Euthyreote Struma mit und ohne Knoten – Diagnostik und Therapie
Dagmar Führer, Andreas Bockisch, Kurt Werner Schmid
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Eine Schilddrüsenvergrößerung und Schild- drüsenknoten sind häufige Befunde in der Allgemeinbevöl- kerung. Im Anschluss an die diagnostische Abklärung stellt sich die Frage nach der geeigneten Behandlung.
Methode: Selektive Literaturrecherche und Auswertung von Originalarbeiten und Review-Artikeln aus PubMed so- wie der Empfehlungen von Fachgesellschaften wie der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie, Deutschen Ge- sellschaft für Nuklearmedizin, Chirurgischen Arbeitsge- meinschaft, European Thyroid Association und American Thyroid Association. Zeitraum der Recherche 1990–2012.
Ergebnisse: Es liegen nur sehr wenige randomisierte Stu- dien zur Diagnostik und Therapie vor. Neben „wait and watch“ kommen bei der Knotenstruma eine medikamen- töse Behandlung, initial mit Levothyroxin und Jodid, die Radiojodtherapie oder eine chirurgische Therapie infrage.
Schlussfolgerungen: Viele Patienten mit Knoten bedürfen keiner Therapie. Eine Behandlung ist bei Malignomver- dacht, Beschwerden oder einer Schilddrüsenautonomie er- forderlich. Bei Malignomverdacht muss operiert werden.
Ist das Primärziel eine Volumenverkleinerung, kommt bei der euthyreoten Knotenstruma alternativ, neben der Schilddrüsenchirurgie, auch eine Radiojodtherapie infrage.
Eine medikamentöse Behandlungsoption besteht bei klei- nen Knoten/Strumen, eine iatrogene Hyperthyreose ist hierbei unbedingt zu vermeiden. In Abhängigkeit von der Therapie wird eine gezielte Nachsorge erforderlich.
►Zitierweise
Führer D, Bockisch A, Schmid KW: Euthyroid goiter with and without nodules—diagnosis and treatment.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109(29–30): 506–16.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0506
V
on einer Struma spricht man, sobald das Schild- drüsenvolumen oberhalb des geschlechts- und altersspezifischen Normbereichs liegt. Bei Frauen be- deutet dies ein Schilddrüsenvolumen > 18 mL, bei Männern > 25 mL. Eine Struma stellt lediglich ein Symptom dar. Sie hat vielfältigste Ursachen und Mor- phologien (Tabelle 1) und kann mit einer euthyreoten, hyperthyreoten oder hypothyreoten Stoffwechsellage einhergehen. Dieser Übersichtsartikel behandelt die Entitäten euthyreote Struma diffusa und Knotenstru- ma (Struma uni- oder multinodosa). Die Evidenzlage zur Diagnostik und Behandlung der Struma (nodosa) ist gering. Es werden deshalb die wesentlichen Emp- fehlungen nationaler und internationaler Schilddrü- senfachgesellschaften erläutert und diskutiert.Lernziele
Die Lernziele dieses Beitrags für den Leser sind:
●
Die Bedeutung der ursächlichen Abklärung ei- ner Struma nodosa und diffusa kennenzulernen.●
Den Stellenwert einzelner diagnostischer Ver- fahren für die Abklärung der Struma zu verin- nerlichen.●
einen Überblick zur aktuelle Datenlage zu Be- handlungsoptionen bei der Struma diffusa und bei der Struma nodosa zu erhalten.Epidemiologie und klinische Aspekte von Struma diffusa und Struma nodosa
Schilddrüsenvergrößerung und Schilddrüsenknoten sind häufige Befunde in der Allgemein bevölkerung.
In der 2003 publizierten ersten Un tersuchung der
„Study of Health in Pomerania“-(SHIP-)Kohorte wurden bei 35,9 % der 3 941 Probanden mit bislang nicht bekannter Schilddrüsen(SD)-Erkrankung eine Struma und bei 20,2 % der Probanden SD-Knoten nachgewiesen (1). In der Papillon-Studie, in der 96 278 Werkstätige ohne vorbekannte SD-Erkran- kung untersucht wurden, lag die Knotenprävalenz
Klinik für Endokrinologie Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen: Prof. Dr. Dr. med. Führer
Klinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat Bockisch
Institut für Pathologie und Neuropathologie Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen: Prof. Dr. med. Schmid
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Definition
Von einer Struma spricht man, sobald das
Schilddrüsenvolumen bei Frauen > 18 mL und
bei Männern > 25 mL beträgt.
bei 23,3 % und die Strumaprävalenz bei 9,7 % (2).
Struma- und Knotenprävalenz korrelieren eng mit der Jodversorgung der Bevölkerung. In der aktuell publizierten 5-Jahres-Verlaufs untersuchung der SHIP-Kohorte zeigte sich ein Rückgang von Struma und Knotenprävalenz infolge einer verbesserten Jod- versorgung (e1).
Pathogenetische Faktoren, die zur Entstehung der Struma diffusa oder nodosa beitragen, sind in den Grafiken 1 und 2 dargestellt (3, 5, e2).
Die meisten Strumen sind asymptomatisch (4).
Das Vermeiden von Halsketten, Rollkragenpullovern oder eine Zunahme der Kragengröße können Hin- weise auf eine Struma sein. Von einer sichtbaren Schilddrüsenvergrößerung ist ab einem Volumen von etwa 40 mL auszugehen (4). Eine mechanische Be- einträchtigung (Tracheal- und/oder Ösophaguskom- pression) lag in einem chirurgischen Kollektiv bei 30 bis 85 % der Patienten vor, auch bei scheinbar asymptomatischen Patienten (4). Die Symptomatik hängt maßgeblich von der Lokalisation der Struma (Dysphagie oder Dyspnoe oft bei retrosternalem be- ziehungsweise retrotrachealem Wachstum) und der Wachstumsdynamik der Struma ab (4).
