Archiv "Epithetische Versorgung" (12.02.2010)

(1)

100 Deutsches Ärzteblatt

|

^{Jg. 107}

|

^{Heft 6}

|

12. Februar 2010

M E D I Z I N

DISKUSSION

Schema nicht möglich

Leider wurde ein Artikel abgedruckt, welcher die Behandlung einer Erkrankung bei Erwachsenen und Kindern in ein Schema bringen will. Dies ist aufgrund der bekannten Besonderheiten von Säuglingen und Kleinkindern nicht möglich. Gleichzeitig wurde die Empfehlung für die Behandlung von Kindern unter zehn Jahren mit einer Verbrennung in einem Ver- brennungszentrum propagiert. Dies entspricht weder den zitierten angegebenen Empfehlungen der Leitli- nie noch der realen Möglichkeit. Man stelle sich vor, jedes Kind mit einer typischen Inhalationsverbrü- hung von 10 Prozent Körperoberfläche und Grad-II- Ausdehnung würde einem Verbrennungszentrum zu- gewiesen. Dies ist weder nötig, noch möglich! Des Weiteren habe ich meine Zweifel, dass auch von hochspezialisierten Plastischen Chirurgen die Aus- dehnung der Verbrennungstiefe bei der Erstversor- gung gerade im kritischen Bereich zwischen Grad IIa und IIb erkannt werden kann. Hier ist meiner Erfah- rung nach erst nach mehreren Verbandswechseln eine sichere Zuordnung möglich. Somit ist die Ein- schätzung am Unfallort, kombiniert mit Bergung, Kühlung, möglicher Sichtbehinderung durch Ver- schmutzungen oder Bekleidungsreste nicht mit den Möglichkeiten in der Notaufnahme vergleichbar.

Ähnlich wie die oben erwähnte Empfehlung zur Zuweisung von Kindern ist auch hier die Zitierung von Cone et al. sehr eigenwillig verarbeitet. Cone gibt an, dass die Größe der Ausdehnung in 75 Pro- zent der Fälle überschätzt wird, von der Verbren- nungstiefe ist nichts genannt.

Zusammenfassend muss gesagt werden, dass Übersichtsarbeiten die Unterschiede zwischen Kin- dern und Erwachsenen deutlich aufzeigen oder sich auf eine Gruppe beschränken sollten.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0100a

LITERATUR

1. Spanholtz TA, Theodorou P, Amini P, Spilker G: Severe burn inju- ries—acute and long-term treatment [Versorgung von Schwerst- verbrannten: Akuttherapie und Nachsorge]. Dtsch Arztebl Int 2009: 106: 607–13.

Dr. med. Hardy Krause

Universitätsklinikum Magdeburg AöR Leipziger Straße 44

39120 Magdeburg

E-Mail: hardy.krause@med.ovgu.de

Behandlung nach Entlassung

Den Autoren ist zu danken für die Darstellung dieser oft wenig beachteten Verletzungen. Das Behand- lungsziel ist gerade bei Schwerbranntverletzten nicht allein die optimale Wiederherstellung der zerstörten Hautintegrität, sondern auch von Form, Funktion und Ästhetik. Aufgrund der eigendynamischen Nar- benentwicklung ist daher die Behandlung nicht mit der Entlassung aus der stationären Behandlung abge- schlossen. Spezielle Kompressionsbehandlung und Narbenpflege sind wie dargelegt erforderlich. Ver- ordnungen führen häufig zu Diskussionen mit den Kostenträgern und müssen abgestimmt werden.

