M E D I Z I N
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A1910 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 27½½½½5. Juli 2002
Bei ihren Betrachtungen zur Vorsor- ge orientierte sich die SSK an der Mit- teilung der EU-Kommission über die Anwendbarkeit des Vorsorgeprinzips (7). Sie stützt ihre Überlegungen aus- schließlich auf die Analyse wissen- schaftlicher Untersuchungen und be- fasst sich nicht mit dem Risikomanage- ment und der Risikoakzeptanz. Das Ri- sikomanagement, einschließlich einer Berücksichtigung der Risikoakzeptanz der Bevölkerung, liegt in erster Linie in der Verantwortung der politischen Ent- scheidungsträger.
Aufgrund ihrer Neubewertung der wissenschaftlichen Literatur (16) stellt die Strahlenschutzkommission fest, dass keine neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse im Hinblick auf nachge- wiesene Gesundheitsbeeinträchtigun- gen vorliegen, die Zweifel an der wis- senschaftlichen Beurteilung aufkom- men lassen, die den Schutzkonzepten der ICNIRP beziehungsweise der EU- Ratsempfehlung zugrunde liegen.
In Hinblick auf wissenschaftlich be- gründete Verdachtsmomente stellt die SSK fest, dass sich auch unter Berück- sichtigung des Umfangs und des Aus- maßes der Verdachtsmomente ein über die bisher bekannten gesundheitlichen Beeinträchtigungen zusätzliches Risiko nicht angeben lässt. Sie empfiehlt daher auch keine so genannte Vorsorgegrenz- werte. Die Strahlenschutzkommission spricht in ihrem aktuellen Empfehlungs- text (16) jedoch eine Reihe allgemeiner Empfehlungen zur Vorsorge aus. Diese tragen vor allem dem Verdacht auf einen möglichen Zusammenhang zwischen ei- nem erhöhten Risiko für kindliche Leukämie und einer Magnetfeldexposi- tion Rechnung. Als wesentlich wird an- gesehen, bei der Entwicklung von Gerä- ten und der Errichtung von Anlagen die Minimierung von Expositionen zum Qualitätsziel zu machen, sowie für alle Geräte und Anlagen, die relevante Ex- positionen verursachen können, ent- sprechende Produktinformationen zur Verfügung zu stellen. Des Weiteren emp- fiehlt sie bei der Errichtung von ortsfe- sten Anlagen, die relevante elektroma- gnetische Expositionen verursachen können, eine verstärkte Information der Bürger und die Einbeziehung von Ver- tretern der Kommunen in die Planung.
Aufgrund einiger nicht bestätigter Hin-
weise aus Einzelstudien über biologische Reaktionen und mögliche Gesundheits- beeinträchtigungen empfiehlt die SSK weiter, die Kenntnisse über Reaktionen bei Einwirkung elektrischer und magne- tischer Felder durch weitere Forschung zu verbessern.
Darüber hinaus gilt auch für nieder- frequente Felder der allgemeine strah- lenhygienische Grundsatz, dass unnöti- ge Expositionen vermieden und unver- meidbare Expositionen so gering wie möglich gehalten werden sollten. Im Falle niederfrequenter Magnetfelder ist dies am einfachsten und effektivsten durch individuelle Maßnahmen zu er- reichen: Unnötigen Stromverbrauch vermeiden und Abstand zu elektrischen
Geräten halten. Ein Abstand von 30 cm ist hier zumeist ausreichend, da bei die- sem Abstand die Werte für die magneti- sche Flussdichte ausreichend weit abge- sunken sind.
Manuskript eingereicht: 26. 11. 2001, revidierte Fassung angenommen: 6. 3. 2002
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1898–1910 [Heft 27]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. habil.
