Archiv "Entwicklungshilfe in Ruanda: Die Interventionen wirken" (22.12.2008)

A2786 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 51–52⏐⏐22. Dezember 2008

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Als der Deutsche Entwicklungs- dienst (DED) mir die Stelle anbot, war mein erster Gedanke: Ruanda – das Land des Völkermordes! Gibt es dort noch Krieg? Wird es da sicher sein? Aber gleichzeitig sagte mir eine andere Stimme: Dort muss es landschaftlich wunderschön sein.

Leben dort nicht auch die durch Diane Fossey berühmt gewordenen Berggorillas?

Meine Sorge um die Sicherheit war unbegründet. Das Land hat eine stabile Regierung unter Präsident Kagame, und eine gut ausgebildete Polizei macht Ruanda zu einem Land, in dem ich mich sicher fühle.

Dass die Landschaft in Ruanda so großartig ist, wie ich mir vorgestellt hatte, zeigte sich bald: Das Land der 1 000 Hügel ist immer grün, und vie- le Seen mit fjordartigen Buchten er- höhen den Reiz. Im Norden befindet sich die bis zu 4 500 Meter hohe Vi- runga-Vulkankette, auf der die vom Aussterben bedrohten Berggorillas leben. Nicht weit davon entfernt liegt Musanze, früher Ruhengeri genannt, die Stadt, in deren Distriktkranken- haus ich als Kinderärztin arbeite.

Ich bin als Entwicklungshelferin des DED in einem Gemeinschafts- programm von DED und GTZ (Deutsche Gesellschaft für techni- sche Zusammenarbeit) tätig. Beide Organisationen der deutschen Ent- wicklungsarbeit arbeiten eng zusam- men. Ein Ziel der Kooperation ist die Qualifizierung des ruandischen Ge- sundheitspersonals. Ich bin verant- wortlich für die Ausbildung der Me- diziner im praktischen Jahr („In- terns“) im Bereich Pädiatrie.

Das ehemals relativ gut etablierte Gesundheitssystem war im Bürger-

krieg 1994 total zusammengebro- chen; das Personal floh oder wurde getötet. In den vergangenen Jahren hat die Regierung unter Präsident Kagame jedoch beträchtliche An- strengungen unternommen, um den Menschen wieder eine Gesundheits- versorgung anzubieten. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Ge- samthaushalt Ruandas stieg von 2,5 Prozent (1998) auf zehn Prozent

(2005). Dies macht aber nur 20 Pro- zent der Gesamtausgaben für Ge- sundheit aus. Zehn Prozent finan- zieren sich aus den Nutzergebühren und 70 Prozent kommen aus dem Ausland (The Global Fund to fight Aids, Tuberculosis and Malaria;

USA, Belgien, Deutschland und an- dere Länder). Die große Unterstüt- zung ist unter anderem auf zwei Dinge zurückzuführen: auf die aner- kannt korruptionsarme Regierungs- führung von Präsident Kagame und auf das Bestreben, an einem kleinen Land modellartig zeigen zu können, dass die Interventionen wirken.

Die Gesundheitsindikatoren ha- ben inzwischen wieder Vorkriegs- werte erreicht. Aber immer sterben noch sieben von 1 000 Frauen bei der Geburt, und 15 von 100 Kindern sterben vor dem fünften Lebensjahr.

Eines der Hauptprobleme für eine angemessene Gesundheitsversor- gung ist das Fehlen von qualifizier- tem Personal. Deshalb werden ver- mehrt Krankenschwestern und Pfle- ger und an der Nationalen Univer- sität in Kigali und Butare auch Ärzte ausgebildet. Die Patientengebühren an den Unikliniken sind jedoch so hoch, dass dort nicht genügend Pati- enten für die praktische Ausbildung

behandelt werden können. So wurde das Distriktkrankenhaus Ruhengeri zur zusätzlichen Ausbildungsklinik für Interns – unter der Bedingung, dass der DED Fachärzte zur Verfü- gung stellt.

Als ich im Juni 2005 in Ruhenge- ri ankam, war ich positiv überrascht vom Krankenhaus: Solide Gebäude, einige frisch renoviert, in einer schö- nen Gartenanlage erwarteten mich.

ENTWICKLUNGSHILFE IN RUANDA

Die Interventionen wirken

Das Interesse vieler Geldgeber daran, ihre Hilfsprogramme in dem kleinen, adminis- trativ gut organisierten Ruanda modellhaft umzusetzen, zeitigt erste Erfolge.

Außen hui, innen pfui:Die Kindersta- tion des Provinz- krankenhauses war von außen frisch re- noviert, verfügte aber zunächst we- der über Decken noch Geräte.

