Trotz Aufklärung und Vorsorge mit Schutz- und Sicherungsmaß- nahmen am Arbeitsplatz, im Haushalt und Straßenverkehr ist die Zahl peripherer Nervenverlet- zungen nicht zurückgegangen.
Große Gewalteinwirkungen und Beschleunigungen führen in Ver- bindung mit ausgedehnten Weichteil- und Knochenverlet- zungen zu schweren und weitrei- chenden Nervenverletzungen. Ih- re Früherkennung kann schwie- rig sein. Das gilt besonders bei Vielfachverletzungen mit Hirnbe- teiligung und lang anhaltendem Koma. Die Möglichkeit zusätzli- cher oder sekundärer Nerven- schädigung ist bei der Behand- lung der knöchernen Verlet- zungsfolgen durch Osteosynthe- sen größer geworden. Dank ver- besserter klinischer und neuro- physiologischer Untersuchungs- methoden sowie direkter und in- direkter Operationsverfahren mit Hilfe des Operationsmikroskopes können selbst ausgedehnte und komplizierte Nervenschädigun- gen erfolgreich behandelt wer- den. Die mikrochirurgische Tech- nik bei Nerven- und Gefäßverlet- zungen hat die Voraussetzung für die Behandlung extremer Gliedmaßenverletzungen bis hin zur Replantation abgetrennter Gliedmaßenabschnitte geschaf- fen. Mit der direkten Versorgung der schweren Verletzungen stel- len sich neue Aufgaben "für die plastische Chirurgie, die Nachbe- handlung und Rehabilitation. Sie ist für die soziale und berufliche Wiedereingliederung des Betrof-
fenen von besonderer Bedeu- tung, da etwa zwei Drittel der Nervenverletzungen die oberen Gliedmaßen betreffen.
Der Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer sah seine Aufgabe darin, nach seinen Emp- fehlungen über die Versorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen'') und über die Versorgung von Querschnittgelähmten**) die deutsche Ärzteschaft mit dem ak- tuellen Stand der Erkennung und Behandlung peripherer Nerven- verletzungen vertraut zu machen und damit zur Verbesserung von Früherkennung und optimaler Behandlung beizutragen.
Eine Kommission von Sachver- ständigen aller mit der Betreuung von Nervenverletzungen betrau- ten Disziplinen der Medizin (Neu- rochirurgie, Neurologie, Klini- sche Neurophysiologie, Oto-Rhi- no-Laryngologie, Orthopädie und Unfallchirurgie) hat die vor- liegenden Empfehlungen zur Versorgung von Nervenverlet- zungen erarbeitet.
Ätiologie
der Nervenverletzungen
Direkte Verletzungen
a) Scharfe offene Verletzungen durch Stich, Schnitt oder Frä- sung führen zu teilweiser oder vollständiger Nervendurchtren- nung. Sehnen, Muskeln und Ge- fäße können mitbeteiligt sein. Am
Trotz Aufklärung und Vor- sorge Mit Schutz- und Si- cherungsmaßnahmen am Arbeitsplatz, im Haushalt und Straßenverkehr ist die Zahl peripherer Nervenver- letzungen nicht zurückge- gangen. Der Wissenschaft- liche Beirat der Bundesärz- tekammer hielt es daher für dringlich, die deutsche Ärzteschaft mit dem aktuel- len Stand der Erkennung und Behandlung periphe- rer Nervenverletzungen vertraut zu machen und da- mit zur Verbesserung von Früherkennung und opti- maler Behandlung beizu- tragen. Eine Kommission von Sachverständigen aller mit der Betreuung von Ner- venverletzungen betrauten Disziplinen der Medizin (Neurochirurgie, Neurolo- gie, Klinische Neurophy- siologie, Oto-Rhino-Laryn- gologie, Orthopädie und Unfallchirurgie) hat die vorliegenden Empfehlun- gen zur Versorgung von Nervenverletzungen erar- beitet.
häufigsten betroffen sind der N.
medianus im Bereich des Hand- gelenks und der Fingernerven.
b) Stumpfe gedeckte Verletzun- gen entstehen durch Quetschung und Zerrung. Bei den Verletzun- gen durch Quetschung handelt es sich meist um kombinierte Verletzungen mit Skelettschä- den, vor allem Frakturen und Lu- xationen. Lieblingslokalisationen sind unterer Armplexus, N. radia- lis, N. ulnaris und N. peronaeus.
Nervenverletzungen durch Zer- rung befallen verschiedene Ner-
") Dtsch. Ärzteblatt 67, Heft 16, S.
1224-1233 (1970)
—) Dtsch. Ärzteblatt 70, Heft 19, S.
1269-1276 (1973)
EMPFEHLUNGEN DES WISSENSCHAFTLICHEN BEIRATS DER BUNDESÄRZTEKAMMER
Versorgung
von Nervenverletzungen
ven; am bekanntesten sind die Traktionsverletzungen des Arm- plexus.
e
Indirekte traumatische Schädigungena) Druckschädigungen durch Dauerbelastung sind relativ sel- ten. Sie können bei entsprechen- dem Zusammenhang als Berufs- krankheit anerkannt werden.
Armplexus: kostoklavikuläre Kompression bei Lastenträgern, Rucksacklähmung.
N. radialis: Im Sulcus N. radialis des Oberarms: Parkbankläh- mung.
Sens. R. superficialis: Fesse- lungslähmung, bei Radialisfrak- tur; Supinatorsyndrom.
N. ulnaris: im Sulcus N. ulnaris:
Spätlähmung nach Ellenbogen- verletzungen. Chronische Druck- schädigung bei Aufstützen des Ellenbogens.
Anomalien: Luxation oder abnor- me Fixierung des N. ulnaris.
Im Handgelenk: Hobel und Preß- luftwerkzeuge, „Fahrradläh- mung".
N. medianus: Oberarm: Paralyse des Amoureux.
Pronatorsyndrom: bei beruflicher Arbeit mit häufigen Pro- und Supinationsbewegungen.
Handgelenk: Karpaltunnelsyn- drom.
N. cutaneus femoris lateralis: bei Durchtritt durch das Leisten- band: Meralgia paraesthetica:
längeres Marschieren, Stehen.
N. tibialis: Tarsaltunnelsyndrom:
Spätschäden nach Fußdistorsio- nen und Frakturen.
N. digitalis (meist Außenseite Großzehe): durch enges Schuh- werk.
b) Strahlenschäden können bei korrekter Dosierung in Form von
Druckschäden durch eine sekun- däre Fibrose des umgebenden Gewebes auftreten. Abgrenzung gegen direkte Strahlenschäden infolge Endangiitis der Vasa ner- vorum schwierig. Lieblingslokali- sation sind Armplexus und Bein- plexus.
latrogene
Nervenschädigungen
a) Druckschädigungen treten wie die vorigen vor allem an ex- ponierten Stellen und Engpässen auf. Auslösend sind Lagerung auf dem OP-Tisch, auf den früher verwandten Schienen (Typ Braunsche Schiene) ohne Abpol- sterung gefährdeter Nervenstel- len, Gipsverbände, elastische Binden.
