinheitlichung der Nomenklatur und eine Programmie- rung der Therapiepläne durch Ge- dankenaustausch und enge Zusam- menarbeit der einzelnen onkologi- schen Zentren.

Uteratur

(1) Praxis der Krebsbehandlung in der Chirur- gie (Empfehlungen der Deutschen Gesell- schaft für Chirurgie) 1. Das Mamma-Carcinom, Merkblatt, abgedruckt: Fortschritte der Medi- zin 95 (1977) Nr. 15 - (2) Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie: The- rapie des Mammacarcinoms, im Druck - (3)

Maas, H.: Epidemiologie und Klinik des Mam-

macarcinoms, DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 66 (1971) 3002-3007- (4) Hoeffken, W., u. Lanyi:

Röntgenuntersuchung der Brust, Georg Thieme Verlag 1973 - (5) Frischbier, H. J., u.

Lohbeck, H. 0.: Frühdiagnose des Mammacar- cinoms, Georg Thieme Verlag 1977- (6) Zinser, H. K.: Mamma-Carcinom, Diagnose und Diffe- rentialdiagnose, Thieme Verlag 1972- (7) On- kologischer Arbeitskreis des Klinikums Mann- heim: Hausinterne Anleitungen.

Anschrift des Verfassers: Professor Dr. med. Peter Stoll Frauenklinik im Klinikum Mannheim der Universität Heidelberg

Theodor-Kutzer-Ufer 6800 Mannheim 1

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin FÜR SIE GELESEN

Gezielte Absaugung von TableHenkonglomeraten bei Intoxikation

mit Carbromal

Auf die Gefährlichkeit der rezeptfrei- en bromhaltigen Hypnotika im Rah- men einer Tablettenintoxikation ist wiederholt, auch im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT, hingewiesen worden.

Große Tablettenmengen, die zu ei- ner Konglomeratbildung im Magen neigen, lassen sich durch die kon- ventionelle Magenspülung praktisch nicht beseitigen, wie Abdomenüber- sichtsaufnahmen zeigen, so daß bis- lang nicht selten eine Gastrotomie zur operativen Beseitigung erforder- lich war, um lebensbedrohliche Komplikationen wie Hypothermie, Schocklunge und Niereninsuffizienz infolge andauernder Nachresorption zu vermeiden. Unter gastroskopi- scher Kontrolle und eventueller me- chanischer Zerkleinerung der Ta- blettenkonglomerate lassen sich je- doch innerhalb von ein bis drei Stunden Tablettendepots wirkungs- voll beseitigen, so daß der Verlauf der Intoxikation wesentlich abge- kürzt wird. Dies gilt auch für Vergif- tungen mit sonst letalen Dosen bromhaltiger Hypnotika (Carbromal, Acetylcarbromal, Bromisoval). Mit der Absaugung unter endosko- pischer Sicht, die auch mit einem von Hintze und Neuhaus entwickel- ten großlumigen Endoskop direkt vorgenommen werden kann, sollte immer dann begonnen werden, wenn nach konventioneller Magen- spülung in Intubation auf der Abdo- menübersichtsaufnahme noch ein schattengebendes Tablettendepot nachweisbar ist.

Rackwitz, R., Lani, K., Kiefhaber. P., Halbritter, R., Jahrmärker, H.:

Röntgennachweis und Entfernung von Tablet- tenkonglomeraten bei Intoxikation mit brom- haltigen Hypnotika, Dtsch. med. Wschr. 102 (1977) 1181-1184

I. Medizinische Klinik und II. Medizinische Kli- nik der Universität München, Klinikum Innen- stadt, Ziemssenstr. 1, 8000 München 2 Hintze, R., Neuhaus, B.: Endoskopische Ma- genspülung bei Tablettenintoxikationen Intensivmedizin 14 (1977) 83-87

II. Innere Abteilung, Städt. Krankenhaus Neu- kölln, 1000 Berlin 47

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Heft 47 vom 24. November 1977 2803