Seit Einführung einer obligatorischen Kranken- versicherung gibt es weniger Therapieabbrüche.

Fotos:privat

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Der Zustand der Kinderabteilung war jedoch sehr enttäuschend: Die zunächst 45 Betten waren nur zum Teil belegt. Es gab weder Decken noch Geräte. Lediglich ein Blut- druckgerät und eine Waage konnte ich finden. Und da sollte Ausbildung stattfinden? Positiv war, dass die Krankenschwestern und Pfleger sehr kenntnisreich waren. Kein Wunder: Nachts sind sie oft allein für die stationären Aufnahmen und alle hospitalisierten Kinder zustän- dig, weil nur ein Arzt im 400-Betten- Krankenhaus Nachtdienst macht.

In der Folgezeit ging es also ne- ben der anlaufenden Ausbildung immer auch um die Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung. Und in der Tat: Durch das Zusammenspiel von lokalen Anstrengungen, der Unterstützung durch die deutsche Entwicklungs- hilfe und weitreichenden gesund- heitspolitischen Entscheidungen der Regierung konnten wir in nur zwei- einhalb Jahren beträchtliche Fort-

schritte bei der medizinischen Ver- sorgung der Bevölkerung erzielen.

Da die Zahl der monatlich statio- när behandelten Kinder rasch auf durchschnittlich 181 stieg und häu- fig zwei Kinder mit ihren Müttern in einem Bett untergebracht werden mussten, wurde die Abteilung mit Geldern des Krankenhauses und der deutschen Botschaft renoviert und auf 65 Betten erweitert. Über die Kreditanstalt für Wiederaufbau und die GTZ erhielten wir die wichtigs-

ten Geräte (wie etwa Otoskop, Blut- druckgerät, Absauger, Sauerstoff- konzentrator, Wärmebett, Monitor, Milchpumpe, Infusionspumpe). Aus privaten Spenden wurden Decken angeschafft, eine Notfallapotheke eingerichtet und Lehrmaterialien besorgt. Außerdem richtete das Hospital einen Internetanschluss für das Personal und die Interns ein.

Aber Bauten, Geräte und andere Materialien allein bringen kaum Fortschritt. Ebenso wichtig sind Än- derungen des Organisationsablaufs.

Die Einrichtung einer Intensiveinheit und einer Station für Neugeborene erfordert die Standardisierung der Aufgaben in diesen Bereichen. Über- wachungsbögen wurden eingeführt;

das Personal musste lernen, mit den neuen Geräten umzugehen. Sehr wichtig bei der Umsetzung dieser Vorhaben ist es, dass sowohl Pflege- personal als auch Ärzte jeweils eine gewisse Zeit in einem Bereich arbei- ten. Zudem wurden Behandlungs- protokolle für alle sichtbar aus- gehängt und ein intensives Bedside- Teaching für Interns und Schwestern eingeführt. Auch die theoretische Ausbildung hat einen festen Platz im Ablauf auf der Station: Jeden Mor- gen erfolgt mit den Interns eine klei- ne Fortbildung für Schwestern und Ärzte, und wöchentlich treffen sich alle Interns mit den Ausbildern für ei- ne Fortbildung.

Da die Mortalität unterernährter Kinder höher ist (7,1 Prozent) als die der in der Allgemeinpädiatrie auf- genommenen (3,4 Prozent), waren in diesem Bereich organisatorische Änderungen besonders wichtig.

Schwer unterernährte Kinder brau- chen nicht nur Heilnahrung, sondern auch Medikamente und eine intensi- ve medizinische Betreuung. Unter- ernährte Kinder kommen häufig aus den ärmsten Bevölkerungsschichten und können die Behandlung dann oft nicht selbst zahlen. Diverse Organi- sationen (UNICEF, DED, GTZ, Welternährungsorganisation) und pri- vate Spender konnten gewonnen werden, um das Programm zu finan- zieren. Das Hospital verzichtet auf die Gebühren für die Hospitalisation.

Aber auch für viele andere Kin- der war das Krankenhaus zu teuer.

Spätes Kommen und viele Thera-

RECHTSREPORT

Röntgentagebuch ist vorzulegen

Die Regelungen der Röntgenverordnung (RöV) sind eine ausreichende Rechtsgrundlage, um die Vorlage eines Röntgentagebuchs bei den ärztli- chen Stellen anzuordnen. Das hat das Verwal- tungsgericht Frankfurt am Main entschieden.

Gemäß. § 17 a Röntgenverordnung sind den ärztlichen Stellen auf Verlangen die Unterlagen vorzulegen, die diese benötigen, um die Qualität der Anwendung von Röntgenstrahlen am Men- schen zu prüfen. Der Umfang der Unterlagen, zum Beispiel Röntgenbilder oder Angaben zu den ver- wendeten Geräten, ergibt sich aus dem Zweck der Bestimmung.