Befallen sind vor allem:
N. radialis am Oberarm,
N. ulnaris am Epicondylus ulnaris und
N. peronaeus am Fibulaköpf- chen.
b) Direkte Nervenverletzungen kommen vor bei Operationen, z. B. im Halsbereich (N. accesso- rius) und in der Hand, durch Stich bei Anlegen von Bohrdräh- ten, Drahtumschlingungen, durch Druck und Quetschung von Platten, Nägeln, Hebeln und Haken bei Knochenoperationen (N. radialis im Oberarm, im Be- reich des proximalen Teiles, N.
ischiadicus im Bereich des Bek- kens, N. femoralis bei unteren Abdominal- und Leistenoperatio- nen und Lagerung bei gynäkolo- gischen Operationen. N. pero- naeus, u. a.).
c) Schädigungen durch Injektio- nen und Infusionen im Bereich des M. glutaeus (N. ischiadicus und N. glutaeus superior), am Quadriceps (Femoralisäste), am Oberarm (N. radialis), bei lnfusio-
nen am Ellenbogen (N. medianus und N. ulnaris), intraarteriellen Injektionen in der Leistenbeuge (N. femoralis).
d) Direkte Strahlenschäden der Nerven sind seltener als die oben erwähnten indirekten Schäden.
Risikofaktoren für das Auftreten von Nervenschädigungen sind Nervenengpässe, Anomalien, Stoffwechselerkrankungen, Re- sorptionsstörungen, langes Ko- ma, Diabetes mellitus, Alkohol u. a., die zur Polyneuropathie führen.
Die Prophylaxe iatrogener Ner- venschäden besteht in guten anatomischen Kenntnissen der peripheren Nerven, ausreichen- der Erfahrung bei der Lagerung und in der Anlegung von Druck- und Schienenverbänden, ein- wandfreier Injektions- und Infu- sionstechnik und Berücksichti- gung des Nervenverlaufs wäh- rend der Operation (Schnitt, He- bel, Wundhaken, u. a.).
Pathologie
und Pathophysiologie der Nervenverletzungen
Nach der Intensität der Nerven- verletzung unterscheidet man:
O Vorübergehende, funktionelle Schädigungen (Neurapraxie) et- wa durch Druck oder Quet- schung, bei der die Weiterleitung der Nervenimpulse lokal verlang- samt oder auch blockiert sein kann und die vollständige Erho- lung eintritt;
e lokale Schädigungen mit Un- terbrechung der Achsenzylinder bei erhaltenen Nervenhüllen (Axonotmesis) bei starker Zer- rung und Quetschung mit perma- nenter Unterbrechung der Im- pulsleitung, und
die vollständige Kontinuitäts- unterbrechung (Neurotmesis), et- wa bei Durchschneidung des Nerven.
Im akuten Zustand resultiert kli- nisch in jedem Falle ein Ausfall des Nerven, der nur bei flüchtiger Druckeinwirkung unvollständig sein kann und schnell zurück- geht. Von größerer Bedeutung sind chronische Druckschäden, z. B. bei Schädigung im Bereich eines Engpasses, durch verlager- te Knochenfragmente oder se- kundäres Narbengewebe. In allen Fällen resultiert eine lokale Mark- scheidenschädigung (segmenta- le Demyelinisierung) mit vermin- derter bis blockierter Impulslei- tung, ohne daß also die Kontinui- tät unterbrochen ist.
Der Funktionsausfall entspricht dem bei Totaldurchschneidung.
Beide Formen möglichst frühzei- tig zu unterscheiden ist für die Prognose wesentlich.
Degeneration und Regeneration Bleibt die Druckschädigung des Axons bestehen oder ist es kom- plett unterbrochen, kommt es im distalen Nerventeil zur Waller- schen Degeneration und nachfol- gend zur Degeneration der ange- schlossenen Muskelfasern. Diese bleiben solange reinnervierbar, als sie noch spontane Aktivität zeigen (EMG) und noch direkt elektrisch erregbar sind.
Bei Verletzungen mit erhaltener Kontinuität von Peri- und Endo- neurium erfolgt über die zentra- len Schwannschen Zellen inner- halb der alten Bahnen eine voll- ständige interfaszikuläre Rege- neration (isomorphe Neurotisa- tion) mit echter Reinnervation.
Bei ausgedehnteren Läsionen in Kontinuität mit partieller oder to- taler Schädigung der Nervenhül- len und auch einzelner Faszikel
erfolgt spontan lediglich eine ex- trafaszikuläre Neurotisation in der Nervennarbe und/oder Neu- rombildung mit fehlender oder unzureichender Reinnervierung.
Die Totaldurchtrennung des Ner- ven läßt eine spontane Reinner- vierung nicht zu. Es kommt zur Neurombildung an den Stellen der Kontinuitätsunterbrechnung.
Kompensationsvorgänge sind bei fehlender oder unvollständiger direkter Reinnervierung die kol- laterale Reinnervation mit Ein- sprossen benachbarter intakter Nervenfasern und die Innerva- tionsübernahme der ausgefalle- nen motorischen und sensiblen Abschnitte von einem benach- barten Nerven. Auf diese Weise kann eine vermeintliche direkte Innervation vorgetäuscht wer- den.
Diagnose
Die Fahndung nach Nervenver- letzungen muß Bestandteil jeder Untersuchung bei Rumpf- und Gliedmaßenverletzungen sein.
Man muß bei bestimmten Verlet- zungen immer daran denken, daß sie mit Nervenverletzungen kom- biniert sein können.
Die rechtzeitige Diagnose ist nicht nur von therapeutischer Bedeutung; sie dient auch dem Selbstschutz des Arztes, damit ihm nicht später eine verkannte Nervenschädigung als iatrogener Schaden unterstellt werden kann.
An zusätzliche Nervenschädi- gung ist bei folgenden Verletzun- gen der Haltungs- und Bewe- gungsorgane zu denken:
1. Verletzungen der Wirbelsäule (Distorsionen, Schleudertrau- men, Luxationen und Luxations- frakturen): Wurzel- und Plexus- zerrungen, Wu rzelausrisse, Kaudaschädigungen;
2. Klavikulafrakturen: Plexus brachialis;
3. Schultergelenkluxationen und -frakturen: Plexus brachialis, Armnerven;
4. Humerusschaftbrüche: Ner- vus radialis;
5. Suprakondyläre Humerusfrak- turen: N. medianus und ulnaris, Nervus radialis;
6. Trümmerfrakturen des Ellen- bogens. Mediale Kondylusfraktu- ren, Epikondylusabrisse: Nervus ulnaris;
7. Luxatio antebrachii posterior:
N. medianus, N. ulnaris;
8. Radiushalsfrakturen: Nervus radialis;
9. Perilunäre Dorsalluxation der Hand: N. medianus;
10. Beckenfrakturen — dorsal: N.
ischiadicus, ventral: N. femoralis;
11. Hüftluxationsfrakturen: Ner- vus ischiadicus, bevorzugt pero- nealer Anteil;
12. Knieluxationen und Außen- bandrisse: N. tibialis, N. pero- naeus;
13. Proximale Fibulafrakturen:
N. peronaeus;
14. Sprunggelenk-Luxations- frakturen: N. tibialis.
Diagnose im Akutstadium Allgemein- und Unfallarzt Die Diagnose der frischen Ner- venverletzung muß durch den erstuntersuchenden Arzt festge- stellt werden. Sie stützt sich auf den klinischen Befund mit Prü- fung von Motilität, Sensibilität
und Eigenreflex, entsprechend dem Innervationsschema der ein- zelnen Nerven. Damit kann zu- gleich zwischen vollständiger und unvollständiger Lähmung unterschieden werden.
Von großer Bedeutung ist die ge- naue Fixierung der Befunde für die Verlaufskontrolle.