Diagnostik der Struma diffusa und Struma nodosa
Bei Verdacht auf eine Struma oder bei einer sichtba- ren SD-Vergrößerung sind folgende Untersuchungen im Rahmen der Basisdiagnostik indiziert (5–7):
●
Anamneseerhebung und klinische Untersu- chung im Hinblick auf die Struma-Ursache, eine mögliche SD-Funktionsstörung und eine Kom- pressionssymptomatik●
Sonographie der Schilddrüse zum Nachweis der SD-Vergrößerung und zur morphologischen Abgrenzung einer Struma diffusa, Struma uni- oder multinodosa, von anderen Ursachen einer Struma (Tabelle 1)●
Thyreoidea-stimulierendes Hormon(TSH)-Be- stimmung zur Beurteilung der Schilddrüsen- funktionBei klinischem und/oder sonographischem Nach- weis einer uni- oder multinodösen Knotenstruma sind zusätzliche Fragestellungen zu klären:
●
Liegt eine Schilddrüsenautonomie vor?●
Handelt es sich bei dem Knoten/den Knoten um benigne Veränderungen oder ein Schilddrüsen- malignom?Zur Abklärung dieser Fragestellungen stehen ne- ben der Anamneseerhebung und klinischen Untersu- chung die Labordiagnostik, funktionelle (Szintigra- phie) und bildgebende Verfahren (Sonographie, in Sonderfällen Nativ-Computertomographie oder Magnetresonanztomographie sowie die Feinnadel- biopsie [FNB]) zur Verfügung, deren Indikation und Stellenwert bei der Struma nodosa nachfolgend kurz dargestellt wird (5–7):
Anamnese und klinische Untersuchung bei der Knotenstruma
Ziel ist die Erfassung von mechanischen Symp tomen wie Belastungsdyspnoe und/oder Dysphagie und die Beurteilung, ob ein erhöhtes Malignomrisiko be- steht. Nach folgenden Punkten sollte gefragt werden:
●
Dauer und Progression der Schilddrüsenvergrö- ßerung●
zurückliegender Bestrahlung der Kopf- und Hals-Region (erhöhtes Risiko für ein Schild- drüsenmalignom)●
neu aufgetretener Heiserkeit●
familiärer Disposition als Hinweis für ein heredi- täres SD-Malignom, beispielsweise im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2.Eine Symptomfreiheit schließt das Vorliegen eines Schilddrüsenmalignoms nicht aus (6).
Die Palpation ermöglicht eine weitere Beurteilung hinsichtlich der Ausdehnung der Struma und klini- schen Malignitätszeichen (harter, nicht schluckver- schieblicher SD-Prozess und vergrößerte Hals- lymphknoten) sowie anderer Erkrankungen, die als Knotenstruma verkannt werden können wie bei- spielsweise Berührungsempfindlichkeit und Druck- schmerz bei Thyreoiditis de Quervain (6).
Labordiagnostik bei der Knotenstruma
Neben der TSH-Bestimmung wird bei jedem Patien- ten mit euthyreoter Knotenstruma die Bestimmung des Calcitonin empfohlen, um ein medulläres Schild- drüsenkarzinom (MTC) nicht zu übersehen (5, 7–8).
Bei reproduzierbar erhöhtem basalem Calcitonin- spiegel (Grenzwerte variieren in Abhängigkeit vom verwendeten Test) ist zur Abgrenzung anderer Ursa- chen einer Hypercalcitoninämie die Durchführung eines Stimulationstests mit Pentagastrin oder Calci- um entsprechend der Empfehlung der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokri- nologie (DGE) indiziert (8, e3).
Diagnostik
• Anamneseerhebung und klinische Untersuchung in Hinblick auf die Struma-Ursache
• Sonographie der Schilddrüse
• TSH-Bestimmung zur Beurteilung der Schild - drüsenfunktion
Anamnese bei der Knotenstruma
• Progression der Schilddrüsenvergrößerung?
• zurückliegende Bestrahlung der Kopf-Region?
• neu aufgetretene Heiserkeit?
• familiäre Disposition als Hinweis für ein hereditä-
res SD-Malignom?
Die Bestimmung von Schilddrüsenautoantikör- pern (Thyreoperoxidase-[TPO-]Antikörper und TSH-Rezeptor-Antikörper [TRAK] wird nur bei so- nographischen Verdacht auf eine Autoimmunthyreo- pathie oder Vorliegen einer SD-Fehlfunktion emp- fohlen (6, 7). Eine Thyreoglobulin-Bestimmung ist bei der Struma nodosa nicht indiziert (6, 7).
Bedeutung der Sonographie in der Differenzialdiagnostik der Knotenstruma
Der Stellenwert der SD-Sonographie liegt in der Se- lektion von „malignitätsverdächtigen“ Knoten, die ei- ne weitere Abklärung mittels Feinnadelbiopsie (FNB) und gegebenenfalls die histologische Abklärung erfor- dern (5, 6, 9). Sonographische Befunde wie ein solider echoarmer Knoten, Mikrokalzifikationen, ein intrano- duläres Vaskularisationsmuster und eine unscharfe Randbegrenzung liegen mit einer erhöhten Prävalenz in SD-Malignomen vor, jedoch ist die Spezifität jedes einzelnen Ultraschallparameters für die Malignitäts-
prädiktion gering und darf deshalb nicht zu einer ultra- schallbasierten „histologischen“ Diagnose verleiten (Tabelle 2) (6, 9). Bei Nachweis mehrerer verdächtiger Ultraschallbefunde in einem SD-Knoten wird in der Literatur eine Sensitivität von 83–99 % und eine Spe- zifität von 56–85 % für das Vorliegen eines SD-Mali- gnoms beschrieben (9). Neben der SD-Sonographie und der farbkodierten Duplexsonographie kommt in den letzten Jahren zunehmend die Elastographie in der Differenzialdiagnostik einer Struma nodosa zum Ein- satz (10). Schilddrüsenmalignome zeichnen sich typi- scherweise durch eine veränderte Gewebekonsistenz aus, die sich durch eine verminderte Komprimierbar- keit in der Elastographie nachweisen lässt. (10, e4).
Eine besondere Herausforderung in der Differenzi- aldiagnostik stellt die Struma multinodosa dar, bei der in Kombination von Ultraschall und Szintigraphiebe- fund die Identifikation von verdächtigen Knoten (Fo- kussierung auf nicht autonome und kalte Areale mit sonographisch auffälligem Befund) erfolgen muss (6).
Sonographie in der Differenzialdiagnostik der Knotenstruma
Der Stellenwert der SD-Sonographie liegt in der Selektion von „malignitätsverdächtigen“ Knoten, die eine weitere Abklärung mittels Feinnadelbiop- sie und die histologische Abklärung erfordern.
Schilddrüsenmalignom
Bei Nachweis mehrerer verdächtiger Ultraschall- befunde in einem SD-Knoten wird in der Literatur eine Sensitivität von 83–99 % und eine Spezifität von 56–85 % für das Vorliegen eines SD-Mali- gnoms beschrieben.