Im entschiedenen Fall hatte ein niedergelasse- ner Radiologe geklagt. Er hatte sich geweigert, der Anordnung der ärztlichen Stelle nachzukommen, seine Röntgentagebücher vorzulegen. Der Radiolo- ge verwies auf die ärztliche Schweigepflicht und monierte die Einsichtnahme Dritter in patientenbe- zogene Daten, die in den angeforderten Röntgen- unterlagen erfasst seien. Durch die Weitergabe dieser Daten, in die die Patienten nicht ausdrück- lich eingewilligt hätten, mache er sich als Arzt nach

§ 203 Strafgesetzbuch strafbar. Er sei lediglich be- reit, die Unterlagen in anonymisierter Form vorzu-

legen. Nach Auffassung der ärztlichen Stelle wie- derum ist eine Pseudonymisierung der Patienten- namen nur akzeptabel, wenn dadurch noch eine Zuordnung der Röntgenaufnahmen erfolgen kann, zum Beispiel durch Verwendung der Namensinitia- len als Pseudonym.

Das Verwaltungsgericht hat die Klage abge- lehnt. Die gesetzlichen Grundlagen der RöV seien in Hinblick auf die angeforderten Unterlagen hinrei- chend bestimmt. Datenschutzrechtliche Bedenken hatte das Gericht nicht. Zwar wird nach § 203 Ab- satz 1 Strafgesetzbuch bestraft, wer unbefugt ein fremdes Geheimnis offenbart, das ihm als Arzt an- vertraut worden ist. Die Befugnis zur Offenbarung kann sich neben der Einwilligung des Patienten je- doch auch aus dem Gesetz oder aus Rechtsverord- nungen ergeben.

Die RöV stellt nach Auffassung des Gerichts ei- ne solche Befugnisnorm dar, die mit der verfas- sungsrechtlichen Ordnung in Einklang steht. Die Prüfung zur Qualitätssicherung beinhaltet nach Auffassung des Gerichts auch, dass eine Indikation für eine bestimmte Untersuchung durch entspre- chende Aufzeichnung der Patientengeschichte nachgewiesen werden kann.(Verwaltungsgericht Frankfurt am Main, Urteil vom 13. Februar 2008, Az.: 4 E 189/07) RA Barbara Berner

Die Ausbildung des Ärztenach- wuchses steht im Zentrum des DED- Hilfsprogramms.

Schließlich sollen die deutschen Spe- zialisten irgend- wann überflüssig werden.

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pieabbrüche waren die Folge. Ein Fonds von GTZ/DED für die Ärm- sten brachte Erleichterung. Deut- lich besser wurde die Situation aber erst nach Einführung einer obliga- torischen Krankenversicherung in Ruanda: der einzigen ihrer Art in Afrika. Bis Ende 2007 waren mehr als 80 Prozent der stationär behan- delten Kinder versichert. Die posi- tiven Folgen waren ein rascher An- stieg von überwiesenen Kindern bei gleichzeitiger Abnahme der Selbst- einweisungen, erheblich weniger

Therapieabbrüche und eine längere Verweildauer.

Durch viele Organisationsände- rungen stieg die Arbeitsbelastung der Ärzte und vor allem des knap- pen Pflegepersonals. Es war daher äußerst wichtig, die Motivation zu steigern und die Kenntnisse des Per- sonals kontinuierlich zu erweitern.

Deshalb legte ich Wert auf eine re- gelmäßige Morgenbesprechung mit Fallvorstellungen, Fortbildung und der Vergabe von kleinen Prämien für besondere Leistungen. Die Be- sprechungen dienen zudem dazu, ei- nen Teamgeist zu schaffen, der hilft, mit Schwierigkeiten fertig zu wer- den. Regelmäßige Fortbildungen, eine CD mit pädiatrischen Themen sowie die Beschaffung des Buches

„Hospital Care for Children“ der Weltgesundheitsorganisation für al- le Interns machen medizinische In- formationen jetzt jederzeit allen zu- gänglich und ermöglichen eine an- gemessene Ausbildung der Interns.

Zusätzlich schloss die GTZ Ende 2007 mit dem Krankenhaus einen Vertrag im Sinne des „Perform-

anced based financing“ der Welt- bank. Dabei handelt es sich um eine Finanzierung des Gesundheitssys- tems nach Leistung. Das Kranken- haus erhält pro Jahr und Bett einen Zuschuss bis maximal 600 US- Dollar für das „Topping up“ der Gehälter des Personals. Die Aus- zahlung ist jedoch abhängig von der Erfüllung von insgesamt 52 Qua- litätskriterien zu Management und Patientenversorgung. Die Kriterien werden monatlich evaluiert. Wer- den nicht alle erfüllt, wird das Geld nur anteilmäßig ausgezahlt, das Personal erhält also weniger Ge- halt. Dies soll die Motivation jedes Einzelnen steigern. Da das System erst vor Kurzem eingeführt wurde, ist es noch zu früh, um die Wirk- samkeit zu beurteilen.