Fehlentwicklungen der Narben wie Narbenhypertro- phien, instabile oder funktionell störende Narben tre- ten teils mit größerer Latenzzeit auf. Sie müssen rechtzeitig erkannt und erforderliche Maßnahmen eingeleitet werden. Auch dies verlangt eine hohe fachliche Expertise. Der in der Arbeit zitierte Haus- arzt ist hiermit in der Regel wenig vertraut, wie be- troffene Patienten nahezu regelmäßig berichten. Da- her sollten diese Patienten begleitend in regelmäßi- gen Abständen in den Verbrennungssprechstunden der spezialisierten Einheiten vorgestellt werden, um die Nachsorge gemeinsam durchzuführen.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0100b LITERATUR

Prof. Dr. med. Henrik Menke Starkenburgring 66 63069 Offenbach

Regina Heeß Rietscheistraße 33 67549 Worms

Epithetische Versorgung

In dieser für die Allgemein- und Facharztpraxis sehr wichtigen Arbeit über die Versorgung von Schwerst- verbrannten wird mit Recht auf die Indikationen der Chirurgie und der Plastischen Chirurgie hingewie- sen. Da jedoch die Möglichkeiten der Plastischen Chirurgie nicht unbegrenzt sind und die Rehabilitati- on von Totalschäden beziehungsweise -verlusten einer oder beider Ohrmuscheln, Nase und Orbita vor- teilhaft durch die chirurgische Epithetik möglich ist (1–3), sollte an dieses Verfahren sowohl bei der Erst- versorgung als auch bei der Spätversorgung gedacht werden. Die plastische Rekonstruktion zum Beispiel einer Ohrmuschel kann auch durch die verbren- nungsbedingten Narben erschwert werden, wie zum Beispiel bei den Verbrennungsgeschädigten von Ti- telbild und Abbildung 4 der Publikation, sodass nur die Anbringung einer knochenverankerten Epithese zu dem Beitrag

Versorgung von Schwerstverbrannten:

Akuttherapie und Nachsorge

von Dr. med. Timo A. Spanholtz, Dr. med. Panagiotis Theodorou, Dr. med. Peymaneh Amini, Prof. Dr. med. Dr. habil. Gerald Spilker in Heft 38/2009

(2)

Deutsches Ärzteblatt

|

^{Jg. 107}

|

^{Heft 6}

|

12. Februar 2010 101

M E D I Z I N

die Anlage von nur einem venösen Zugang, der für die Infusion von 500 bis 1 000 mL kristalloider Lö- sung pro Stunde absolut ausreichend ist. Dieses Vor- gehen verkürzt die präklinische Versorgungszeit und minimiert das Risiko einer mortalitätssteigernden Überinfusion.

Die Aussage, es gäbe keine Richtlinie für die Er- nährung verbrannter Patienten, ist unzutreffend. Die

„European Society for Parenteral and Enteral Nutri- tion“ hat im Jahre 2006 Leitlinien publiziert, die auch Aspekte der Ernährung bei Verbrennungspa- tienten beinhalten (3).

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0101a LITERATUR

1. Lönnecker S, Schoder V: Hypothermie bei brandverletzten Patien- ten – Einflüsse der präklinischen Behandlung. Chirurg 2001; 72:

164–7.

2. Deutscher Feuerwehrverband: Stellungnahme zur Kühlung von Brandwunden 2003. www.dfv.org

3. Kreymann K, Berger M, Deutz M: ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006: 25; 210–23.

Dr. med. Tomislav Trupkovic Dr. med. Uwe Hoppe

Prof. Dr. med. Stefan Kleinschmidt Ludwig-Guttmann-Straße 13 67071 Ludwigshafen

Prof. Dr. med. Peter Sefrin Sandweg 11

97078 Würzburg

Schlusswort

Dem Hinweis von Herrn Kollege Prof. Menke aus Offenbach, die Patienten möglichst in der eigenen Spezialsprechstunde nachzukontrollieren, können wir nur voll zustimmen. Dies erlaubt ein zeitnahes und gezieltes Reagieren auf Komplikationen. Der Artikel sollte auch dazu beitragen, mitbehandelnde Ärzte für diese Option zu sensibilisieren und so die Versorgung der betroffenen Patienten zu verbessern.

Die Epithetik, auf welche Herr Prof. Federspil aufmerksam macht, ist ein wichtiger Bestandteil der ästhetischen Spätbetreuung der Patienten. Narben sollten jedoch zum Zeitpunkt der Anpassung voll- ständig ausgebildet beziehungsweise austherapiert sein, um die Prothese optimal konzipieren zu kön- nen.