TABELLE 1
Ursachen einer Schilddrüsenvergrößerung (Struma)
SD, Schilddrüse; TRAK, TSH-Rezeptor-Antikörper; TSHom,TSH-produzierendes Hypophysenadenom; TSH, Thyreoidea-stimulierendes Hormon, IGF, insulin-like growth factor Pathologie
Struma diffusa Struma nodosa (uni- oder multinodosa) SD-Malignom Autoimmunthyreoiditis Thyreoiditis de Quervain
Riedelstruma Zyste
SD-Hormon-Synthesestörung SD-Hormonresistenz Akromegalie Medikamente (Lithium, Thyreostatika) TSHom
SD-Funktion euthyreot
euthyreot-hyperthyreot euthyreot
euthyreot, hypo- oder hyperthyreot euthyreot, hypo- oder hyperthyreot
euthyreot euthyreot
hypothyreot-euthyreot euthyreot
euthyreot
euthyreot-hypothyreot hyperthyreot
Bemerkung
kann in Jodmangelgebieten in Kombination mit Autoimmun- thyreoiditis vorliegen
kann in einer Struma nodosa und/oder Autoimmun thyreoiditis vorliegen
Destruktion der Thyreozyten bei Hashimoto-Thyreoiditis, TRAK-vermittelte Thyreozytenstimulation beim M. Basedow meist druckschmerzhaft, erhöhte Entzündungsparameter, Fieber und Allgemeinzustand verschlechtert
TSH-getriggerte Struma multinodosa Endorgan-abhängige Funktion IGF-1-abhängig
TSH-abhängig
Bedeutung der Szintigraphie in der Differenzialdiagnostik der Knotenstruma
Szintigraphisch lassen sich (fokale) Autonomien we- sentlich früher erfassen als durch die TSH-Bestim- mung (11). In Deutschland wird aufgrund der voraus- gegangenen Jodmangelversorgung bei Knoten > 10 mm einmalig eine Basisszintigraphie, unabhängig vom TSH-Wert, durchgeführt, um eine SD-Autonomie nicht zu übersehen (6, 11). Bei einer multinodösen Schilddrüse wird, unabhängig von der Jodversor- gung, eine Szintigraphie empfohlen, um funktionell nicht autonome Knoten zu identifizieren, die hin- sichtlich der Dignität beurteilt werden müssen (6).
Bei euthyreoter Stoffwechsellage und szintigraphi- schem Nachweis einer fokal gesteigerten Aufnahme (sogenannter warmer Knoten) ist zur weiteren Diffe- renzierung oft eine Suppressionsszintigraphie erfor- derlich, um Volumenartefakte (Verhältnis Knotengrö- ße zum Schilddrüsenlappen) von einer tatsächlichen SD-Autonomie abzugrenzen (5). Bei Nachweis einer SD-Autonomie kann auf eine Dignitätsabklärung des Knotens verzichtet werden, da autonome Adenome in aller Regel benigne Tumoren sind (5, 6).
Bedeutung der Feinnadelbiopsie
in der Differenzialdiagnostik der Struma nodosa
Die Hauptaufgabe der Feinnadelbiopsie (FNB) ist die Selektion von SD-Knoten, die einer histologischen Abklärung bedürfen (5, 6, 12–14). Ziel ist es, klinisch unauffällige, maligne Tumoren frühzeitig zu identifi- zieren und einer Therapie zuzuführen und die Zahl unnötiger Operationen wegen eines „Karzinomver- dachts“ (beispielsweise nur aufgrund des Befundes eines kalten Knotens) zu verringern. Unter der Voraus- setzung eines geübten Untersucherteams erlaubt die FNB mit hoher Treffsicherheit die Dia gnose eines pa- pillären und medullären Karzinoms sowie eines schlecht differenzierten und anaplastischen SD-Karzi- noms in einer Struma nodosa (12–14). In der Regel ge- lingen auch die zytologische Diagnose simpler hyper- plastischer Knoten sowie die Abklärung zystischer Lä- sionen. Die zytologische Diagnose einer „follikulären Neoplasie“ bei einem nicht autonomen Knoten erfor- dert eine histologische Klärung (12–14). Nach aktuel- len Empfehlungen besteht die Indikation zur FNB nicht mehr bei jedem euthyreoten, kalten Schilddrü- senknoten, sondern nach Ausschluss einer SD-Autono- mie nur noch bei Schilddrüsenknoten, die auf der Basis von sonographischen Kriterien als malignitätsverdäch-
tig gelten (beispielsweise solide, echoarme Knoten mit unscharfer Randbegrenzung; [Tabelle 2, 3]), bezie- hungsweise bei Patienten mit erhöhtem Malignitätsri- siko (externe Radiatio, positive Familienanamnese) (6). Die deutsche Empfehlung, auf eine Punktion bei Knoten unter 1 cm zu verzichten, folgt pragmatischen Gründen. Zum einen ist die Treffsicherheit gering und zum anderen haben Knoten unter 1 cm in der Regel keine klinische Bedeutung für den Patienten (5). Die internationalen SD-Gesellschaften hingegen empfeh- len eine Punktion auch bei einem 5 mm großen Kno- ten, wenn er sonographisch auffällig ist (6).
Besonderheiten in der Diagnostik der retrosternalen Knotenstruma
Zur Abklärung einer retrosternalen Struma ist eine Un- tersuchung mit einem Jodisotop zu bevorzugen, weil sich Jod im Gegensatz zu Technetium-99m-Pertechne- tatat nicht nur vorübergehend im Thyreozyten anrei- chert, sondern auch gespeichert wird. Die dadurch möglichen Spätaufnahmen sind weitgehend hinter- grundfrei. In der Regel wird Jod-123 eingesetzt (11).
Neben der SD-Szintigraphie sind bei großen Strumen
Differenzialdiagnose der Struma multinodosa Eine besondere Herausforderung in der Differenzi- aldiagnostik stellt die Struma multinodosa dar, bei der in Kombination von Ultraschall und Szintigra- phiebefund die Identifikation von verdächtigen Knoten erfolgen muss.
Indikation der Feinnadelbiopsie
Die Indikation besteht bei euthyreoten, kalten Schilddrüsenknoten nach Ausschluss einer SD- Autonomie nur noch bei Schilddrüsenknoten, die auf der Basis von sonographischen Kriterien als malignitätsverdächtig gelten.
Goitrogene
Selen-, Zink-, Eisen- mangel (?)
