Deutsches Ärzteblatt
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die Anlage von nur einem venösen Zugang, der für die Infusion von 500 bis 1 000 mL kristalloider Lö- sung pro Stunde absolut ausreichend ist. Dieses Vor- gehen verkürzt die präklinische Versorgungszeit und minimiert das Risiko einer mortalitätssteigernden Überinfusion.
Die Aussage, es gäbe keine Richtlinie für die Er- nährung verbrannter Patienten, ist unzutreffend. Die
„European Society for Parenteral and Enteral Nutri- tion“ hat im Jahre 2006 Leitlinien publiziert, die auch Aspekte der Ernährung bei Verbrennungspa- tienten beinhalten (3).
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0101a LITERATUR
1. Lönnecker S, Schoder V: Hypothermie bei brandverletzten Patien- ten – Einflüsse der präklinischen Behandlung. Chirurg 2001; 72:
164–7.
2. Deutscher Feuerwehrverband: Stellungnahme zur Kühlung von Brandwunden 2003. www.dfv.org
3. Kreymann K, Berger M, Deutz M: ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2006: 25; 210–23.
4. Spanholtz TA, Theodorou P, Amini P, Spilker G: Severe burn inju- ries—acute and long-term treatment [Versorgung von Schwerst- verbrannten: Akuttherapie und Nachsorge]. Dtsch Arztebl Int 2009: 106: 607–13.
Dr. med. Tomislav Trupkovic Dr. med. Uwe Hoppe
Prof. Dr. med. Stefan Kleinschmidt Ludwig-Guttmann-Straße 13 67071 Ludwigshafen
Prof. Dr. med. Peter Sefrin Sandweg 11
97078 Würzburg
Schlusswort
Dem Hinweis von Herrn Kollege Prof. Menke aus Offenbach, die Patienten möglichst in der eigenen Spezialsprechstunde nachzukontrollieren, können wir nur voll zustimmen. Dies erlaubt ein zeitnahes und gezieltes Reagieren auf Komplikationen. Der Artikel sollte auch dazu beitragen, mitbehandelnde Ärzte für diese Option zu sensibilisieren und so die Versorgung der betroffenen Patienten zu verbessern.
Die Epithetik, auf welche Herr Prof. Federspil aufmerksam macht, ist ein wichtiger Bestandteil der ästhetischen Spätbetreuung der Patienten. Narben sollten jedoch zum Zeitpunkt der Anpassung voll- ständig ausgebildet beziehungsweise austherapiert sein, um die Prothese optimal konzipieren zu kön- nen.
Ich bedanke mich auch für den Brief von Herrn Dr. Trupkovic, in welchem er auf die Kaltwasserbe- handlung eingeht. Auch wenn Tiermodelle jeweils nur bedingt auf die Klinik übertragbar sind, liefern sie wichtige und richtige Hinweise. Eine frühe Wär- mezufuhr bei Schwerverbrannten ist – wie im Artikel erwähnt – sinnvoll, um Unterkühlungen zu verhin- dern, kann aber häufig erst nach Analgosedierung beziehungsweise Intubation erfolgen, da Wärme von den Patienten als extrem schmerzhaft empfunden werden kann. Auf die Anlage auch mehrerer venöser den Patienten starke psychische Belastungen erspart.
Die Indikation zur eptithetischen Versorgung ist im- mer dann gegeben, wenn plastisch-rekonstruktive Maßnahmen keinen Erfolg versprechen oder keinen Erfolg gebracht haben oder aber das optimale ästhe- tische Ergebnis im Vordergrund steht.
Bei Schwerstverbrannten mit Hörschäden ist auf die Möglichkeit einer Tympanoplastik, der Versor- gung mit einem Hörgerät oder einem knochenveran- kerten Hörgerät oder aber mit einem Mittelohrim- plantat hinzuweisen.
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0100c
LITERATUR
1. Federspil P, Kurt P, Schedler M: Technik und Indikationen der Epithetik nach traumatischem Orbita-, Ohrmuschel- bzw. Nasen- verlust. In: (Hrsg) Hausamen JE, Schmelzeisen R: Traumatologie der Schädelbasis. Reinbek: Einhorn-Presseverlag 1996:
308–11.
2. Federspil P, Bull HG, Federspil PA: Epithetische Wiederherstel- lung im Gesicht. Dtsch Ärztebl 1998; 95: A206–13.
3. Federspil PA: Implantatgetragene Epithesen zur Versorgung von Gesichtsdefekten. Laryngo-Rhinol-Otol 2009; 88: 125–38.
4. Spanholtz TA, Theodorou P, Amini P, Spilker G: Severe burn inju- ries—acute and long-term treatment [Versorgung von Schwerst- verbrannten: Akuttherapie und Nachsorge]. Dtsch Arztebl Int 2009: 106: 607–13.
