Archiv "Palliativmedizin: Defizite in der studentischen Ausbildung" (10.05.2002)

ist dies eine Frage, die stärker das Be- wusstsein als den Organismus betrifft, doch ist es die Kernfrage nach dem Selbstverständnis des Menschen. „. . . warum sollen wir moralisch sein wol- len“, heißt es bei Habermas, „wenn die Biotechnik stillschweigend unsere Identität als Gattungswesen unter- läuft?“ Anders gefragt: Warum sollten wir moralisch sein wollen, wenn wir durch Programm und Design vorbe- stimmt, optimiert und in eine Entwick- lungsbahn gezwungen sind, der wir nicht entkommen können?

Mit der durch Programm und Design zerstörten Freiheit der Entscheidung könnte der „Impuls des moralischen Wollens“ aus der Welt entschwinden.

„Aber das Leben im moralischen Vaku- um [so nochmals Habermas], in einer Lebensform, die nicht einmal mehr mo- ralischen Zynismus kennen würde, wä- re nicht lebenswert. Dieses Urteil drückt einfach den ‚Impuls‘ aus, ein menschenwürdiges Dasein der Kälte ei- ner Lebensform vorzuziehen, die von moralischen Rücksichten unberührt ist.“ Dem ist kaum noch etwas hinzuzu- fügen. Die Perspektive, unter der wir diskutieren, ist die aktuelle Bedrohung nicht mehr nur des Individuums oder der Gesellschaft, sondern die Bedro- hung der Gattung „Mensch“. Wir strei- ten nicht um neue oder veraltete wis- senschaftliche Methoden, nicht um Ge- setzeslücken und Gesetzesnovellie- rung, nicht einmal um Forschungsfrei- heit und Menschenwürde, wir streiten um die bisher naturwüchsige, scheinbar alternativenlose leibhafte Basis unserer Urteile und Entscheidungen, um den Begriff des Menschen und seines Lei- bes, um den Begriff menschlicher Frei- heit und die physischen Möglichkeiten humanen, ethischen Wollens. Einen solchen Streit hat es in der Geschichte der Menschheit noch nicht gegeben.

Hier stellen sich tatsächlich „Fragen an- derer Art“, und darum lohnt sich der Streit. Die Stimme des Wissenschaftli- chen Beirates der Bundesärztekammer hat in diesem Streit Gewicht.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Ärztebl 2002; 99: A 1281–1286 [Heft 19]

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. phil. Wolfgang Frühwald Römerstädter Straße 4 k, 86199 Augsburg

T H E M E N D E R Z E I T

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A1286 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 1910. Mai 2002

Palliativmedizin

Defizite in der studentischen Ausbildung

Durch die Einrichtung von weiteren Palliativstationen an den Universitätskliniken und Lehrkrankenhäusern sollte Studie- renden die Möglichkeit gegeben werden, neben theoretischen Kenntnissen auch praktische Erfahrungen zu sammeln.

Eberhard Klaschik, Christoph Ostgathe, Friedemann Nauck*

N

ach einem zögerlichen Beginn zeigt die Palliativmedizin in Deutschland mittlerweile eine sehr dynamische Entwicklung (3). Seit der Einrichtung der ersten Palliativsta- tion im Jahre 1983 an der Universitäts- klinik in Köln wurden inzwischen 70

Palliativstationen in Deutschland mit 580 Betten eröffnet (6). Dieses Ange- bot deckt aber bei weitem nicht den ge- schätzten Bedarf an spezialisierten pal- liativmedizinischen Betten, der bei et- wa 2 400 bis 2 800 liegen dürfte.

Im September 2001 wurde an alle medizinischen Dekanate Deutschlands ein Fragebogen mit neun Fragen ver- schickt. Die Befragung sollte Auf- schluss über das Vorhandensein von Lehrstühlen/Lehrbeauftragten, über das Angebot an unterschiedlichen Un- terrichtsformen (unter anderem Semi- nare, Vorlesungen, computergestütztes Lernen, Fallbeispiele) und zur klini-

schen Ausbildung im Bereich Palliativ- medizin geben.

Die Rücklaufquote war mit 94,3 Pro- zent sehr hoch, 33 der 35 angeschriebe- nen Dekanate haben den Bogen ausge- füllt zurückgeschickt. Nur neun Prozent der Dekanate gaben an, einen oder meh- rere Lehrbeauftragte für Palliativmedi- zin beschäftigt zu haben; nur an einer der Universitäten wurde bisher ein Lehr- stuhl eingerichtet. An keiner Universität wird ein Pflichtpraktikum verlangt. Der Grund hierfür ist, dass Palliativmedizin bisher in dem Fächerkatalog (Anlage 1–3) der ärztlichen Approbationsord- nung nicht vorgesehen ist. Somit enthal- ten die von den Fachbereichsräten der jeweiligen medizinischen Fakultät erlas- senen Studienordnungen keine Pflicht- veranstaltung im Fach Palliativmedizin.