Rauchen Jodmangel
Knotenstruma genetische Disposition
Alter
Schwanger- schaft
Proliferation
H2O2
DNA-Schädigung GRAFIK 1
Multifaktorielle Genese der Struma: Die wichtigste bekannte und vermeidbare Ursache einer Schilddrüsenvergrößerung ist der Jodmangel. Es besteht eine direkte Proportionalität zwischen Strumaprävalenz und Jodmangel beziehungsweise dem Ausgleich der Jodmangel- situation und Abnahme der Strumahäufigkeit. Neben konstitutionellen Faktoren, wie der etwa 5–10fach höheren Strumaprävalenz bei Frauen, werden Rauchen, natürlich vorkommende Goitrogene, Selen- und Zinkmangel sowie emotionaler Stress als weitere Risikofaktoren für die Strumaentstehung diskutiert.
mit Verdacht auf einen retrosternalen Anteil die Mag- netresonanztomographie (MRT) oder eine Nativ-Com- putertomographie (Cave: kontrastmittelinduzierte Hy- perthyreosen bei nicht erkannten SD-Autonomien) von Hals und Thorax geeignete Verfahren zur Beurteilung der Strumaausdehnung. Über die Ganzkörperplethys- mographie ist eine zuverlässige Beurteilung der Atem- wegsobstruktion durch eine Struma möglich (4).
Therapie der euthyreoten Struma mit und ohne Knoten
Zur Behandlung der euthyreoten Struma diffusa und der Struma nodosa existieren kaum evidenzbasierte Empfehlungen. Neben der Option „wait and watch“ bei asymptomatischen Patienten kommen eine medika- mentöse Behandlung, die Radiojodtherapie oder eine chirurgische Therapie in Frage. Die Entscheidung für das jeweilige Therapiekonzept erfolgt unter Berück- sichtigung individueller Patientencharakteristika, unter Abwägung von Nutzen und Risiken, der Verfügbarkeit sowie Erfahrung mit den jeweiligen Therapieverfahren und dem Patientenwunsch. Vergleichsstudien zu unter- schiedlichen Therapiemöglichkeiten sowie deren Effi- zienz und Nebenwirkungen liegen praktisch nicht vor.
Euthyreote Struma diffusa
Da der Jodmangel die wichtigste Ursache der euthyreoten Struma diffusa darstellt, ist die Korrek- tur des intrathyreoidalen Jodmangels primäres Be- handlungsziel. Bei Kindern und Jugendlichen vor der Pubertät ist die Gabe von Jodid (150–200 µg Jodid/d) die Therapie der Wahl (15). Auch bei Jugendlichen in der Pubertät und bei jungen Erwach- senen kann die Jodidmonotherapie erfolgreich sein, allerdings ist die Evidenzlage hier eher spärlich.
Alternativ zur Monotherapie kommt bei Erwachse- nen die Jodid- und Levothyroxin-Kombinations - therapie (Verhältnis 2 : 1; zum Beispiel 150 µg Jodid/75 µg Levothyroxin) infrage, unter der eine Volumenabnahme über einen Zeitraum von 12–18 Monaten erreicht wird (4). Wichtig ist, nach Thera- pieende auf eine ausreichende Jodzufuhr (Tabelle 4) zu achten (15). Obsolet sind eine TSH-suppressive Therapie ebenso wie die Monotherapie einer Struma diffusa mit Levothyroxin, die zu einer weiteren in- trathyreoidalen Jodverarmung und zum erneuten Schilddrüsenwachstum führt, sobald die Medikation abgesetzt wird (4).
Euthyreote Knotenstruma – behandeln oder nicht?
Unstrittig ist die Indikation bei Malignitätsverdacht und bei mechanischen Beschwerden. Die Datenlage zum Spontanverlauf der euthyreoten Struma per se ist spärlich (4). Bei euthyreoter SD-Autonomie liegt das Risiko für die Manifestation einer Hyperthyreose in älteren Arbeiten bei etwa 4 % pro Jahr (e6). Eine Gefährdung dieser Patienten entsteht bei Jodkonta - mination (Kontrastmittel oder Amiodaron), durch die es zur Dekompensation der Autonomie kommen kann (16). In dem von Sandrock beschriebenen Kollektiv trat bei 31 % der Patienten mit euthyreoter SD-Autonomie unter Jodexzess im Verlauf eine Hyperthyreose auf (e6). Andere Untersucher berich- ten eine niedrigere Inzidenz beispielsweise nach Herzkatheteruntersuchung (e7). Dennoch sollte eine SD-Autonomie nicht nur bei (latenter wie manifester) Hyperthyreose, sondern auch bei (noch) euthyreoter Stoffwechsellage behandelt werden. Dies gilt in Abhängigkeit vom Autonomievolumen, vor allem für Patienten mit Komorbiditäten und erhöhter Wahr- scheinlichkeit einer Kontrastmittel-Exposition (6, 7).
Die definitive Behandlung der SD-Autonomie erfolgt entweder chirurgisch oder mittels Radiojodtherapie (6, 7).
Euthyreote Struma diffusa
Vergleichsstudien zu den unterschiedlichen The- rapiemöglichkeiten sowie deren Effizienz und Ne- benwirkungen liegen praktisch nicht vor.
Behandlung der euthyreoten Knotenstruma Obsolet sind eine TSH-suppressive Therapie eben- so wie die Monotherapie einer Struma diffusa mit Levothyroxin, die zur intrathyreoidalen Jodverar- mung und zum erneuten Schilddrüsenwachstum führt, sobald die Medikation abgesetzt wird.
Proliferation Mutagenese somatische Mutation
Selektion Adaption
Jodmangel oxidativer Stress GRAFIK 2
Hypothetisches Modell für die Entstehung einer Knotenstru- ma: Knotenstrumen sind funktionell, morphologisch und molekularge- netisch sehr heterogen (4). Nach heutigem Verständnis kommt es bei genetischer Prädisposition und einer Jodmangelsituation zu einem
„mutagenen Milieu“ (gesteigerte Proliferation und vermehrte Bildung von freien Radikalen), in dem das Auftreten von somatischen Mutatio- nen in den Thyreozyten begünstigt wird. Entscheidend für die Entste- hung eines klonalen Schilddrüsentumors ist die ausbleibende Repara- tur des Gendefekts und ein Selektionsvorteil durch die Mutation.