Die Grenzen der Sensibilitätsaus- fälle (Schmerz und Berührung) und die ausgefallenen Muskeln und die Funktionsausfälle sind exakt, am besten auf Schemata, festzuhalten. Letztere können mit Sehnenverletzungen verwechselt werden.
Der Nachweis einer Nervenverlet- zung und/oder die Höhendiagno- se kann bei Kindern und Bewußt- losen und bei schweren Gliedma- ßenverletzungen schwierig sein.
In diesen Fällen ist der Ausfall der Schweißsekretion im anästheti- schen Bereich nützlich. Der Er- fahrene kann durch Betasten die trockene Haut der geschädigten Region von den gesunden Ab- schnitten unterscheiden. In Zwei- felsfällen sichert der Ninhydrin- test den Ausfall und damit die Nervenverletzung.
Eine Kontinuitätsunterbrechung kann im Akutstadium nur bei of- fenen Verletzungen mit unmit- telbarer Sichtbarmachung der Durchtrennung festgestellt wer- den.
Neurologische Untersuchung In jedem Fall muß eine frühzeiti- ge fachneurologische Untersu- chung erfolgen.
Sie muß über die Diagnose der Nervenverletzung hinaus folgen- de Punkte klären:
1. exakte Festlegung der motori- schen und sensiblen Ausfälle;
2. sichere Abgrenzung gegen ra- dikuläre und Kaudaausfälle;
3. Erkennung von Mischinnerva- tionen durch gekreuzten Stimu- Iationsversuch (gekreuzte Stimu- lodetektion), evtl. durch Novo- cainausschaltung der betreffen- den Nerven;
4. Höhenlokalisation der Schädi- gung;
5. durch wiederholte Stimulation mit einem Reizstromgerät ober- halb der Verletzungsstelle Nach- weis eines kompletten oder par- tiellen Leitungsblocks und einer spontanen Restitution.
Klinisch-neurophysiologische Untersuchung
Art, damit Spontanverlauf und Ort der Nervenverletzung können frühzeitig und in ihrem weiteren Ablauf allein durch klinisch-neu- rophysiologische Untersu- chungsverfahren (Elektromyo- graphie, Neurographie) bestimmt werden.
Ein versierter Neurologe sollte daher zu jeder Nervenverletzung zugezogen werden.
Typische Befunde werden zuver- lässig ab 3. Woche erhoben.
Durch Wiederholung der Unter- suchung in Wochenabstand wer- den funktionelle und strukturelle Schäden unterschieden, bei par- tieller und totaler Unterbrechung Indikation und rechtzeitiger Ope- rationseinsatz gesichert.
Elektromyographie (Nadel-EMG)
a) Frühphase: Nachweis mini- maler Restinnervation, Nachweis partieller Nervenschädigung.
b) nach 3 Wochen:
Art der Schädigung: Sichere Ab- grenzung eines neurogenen Muskelschadens gegen Inaktivi- tätsfolgen, Gelenk- und Sehnen- schädigung.
Nachweis der Muskeldegenera- tion = Nervenverletzung (Spon- tanaktivität, rarefiziertes Entla- dungsmuster bei Willkürkontrak- tion, später Faszikulationspo- tentiale).
Bei reiner Funktionsstörung kei- ne Spontanaktivität, d. h. günsti- ge Prognose der klinischen Lähmung.
Ort der Schädigung: Durch elek- trische Stimulation des Nerven proximal und distal der vermutli- chen Schädigungsstelle aus Am- plitude und Form der Reizant- wortpotentiale der zugehörigen Muskulatur und aus Latenzzeiten zu bestimmen. Abgrenzung von Plexus- und Nervenschädigung, u. a.
c) Später: Reinnervierung durch Nachweis von Regenerations- potentialen lange Zeit vor klini- scher Manifestierung zu erken- nen. Verlaufskontrollen.
Neurographie
(Nervenleitgeschwindigkeit) Herabgesetzte motorische und sensible Nervenleitgeschwindig- keit bei chronischer Kompres- sionsschädigung in Engpässen.
Erkennung von etwa begleiten- der Polyneuropathie.
Konventionelle Elektrodiagnostik
Bei Fehlen von EMG und Neuro- graphie einzusetzen (Entartungs- reaktion, Reizstärke/Reizzeitkur- ve, Schwellenwertbestimmung).
Spezielle Diagnostik bei Plexus- lähmungen und Faziallähmun- geh: siehe unten.
Diagnose im Spätstadium Klinische und neurophysiologi- sche Untersuchung durch die neurologische Fachabteilung.
1. Nervenschädigungen ohne Behandlung
Abgrenzung von Inaktivitätsschä- den der Muskulatur, Beurteilung von Degeneration und Regenera- tion; bei Regeneration Prüfung von Fehlinnervation und kom- pensatorischer Innervationsüber- nahme; bei Degeneration Beur- teilung der Reinnervierungsmög- lichkeit.
2. Nervenschäden mit spontaner Besserung und nach operativer Behandlung
Wie unter 1, vor allem klinische und neurophysiologische Kon- trollen der Reinnervierung.
Klinisch:
Hoffmann-Tinelsches Zeichen Reflexstatus
Rückbildung motorischer Läh- mungen:
durch Prüfung jedes befallenen Muskels,
Kräfteskala (Seddon) M 1 --M 5 Rückbildung sensibler Lähmun- gen:
Reizerscheinungen, Dysästhe- sien, Synästhesie, u. a.; Prüfung nach Highet-Schema S 1 —S5 . Schutzsensibilität. 2 Punkte Dis- kriminierung.
Rückbildung vegetativer Störun- gen:
Prüfung der Schweißsekretion (Ninhydrin-Test, elektrischer Hautwiderstand).
Therapie
Die operative Behandlung der Nervenverletzung
Grundsätzliche Bemerkungen:
Ziel der Operation ist die Wieder- vereinigung durchtrennter Ner-
venstümpfe, d. h. im Idealfalle der zugehörigen individuellen motorischen und sensiblen Axo- ne, um dem zentral gebildeten Axoplasma die Wiederausbil- dung ihres zugehörigen Fortsat- zes zum Erfolgsorgan zu geben.
Für die weniger befriedigenden Ergebnisse früherer Nervennaht- techniken waren verantwortlich:
1. Grobe Präparier- und Naht- technik, zu dickes Nahtmaterial 2. Unzureichende Adaptation zu- gehöriger Nervenfaszikel 3. Epineuralnaht als eine Ursa- che sekundärer Narben
4. Wiedervereinigung der Ner- venenden unter Spannung 5. Große Nervendefekte konnten nicht überbrückt werden.
Versuche mit heterologen und gleichfalls homologen Nerven (Lyonerven) mit und ohne Um- hüllung durch Kunststoff- oder organische Hüllen haben zu un- befriedigenden Ergebnissen ge- führt. Entsprechende Maßnah- men sind heute nicht mehr indi- ziert.
6. Feinste periphere und kraniale Nerven konnten nicht versorgt werden.
Die modernen mikrochirurgi- schen Nervenoperationen haben die meisten Störungsmöglichkei- ten ausgeschaltet und neue Techniken entwickelt:
1. Vergrößerung von 4- bis 30fach, optimale Beleuchtung, zugehöriges Instrumentarium, atraumatisches Nahtmaterial (10 x 0).