Ein freiwilliges Praktikum wird von 27 Prozent der Universitäten angebo- ten. Dieses Angebot wird aber leider nur von sehr wenigen Studenten ge- nutzt (< 1 Prozent). Ein Seminar findet an 45 Prozent der Universitäten statt.

Die Mehrheit der medizinischen Fakul- täten (54,5 Prozent) bietet Vorlesungen mit palliativmedizinischen Inhalten an.

Eine Vorlesung explizit unter dem Na- men Palliativmedizin wird nur bei ei- nem Drittel der befragten Universitä- ten angeboten.

Nur in sehr wenigen Fakultäten ha- ben die Studenten die Möglichkeit, über PC-gestütztes Lernen (Internet, Fallsimulation) Zugang zu palliativme- dizinischen Informationen zu bekom- men (Grafik 1).An etwa 20 Prozent der Universitäten können Studierende ei- nen Teil der klinischen Ausbildung im

* Zentrum für Palliativmedizin, Malteser Krankenhaus Bonn, Universität Bonn, Leiter: Prof. Dr. med. Klaschik

Rahmen eines Praktikums auf einer Palliativstation absolvieren. Nur sechs der Universitätskliniken haben eine ei- gene Palliativstation angegliedert (eine Einrichtung befindet sich in der Eröff- nungsphase).

Selten (6,1 Prozent) haben die Stu- denten die Möglichkeit, praktische Er- fahrung in einem Hospiz zu sammeln.

Am häufigsten (39,3 Prozent) wurde ge- nannt, dass die Studenten im Rahmen ei- nes Akutteams im Krankenhaus (zum Beispiel palliativmedizinischer Konsili- ardienst) klinische Erfahrungen sam- meln können (Grafik 2). In einer im Jahr 1999 an 175 medizinischen Fakultäten – Westeuropa, USA und Kanada – vorge- nommenen Befragung (4) zeigt sich ins- besondere in Großbritannien eine zu- frieden stellende Integration der Pallia- tivmedizin in die studentische Ausbil- dung. In Großbritannien ist an 64 Pro- zent der Universitäten ein Praktikum in Palliativmedizin Pflicht. In den anderen Ländern ist die Entwicklung weniger weit fortgeschritten. Ein Pflichtprakti- kum sehen in den USA 11 Prozent, in Kanada 14 Prozent und im restlichen Westeuropa 18 Prozent der Fakultäten vor. Freiwillige Praktika bieten in Groß- britannien 82 Prozent, in Kanada 71 Pro- zent, in den USA 62 Prozent und im rest-

lichen Westeuropa 30 Prozent der Uni- versitäten an. Vor- lesungen werden in Großbritannien und Kanada zu je 77 Prozent, im rest- lichen Westeuropa zu 64 Prozent und in den USA zu 61 Prozent gehalten.

Das international dichtere Angebot an palliativmedizi- nischer Lehre spie- gelt sich auch in der höheren Anzahl an Universitäten mit Lehrstühlen und Lehrbeauftragten für Palliativmedi- zin wider (Kanada 62 Prozent, Groß- britannien 55 Pro- zent, USA 14 Pro- zent und das restli- che Westeuropa 21 Prozent).

Durch die Sack-

ler-Stiftungs-Professur für Palliativmedi- zin an der Universität Bonn wurde seit dem Wintersemester 1999/2000 das schon bestehende Angebot an Vorle- sungen für Studen- ten im klinischen Studienabschnitt in- tensiviert. In das Vorlesungsverzeich- nis wurde eine Vor- lesung mit dem Ti- tel „Grundzüge der Palliativmedizin“

aufgenommen, in der die Schwer- punkte Schmerz- therapie, Symptom- kontrolle, Kommu- nikation und Um- gang mit unheilbar Kranken referiert und diskutiert wer- den. Zudem findet wöchentlich ein Se- minar statt, in dem intensiv Patienten- beispiele zur Sym- ptomkontrolle, aber

auch ethische Probleme in der Palliativ- medizin und Kommunikation bearbeitet werden. Die Unterrichtsveranstaltungen richten sich vornehmlich an Studierende des 3. Klinischen Semesters, die Erfah- rung zeigt aber, dass auch rund 25 Pro- zent aus höheren Semestern teilnehmen.