Dipl.-Phys. Jürgen Helmut Bernhardt Neureutherstraße 19, 80799 München
Indikation für Protrusionsgeräte
Der Artikel greift ein für viele Patienten und Lebenspartner belastendes Thema auf. Orale Protrusionsgeräte haben sich als eine effektive Behandlungsform des primären Schnarchens etabliert. Über- rascht hat mich die Renaissance der aus den USA bekannten „boil and bite“-Ap-
paraturen. Diese in den USA frei ver- käuflichen Produkte sind von der FDA in den USA nicht mehr zugelassen und er- fahren derzeit in Europa vermehrt Be- achtung. Der Unterkiefervorschub wird mit den Geräten über die Zähne und den Schleimhäuten während des Schlafes ge- währleistet; hierbei wirken reziproke Kräfte auf das stomatognathe System.
Die verantwortungsbewusste Empfeh- lung oraler Protrusionsgeräte durch den Arzt bedarf einer erweiterten Indikati- onsstellung durch einen zahnärztlichen Kollegen. Gesunde orale Verhältnisse, ei- ne hinreichende prothetische und kon- servative Sanierung, ein unauffälliger myofunktioneller Befund sowie eine aus- reichende Verankerung der Geräte sind vor dem Einsatz der Geräte unbedingt abzuklären, um den erwünschten thera- peutischen Effekt zu gewährleisten und bei einer dauerhaften Anwendung der Geräte keine unerwünschten Schädigun- gen im stomatognathen System hervor- zurufen. Ohne zahnärztliche Vorbehand- lung besteht bei kritischer Betrachtung bei 30 Prozent der bedürftigen Patienten eine Kontraindikation für diese Thera- pieform (1). Neben Myoarthopathien, zu dem Beitrag
Diagnostik und Therapie des primären
Schnarchens
von
Dr. med. Boris A. Stuck Dr. med. Joachim T. Maurer Dr. med Thomas Verse Prof. Dr. med. Karl Hörmann in Heft 11/2002
DISKUSSION
die bei der Verwendung neuer Zwei- Schienen-Apparaturen sehr selten zu be- obachten sind, können insbesondere beim parodontal vorgeschädigten Gebiss gravierende dentale Nebenwirkungen auftreten.
Literatur
1. Rose E, Ridder G, Staats R, Jonas I: Intraorale Protrusions- geräte bei schlafbezogenen obstruktiven Atmungs- störungen. Zahnärztliche Befunde und Behandlungs- möglichkeiten. HNO 2002; 50: 29–34.
Dr. med. Dr. med. dent. Edmund Rose Abteilung Poliklinik für Kieferorthopädie Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg
Schlusswort
Herr Rose unterstreicht zu Recht die Be- deutung oraler Protrusionsgeräte und verweist auf die Notwendigkeit der Kon- sultation eines Zahnarztes im Rahmen einer erweiterten Indikationsstellung, um Schäden am stomatognathen System zu vermeiden.
Im Rahmen der Therapie mit enora- len Applikatoren ist die enge Kooperati- on mit den zahnärztlichen Kollegen äußerst hilfreich und gerade bei einer dauerhaften Schienenversorgung unab- dingbar. Da die Kosten für enorale Ap- plikatoren bei Patienten mit primärem Schnarchen nicht von den Krankenkas- sen übernommen werden, ist die Anpas- sung einer dauerhaften, durch den Zahn- arzt angefertigten Bissschiene für den Patienten mit erheblichen Kosten ver- bunden. Da weder die Wirksamkeit noch die Verträglichkeit für den einzelnen Pa- tienten vorhergesehen werden kann, birgt dies ein erhebliches finanzielles Ri- siko.
Hier besteht nun mit den thermopla- stischen Schienen die kostengünstige Möglichkeit, die Wirksamkeit und Ver- träglichkeit einer Protrusionsschiene zu überprüfen, sofern der Zahnstatus dies zulässt. Profitiert der Patient von der Therapie und toleriert er das Tragen der Schiene, so kann auf dieser Grundlage die Anfertigung und Anpassung einer dauerhaften, auf das jeweilige Gebiss ab- gestimmten Schiene (beispielsweise die erwähnte Zwei-Schienen-Apparatur) durch den Zahnarzt empfohlen werden.