2. Zuverlässige Adaptation und Fixierung zugehöriger Faszikel oder Faszikelgruppen.
3. Lokale Resektion des narben- bildenden Epineuriums und Fi- xierung der Faszikel durch ein- zelne Perineuralnähte.
4. Keine direkte Nervennaht bei nur angedeuteter Spannung.
Verzicht auf jegliche Dauerfixie- rung in Entlastungsstellung der Extremität. Statt dessen Trans- plantation.
5. Autologe interfaszikuläre Transplantation (unter Verwen- dung sensibler Hautnerven wie N.
suralis, u. a.) bei geringster Spannung und Überbrückung selbst größter Nervendefekte.
6. Direkte oder durch Transplan- tation erreichte Wiedervereini- gung kleinster Nerven und Hirn- nerven.
Operative Behandlung
Zeitpunkt der Operation a) Offene Verletzungen
Die sofortige Primärnaht ist bei glatten Schnittwunden und feh- lenden oder geringen Begleitver- letzungen angezeigt. Vorteil: frü- he Reinnervierung und keine Zweitoperation.
Die frühe Sekundärnaht nach drei bis vier Wochen ist in allen Fällen mit Begleitverletzungen, wie Frakturen, Quetschungen, Nervendefekten u. a., vorzuzie- hen. Knochenbrüche haben bei der Versorgung wegen der Stabi- lisierung Vorrang. Aufsuchen der Nervenenden und Fixierung im Subkutangewebe zur einfachen Auffindung bei der Zweitopera- tion. Die Nervenenden durch Fa- den oder Clip markieren.
b) Gedeckte Verletzungen Bei stumpfen Traumen soll in Ab- hängigkeit von der Höhe der
Schädigung mit der Operation abgewartet werden, bis die Konti- nuitätsunterbrechung gesichert, d. h. eine spontane Reinnervie- rung ausgeschlossen ist. Exakte primäre Befunderhebung und Kontrolluntersuchungen bestim- men den optimalen Zeitpunkt. Er liegt in Abhängigkeit von der Hö- he der Nervenverletzung zwi- schen 6 Wochen und 3 Monaten.
Bei gleichzeitigen Knochen- und Sehnenverletzungen ist die Indi- kation zu ihrer operativen Versor- gung (Osteosynthese usw.) groß- zügiger zu stellen. In Verbindung mit einer Nervenrevision können Kontinuitätsunterbrechungen aufgedeckt werden. Dann Vorge- hen wie bei offenen Verlet- zungen.
Operative Technik a) Primäre Nervennaht
Die mikrochirurgische interfaszi- kuläre Naht hat die weitaus be- sten Ergebnisse. Unter entspre- chender Vergrößerung Resektion des äußeren Blattes des Epineu- riums an den Stumpfenden. Iso- lierung von Faszikelgruppen, wo- bei spannungsfrei die identi- schen Teile durch Perineuralnäh- te verbunden werden.
Andere Nahttechniken: Unter Vergrößerung werden die vortre- tenden Nervenfasern — nicht der gesamte Nerv — angefrischt und in der glatten Schnittfläche die identischen Faszikel bestimmt.
Wenige Leitfäden zwischen den Faszikeln durch den Gesamt- querschnitt garantieren eine si- chere Annäherung und Fixierung der Stümpfe. Eine Verschiebung der Faszikel ist am besten durch interfaszikuläre Nähte zu verhin- dern.
Die durch die Haut nach außen geführten Leitfäden werden nach einigen Tagen entfernt.
Die früher übliche Epineuralnaht sollte nicht mehr verwandt werden.
b) Sekundärnaht
Bei späterer Nervenversorgung muß das fibrotische und neuro- matöse Gewebe entfernt werden.
Damit entsteht regelmäßig ein Nervendefekt von 2 bis 3 cm.
Durch Nervenverlagerung, so am N. ulnaris, kann der Defekt aus- geglichen werden. In der Regel sind Mobilisierung des Nerven und Entlastungsstellung der Ex- tremität zur spannungsfreien Nervennaht erforderlich. Eine mehrwöchige Immobilisierung im Gipsverband ist unerläßlich.
Die spätere Mobilisierung kann zu Zugschädigung an der Naht- stelle führen und das Restitu- tionsergebnis ungünstig beein- flussen.
c) Interfaszikuläre autologe Ner- ventransplantation
Nach übereinstimmender Erfah- rung ist die autologe interfaszi- kuläre Nerventransplantation in allen Fällen von Nervendefekten jeder erzwungenen Direktnaht überlegen; bei großen Defekten ist sie immer erforderlich. Die einzelnen Faszikel oder Faszikel- gruppen der Stumpfenden wer- den so präpariert, daß sie dem Querschnitt des entnommenen Hautnerventeiles entsprechen.
So werden z. B. bei einem N.-me- dianus-Defekt von 5 cm mehrere Transplantate aus dem N. suralis mit jeweils gleich starken Faszi- kelgruppen durch eine oder zwei perineurale Nähte verbunden.
Die Vorteile sind fehlende Span- nung und Immobilisierung.
Selbst bei größten Defekten bis zu 20 cm werden noch gute Re- sultate erzielt.
d) Faszikuläre perineurale Neu- rolyse
Vielfach kommt die Unterbre- chung der Nervenleitung durch Narben und Schwielen des Epi- neuriums und des interfaszikulä- ren Gewebes zustande. Die mi- krochirurgische Entfernung aller Schwielen, Narben und Verwach- sungen des Epineuriums und im Bereich der einzelnen Faszikel beseitigt jede Kompression und gewährleistet die Reinnervie- rung. Partielle Kontinuitätsunter- brechungen werden aufgedeckt und durch Naht bzw. Transplan- tation behoben. Diese faszikuläre perineurale Neurolyse ist grund- sätzlich die erste Maßnahme bei jeder sekundären Nervenopera- tion.
Faktoren, die die Ergebnisse der Nervenoperation
beeinflussen
Neben der besprochenen Opera- tionstechnik beeinflussen eine Reihe von Faktoren die Pro- gnose.
0 Nerventyp
Rein sensible oder motorische Nerven haben bessere Ergebnis- se als gemischte Nerven. Auch bei ausgefeilter mikrochirurg i- scher Technik kommt es in einem gewissen Prozentsatz bei letzte- ren zu einer Fehlorientierung der Nervenfasern. Proximale motori- sche Nervenfasern können in di- stale sensible Bahnen vorwach- sen und erreichen ihr Erfolgsor- gan nicht.
Q
Höhe der Nervenverletzung Die Höhe der Nervenverletzung bestimmt maßgeblich die Rein- nervierung. Je höher die Schädi- gung liegt, desto ungünstiger ist das Ergebnis; je distaler, desto günstiger. Eine der Ursachen istdie unterschiedliche Beanspru- chung der Regenerationskraft der Nervenzelle, die einen größe- ren oder kleineren Teil ihrer Fort- sätze der Nervenfasern neu' bil- den muß. Bei hohen Verletzun- gen kann diese Strecke bis zu 1 Meter betragen.
(1)
Ausdehnung der Nervenschä- digungBei ausgedehnten Nervendefek- ten ist die topographische Zuord- nung korrespondierender Faszi- kel der Nervenstümpfe er- schwert. Eine Fehlorientierung der auswachsenden Nervenfa- sern wird damit größer, das funk- tionelle Ergebnis weniger gut.