Die Vorlesung ist auf 60 Minuten ange- legt, davon sind etwa 15 Minuten für Nachfragen und Diskussionen vorgese- hen. Die durchschnittliche Teilnehmer- zahl liegt bei etwa 20 bis 30 Studenten;

das entspricht etwa einem Fünftel des an- gesprochenen Semesters. Das Seminar findet sechsmal pro Semester am Zen- trum für Palliativmedizin statt, dauert drei Stunden und wird entsprechend dem Thema von einem Mitglied des multidisziplinären Teams (Ärzte, Pfle- gende, Trauerbegleitung) geleitet. Zu- dem erhalten die Studenten eine Führung über die Palliativstation, und es finden, wenn möglich, Patientenvorstel- lungen beziehungsweise Gespräche mit Palliativpatienten statt.

Die Veranstaltungen werden am En- de des Semesters von den Studenten evaluiert (Tabellen 1 und 2). Zudem wird erhoben, ob Themen der Vorle- T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 1910. Mai 2002 AA1287

´ Tabelle 1^CC´

Vorlesungsthemen Palliativmedizin an der Universität Bonn

Palliativmedizin – Ein Überblick 1,78

Schmerztherapie Teil l 1,13

Schmerztherapie Teil II 1,13

Symptomkontrolle: Übelkeit, Erbrechen 1,38

Symptomkontrolle: Dyspnoe 1,37

Symptomkontrolle: Obstipation, Obstruktion 1,42 Palliativmedizin – Eine Antwort auf die Frage nach Euthanasie 1,38

´ Tabelle 2^CC´

Seminarthemen Palliativmedizin an der Universität Bonn

Betreuung und Behandlung schwerstkranker und sterbender Patienten in der Finalphase 1,13

Die Arbeit im multidisziplinären Team und pflegerische Aspekte in der Palliativmedizin 1,35

Trauer, ein Thema in der Palliativmedizin 1,40 Kommunikation, Übermittlung schlechter Nachrichten 1,06

Symptomkontrolle 1,29

Palliativmedizinische Behandlungs- und Betreuungskonzepte anhand eines Patientenbeispiels –

Tabellen 1 und 2: Themen der Vorlesung und des Seminars mit durchschnittlicher Evaluation durch die Studenten (n = 40); 1 = unverzichtbar, 2 = wichtig, 3 = nicht so wichtig, 4 = unwichtig

Grafik 1

Pflichtpraktikum Computergestütztes Lernen Freiwilliges Praktikum Palliativmedizinische Literatur Seminare Patientenbeispiele Vorlesung

0 % 20 % 40 % 60 %

0,00,0%% 3,0 3,0%%

27,3 % 27,3 %

42,4 % 42,4 % 45,0 % 45,0 % 48,0 % 48,0 %

54,5 % 54,5 %

Angebote zur klinischen und theoretischen Ausbildung in Palliativmedizin

Angebote der Universitäten zur klinisch-theoretischen Ausbildung in Palliativmedizin; Angaben in Prozent (n = 33). Keine Fakultät bietet ein Pflichtpraktikum an, da es in der ÄAppO und somit in den Studienordnungen nicht vorgesehen ist.

Grafik 2

Ambulanter Palliativdienst Hospizeinrichtung Palliativstation Krebszentrum Krankenhaus Akutteam

0 % 20 % 40 %

3,0 3,0%%

6,1 % 6,1 %

21,2 % 21,2 %

27,3 % 27,3 %

39,3 % 39,3 %

Orte der klinischen Ausbildung in Palliativmedizin

Einrichtungen, an denen die Universitäten eine praktische Ausbildung in Palliativmedizin selbst oder in Kooperation anbieten; Angaben in Prozent ( n = 33)

sung oder des Seminars in anderen Ver- anstaltungen unterrichtet werden. 80 Prozent der Studenten gaben an, in den anderen klinischen Fächern bisher mit diesen Themen gar nicht oder nicht aus- reichend konfrontiert worden zu sein.

Aus den Kommentaren der Teilnehmer war zu entnehmen, dass insbesondere die Themenbereiche Kommunikation und Ethik mit den Fragestellungen der Übermittlung schlechter Nachrichten, der Betreuung der Patienten in der Fi- nalphase sowie den Problemen der Ent- scheidungen am Ende des Lebens in an- deren Vorlesungen bisher in dieser Form nicht behandelt wurden.