Zu Recht weist Herr Rose darauf hin,
dass die Indikationsstellung zur Anpas- sung einer thermoplastischen Bissschie- ne durch einen Arzt erfolgen sollte, der in der Beurteilung der enoralen Verhältnis- se ausreichende Erfahrung besitzt. Dies gilt auch für die Anpassung selbst.
Dr. med. Boris A. Stuck Universitäts-Hals-Nasen-Ohrenklinik Klinikum Mannheim, 68135 Mannheim
Gegebenenfalls Radiotherapie
Der Artikel zeigt wichtige Behandlungs- verfahren von fortgeschrittenen extra- kraniellen Hämangiomen und vaskulä- ren Malformationen auf und betont die Wichtigkeit einer engen interdisziplinä- ren Kooperation. Ergänzend zu den be- schriebenen Behandlungsverfahren (La- sertherapie, Chirurgie, Sklerosierung, Steroide, Interferon alpha-2a) sollte er- wähnt werden, dass die strahlenthera- peutische Therapie bei fortgeschrittenen Hämangiomen unter bestimmten Um- ständen eine sinnvolle und etablierte Er- gänzung der beschriebenen Therapieop-
tionen darstellt. 10 bis 20 Prozent aller Hämangiompatienten haben eine star- ke Funktionsbeeinträchtigung aufgrund von Kompression oder Verlagerung angrenzender Organe. Zudem können Hämangiome aufgrund von Herzversa- gen, akuter Atemnot oder Verbrauchs- koagulopathie (Kasabach-Merritt-Syn- drom) lebensbedrohliche Zustände ver- ursachen. Hier ist eine unverzügliche Therapie erforderlich. Falls durch eine medikamentöse Therapie (Steroide, In- terferon alpha) kein sichtbarer Erfolg eintritt, alternative Methoden (Operati- on, Lasertherapie, Sklerosierung) aus- scheiden und sich der Zustand des Pati- enten weiter verschlechtert, sollte eine Strahlentherapie, trotz der Möglichkeit einer Tumorinduktion, nicht unnötig ver- zögert werden. Aus der eigenen klini- schen Erfahrung (2) und den zur Verfü- gung stehenden Literaturdaten lässt sich in vielen Fällen eine deutliche Besserung der klinischen Situation schon während der Bestrahlungsserie erreichen (1, 2, 4).
Hierbei sollte die gewählte Strahlendosis möglichst gering sein,gleichzeitig aber ei- ne Kontrolle der Symptome gewährlei- sten. Eine Gesamtdosis von 10 Gy HD in 5 bis 10 Fraktionen (2, 4) oder eine Ein- zeldosis von 4 Gy HD (3) ist möglicher- weise ausreichend, obwohl die genaue Festlegung eines Fraktionierungssche- mas oder eine eindeutige Dosisemp- fehlung anhand der zur Verfügung ste- henden Literatur schwierig erscheint.
Literatur
1. El-Dessouky M, Azmy AF, Raine PA, Young DG: Kasa bach-Merritt Syndrome. J Pediatr Surg 1988; 23:
109–111.
2. Hesselmann S, Micke O, Marquardt T et al.: Kasabach- Merritt syndrome: A review of the therapeutic options and a case report of successful treatment with radio- therapy and interferon alpha. Br J Radiol 2002; 75:
180–184.
3. Miller JG, Orton CI: Long term follow-up of a case of Kas- abach-Merritt syndrome successfully treated with radio- therapy and corticosteroids. Br J Plast Surg 1992; 45:
559–561.
4. Ogino I, Torikai K, Kobayasi S et a.: Radiation therapy for life- or function-threating infant hemangioma.
Radiology 2001; 218: 834–839.
Dr. med. Stefan Hesselmann Dr. med. Oliver Micke Dr. med. Ulrich Schäfer Prof. Dr. med. Normann Willich Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Radioonkologie
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33, 48129 Münster M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 27½½½½5. Juli 2002 AA1911
zu dem Beitrag
Fortgeschrittene extrakranielle Hämangiome und vaskuläre
Malformationen
von
Prof. Dr. med.