Medikamentöse Therapie der Struma nodosa
Euthyreote Struma nodosa werden in Deutschland seit vielen Jahren medikamentös behandelt. Die in- ternationale Datenlage zur Effektivität dieser Thera- pie wird allerdings kontrovers bewertet (4, 6, 17, 18, e8). In der kürzlich publizierten deutschen LISA- Studie wurden in einem prospektiven Studiendesign 1 024 Patienten mit SD-Knoten/Struma nodosa über ein Jahr mit einer TSH-adaptierten Levothyroxin (LT4) oder LT4-Jodid-Kombinationstherapie im Ver- gleich zu Jodid oder Placebo behandelt (17). Nach dreimonatigem Behandlungsintervall wurde die Le- vothyroxindosis zum Erreichen des TSH-Zielwertes (0,2–0,8 mU/L) angepasst. Unter LT4-Jodid-Kombi- nationstherapie wurde eine Knotenvolumenreduk - tion von −21,6 % im Vergleich zu −5,2 % unter Placebo beobachtet. Die Kombinationstherapie war sowohl der Levothyroxinmonotherapie (Volumen - reduktion: −12,6 %) als auch der Jodidmonotherapie (Volumenreduktion: −9 %) überlegen. Das Schild- drüsenvolumen der Probanden veränderte sich unter der LT4-Jodid-Kombinationstherapie im gleichen Zeitraum um −10 % im Vergleich zu −1,9 % unter Placebo. Damit wurde in einer großen placebokon- trollierten Studie erstmals nachgewiesen, dass die Kombinationstherapie aus Jodid und Levothyroxin auch ohne TSH-Suppression zur Volumenreduktion bei der Struma nodosa führt. Allerdings sind mehrere praktische Fragen ungeklärt, vor allem, wie sich der langfristige Verlauf der Schilddrüsenknoten nach Therapieende darstellt, ob langfristig ein Wechsel auf eine Jodidmonotherapie sinnvoll ist und in wel- chem Bereich langfristig eine TSH-Einstellung zur dauerhaften Knotenvolumenreduktion erfolgen soll- te (17).
Vorteile der medikamentösen Therapie: Gerin- ge Kosten, keine stationären Aufenthalte, kein inva- sives Verfahren.
Nachteile der medikamentösen Therapie: Wirk- mechanismus unklar, Datenlage zu Langzeiterfolg unklar, iatrogene Hyperthyreose, sinkende Compli- ance bei Dauertherapie, nicht sinnvoll bei großen Knotenstrumen.
Radiojodtherapie
Mit Hilfe der Radiojodtherapie kann eine effiziente Volumenreduktion auch bei großen und sehr großen Strumen (Volumina 100 bis 300 mL) um etwa 35–40 % nach einem Jahr, beziehungsweise von
40–60 % nach zwei Jahren, einschließlich einer Verbesserung der Atemwegsfunktion erreicht werden (18–20). Sie ist damit einer medikamentösen SD- Volumenreduktion eindeutig überlegen und stellt eine Alternative zur chirurgischen Strumatherapie dar, insbesondere bei Patienten mit Sprechberufen (fehlendes Risiko einer Rekurrensparese) und bei älteren Patienten mit hoher Komorbidität [18–20]).
Ein Rezidivwachstum nach einer Radiojodtherapie wird allenfalls sehr verzögert beobachtet. Bei nicht ausreichender Volumenreduktion ist die Wieder - holung der Radiojodtherapie problemlos möglich.
Dabei ist zu beachten, dass sich, obwohl eine Volu- menreduktion meist schon binnen drei Monaten auf- tritt, der Erfolg auch noch verzögert einstellen kann (18–20).
Das Ausmaß der SD-Volumenreduktion korreliert mit
●
dem Patientenalter●
der Strumadauer (höhere Effektivität bei jünge- ren Patienten mit weniger regressiven Verände- rungen)●
der Strumagröße●
der Therapieaktivität●
der Homogenität der Jodspeicherung (20).Langzeitnebenwirkungen einer Radiojodtherapie bei Struma nodosa sind die substitutionsbedürf - tige Hypothyreose (22–58 % binnen 5–8 Jahren nach Therapie) und in seltenen Fällen (< 5 %) die Entwicklung einer Immunthyreopathie. Bei der Auf-
Cave: Jodkontamination
Bei Patienten mit euthyreoter SD-Autonomie ent- steht bei Jodkontamination (Kontrastmittel oder Amiodaron) eine Gefährdung, durch die es zur De- kompensation der Autonomie kommen kann.
Radiojodtherapie
Die Radiojodtherapie ist der medikamentösen SD- Volumenreduktion eindeutig überlegen und stellt eine Alternative zur chirurgischen Strumatherapie dar, insbesondere bei Patienten mit Sprechberu- fen und bei älteren Patienten.
TABELLE 2
Sonographische Malignitätskriterien
*1positive Prädiktion für das Vorliegen eines SD-Malignoms
*2Ausschluss eines SD-Karzinoms bei Fehlen des Kriteriums (9) Kriterium
Echoarmut Mikrokalzifikationen unscharfe Begrenzung/
kein Halo-Effekt
intranoduläre Vaskularisation anterior-posterior/transversaler Durchmesser > 1
Positive Prädiktion*1 [%]
74–94 42–94 39–98
86–97 75
Negative Prädiktion*2 [%]
11–68 24–71
9–60 24–42
67
klärung von Patienten mit großen Knotenstrumen ist zu berücksichtigen, dass mit zunehmendem The - rapievolumen die erforderliche Radioaktivität und in der Folge die stationäre Aufenthaltsdauer anstei- gen (20).
Vorteile der Radiojodtherapie: keine Narkose und OP erforderlich, nebenwirkungsarm, Wiederho- lung komplikationslos möglich, mit rekombinantem TSH noch effektiver in der Volumenreduktion (19).
Nachteile der Radiojodtherapie: längerer statio- närer Aufenthalt als bei der Schilddrüsenchirurgie, Therapieerfolg erst verzögert nachweisbar, passage- re Schwellung, selten schmerzhafte Strahlenthyreo- ditis und Hyperthyreose im Rahmen des Zellzerfalls, Neumanifestation einer Autoimmunhyperthyreose, regelmäßige Verlaufskontrollen hinsichtlich der Ent- wicklung einer Hypothyreose, individuell variable, eingeschränkte Lebensqualität unter SD-Hormon- substitution.
Chirurgische Therapie
Die SD-Operation ist bei Malignomverdacht obligat und ermöglicht bei einer benignen Knotenstruma die rasche Linderung von mechanischen Beschwerden.
(6, 21). Weitere Indikationen sind eine retrosternale oder mediastinale Strumaausdehnung und die uni- oder multifokale SD-Autonomie (letztere alternativ zur Radiojodtherapie). Spätestens vor geplanter Operation einer Knotenstruma sollte einmalig eine Calcitoninbestimmung zur Detektion eines medullä- ren SD-Karzinoms erfolgen (8, 21).
Für die Indikation und operative Therapie der benignen Knotenstruma hat die Chirurgische Ar- beitsgemeinschaft Endokrinologie (CAEK) im Jahr 2011 eine Praxisempfehlung herausgegeben (21).