Ich bedanke mich auch für den Brief von Herrn Dr. Trupkovic, in welchem er auf die Kaltwasserbe- handlung eingeht. Auch wenn Tiermodelle jeweils nur bedingt auf die Klinik übertragbar sind, liefern sie wichtige und richtige Hinweise. Eine frühe Wär- mezufuhr bei Schwerverbrannten ist – wie im Artikel erwähnt – sinnvoll, um Unterkühlungen zu verhin- dern, kann aber häufig erst nach Analgosedierung beziehungsweise Intubation erfolgen, da Wärme von den Patienten als extrem schmerzhaft empfunden werden kann. Auf die Anlage auch mehrerer venöser den Patienten starke psychische Belastungen erspart.

Die Indikation zur eptithetischen Versorgung ist im- mer dann gegeben, wenn plastisch-rekonstruktive Maßnahmen keinen Erfolg versprechen oder keinen Erfolg gebracht haben oder aber das optimale ästhe- tische Ergebnis im Vordergrund steht.

Bei Schwerstverbrannten mit Hörschäden ist auf die Möglichkeit einer Tympanoplastik, der Versor- gung mit einem Hörgerät oder einem knochenverankerten Hörgerät oder aber mit einem Mittelohrim- plantat hinzuweisen.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0100c

LITERATUR

1. Federspil P, Kurt P, Schedler M: Technik und Indikationen der Epithetik nach traumatischem Orbita-, Ohrmuschel- bzw. Nasen- verlust. In: (Hrsg) Hausamen JE, Schmelzeisen R: Traumatologie der Schädelbasis. Reinbek: Einhorn-Presseverlag 1996:

308–11.

2. Federspil P, Bull HG, Federspil PA: Epithetische Wiederherstel- lung im Gesicht. Dtsch Ärztebl 1998; 95: A206–13.

3. Federspil PA: Implantatgetragene Epithesen zur Versorgung von Gesichtsdefekten. Laryngo-Rhinol-Otol 2009; 88: 125–38.

Prof. Dr. med. Pierre Federspil Akazienweg 1

66424 Homburg/Saar

E-Mail: P.Federspil@uniklinik-saarland.de

Nutzen der Kühlung ungeklärt

Der Nutzen einer Kaltwassertherapie hinsichtlich einer Verminderung des „Abtiefens“ der Verbrennungs- wunde ist in einigen Tiermodellen nachgewiesen worden, allerdings nur für eine verbrannte Körper- oberfläche von circa 1–5 Prozent und einen sofortigen Beginn der Kühlung. Setzt die Kühlung nur wenige Minuten nach dem Trauma ein, ist ein positiver Effekt schon nicht mehr nachweisbar. Eine lang andauernde oder zu kalte Kühlung vergrößert sogar das Nekrose- ausmaß. Ob eine Kaltwassertherapie unter den Gege- benheiten am Unfallort überhaupt einen Nutzen hat, ist ungeklärt. Die Hypothermie dagegen ist bei Brand- verletzten ein häufiges und mortalitätsrelevantes Pro- blem (1). Die von den Autoren empfohlene Kühlung der verbrannten Hautareale von (20 bis) 30 Minuten Dauer halten wir daher für deutlich zu lang. Aus unse- rer Sicht ist die Kaltwassertherapie eine Maßnahme der Erst- und Laienhilfe. Die erste Maßnahme des Rettungsdienstes oder Notarztes sollte die Beendi- gung der Kühlung und die Wärmezufuhr sein. Die Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin emp- fiehlt eine Kühlung mit Leitungswasser nur bei klei- nen Verbrennungen, bei großflächigen Verbrennungen ist sie unseres Erachtens kontraindiziert. Ähnlich lau- tende Empfehlungen sind vom Deutschen Feuerwehr- verband veröffentlicht worden (2).

Die Autoren empfehlen am Unfallort die Anlage von „mehreren venösen Zugängen“. Sinnvoller ist