Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 33⏐⏐17. August 2007 A2303
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urch die Einführung der 9. Novelle der Approbations- ordnung für Ärzte entstand die Situa- tion, dass das praktische Jahr (PJ) von den Studierenden nach dreijähri- gem klinischem Studium ohne weite- re Zwischenprüfung angetreten wer- den kann. Das führt dazu, dass zahl- reiche Studierende den PJ-Status er- reichen, ohne über abgeprüftes Grundwissen zu verfügen. In der Folge kommt der Lehre – und auch der Vermittlung theoretischer und systematischer Inhalte – während des PJ eine neue und bislang oft so noch nicht empfundene Bedeutung zu.Dies ist besonders wichtig im Hinblick auf das am Ende des Studi- ums – also nach Abschluss des PJ – zu absolvierende „Hammerexamen“.
Durch die Lehrveranstaltungen im PJ in der bisherigen Form werden die Studierenden nur ungenügend auf diese alles entscheidende Prü- fung vorbereitet.
Ein weiteres Problem ist die He- terogenität der Abteilungen und Krankenhäuser, in denen das PJ ab- geleistet werden kann. Die Ausbil- dung kann sowohl am Universitäts- klinikum als auch in akademischen Lehrkrankenhäusern der Fakultät oder an ausländischen Kliniken ab- solviert werden. Insbesondere Letz- tere unterliegen de facto keiner
„Qualitätskontrolle“.
In Zusammenarbeit mit Vertre- tern der Fachschaft für Medizin der Technischen Universität München (TUM) und Mitgliedern des Arbeits- gruppe „Praktisches Jahr“ des Klini- kums rechts der Isar wurden neue strukturelle und inhaltliche Konzepte entwickelt und zum Teil eingeführt:
Ausbildungsberechtigung im PJ.
Es sollen verstärkt Kriterien festge- legt werden zur Qualitätssicherung der Ausbildung im PJ. Vor allem die Absolvierung von Tertialen im Aus- land soll strengeren Kontrollen unter-
zogen werden. Angeregt wird, Ko- operationsverträge mit bestimmten Kliniken im Ausland zu schließen.
Sofern dies nicht möglich ist, ist die Vorlage von Ergebnissen und Daten des Krankenhauses zu prüfen, bevor eine Genehmigung zur Ableistung ei- nes PJ-Tertials gegeben wird. Die Dauer soll auf ein Tertial im Ausland begrenzt werden. Nur mit Sonderge- nehmigung können weitere Tertiale abgeleistet werden. Mindestens zwei Tertiale müssen an den anerkannten Kliniken oder Lehrkrankenhäusern der Fakultät für Medizin der TUM absolviert werden.
Namensänderung. Die Bezeich- nung PJ-Student wird oft abwertend von anderen Klinikangestellten ver- wendet. Die Einführung des Begriffs
„Unterassistent“ oder „Medizinalas- sistent“ würde den Status des künfti- gen Arztes anheben und die Signale der Umstrukturierung verdeutlichen.
Vergütung.PJler sind per defini- tionem auch praktisch tätig und er- bringen unter Aufsicht Leistungen für die Klinik. Dies sollte analog zu an- deren Studiengängen durch ein Prak- tikantengehalt honoriert werden.
Inhaltliche Änderungen. Für größere klinische Fächer sollen Log- bücher erarbeitet werden, die das Curriculum während des viermonati- gen Zeitraums in der Abteilung be- schreiben. Diese Logbücher sollen auch einen exemplarischen Tagesab- lauf nebst angebotener Lehrveran- staltungen und Ausbildungsinhalten enthalten. Die Logbücher werden als PDF-Dateien im Internet der Univer- sität hinterlegt und können vor Wahl des PJ von den Studierenden zur Ori- entierung heruntergeladen werden.
Praktische Lehrinhalte beschreiben etwa im chirurgischen Bereich Assis- tenzen bei Operationen oder die Durchführung von Hautnähten. PJler sollen an Routineuntersuchungen (zum Beispiel Ultraschalluntersu- AUSBILDUNG IM PRAKTISCHEN JAHR
Die Lehre verbessern
Am Klinikum rechts der Isar wurden neue Konzepte für die Ausbildung im praktischen Jahr erarbeitet.
Foto: picture alliance/ZB
RECHTSREPORT
Kostenerstattung einer Brachytherapie in der Praxis versagt
Bei der ärztlichen Gebührenordnung (GOÄ) han- delt es sich um ein für alle Ärzte geltendes Preis- recht. Es gilt auch in Fällen, in denen die Abrech- nung einer selbst beschafften Leistung umstritten ist. Dies hat das Bundessozialgericht entschieden.