Jochen A. Werner
Prof. Dr. med. Siegfried Bien Dr. med. Anja-Alexandra Dünne Prof. Dr. med.
Hannsjörg Seyberth Dr. med. Benedikt J. Folz Priv.-Doz. Dr. med.
Burkard M. Lippert in Heft 4/2002
DISKUSSION
Weiterführende Klassifikation
Zu Recht verweisen die Autoren auf die Bedeutung der Klassifikation von Mulli- ken und Glowacki, welche Hämangio- me von vaskulären Malformationen ab- grenzten. Inzwischen ist aber das Wissen über dieses Gebiet weiter fortgeschrit- ten, was in erster Linie der Arbeit der ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) zu verdan- ken ist. Die Mitglieder dieser Arbeits- gruppe haben – aus der Erkenntnis her- aus, dass inzwischen völlig neuartige Hämangiomformen bekannt wurden – die Bezeichnung „Hämangiom“ ganz aufgegeben und ersetzt durch die Be- zeichnung „vaskulärer Tumor“. Die offi- zielle Definition der ISSVA lautet seit 1992 wie folgt: „Gefäßanomalien sind zu unterteilen in Gefäßmalformationen und vaskuläre Tumoren“.
Nun stellt auch die Bezeichnung „vas- kulärer Tumor“ einen Sammelbegriff dar, unter welchem die unterschiedlich- sten Formen vaskulärer Tumoren zusam- mengefasst werden. Eine pauschale Dis- kussion über die Behandlung „vaskulä- rer Tumoren“ ist daher nicht möglich, sondern nur bei genauer Definition der verschiedenartigen Formen. Ich hielt es daher für erforderlich, eine weiterfüh- rende Klassifizierung vaskulärer Tumo- ren zu erstellen, welche ich in zahlreichen Publikationen (1,2,3) und Fachvorträgen dargelegt habe und welche inzwischen auch im neuesten Textbook of Angiology von Chang übernommen wurde (4). Bei den von den Autoren angesprochenen Hämangiomformen handelt es sich über- wiegend um die Gruppe der „lokalisier- ten klassischen Hämangiome“ (LKH), welche als oberflächliche, gemischte und tiefliegende Formen vorkommen. Die mit Abstand häufigsten oberflächlichen Formen haben in aller Regel nach an- fänglichem, oft beträchtlichem Wachs- tum eine ausgeprägte Rückbildungsten- denz. Eine frühzeitige Behandlung emp- fiehlt sich bei sehr raschem Wachstum und bei solchen LKHs, welche sich in kosmetisch kritischen Bereichen (Ge- sicht) oder in ulzerationsgefährdeten Arealen (ano-genital) befinden, wobei die Kryotherapie in der Hand des erfah- renen Arztes eine sinnvolle und bewähr- te Alternative zur Lasertherapie dar- stellt.Ansonsten kann die spontane Invo-
lution in vielen Fällen abgewartet wer- den. Viszerale Angiome (wohl kaum je zerebrale Angiome) gibt es bei der „dis- seminierten Hämangiomatose“, nicht aber bei der „benignen neonatalen Häm- angiomatose“. Beide Formen lassen sich in der Regel mit einer „Per-Blick-Dia- gnose“ unterscheiden. Im Zweifelsfalle reicht eine Ultraschalluntersuchung.
Es trifft auch nicht zu, dass „Häman- giome definitionsgemäß zum Zeitpunkt der Geburt nicht vorhanden“ seien. Eine eigene Auswertung von über 1 000 LKHs ergab, dass LKHs in fast 30 Prozent schon nach der Geburt sichtbar – wenn auch in der Regel noch sehr klein – wa- ren.