• Zeitabstand zwischen Nerven- verletzung und Operation Das Ergebnis der Reinnervierung ist um so günstiger, je früher die Wiedervereinigung der Nerven- stümpfe - sinngemäß die Beseiti- gung einer Kompressionsschädi- gung - erfolgt:
Offene Verletzungen: sofort oder nach 3-4 Wochen
Gedeckte Verletzungen: 6 Wo- chen-3 Monate, zeitlich korrekte Bestimmung der ausbleibenden Spontanreinnervierung
Operationen innerhalb dieser Zeit: sehr gutes Ergebnis
Operationen nach 1-3 Jahren:
noch leidliches Ergebnis Q Lebensalter
Die Regenerationskraft der Ner- venzelle wird mit zunehmendem Alter geringer; Reinnervierungs- zeit und Reinnervierungsgrad nehmen ab. Die Festlegung einer Altersgruppe - früher 60 Jahre - ist nicht berechtigt. Unabhängig von der individuellen Altersent- wicklung ist auch beim alten Menschen noch eine wesentliche Funktionsverbesserung zu erzie- len.
Besondere Nervenverletzungen und ihre Behandlung
Verletzungen des Plexus brachialis
Armplexusverletzungen sind we- gen der Höhe der Schädigung, primärer und sekundärer Schädi- gung der Nervenzellen selbst und des komplizierten anatomischen Aufbaus die schwersten Nerven- verletzungen.
Häufigste Ursache sind Verkehrs- unfälle (85%), vor allem Motor- radfahrer (über 50%); bei den In- dustrieunfällen Traktionsverlet- zungen durch Transmissions- riemen.
Schuß- und Stichverletzungen sind in Friedenszeiten nicht häu- fig, iatrogene Schäden bei Ope- rationen in der Achselhöhle und der Supraklavikulargrube nicht selten.
Supraklavikuläre Verletzungen entstehen vorwiegend durch Traktion;. dabei können Wurzel- ausrisse aus dem Rückenmark auftreten; je nach Unfallmecha- nismus und Intensität obere, un- tere, selten alle Wurzeln. Infrakla- vikuläre Verletzungen entstehen durch Luxationen und Luxations- frakturen der Schulter und durch Frakturen von proximalem Nu- merus oder Schulterblatt.
Diagnose supraklavikulärer Verletzungen
1. Beteiligung supraklavikulärer Äste:
a) N. dorsalis scapulae (M. leva- tor scapulae)
b) N. suprascapularis (M. supra- infraspinatus, Schultergelenk) c) N. subscapularis (M. subsca- pularis, M. teres major)
d) N. thoracicus longus (M. ser- ratus anterior)
e) N. thoraco-dorsalis (M. latissi- mus dorsi)
2. Schwellung und Verhärtung der Supraklavikulargrube 3. Horner-Syndrom
4. Frakturen von Schlüsselbein und Querfortsätzen der HWS
Diagnose der Wurzelausrisse 1. Blutiger Liquor bei Fehlen ei- ner Halsmarkkontusion
2. Spinale Symptome möglich:
a) Commotio spinalis
b) Zentrale Halsmarkblutung:
dissoziierte Empfindungsstörun- gen, Pyramidenzeichen, Sphink- terstörungen
3. Horner-Syndrom bei Läsion der Wurzeln C 8 und Th i , kann aber durch direkte Grenzstrang- schädigung zustande kommen
4. Schweißsekretionsstörungen im Kopf-Hals-Bereich, nicht am Arm bei erhaltener Reaktion auf Pilocarpin
5. Histamintest bei reinen Wur- zelläsionen (präganglionär) posi- tiv
6. EMG: Sensibles Aktionspo- tential positiv, da das Spinalgan- glion distal der Läsion liegt und nicht betroffen ist. Denervie- rungszeichen der dorsalen para- vertebralen Muskeln.
7. Röntgenbefund: Querfortsatz- frakturen; Höhenlokalisation: N.
phrenicus, Zwerchfellbeweglich- keit
8. Myelographie: Der Nachweis leerer Wurzeltaschen ist ein weit-
gehend sicherer Beweis. Ausnah- men sind möglich. Ihr Fehlen schließt Wurzelausrisse nicht aus, da distale Stümpfe und Ver- wachsungen einen Normalbe- fund vortäuschen können.
Operationsindikation
Offene Verletzungen sollten nach Kriterien der „frühen Sekundär- naht" behandelt werden. Gleich- zeitige Verletzungen größerer Gefäße, die die trophischen Ver- änderungen zusätzlich verstär- ken, müssen sofort erkannt (Angiographie) und behandelt werden.
Für die Indikationsstellung zur operativen Behandlung der ge- deckten Armplexusverletzungen sind verschiedene Gesichtspunk- te zu berücksichtigen. Sicher ist, daß es sich dabei um sehr schwierige und langdauernde Operationen handelt, die auch bei sehr gutem Spezialwissen und -können nur begrenzte Er- folgschancen haben. Die an sich erstrebenswerte Frühoperation — das ist vier bis sechs Wochen nach der Verletzung — hat den Nachteil, daß intra operationem die spontane Regenerationsfä- higkeit von in ihrer Kontinuität erhaltenen Kabeln nur schwer beurteilt werden kann. Klinische und neurophysiologische Ver- laufskontrollen in vierwöchigem Abstand klären nach drei bis vier Monaten, ob die proximalen Muskeln, nach zehn bis zwölf Monaten, ob die distalen Mus- keln spontan reinnerviert wer- den. Ist dies nicht der Fall, stellt die Operation die letzte Chance dar. Wurzelausrisse stellen keine absolute Kontraindikation mehr dar. Neue Techniken können auch in diesen Fällen zu Verbes- serungen und nützlichen Ergeb- nissen führen. Eine abschließen- de Beurteilung ist noch nicht möglich.
Operationstechnik
Freilegung des gesamten Plexus unter temporärer Durchtrennung der Mm. pectoralis major und mi- nor, subklav. und omohyoid.
Schwielen und Narben werden durch sorgfältige faszikuläre pe- rineurale Neurolyse beseitigt. Bei erhaltener Kontinuität ist der Ein- griff mit der Neurolyse beendet.
Kontinuitätsunterbrechungen werden mit der beschriebenen Technik der interfaszikulären au- tologen Transplantation über- brückt. Als Spendernerven die- nen der homolaterale N. cuta- neus brachii und N. cut. antebra- chii medialis. Da die primären Plexusstränge keine Faszikel- struktur besitzen, werden mehre- re Hautnerventransplantate zur Ausfüllung des Stumpfquer- schnittes nebeneinander gelegt.
Bei Wurzelausrissen haben sich Anastomosen zwischen dem N.
accessorius und den Interkostal- nerven mit den wichtigsten Arm- nerven als möglich und nützlich erwiesen.
Infraklavikuläre Plexusverletzun- gen haben als Quetschungsver- letzungen eine sehr viel bessere Prognose. Neurolyse und gege- benenfalls Naht oder Transplan- tation sind einfacher durchzu- führen.
0
Verletzungen der Hirnnerven Dank der mikrochirurgischen Technik sind erfolgreiche Opera- tionen an feinsten Nerven, so auch an Hirnnerven, möglich geworden.1. Nervus facialis
Verletzungen des N. facialis be- fallen die drei Segmente des Nerven.
a) intrakranieller Teil: Brücke — innerer Gehörgang — Ganglion geniculi.
Am häufigsten sind Schädelbrü- che, die zu Riß, Dehnung, Quet- schung oder Einspießung führen, seltener nicht vermeidbare Ver- letzungen bei Operation ausge- dehnter Akustikusneurinome.