Im hippokratischen Eid nimmt die Ausbildung des angehenden Arztes durch den erfahrenen Arzt eine zentra- le Rolle ein. Die Universitäten sind demnach verpflichtet, den angehenden Ärzten Wissen, praktische Fertigkeiten sowie Werte menschlichen und ethi- schen Handelns zu vermitteln (2). Für diese Aufgabe sind die medizinischen

Fakultäten in Deutschland noch nicht ausreichend gewappnet. Die Ergebnis- se der Fragebogenaktion zeigen, dass das Unterrichtsangebot für die Studen- ten in Palliativmedizin unter dem inter- nationalen Niveau liegt. Zu den Ergeb- nissen der internationalen Vergleichs- studie (4) ist kritisch anzumerken, dass Westeuropa – mit Ausnahme von Großbritannien – bei den erhobenen Daten zusammengefasst wird. Dies wird sicherlich der starken Heteroge- nität der einzelnen europäischen Staa- ten nicht gerecht. Einige Staaten in Eu-

ropa haben die Palliativmedizin weitaus stärker in ihr Gesundheitssystem inte- griert und höhere Ausbildungsstan- dards für Palliativmedizin (zum Bei- spiel: Norwegen, Schweden und Frank- reich); andere Länder sind in ihrer Ent- wicklung im Vergleich zu Deutschland weit zurück (Niederlande, Italien).

Vorlesungen in Palliativmedizin

Die Palliativmedizin hat sich in den letzten Jahren weltweit, aber auch in Deutschland dynamisch entwickelt (3).

Der Wille der Universitäten, sich mit dieser Herausforderung auseinander zu setzen, zeigt sich schon in der mit 94,3 Prozent sehr hohen Rücklaufquote des Fragebogens. Überraschenderwei- se haben 54 Prozent der Fakultäten an- gegeben, Vorlesungen in Palliativmedi- zin anzubieten. Es herrscht aber nicht überall Klarheit darüber, was spezifisch

palliativmedizinische Inhalte sind. Nicht jede Veranstaltung, die sich mit Onko- logie befasst, ist schon eine palliativme- dizinische Vorlesung. Es darf nicht sein, dass Medizinstudenten während ihrer gesamten klinischen Ausbildung fast nichts über Schmerztherapie, Sym- ptomkontrolle, Kommunikation und Ethik sowie Umgang mit Sterben, Tod und Trauer lernen. Zum Zeitpunkt des 2. Staatsexamens besteht eine besorgnis- erregende Unsicherheit der Mehrzahl der Studenten beispielsweise in Fragen der Grundlagen der Tumorschmerzthe-

rapie. Zwar gaben Examenskandidaten aus dem Jahr 2000 in einer bundeswei- ten Befragung zu 65 Prozent an, die WHO-Stufenleiter zu kennen, jedoch waren nur etwa 40 Prozent der Studie- renden am Ende ihrer Ausbildung in der Lage, auch entsprechende Behand- lungsprinzipien zutreffend wiederzu- geben, oder wussten, dass das Stufen- schema aus drei Behandlungsstufen besteht (5).

Mit der ersten Professur für Palliativ- medizin in Bonn wurde ein Anfang ge- macht, weitere Lehrstühle in Köln, Aachen und Göttingen sind geplant.

Jede Universität sollte, wenn die Ein- richtung eines Lehrstuhles nicht mög- lich ist, einen Lehrbeauftragten für Pal- liativmedizin benennen. Zudem sollte durch Einrichtung von Palliativstatio- nen an den Universitätskliniken und Lehrkrankenhäusern Studenten die Möglichkeit gegeben werden, neben den theoretischen Kenntnissen auch praktische Erfahrungen zu sammeln.

Der aufgrund der Entwicklung der Alterspyramide und der sich erhöhen- den Inzidenz von Tumorerkrankungen zu erwartende größere Bedarf an Pal- liativmedizin ist unbestritten. Daher müssen die gesundheits- und bildungs- politisch Verantwortlichen sowie die Lehrenden der einzelnen Fachdiszipli- nen erkennen, dass Palliativmedizin in die ärztliche Approbationsordnung und somit in die Studienordnungen und Lehrpläne integriert werden muss. Ein Curriculum für Medizinstudenten und Ärzte in Palliativmedizin (1) liegt seit 1996 vor und kann dafür die Grundlage darstellen. Nur so können die Voraus- setzungen geschaffen werden, dass in Zukunft schwerstkranke und sterbende Patienten in Deutschland durch besser ausgebildete Ärztinnen und Ärzte den Bedürfnissen entsprechend medizi- nisch versorgt werden.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1286–1288 [Heft 19]

Das Literaturverzeichnis ist über das Internet (www.

aerzteblatt.de) erhältlich.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Eberhard Klaschik Zentrum für Palliativmedizin

Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Malteser Krankenhaus Bonn

Von-Hompesch-Straße 1, 53123 Bonn T H E M E N D E R Z E I T

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A1288 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 1910. Mai 2002

Am Bonner Zentrum für Palliativmedizin (hier:

in den Außenanlagen) haben Studenten die Möglichkeit, praktische Erfahrungen zu sam- meln. Foto: Eberhard Klaschik