Eine primär chirurgische Behandlung von LKHs ist nur ausnahmsweise indi- ziert (zum Beispiel akut drohender Vi- susverlust durch Obstruktion), sie stellt meist eine „Zweitbehandlung“ nach vor- angegangener Lasertherapie dar. Bei ausgedehnten tiefliegenden und ge- mischten LKHs im Gesichtsbereich ist ein aktives chirurgisches Vorgehen nur selten indiziert wegen der Gefahr blei- bender entstellender Narben. Hier ist es oft sinnvoller, eine Spontanrückbildung abzuwarten. Bei drohendem Visusverlust infolge Obstruktion hat sich in vielen Fäl- len eine systemische Corticosteroidthe- rapie bewährt. Dies gilt auch für alpha-2- Interferon, welches allerdings mit erheb- lichen Nebenwirkungen belastet ist.
Literatur
1. Cremer H: Gefäßanomalien im Bereich der Haut. Mo- natsschr Kinderheilk 1998; 146: 622–638.
2. Cremer H: Klassifikation der benignen vaskulären Tumo- ren des Gefäßendothels im Kindesalter. In: Kautz G, Cre- mer H, Hrsg. Hämangiome. Berlin, Heidelberg, New York:
Springer; 1999.
3. Cremer H: Gefäßanomalien im Bereich der Haut. In:Trau- pe H, Hamm H, (eds.) Pädiatrische Dermatologie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1999.
4. Cremer H:Vascular tumors (Hemangiomas) in childhood, chap. 102. In: Chang JB, editor. Textbook of Angiology.
New York: Springer; 2000.
Prof. Dr. med. Hansjörg Cremer Dittmarstraße 54, 74074 Heilbronn
Schlusswort
Die in unserer Arbeit hinreichend er- läuterte Konfusion zur Nomenklatur der Gefäßfehlbildungen findet sich in den Anmerkungen von Herrn Cremer wieder, der zunächst auf die ISSVA ver-
weist, dann aber bemerkt, dass nicht diese, sondern eine von ihm beschriebe- ne Klassifikation Anwendung finden sollte. Die erfolgreiche Verbreitung der Cremer-Klassifikation ist eine wün- schenswerte, allerdings erst in einigen Jahren auch begründbare Forderung.
Zuvor müssten andere Arbeitsgruppen die Wertigkeit dieser Nomenklatur in umfangreichen Untersuchungen über- prüfen, was natürlich unmittelbar an der Wahrnehmung der Cremer-Klassifi- kation auf internationaler Ebene ge- bunden sein wird.Wie auch die im April diesen Jahres von Kinderchirurgen und HNO-Ärzten publizierte Arbeit zur Klassifikation von Gefäßfehlbildungen zeigt (1), sollte nicht ein dritter Schritt vor dem ersten unternommen werden.
Der aktuelle klinische Sprachgebrauch verdeutlicht, dass wir von einer wie auch immer gearteten gemeinsamen in- terdisziplinären, begründbaren Basis- nomenklatur derzeit noch weit entfernt sind.
Die von Hesselmann et al. vorge- brachte Erinnerung, die Strahlenthera- pie im Notfall nicht zu vergessen, hat unzweifelhaft ihre Berechtigung. Die Anwendung dieses Therapieverfahrens sollte allerdings, und hier liegt die Ursa- che für die nicht erfolgte Erwähnung in unserer Arbeit, ganz speziellen Situa- tionen vorbehalten bleiben, da sie ein auch von Hesselmann et al. eingeräum- tes Gefahrenpotenzial hinsichtlich möglicher, zum Teil auch schwerwie- gender Komplikationen bei den viel- fach sich im Säuglingsalter befindenden Patienten mit sich bringt (2).
Literatur
1. Very M, Nagy M, Carr M, Collins S, Brodsky L:
Hemangioms and vascular malformations: analysis of diagnostic accuracy. Laryngoscope 2002; 112: 612–615.
2. Holmberg E, Holm LE, Lundell M, Mattsson A, Wallgren A, Karlsson P: Excess breast cancer risk and the role of parity, age at first childbirth and exposure to radiation in infancy. Br J Cancer 2001; 85: 362–366.
Prof. Dr. med. Jochen A. Werner Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Deutschhausstraße 3, 35037 Marburg M E D I Z I N
A
A1912 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 27½½½½5. Juli 2002