Im vorliegenden Fall verlangte der Kläger von seiner Krankenkasse, sie solle die Kosten einer Brachytherapie bei einem niedergelassenen Uro- logen erstatten. Die interstitielle Brachytherapie mit Permanent-Seeds ist eine neue Behand- lungsmethode. Sie wird gesetzlich Krankenversi- cherten als ambulante Maßnahme jedoch nicht bezahlt, da der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bisher zu keiner positiven Bewertung des Nutzens der Methode gelangt ist. Anhaltspunkte dafür, dass sich die antragsberechtigten Stellen oder der G-BA aus sachfremden beziehungswei- se willkürlichen Erwägungen mit der Materie
nicht oder nur zögerlich befasst haben, sind nicht ersichtlich. Ein Systemversagen, das einen Er- stattungsanspruch zur Folge haben könnte, liegt daher auch nicht vor.
Die gewünschte Behandlung kann allerdings rechtmäßig als ambulante Krankenhausbehandlung nach § 116 b Absatz 2 bis 4 SGB V in Anspruch genommen werden. Der Katalog der hoch spe- zialisierten Leistungen für Verträge nach § 116 b Absatz 2 SGB V zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern umfasst diese Brachytherapie.
Ein Kostenerstattungsanspruch des Klägers schied im konkreten Fall auch deshalb aus, weil der niedergelassene Urologe keine rechtswirksa- me Vergütungsforderung gestellt hatte. Seine Rechnung nennt weder eine im Gebührenver- zeichnis aufgeführte Leistung oder eine Bewer- tung nach § 5 GOÄ noch eine Analogbewertung nach § 6 Absatz 2 GOÄ. Berechnet wurde ledig- lich ein Pauschalpreis. (Urteil vom 27. März 2007, Az.: B 1 KR 25/06 R) RA Barbara Berner
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chungen, EKG, EEG) teilnehmen. In die praktische Ausbildung wird auch das Pflegepersonal mit einbezogen (Einweisungen in täglich benutzte Geräte sowie die Organisation von Patientenkurven, Anlegen von Ver- bänden etc.). Wenn möglich, soll in- nerhalb eines Tertials ein Rotations- plan erstellt werden. Die PJler wer- den in das Ärzteteam der jeweiligen Einheit integriert. Sie nehmen unge- filtert an der Patientenversorgung in der ersten Linie teil. Auch sollen die Studierenden an das Verfassen von Arztbriefen und Patientenvorstellun- gen herangeführt werden. Zur erfolg- reichen Absolvierung eines PJ-Terti- als ist die Erbringung von 70 Prozent der geplanten Logbuch-Leistung nachzuweisen. Anderenfalls gilt das praktische Jahr als „nicht erfüllt“ und verlängert sich um zwei Wochen.
Mentorenschaft. Jedem Studie- renden wird ein erfahrener Mentor zugeteilt, der als Anlaufstelle für all- gemeine berufsbegleitende Frage- stellungen dient. Der Mentor soll sich mindestens einmal im Monat mit dem PJler zusammensetzen und die Ausbildungssituation besprechen.
Teilnahme am Nacht- und Be- reitschaftsdienst. PJler sollen die Möglichkeit erhalten, an den Nacht- und Bereitschaftsdiensten teilzu-
nehmen (mit Freizeitausgleich nach dem Arbeitszeitschutzgesetz).
Stärkung der Eigenverantwor- tung. Den Studierenden sollen im Rahmen ihrer Tätigkeit im PJ eigene Patienten zugewiesen werden, die sie vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zur Entlassung mit betreuen. Sie sind in alle wesentlichen Schritte von Dia- gnostik, Therapie, Prävention und Entlassungsbrief einzubinden.
Einbindung in die Lehrveranstal- tungen. PJler werden aufgefordert, an den Lehrveranstaltungen der je- weiligen Klinik teilzunehmen, auch an den Lehrvisiten/-besprechungen.
Ferner müssen wöchentlich mindes- tens zwei Lehrveranstaltungen für PJ-Studenten von den Hochschulleh- rern der Klinik angeboten werden. Im Rahmen dieser Kolloquien werden die Studenten dazu angehalten, Kurz- referate über selbstständig erarbeitete Themen sowie Fallvorstellungen zu präsentieren. Die hierfür erbrachte Lehrleistung muss für die Hochschul- lehrer im Rahmen des Pflichtlehr- deputats anerkannt oder gesondert vergütet werden.
Evaluation. Jeder PJler ist ver- pflichtet, nach Ende des Tertials ei- ne Evaluation im Hinblick auf In- halt und Struktur vorzunehmen und dem Studiendekanat zu übermitteln.