Darin wird betont, dass die Indikationsstellung zur Ope ration und das Ausmaß der SD-Resektion, bei- spielsweise die Durchführung einer Hemithyreoid- ektomie, einer subtotalen, nahezu kompletten („near total“) oder totalen Thyreoidektomie unter Abwä- gung der vorliegenden morphologischen SD-Verän- derungen (idealerweise keine in situ verbleibenden Knoten, die zu einem Rezidiv führen können) und dem Risiko für unerwünschte Komplikationen (Re- kurrensparese, postoperativer Hypoparathyreoidis- mus) erfolgen muss (21). Die Häufigkeit einer post- operativen Rekurrensparese wird in der aktuellen Li- teratur mit etwa 2,9 % (transiente Rekurrensparese) beziehungsweise 0,7 % (permanente Rekurrenspare- se) angegeben und hängt maßgeblich vom Operateur, Ausmaß der Resektion und den Variablen Erst- oder Rezidiveingriff und Vorliegen eines SD-Malignoms ab (e9–14, 21). Eine weitere unerwünschte Kompli- kation der SD-Chirurgie ist der permanente post - operative Hypoparathyreoidismus, der mit einer er- heblichen Morbidität (Tetanien, hyperkalzämische Krise, Endorganschädigung durch Kalziumablage- rung) einhergeht (21, 22). Nach Literaturlage liegt die Inzidenz des postoperativen Hypoparathyreoi - dismus zwischen 0,5 bis 6,6 %, in einzelnen Serien auch deutlich höher, während Zentren für endokrine Chirurgie eine Inzidenz von 0,9 bis 1,6 % berichten (21, 22). Auch aus diesem Grund ist neben einer sorgfältigen Indikationsstellung die Durchführung der Operation durch einen in der SD-Chirurgie er - fahrenen (endokrinen) Chirurgen erforderlich (21).
Die CAEK empfiehlt in ihrer Stellungnahme die Autotransplantation von Nebenschilddrüsengewebe in die Halsmuskulatur, wenn bereits intraoperativ er-
Aufklärung bei Radiojodtherapie
Bei der Aufklärung von Patienten mit großen Kno- tenstrumen ist zu berücksichtigen, dass mit zu- nehmendem Therapievolumen die erforderliche Radioaktivität und in der Folge die stationäre Auf- enthaltsdauer ansteigen.
Unerwünschte Komplikationen der SD-Chirurgie
• Permanenter postoperativer Hypoparathyreoi- dismus, der mit einer erheblichen Morbidität einhergeht.
• Transiente oder permanente Recurrensparese
TABELLE 3
Klassifikationsschema für die Schilddrüsenzytologie (12)
*zwei Kategorien in der Bethesda-Klassifikation (14) Befund
unzureichend
negativ
zweifelhaft/histologisch*, abklärungsbedürftig*
verdächtig auf
(nicht follikuläres) Malignom positiv
Kriterien
thyreozytenfreies/-armes Material aus soliden oder teilliquiden Knoten (Ausnahme Kolloidkno- ten)
beinhaltet alle Veränderungen bei normaler und hyperplastischer Schilddrüse einschließlich groß-/mittelfollikulärer Adenome, inklusive regressiver Veränderungen, Zysten und Blutungs(pseudo)zysten sowie Kolloidknoten, ferner bei Thyreoiditis; gegebenenfalls auch mit Empfehlung zu klinischer/zytologischer Kon- trolle
beinhaltet Veränderungen zellreicher Adenome beziehungsweise follikulärer Karzinome inklusive der onkozytären Varianten; entspricht follikulärer/
onkozytärer Proliferation beziehungsweise Neo- plasie; ferner partiell vorliegende Kriterien anderer Malignome, zum Beispiel papilläres Karzinom beinhaltet Veränderungen, die starke Indizien für ein Malignom darstellen, aber nicht alle jeweiligen Kriterien erfüllen
beinhaltet Veränderungen, die die Kriterien für papilläre, medulläre, undifferenzierte Schilddrü- senkarzinome oder andere bestimmte Malignome erfüllen
sichtlich ist, dass die Nebenschilddrüsen mitentfernt wurden (21).
Vorteile: schnelle Beseitigung von mechanischen Beschwerden und einer SD-Autonomie, Sicherung der Diagnose durch histologische Begutachtung.
Nachteile: operativer Eingriff und stationärer Aufenthalt, Rekurrensparese, Hypoparathyreoidis- mus, kosmetisches Ergebnis fällt unterschiedlich aus, individuell variable, eingeschränkte Lebensqua- lität unter SD-Hormonsubstitution.
Bewertung der verschiedenen Behandlungsoptionen
Eine Behandlung ist nur bei Malignomverdacht, Beschwerden oder einer Schilddrüsenautonomie er- forderlich. Asymptomatische benigne SD-Verände- rungen bedürfen in der Regel keiner Therapie. Eine medikamentöse Therapie mit Levothyroxin und Jodid über ein Jahr kann (kleine) Knotenstrumen verkleinern, auch ohne die Notwendigkeit zur TSH-Suppression. Der Vorteil dieser Therapie ist jedoch im Hinblick auf das Langzeitergebnis un - klar (Vermeidung einer Strumaprogression mit mechanischen Beschwerden, Malignitätsrisko). Eine iatrogene latente wie manifeste Hyperthyreose mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und eine Osteoporose sind unbedingt zu vermeiden. Aus diesem Grund wird eine medikamentöse Therapie auch bei älteren Personen nicht empfohlen (6). Ist eine Volumenverkleinerung das Primärziel, kommt bei der symptomatischen euthyreoten Knotenstruma alternativ, neben der Schilddrüsenchirurgie, auch eine Radiojodtherapie infrage (20). Diese kann ge - ge benenfalls unter rekombinantem TSH (dafür nicht zugelassen) durchgeführt werden, was die Effizienz der Volumenreduktion steigert (19). Bei Malignomverdacht muss operiert werden. Eine SD-Autonomie sollte wegen der Langzeitkompli - kationen (manifeste Hyperthyreose, jodinduzierte Hyperthyreose) ablativ mittels Radiojod oder SD-Chirurgie therapiert werden, auch, wenn (noch) eine Euthyreose vorliegt (6).