Durch transtemporale Freilegung über die mittlere Schädelgrube wird der Nerv im gesamten Ver- lauf freigelegt. Dekompression, einfache Naht, evtl. auch Grad- verlagerung des Nerven unter Beseitigung seines gewundenen Verlaufs (Rerouting-Technik) und Transplantation unter Ver- wendung des N. auricularis magnus.
b) Tympanaler und mastoidaler Teil
Verletzungen bei Schädelbasis- brüchen sind vorherrschend, be- vorzugt am 2. Fazialisknie (Pars pyramidalis), ebenso nach fehler- hafter Operation; bei ersteren ist meist die Gehörknöchelchenket- te luxiert. Eine derbe und feste epineurale Umhüllung vor Aus- tritt durch das For. stylomasto- ideum kann Strangulationen und Verwachsungen begünstigen.
Die operative Versorgung ent- spricht der besprochenen.
c) Extratemporaler Teil
Tiefgreifende seitliche Gesichts- verletzungen und die Entfernung von Parotistumoren sind wichtig- ste Ursache von Verletzungen in diesem Teil des N. facialis. Gera- de bei der Radikaloperation letz- terer müssen zum Teil größere Teile, ja gelegentlich der Nerv im Stammbereich, geopfert werden.
Sein Wiederaufbau durch die be- schriebenen Techniken sollte so- fort erfolgen und hat ausgezeich- nete Resultate.
Nervenpfropfung
Wenn direkte Eingriffe am N. fa- cialis nicht möglich oder er- schöpft sind, sind Nervenpfrop- fungen angezeigt. Als Spender- nerven werden seit langem der N.
accessorius oder der N. hypo- glossus verwandt. Nachteile der Pfropfung sind Ausfälle der Spendernervmuskulatur und die Übertragung von Fremdimpulsen in den N. facialis, so daß die Ge- sichtsinnervierung von Innerva- tionen der Hals- und Schulter- bzw. der Zungenmuskulatur be- gleitet ist. Die angestrebte isolier- te Gesichtsinnervation wird auch nach längerer Übung nicht im- mer eine gute emotionale Aus- drucksmotorik erreichen. Nach letzten Untersuchungen schei- nen die Spätergebnisse bei der
Hypoglossus-Fazialis-Pfropfung günstiger zu sein als bisher ange- nommen.
Als modernes Verfahren befindet sich die fazio-faziale Anastomose im klinischen Erprobungszu- stand. Ausgehend von der Erfah- rung, daß 50% der Nervenfasern der einzelnen Äste für die norma- le Gesichtsinnervation ausrei- chend sind, wird eine Hälfte des oder der benötigten Äste der ge- sunden Seite über ein Hautner- ventransplantat — unter Stirnhaut und Oberlippenhaut — mit den verletzten Ästen der Gegenseite verbunden. Ihr Vorteil ist die Übertragung sinngemäßer, iso- lierter Fazialisimpulse. Nach den bisherigen Ergebnissen dürfte die fazio-faziale Anastomose die Pfropfungsoperationen verdrän- gen. In Spätfällen mit fibrotisch umgewandelter Muskulatur sind durch gleichzeitige freie Ver- pflanzung prädegenerierter Mus- keln mit Kontakt zur gesunden Muskulatur in Einzelfällen Ver- besserungen erzielt worden.
Die weitere Entwicklung ist abzu- warten.
2. Nervus trigeminus
Einzeloperationen mit Anasto- mosierung des N. ophthalmicus (N. trigeminus) und N. occipitalis major durch ein Transplantat zur Wiedererlangung der Hornhaut- sensibilität, am N. mandibularis und N. lingualis, weisen auf wei- tere Indikationen hin.
3. Nervus recurrens
Entsprechende Möglichkeiten er- geben sich nach experimentellen Erfahrungen und Einzeloperatio- nen bei Rekurrenslähmungen, in der Regel nach Strumektomien.
Auch hier sind Dekompression, Naht und Transplantation durch- führbar. Es erscheint denkbar, daß das größte Problem der Re- kurrenschirurgie, die isolierte Öffnung der Glottis, wegen der im Rekurrens laufenden Fasern für die Glottisöffnung und -schließung, mit Aussicht auf Er- folg gelöst werden kann. Die Va- gus-Rekurrens-Anastomose, die Ramus-posterior-Verbindung er- strebt die isolierte Reinnervation des M. posticus, des einzigen Glottiserweiterers, bei Denervie- rung aller glottisverengenden Muskeln.
Konservative Behandlung der Nervenverletzungen
Krankengymnastische und physikalische Therapie
Der Krankengymnastik kommt die größte Bedeutung zu.
Ständige passive Bewegungen der gelähmten Gliedmaßen ver- hindern allein Gelenkversteifun- gen und Kontrakturen, fördern Dehnung, Entspannung und Ela- stizität von Muskel, Sehne und Sehnengleitgewebe. Alle Maß- nahmen zur Erhaltung der Funk- tionstüchtigkeit des gelähmten
Muskels sind einzusetzen. Bei ausgedehnten Lähmungen sind in die Gesamtbehandlung Aus- gleichs- und Komplexbewegun- gen, isometrische Muskelkräfti- gung und Gebrauchsschulung im Bewegungsbad und die Beschäf- tigungstherapie so früh wie mög- lich aufzunehmen und konse- quent durchzuführen. Dabei sind auch die nicht geschädigten An- teile des Bewegungsapparates unter Einschluß der Gebrauchs- schulung in der Beschäftigungs- therapie (Linksschreibübungen u. a.) einzuschließen. Mit begin- nender Reinnervierung wird das aktive isometrische Training kon- sequent gesteigert, das passive abgebaut.
Die Lagerung und Schienung durch Lagerungskissen, proviso- rische Gipsschalen und ortho- pädische Nachtschienen in Funk- tionsmittelstellung ist eine we- sentliche Voraussetzung für die Verhinderung von Kontrakturen.
Eine ausreichende Polsterung der Schienen ist wegen der Ge- fahr von Druckgeschwüren vor- zunehmen.
Die Sudecksche Dystrophie stellt für ältere Menschen eine beson- dere Gefährdung dar. Cave:
schnürende Verbände, heiße Bä- der und fehlerhafte physikalische Therapie.
fp
ElektrotherapieDie Elektrotherapie, nicht nur die so häufig fehlerhaft durchgeführ- te, ist in ihrer Bedeutung umstrit- ten. Gesichert ist, daß die Rein- nervierung nicht beschleunigt und die Muskelatrophie nicht verhütet wird; letztere verläuft vielleicht verzögert.
Eine relative Indikation sind die Totallähmungen. Therapeutisch sind allein Exponentialströme zu verwenden. In jeder Sitzung soll- ten Stromstöße von 100 Millisek.
Dauer, 10 bis 15 Muskelkontrak- tionen unter isometrischen Be- dingungen, durchgeführt wer- den. Es muß sich um Einzelrei- zungen von Muskelgruppen han- deln. Dabei hat sich die Strom- stärke den gewünschten Kon- traktionen anzupassen. Zu star- ker Strom und die Verwendung der bipolaren Technik mit zwei Bandelektroden führen zu einem unerwünschten Überspringen auf die gesunde Antagonisten- muskulatur. So kann es auf diese Weise bei zu langer Anwendung zu Kontrakturen der Fazialismus- kulatur und zum Spasmus facia- lis kommen.