Vorziehen des schriftlichen Teils der zweiten ärztlichen Prüfung vor Antritt des PJ. In allen Fachbe- reichen fällt seit der Umstellung auf die neue Approbationsordnung auf, dass ein großer Teil der Studieren- den zu Beginn des PJ über einen ge- ringeren theoretischen Kenntnis- stand verfügt. Hier wäre eine Ände- rung wünschenswert. Das Vorzie- hen der theoretischen Prüfung vor das PJ würde gewährleisten, dass die Studierenden eine Art Eingangs- prüfung bestehen müssten und vor einem generalisierten Patientenkon- takt das theoretische Hintergrund- wissen erarbeitet haben.
Einige dieser Verbesserungsvor- schläge wurden bereits erfolgreich an der chirurgischen Klinik des Kli- nikums rechts der Isar eingeführt.
Vor allem die Teilnahme der Studie- renden am Nachtdienst, die Verdop- pelung der Lehrveranstaltungen und die Einführung der Logbücher ver- besserten die Ausbildung. Eine Klinik stellt inzwischen kostenfrei- es Mittagessen für die PJler bereit.
Andere Veränderungen können nur politisch veranlasst werden und be- nötigen die Unterstützung auf brei-
ter Basis. I
Priv.-Doz. Dr. Robert Brauer, Dr. Max Mornau, Prof. Dr. Johannes Ring
GOÄ-RATGEBER
Fehlerhafte Rechnungen:
Probleme bei der Korrektur Auch Ärzte und deren Angehörige sind Patienten und erhalten, so- fern privat krankenversichert, eine Rechnung nach der Amtlichen Ge- bührenordnung für Ärzte (GOÄ).
Dass man sich über manche Rechnungen sowie deren Ange- messenheit in Bezug auf die Leis- tung(en) gerade als Arzt wundern muss, weil sie zu niedrig oder unangemessen hoch erscheinen, soll hier nicht thematisiert werden und ist zum Teil der veralteten GOÄ geschuldet. Irritierender sind Leis- tungen, die man nicht als solche wahrgenommen hat, oder Diagno- sen, die einem unbekannt sind.
Beispiel: Zwei Diagnosen, die den Rechnungsempfänger in Er-
staunen versetzten, standen auf der Rechnung eines Kinderarztes.
Die eine lautete „Infekt“, und laut Rechnung war zum selben Zeit- punkt eine Impfung durchgeführt worden. Die zweite unbekannte Diagnose lautete „zentrale Bewe- gungsstörung“. Einen Infekt hatten die Eltern nicht bemerkt, und bei der U 4 war laut Kinderarzt alles in Ordnung. Da die nächste Impfung anstand, fragten die Eltern nach.
Es stellte sich heraus, dass die Diagnosen „Infekt“ und „zentrale Bewegungsstörung“ auf dem Bild- schirm des Computers als Aus- schlussdiagnosen angezeigt wur- den, aber dieser Hinweis auf der Rechnung fehlte. Der Kinderarzt nahm den Hinweis dankbar ent- gegen und sagte sowohl eine kor- rigierte Rechnung zu als auch, die-
ses Problem in der Software zu beheben. Das Problem konnte zur Zufriedenheit aller durch ein Ge- spräch geklärt und dauerhaft be- hoben werden. Die Verrechnungs- stelle des Kinderarztes benötigte jedoch noch drei Versionen, um die falschen Diagnosen aus der Rech- nung zu streichen beziehungs- weise zweimal den Hinweis „Aus- schluss“ vor die entsprechende Diagnose zu setzen, bis die Rech- nung tatsächlich korrekt war.
Exkurs: Ein ähnliches Problem stellte sich bei einer Krankenhaus- rechnung mit Leistungen aus dem Jahr 2006, die nach DRG abge- rechnet wurden. Die Klinikrechnung enthielt neben der DRG den Hin- weis, „. . . dass die Rechnung 19 Prozent Mehrwertsteuer enthalte . . .“. Ob die Klinik berechtigt war,
Mehrwertsteuer zu berechnen, soll hier nicht diskutiert werden. Die telefonische Bitte um Korrektur der Rechnung wies der Verwaltungs- mitarbeiter ab mit dem Hinweis,
„… die Rechnung sei korrekt, nur der Text sei falsch, denn man habe nur 16 Prozent Mehrwertsteuer be- rechnet, und schuld am Fehler sei das EDV-Programm . . .“. Hier be- durfte es einiger Diskussionen, bis eine auch textlich korrigierte Rechnung zugesagt wurde. Die Korrektur nahm zahlreiche Anläu- fe und Telefonate in Anspruch, bis die Rechnung und das Duplikat die korrekte Mehrwertsteuer aus- wiesen. Bei den jeweiligen Re(re)klamationen wurde mehr- fach das EDV-Programm für die Misere verantwortlich gemacht.
Dr. med. Anja Pieritz