Für mich ist es sehr befriedigend zu beobachten, wie schnell sich die Situation in der Pädiatrie geändert hat. Eine angemessene Versorgung der kleinen Patienten und eine gute Ausbildung der jungen Ärzte sind dadurch möglich geworden. n Eva Grabosch

GOÄ-RATGEBER

Bestrahlungsserien bei gut- und bösartigen Er- krankungen bedürfen in jedem Fall einer ex- akten Positionierung des Patienten vor jeder Sitzung. Je nach anatomischer Lokalisation des Bestrahlungsgebiets kann es erforderlich sein, neben Lagerungshilfen und Oberflächenmar- kierungen radiologische Positionskontrollen vor der Sitzung durchzuführen.

Für hochtechnologisch geprägte Fachgebie- te wie die Strahlentherapie ist die Amtliche Ge- bührenordnung für Ärzte (GOÄ), die zuletzt 1996 und auch nur teilweise novelliert wurde, im Text ihrer Leistungslegenden nur noch frag- mentarisch auf innovative Techniken anwend- bar und oft schwer verständlich. Hinzu kommt, dass der Einsatz von Multileaf-Kollimatoren (MLC) als computergestützte Individualaus- blendungen und seine Berechnung nach der Nr. A 5830 (Analogziffer zur Nr. 5378 GOÄ) ein- mal je Feld und Bestrahlungsserie einschließ- lich Programmierung trotz zahlreicher Veröf- fentlichungen noch oft unterschiedlich inter- pretiert wird („Multileaf-Kollimator nur bei bös-

artigen Erkrankungen“, DÄ, Heft 1–2/2008).

Auch das Hilfsmittel „analoge Bewertung“, bei der laut § 6 (Abs. 2) GOÄ selbstständige ärztli- che Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwerti- gen Leistung des Gebührenverzeichnisses be- rechnet werden können, stößt hier an seine Grenzen. Bedauerlicherweise müssen sich auch deshalb zunehmend Gerichte mit der Auslegung der GOÄ beschäftigen. Der damit verbundene Verwaltungsaufwand belastet Versicherungsun- ternehmen, die ärztliche Selbstverwaltung und alle wirtschaftlich Beteiligten.

Das technische Argument, dass bei jeder computertomografischen Lagekontrolle bei der Therapie mit einem Linearbeschleuniger eine

„Sachkostenpauschale“ für den Einsatz eines

„Tomotherapy-Systems“ aufgrund der zir- kulären Rotation des Geräts 360-mal berech- net werden könnte, wenn man die GOÄ-Be- stimmungen wörtlich nähme, führt als Will- kürinterpretation die Amtliche Gebührenord-

nung in ihren Verteilungsgrundsätzen ad ab- surdum. Auch simultane Ansätze der Nr. 5378 (analog) und zusätzlich der Nr. A 5830 je Be- strahlungssitzung sind eine unzulässige Re- dundanz.

Im Verzeichnis der analogen Bewertungen wird zum Beispiel die Ziffer 5830 als compu- tergestützte Individualausblendung (MLC) ein- mal je Feld und Bestrahlungsserie, einschließ- lich Programmierung, analog der Nr. 5378 aus- gewiesen. Dieser analoge Ansatz der Ziffer 5378 ist auch für computertomografische Lagekontrollen vorstellbar. Dem bisweilen re- klamierten erhöhten Zeitaufwand für eine com- putertomografische Lagekontrolle vor Bestrah- lung wird der Gebührenrahmen (§ 5 Absatz 2 GOÄ) mit der Wahl eines höheren Steigerungs- faktors gerecht.

Die Bundesärztekammer setzt sich verstärkt für eine unmissverständliche Formulierung der Leistungslegenden sowie für eine grundlegen- de Anpassung der Gebührenordnung an den aktuellen Stand der Technik in allen medizini- schen Fachgebieten und damit für eindeutige

Rechtslagen ein. Ursula Hofer

Die Gesundheits- indikatoren haben inzwischen wieder Vorkriegsniveau er- reicht. Aber immer noch sterben sieben von 1 000 Frauen bei der Geburt. 15 von 100 Kindern sterben vor dem fünften Geburtstag.

Fraktionierte stereotaktische Bestrahlung – Bestrahlungsplanung