Prof. Dr. med. Pierre Federspil Akazienweg 1
66424 Homburg/Saar
E-Mail: P.Federspil@uniklinik-saarland.de
Nutzen der Kühlung ungeklärt
Der Nutzen einer Kaltwassertherapie hinsichtlich ei- ner Verminderung des „Abtiefens“ der Verbrennungs- wunde ist in einigen Tiermodellen nachgewiesen worden, allerdings nur für eine verbrannte Körper- oberfläche von circa 1–5 Prozent und einen sofortigen Beginn der Kühlung. Setzt die Kühlung nur wenige Minuten nach dem Trauma ein, ist ein positiver Effekt schon nicht mehr nachweisbar. Eine lang andauernde oder zu kalte Kühlung vergrößert sogar das Nekrose- ausmaß. Ob eine Kaltwassertherapie unter den Gege- benheiten am Unfallort überhaupt einen Nutzen hat, ist ungeklärt. Die Hypothermie dagegen ist bei Brand- verletzten ein häufiges und mortalitätsrelevantes Pro- blem (1). Die von den Autoren empfohlene Kühlung der verbrannten Hautareale von (20 bis) 30 Minuten Dauer halten wir daher für deutlich zu lang. Aus unse- rer Sicht ist die Kaltwassertherapie eine Maßnahme der Erst- und Laienhilfe. Die erste Maßnahme des Rettungsdienstes oder Notarztes sollte die Beendi- gung der Kühlung und die Wärmezufuhr sein. Die Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin emp- fiehlt eine Kühlung mit Leitungswasser nur bei klei- nen Verbrennungen, bei großflächigen Verbrennungen ist sie unseres Erachtens kontraindiziert. Ähnlich lau- tende Empfehlungen sind vom Deutschen Feuerwehr- verband veröffentlicht worden (2).
Die Autoren empfehlen am Unfallort die Anlage von „mehreren venösen Zugängen“. Sinnvoller ist
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Zugänge gegebenenfalls während des Transports soll aus unserer Sicht keinesfalls verzichtet werden. Bei der zitierten Arbeit zur Ernährung handelt es sich um hilfreiche – wenn auch eher generelle – Richtlinien für Intensivpatienten. Der Artikel bemerkt selbst an mehreren Stellen das Fehlen detaillierter verbren- nungsspezifischer Daten zur Ernährungstherapie.
Unser Artikel beschäftigt sich in erster Linie mit der Verbrennung Erwachsener und zielt mit Absicht nicht auf die komplexe Untergruppe der verbrannten Kinder. Dennoch sollten aus unserer Sicht alle schwerverbrannten Kinder in spezialisierten Ver- brennungs-Kinderkliniken oder Verbrennungszen- tren behandelt werden. Ein in dieser Art verletztes Kind in eine normale Pädiatrie oder Kinderchirurgie zu transportieren, kann für Patient und Arzt eine sub- optimale Situation herstellen. Die Richtlinien zur Aufnahme in eine Verbrennungsklinik sind durch die Gesellschaften klar definiert. Kleinere Verbrennun- gen können gleichwohl durch zahlreiche Kollegen korrekt behandelt werden. Aus unseren jahrelangen Erfahrungen in der Behandlung schwerverbrannter Patienten wissen wir, wie häufig Verbrennungstiefen und -ausdehnungen fehlinterpretiert werden. Allge- mein gilt: Die Einschätzung der Verbrennung kann am besten durch jene Kollegen erfolgen, die dies
häufig durchführen, also über Erfahrung in einem solchen Bereich verfügen. Hierzu zählen in Deutsch- land in erster Linie die großen durch Plastische Chi- rurgen geführten Verbrennungszentren (www.ver brennungsmedizin.de).
Ich bedanke mich abermals für die konstruktiven Reaktionen meiner Leser und hoffe, dass der Artikel das Verständnis dieses speziellen Krankheitsbildes nachhaltig verbessern kann.
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0101b LITERATUR
1. Spanholtz TA, Theodorou P, Amini P, Spilker G: Severe burn inju- ries–acute and long-term treatment [Versorgung von Schwerst- verbrannten: Akuttherapie und Nachsorge]. Dtsch Arztebl Int 2009: 106: 607–13.
Dr. med. Timo A. Spanholtz Klinik für Plastische und
Rekonstruktive Chirurgie, Handchirurgie, Zentrum für Schwerverbrannte Universität Witten/Herdecke Campus Köln-Merheim Ostmerheimer Straße 200 51109 Köln
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Beiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors be- steht.