Die Elektrotherapie sollte dreimal wöchentlich durchgeführt wer- den. Der Behandlungszeitraum richtet sich nach der Reinnervie- rung. Wenn keine Reinnervie- rungspotentiale auftreten, kann nach ca. drei Monaten die Be- handlung abgebrochen werden.
Treten entsprechende Potentiale auf, sollte die Behandlung fortge- setzt werden. In Abhängigkeit von der Schädigungshöhe kann eine Behandlung bis zu 18 und 24 Monaten sinnvoll sein. Zwischen- zeitliche Spezialuntersuchungen helfen dem behandelnden Arzt, die individuelle Behandlungs- dauer festzulegen.
Neurotrope Drogen
Neurotrope Drogen, vor allem Vitamin B 1 , B 6 , B 12 , haben in der Behandlung peripherer Nerven- verletzungen keinen Sinn. Sie sind dagegen bei gleichzeitigem Vorliegen von Polyneuropathien sinnvoll.
Orthopädische Ersatzoperationen
Wenn die operativen Maßnahmen erschöpft sind oder aus anderen Gründen ein irreversibler Scha- den besteht, ist durch Nervener-
satzoperationen eine wesentliche Funktionsbesserung zu erzielen.
Ihr Prinzip ist, durch Sehnenmus- kelverpflanzungen und operati- ve Gelenkversteifung wichtige Funktionen durch Verzicht auf untergeordnete Funktionen wie- derherzustellen.
Arthrodesen machen der Statik dienende Muskelgruppen für mo- torische Funktionen frei. Auf Grund ausreichender Erfahrun- gen stehen typische und be- währte Standardoperationen zur Verfügung.
Voraussetzungen sind eine aus- reichende sensible Versorgung, Beseitigung von Kontrakturen und normale Hautverhältnisse.
Nervenersatzoperationen sind zur Versorgung folgender Läh- mungen erprobt:
N. accessorius, N. thoracicus Ion- gus, N. axillaris, N. radialis, N.
musculo-cutaneus, N. ulnaris, kombinierte Lähmungen des N.
ulnaris und medianus, des N. ti- bialis und N. peronaeus.
In einem therapeutischen Ge- samtplan sind durch kombinierte Maßnahmen, wie operative Erzie- lung einer Schutzsensibilität durch Nervenoperation, an der Hand durch Verpflanzung neuro- vaskulär gestielter Hautlappen, durch Beseitigung von Kontrak- turen und Hautveränderungen die Voraussetzungen für Arthro- dese und Nervenersatzoperation zu schaffen.
Orthopädisch-technische Maßnahmen
wie temporäre oder permanente Schienung (Radialschiene), Stützapparate und Schuhwerk werden sinnvoll mit den Ersatz- operationen eingesetzt.
Berufliche Rehabilitation Bei erwarteten Dauerschäden und Berufsunfähigkeit ist recht- zeitig die berufliche Eignung zu prüfen und die entsprechende Umschulung einzuleiten. Die Tat- sache, daß traumatische Plexus- schäden bevorzugt junge Men- schen treffen (Motorradverlet- zung), sollte frühzeitig auch be- rufsfördernde Maßnahmen ver- anlassen. Wenn Dauerschäden zu erwarten oder bereits erkenn- bar sind, empfiehlt sich, eine Be- lastungserprobung und Arbeits- therapie, eine Eignungsuntersu- chung und Berufsfindung sowie ggf. bereits eine Berufsförderung in den Heilplan einzubeziehen.
Die Berufsbildungs- und Berufs- förderungseinrichtungen sind in der Regel mit qualifizierten Nach- behandlungseinrichtungen aus- gestattet, so daß krankengymna- stische Leistungen ausbildungs- begleitend verfügbar sind. Die ausschließliche Konzentration auf die medizinische Rehabilita- tion bei den Plexusverletzungen, über Zeiträume von ein bis zwei Jahren, führt nicht selten zu Resi- gnationshaltungen, die später schwer überwunden werden können.
Organisation der Versorgung von Nervenverletzungen Organisatorische Maßnahmen sind zu fordern, damit die großen diagnostischen und therapeuti- schen Verbesserungen allen Ver- letzten zugute kommen können.
Ausbildung
Während der studentischen Ausbildung und der Weiterbil- dung für Chirurgen, Traumatolo- gen und Orthopäden müssen kli- nische Diagnostik und Indikation und operative direkte und indi-
rekte Maßnahmen eingehender und umfassender als bisher dar- gestellt werden.
• Fachärzte, die Nervenopera- tionen durchführen oder vorneh- men wollen, müssen die mikro- chirurgische Technik erlernen und die unkomplizierten Opera- tionen beherrschen. Komplizierte Eingriffe, wie Mehrfach-, Plexus- oder Hirnnervenverletzungen, sollten den neurochirurgischen, HNO- bzw. ausgewiesenen trau- matologischen Abteilungen vor- behalten sein. In diesen Abteilun- gen können die erwähnten Ver- fahren experimentell und klinisch erlernt werden. Eine relativ schnelle Verbesserung der unzu- reichenden Behandlungskapazi- tät kann durch die seit langem geforderte Errichtung von neu- rotraumatologischen Abteilun- gen erreicht werden. Der Engpaß gerade in der Versorgung kom- plizierter Nervenverletzungen ist so groß, daß nur ein kleiner Teil rechtzeitig und optimal versorgt werden kann.
O Die periphere klinische und neurophysiologische Diagnostik ist innerhalb der neurologischen Weiterbildung zu intensivieren.
Die Zahl qualifizierter Neurolo- gen muß vergrößert werden.
Versorgung
O Akutdiagnostik und -therapie Bei jeder Nervenverletzung oder bei entsprechendem Verdacht muß der erstbehandelnde Arzt ei- nen Neurologen zuziehen und den Befund exakt fixieren.
Offene Verletzungen: Sind die personellen und technischen Voraussetzungen für eine mikro- chirurgische Primär- oder frühe Sekundärversorgung nicht vor- handen, sollten die Nerven- stümpfe durch einige Epineural-
nähte fixiert und. ihre Lokalisa- tion markiert werden. Die definiti- ve Versorgung sollte der Spezial- abteilung vorbehalten bleiben.
0 Versorgung nach der Akut- phase
Größte Bedeutung hat die fort- laufende klinische und neuro- physiologische Kontrolle, um die zeitlich optimale Operationsindi- kation stellen zu können. Diese Voraussetzungen generell zu schaffen wird für die größte Schwierigkeit überhaupt gehal- ten. Es ist zu hoffen, daß die Be- rufsgenossenschaften — wie auch auf anderen Gebieten — richtung- weisend eingreifen.
Die operative Behandlung der Nervenlähmung gehört aus- schließlich in die Hand des Neu- rochirurgen oder eines erfahre- nen Facharztes eines verwandten operativen Faches, die Behand- lung der irreparablen Schäden durch Ersatzoperationen in die Hand des ausgewiesenen Ortho- päden.
Vordringlich sind Maßnahmen zur Verbesserung rechtzeitiger Behandlung und Erkennung und zum Abbau der überwiegenden Zahl von Spät- oder Zu-spät- Operationen.