Verlaufskontrollen und Nachsorge nach Therapie
Sofern eine konservative Behandlung (Zuwarten, medikamentöse Therapie) der benignen Struma dif- fusa und nodosa durchgeführt wird, sollten in 6-18-monatigem Abstand Verlaufskontrollen unter folgender Fragestellung erfolgen (5–7):
●
Sind Veränderungen des SD-Volumens einge- treten?●
Hat sich die Größe und Morphologie vorhande- ner Knoten in der Struma nodosa verändert be- ziehungsweise sind neue Knoten aufgetreten?●
Ist eine Änderung der SD-Funktion eingetreten, zum Beispiel eine Hyperthyreose nach Kon- trastmittelexposition bei vorbestehender uner- kannter SD-Autonomie oder eine Hypothyreose bei Autoimmunthyreoiditis in einer Struma no- dosa?Neben der Anamneseerhebung und der klinischen Untersuchung sind eine sonographische Verlaufs- kontrolle und eine TSH-Bestimmung in der Regel ausreichend. Bei Befundänderungen ist eine gezielte Diagnostik, analog der Erstevaluation bei Struma diffusa und Struma multinodosa durchzuführen. Fällt die Entscheidung zu einer medikamentösen Thera- pie, ist die SD-Funktion regelmäßig zu überwachen (initial nach drei Monaten), weil epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass ein erheblicher Teil von Patienten unter SD-Medikation TSH-Werte außerhalb des Normalbereichs aufweist (e12, 24).
Nach Radiojodtherapie ist eine lebenslange Nach- sorge hinsichtlich der Entstehung einer Hypothyreo- se erforderlich. Die Hypothyreoserate hängt ab von der Art der Erkrankung und der applizierten Strah- lendosis sowie der Funktionsreserve des gesunden Schilddrüsengewebes vor Therapie. Bei der Therapie einer unifokalen Autonomie werden Hypothyreosen eher selten beobachtet, bei der Behandlung einer dis- seminierten Autonomie muss mit einer Hypothyreo- se bei 30 % der Patienten nach zehn Jahren gerechnet werden (20).
Behandlungsoptionen
Eine iatrogene latente wie manifeste Hyperthyreo- se mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Ereig- nisse und Osteoporose ist unbedingt zu vermei- den. Daher wird eine medikamentöse Therapie auch bei älteren Personen nicht empfohlen.
Nachsorge
Nach Radiojodtherapie ist eine lebenslange Nach- sorge hinsichtlich der Entstehung einer Hypothy- reose erforderlich.
TABELLE 4
Täglicher Jodbedarf (WHO Empfehlung) Alter
0 bis 5 Jahre 6 bis 12 Jahre ab dem 12. Jahr Schwangerschaft Stillzeit
Jodbedarf/d 90 µg 120 µg 150 µg 250 µg 250 µg
Nach SD-Operation ist die Notwendigkeit zur SD- Hormonsubstitution zu überprüfen, die vom in situ ver- bliebenen Restgewebe abhängt. Nach „near total“ oder totaler Thyreoidektomie sollte unmittelbar postopera- tiv mit einer körpergewichtsadaptierten Levothyroxin- substitution (1,6–1,8 µg LT4/kg Körpergewicht) be- gonnen werden. Da der Jodmangel die wichtigste ver- meidbare Ursache einer Struma darstellt, kann die LT4-Substitution in Kombination mit Jodid erfolgen (7). Nach Beginn der Levothyroxinsubstitution ist eine erste TSH-Kontrolle in sechs Wochen ausreichend (Ziel: TSH im euthyreoten Bereich). Unter Hormon- substitution sind lebenslange Verlaufskontrollen (jähr- lich bei stabiler Dosis) erforderlich. Eine TSH-Sup- pression ist aufgrund des erhöhten Risikos für Vorhof- flimmern und des ungünstigen Einflusses auf den Kno- chenstoffwechsel unbedingt zu vermeiden (24).
Im Falle des histologischen Befundes eines SD- Malignoms ist der Patient einer gezielten weiteren Therapie zuzuführen (25). Zur frühzeitigen Detektion eines meist transienten Hypoparathyreoidismus er- folgt am 1. und 2. postoperativen Tag sowie bei Symptomen die Bestimmung des Serumcalciums, ge- gebenenfalls in Kombination mit Parathormon (PTH) (21, 22). Eine Prophylaxe von Tetanien ist durch früh- zeitige Substitution mit 1,25-Dihydroxycholecalcife- rol (aktives Vitamin D3; Calcitriol) und Kalzium möglich. Nach Stabilisierung der Kalziumwerte kann die Therapie oft bereits nach ein bis zwei Wochen aus- geschlichen werden (22).
Persistiert der Hypoparathyreoidismus länger als sechs Monate, ist die Diagnose eines permanenten Hy- poparathyreoidismus zu stellen (22). Vorzugsweise sollte die Substitution mit Calcitriol durchgeführt wer- den, das gegenüber anderen Vitamin-D-Derivaten den Vorteil eines raschen Wirkungseintritts und (bei Über- dosierung) Wirkungsaustritts (etwa 4–6 d) aufweist (22, 23) und nicht mehr renal (unter Wirkung von PTH) aktiviert werden muss. In der Regel ist eine Dosis von 2–3 × 0,25–1 µg Calcitriol/d ausreichend (22, 23). Zu- sätzlich wird Calcium oral (3 × 500–1000 mg/d; Calci- umcarbonat beziehungsweise Calciumcitrat unter Pro- tonenpumpeninhibitoren substituiert. Dabei sollten nicht mehr als 3 × 500–1000 mg/d verordnet werden, weil höhere Dosen zu Durchfällen führen. Unbeein- flusst von der Substitutionstherapie bleibt aber die feh- lende (PTH-abhängige) renale Rückresorption von Calcium, mit der Folge einer Hypercalciurie und Ge- fahr einer Nephrocalcinose (22). Die Substitution mit
Vitamin-D-Präparaten oder Vitamin-D-Analoga stellt deshalb einen unbefriedigenden „Kompromiss“ dar. Es fehlt ein physiologischer Parathormonersatz. Ziele der Substitutionstherapie sind somit Symptomfreiheit be- züglich einer Hypocalciämie und die Vermeidung einer klinisch relevanten Hypercalciurie durch Einstellung des Serumcalciums in den unteren Referenzbereich (Serumalbumin korrigiertes Calcium bei etwa 2,02–2,12 mmoL/L) beziehungsweise knapp unterhalb des Referenzbereichs. Die Hypercalciurie kann durch Komedikation mit Hydrochlorothiazid (25 mg/d) ge- senkt werden, bei Hyperphosphatämie ist neben einer Umstellung der Ernährung der Einsatz von Phosphat- bindern zu erwägen (22). Patienten mit postoperativem Hypoparathyreoidismus müssen lebenslang überwacht werden. Initial erfolgen Kontrollen (Calcium und Phosphat) wöchentlich, später vierteljährlich. Halb- jährlich sollte eine Kontrolle des Kreatinins und der Urincalciumausscheidung durchgeführt werden. Im Abstand von ein bis zwei Jahren werden sonographi- sche Verlaufskontrollen der Nieren (Nephrocalcinose) und eine augenärztliche Untersuchung (Katarakt) emp- fohlen (22).
Verlaufskontrollen bei Hormonsubstitution Unter Hormonsubstitution sind lebenslange Ver- laufskontrollen erforderlich. Eine TSH-Suppressi- on ist aufgrund des erhöhten Risikos für Vorhof- flimmern und des ungünstigen Einflusses auf den Knochenstoffwechsel unbedingt zu vermeiden.
Interessenkonflikt
Prof. Führer erhält Honorare für Beratertätigkeiten von Astra-Zenica und Pfizer.
Für Fortbildungen und Kongresse erhielt sie Reisekostenerstattung und Honorare von Merck, Sanofi-Aventis, Ipsen, Pfizer, Novartis Amgen, und Astra-Zeneca. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien erhielt sie Honorare von Astra-Zeneca, Pfizer, Ipsen, Novartis, Bayer, Lilly, Novo Nordisk, Merck und Sanofi-Aventis.
Prof. Bockisch erhielt Drittmittel für Studien zur Anwendung von Thyrosin - kinasehemmern beim Schilddrüsenkarzinomen von Bayer, Exelixis und Eisai.
Prof. Schmid erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 8. 2011, revidierte Fassung angenommen: 21. 6. 2012
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Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erwor- benen Fortbildungspunkte können mit Hilfe der Einheitli- chen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
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Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist aus- schließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de Einsendeschluss ist der 3. 9. 2012.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 37/2012 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Akutes Skrotum im Kindes- und Jugendalter“ (Heft 25/2012) kann noch bis zum 3. 8. 2012 bearbeitet werden.
Für Heft 33–34/2012 ist das Thema „Klinische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2“ vorge sehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 25
Lorenzl S, et al.: Verwirrtheitszustände im Alter – Diagnostik und Therapie.
Lösungen: 1d, 2c, 3c, 4b, 5c, 6a, 7d, 8d, 9a, 10e
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. Dr. med. Dagmar Führer
Klinik für Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen Hufelandstraße 55
45147 Essen
dagmar.fuehrer@uk-essen.de
Zitierweise
Führer D, Bockisch A, Schmid KW: Euthyroid goiter with and without nodules—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(29–30):506–16.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0506
@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit2912
The English version of this article is available online:
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 1
Bei wie viel Prozent der Probanden mit bislang nicht be - kannter Schilddrüsenerkrankung wurde in der „Study of Health in Pomerania“ ein Schilddrüsenknoten nachgewiesen?
a) 10,1 % b) 20,2 % c) 30,3 % d) 40,4 % e) 50,5 %
Frage Nr. 2
Welcher Parameter sollte neben der TSH-Bestimmung in der Ba- sisdiagnostik bei jedem Patienten mit euthyreoter Knotenstruma bestimmt werden, um ein medulläres Schildrüsenkarzinom nicht zu übersehen?
a) Calcitonin b) Thyreoglobulin c) Thyroperoxidase d) Calcium e) Magnesium
Frage Nr. 3
Ab welcher Größe eines Schilddrüsenknotens wird in
Deutschland einmalig eine Basisszintigraphie, unabhängig vom TSH-Wert, durchgeführt?
a) > 2 mm b) > 4 mm c) > 6 mm d) > 8 mm e) > 10 mm
Frage Nr. 4
Welche Laborwerte sollen in Deutschland zur initialen Diagnostik bei einem euthyreoten Knotenstruma bestimmt werden?
a) Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH) und Calcitonin b) Thyreoglobulin und FT4
c) FT3 und FT4
d) jodhaltiges Hormon FT4 und Calcitonin
e) Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK) und Thyreoglobulin
Frage Nr. 5
In welchem Fall ist für die Differenzialdiagnose zur Abklärung bei Schilddrüsenknoten die Feinnadelbiopsie nach aktuellen und deutschen Empfehlungen indiziert?
a) bei Knoten, die kleiner sind als 8 mm
b) bei Knoten, die auf der Basis von sonographischen Kriterien als malignitätsverdächtig gelten
c) bei jedem euthyreoten kalten Schilddrüsenknoten d) bei jedem Knoten, der vergrößert ist
e) bei wiederholter Sonographie, bei der der Knoten automatisch als
„unverdächtig“ betrachtet wurde
Frage Nr. 6
Ein Patient kommt mit einer druckschmerzhaften Schild - drüsenvergrößerung zur differenzialdiagnostischen Abklä- rung. Der Patient hat erhöhte Entzündungsparameter, leidet unter Fieber und der Allgemeinzustand ist verschlechtert.
Welche Diagnose ist wahrscheinlich?
a) Struma diffusa b) Struma nodosa
c) medikamenteninduziert durch Lithium d) Riedelstruma
e) Thyreoditis de Quervain
Frage Nr. 7
Die Bestimmung welcher Parameter oder Tests werden nur im Falle einer Schilddrüsenfehlfunktion empfohlen?
a) Bestimmung der Kreatinkinase
b) Stimulation mit Pentagastrin oder Kalzium c) Feinnadelpunktion
d) Thyroperoxidase-Antikörper und TSH-Rezeptor-Antikörper e) Thyreoglobulin
Frage Nr. 8
Wie hoch wird die Sensitivität für das Vorliegen eines SD-Malignoms bei Nachweis mehrerer verdächtiger Ultra- schallbefunde angegeben?
a) 83–99 % b) 72–88 % c) 61–77 % d) 50–66 % e) 30–50 %
Frage Nr. 9
Mit welchem Verfahren lassen sich fokale Autonomien der Knotenstruma am frühzeitigsten erfassen?
a) TSH-Bestimmung b) Calcitonin-Bestimmung c) Szintigraphie
d) Dopplerultraschall e) Computertomographie
Frage Nr. 10
In welchem Abstand sollte in der Regel die Verlaufs - kontrolle bei konservativer Behandlung der benignen Struma diffusa und nodosa erfolgen?
a) alle vier Wochen b) alle 2–4 Monate c) alle 4–5 Monate d) alle 6–18 Monate e) alle 24 bis 36 Monate
Euthyreote Struma mit und ohne Knoten – Diagnostik und Therapie
Dagmar Führer, Andreas Bockisch, Kurt Werner Schmid
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Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