Zusammenfassung
Die Erkennung und Behandlung von Nervenverletzungen ist in wenigen Jahren so weit verbes- sert worden, daß selbst bei aus- gedehnten und früher nicht zu- gänglichen Verletzungen durch rechtzeitige Diagnose, mikrochir- urgische Operationsverfahren und gezielte Nachbehandlung ausgezeichnete bis gute Resulta- te erzielt werden können. Gegen- über diesen Fortschritten ist die generelle praktische Realisie- rung erst in Ansätzen vorhanden.
Wege und Möglichkeiten, die Fortschritte allen Verletzten zu- gute kommen zu lassen, zeigen diese Empfehlungen des Wissen- schaftlichen Beirats auf.
Mit den früheren Empfehlungen zur Versorgung von Schädel- Hirn- und Rückenmarkverlet- zungen ist das Gesamtgebiet der Neurotraumatologie abgeschlos- sen.
Mitglieder des Arbeitskreises
„Empfehlungen zur Versorgung von Nervenverletzungen" waren:
*1) Professor Dr. med. Dr. h. c. H.
W. Pia (Vorsitzender), Direktor der Neurochirurgischen Universi- tätsklinik, Klinikstraße 29, 6300 Gießen, Telefon-Nr. (06 41) 7 02 43 01/2
2) Professor Dr. med. K. Kunze, Vorstand der Abteilung für Klini- sche Neurophysiologie des Zen- trums für Neurologie am Klini- kum der JLU, Am Steg 18, 6300 Gießen, Telefon (06 41) 70 21 3) Professor Dr. med. A. Miehlke, Direktor der Klinik und Poliklinik für HNO-Krankheiten der Univer- sität Göttingen, Geiststraße 5/10, 3400 Göttingen, Telefon (05 51) 39 28 02
*4) Professor Dr. med. H. Mittel- meier, Direktor der Orthopä- dischen Universitätsklinik und
Poliklinik Homburg/Saar, 6650 Homburg, Telefon-Nr. (0 68 41) 16 24 87
5) Professor Dr. med. H. Penz- holz, Vorstand der Neurochirur- gischen Abteilung des Chirurgi- schen Zentrums der Universi-
*) Mitglieder des Wissenschaftlichen Bei- rats der Bundesärztekammer
Die therapeutischen Vorschläge des Autors bedürfen in einigen Fällen der Berichtigung.
• Theophyllin, 100 mg oral, ist eine zu kleine Dosis und daher meist un- wirksam im Gegensatz zu 300 mg, die nur selten Magenbeschwerden verursachen. Die Empfehlung von 100 mg oral erscheint wenig begrün- det, wenn gleichzeitig, als Alternati- ve, Suppositorien mit 350 mg emp- fohlen werden.
• 1 bis 2 Hübe der Dosieraerosole sind nicht immer ausreichend.
Manchmal sind 3 bis 5 notwendig.
Es fehlt die Einschränkung, daß die- se Inhalationen nicht öfter als alle 3 bis 4 Stunden wiederholt werden dürfen, da sonst die Gefahr der To- leranzentwicklung besteht.
• Prednison sollte, wenn mit 40 mg/Tag beginnend, nicht alle 3 Tage um 10 mg reduziert werden, sondern frühestens alle 5 Tage um je 5 mg/
Tag. Die Kortikosteroide bedürfen 3 bis 4 Tage, bis sie volle Wirksamkeit erlangen, und auch, um sie wieder zu verlieren.
Die auf Seite 1912 links unten emp- fohlene niedrigdosierte Dauerthera- pie mit Prednison 2,5 mg/Tag ist un- wirksam. In der Regel kann Predni- son, wenn das Asthma zunächst un- ter hohen und dann abfallenden Do- sen mit 5 mg bei gelegentlichen In- halationen unter Kontrolle ist, ohne weiteres abgesetzt werden. Die Halbierung dieser Dosis ist nutzlos.
Die genannten Mukolytika sind, in den angegebenen Dosen, nach meiner Erfahrung großenteils un- wirksam (siehe Arzneimittelbrief 4 (1970) 40 für Bromhexin, 5 (1971) 17 für N-Acetycystein, 10 (1976) 22 für Fluimucetin). Bromhexin ist nur in einer weit höheren Dosierung, als
auch dann nur in einem Teil der Fäl- le. Die Hersteller haben ihre Tablet- tenstärke nach mehr als sechs Jah- ren verdoppelt, aber bezeichnender- weise nicht den Bromhexinanteil in ihren zahlreichen Kombinationen (Arzneimittelbrief 10 [1976] 61).
Es ist nicht ganz zu verstehen, daß der Autor ein Viertel seiner Medika- mententabelle in seinem ersten Arti- kel den Sekretolytika widmet, sich aber in seinem zweiten Artikel über sie zu Recht sehr pessimistisch äu- ßert. Er hätte zum mindesten heißen Tee als Expektorans erwähnen kön- nen und natürlich Jodkali, das we- gen seines unkorrigierbaren Ge- schmacks und vor allem wegen der fehlenden Patentierbarkeit nicht von der Industrie beworben wird und da- her wenig bekannt ist.
Professor Dr. med.
H. Herxheimer
„Der Arzneimittelbrief"
Redaktion
Rehagener Straße 30 1000 Berlin 49
Schlußwort
Theophyllin: Oral werden 3mal 100 mg (in einigen Fällen ausrei- chend) bis zu 2mal 300 mg gestuft empfohlen.
Sympathomimetika-Dosieraero- so!: Der Effekt kann bei starker bronchialer Hypersekretion schwer quantifizierbar sein, jedoch wäre ei- ne Empfehlung von 3 bis 5 Hüben alle 3 bis 4 Stunden, also bis zu 30 Hüben und mehr pro Tag als pau- schale Richtlinie entschieden zu hoch angesetzt. Die geforderte Ein- schränkung, diese Dosis nicht öfter als 3- bis 4stündlich zu wiederholen ist natürlich wesentlich, wenn als tät Heidelberg, Kirschnerstra-
ße, 6900 Heidelberg, Telefon- Nr. (0 62 21) 56 22 68
6) Professor Dr. med. K. H.
Puff, Leitender Oberarzt der Neurologischen Universitäts- klinik und -Poliklinik Ham- burg, Martinistraße 52, 2000 Hamburg 20, Telefon (0 40) 4 68 37 71
7) Professor Dr. med. J. Rehn, Chefarzt der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der Be-
rufsgenossenschaftlichen Krankenanstalten „Berg- mannsheil", Hunscheidtstraße 1, 4630 Bochum, Telefon (0 23 21) 30 26 41
8) Professor Dr. med. M. Sa- mii, Oberarzt der Neurochirur- gischen Universitätsklinik und Poliklinik der Johannes-Gu- tenberg-Universität, Langen- beckstraße 1, 6500 Mainz, Te- lefon (0 61 31) 19 20 09 9) Professor Dr. med. A.
Struppler, Direktor der Neuro- logischen Klinik der Techni- schen Universität München, Möhlstraße 28, 8000 München 80, Telefon (0 89) 98 25 61 Wertvolle Anregungen ver- danken wir Professor Dr. med.
K.-A. Jochheim, Leiter des Rehabilitationszentrums der Universität Köln, Lindenbur- ger Allee 44, 5000 Köln 41
Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer Geschäftsführung Postfach 76 02 63 Humboldtstraße 56 (Ärztehaus) 2000 Hamburg 76
Therapie des Asthma bronchiale
Zu den Beiträgen von Privatdozent Dr. med. Gerhard Utz
in den Heften 28/1977, Seite 1807 ff., und 30/1977, Seite 1911 ff.
