M E D I Z I N KONGRESSBERICHT
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om 18. bis zum 21. November 1995 fand in Baden-Baden der erste deutsche Kongreß für Ra- dioonkologie, Strahlenbiologie und Medizinische Physik unter der Leitung von Prof. Dr. Michael Bam- berg (Tübingen) und Prof. Dr. Rolf- Peter Müller (Köln) statt. Mit über 900 Teilnehmern lag die Beteiligung deut- lich über den Erwartungen der Veran- stalter. In 203 Vorträgen und 144 Po- stern wurden die neuesten Entwick- lungen auf den Gebieten der Radioon- kologie, der Strahlenbiologie und der Medizinischen Physik dargestellt. Ei- nen Schwerpunkt stellten die neuesten Entwicklungen auf dem technischen Sektor dar. Prof. Bamberg betonte je- doch in seiner Begrüßungsrede, ein ausdrückliches Anliegen der Strah- lentherapeuten sei es, nicht als Appa- ratemediziner mißverstanden zu wer- den, sondern „unsere Tumorpatienten mit menschlichem Engagement zu be- treuen und zu begleiten“.Der ständig gewachsenen Bedeu- tung der Strahlentherapie im Rahmen onkologischer Gesamttherapiekon- zepte wurde durch die Gründung ei- ner Gesellschaft für Radioonkologie Rechnung getragen, zu deren erstem Präsidenten Prof. Bamberg gewählt wurde.
Neue Trends in der
klinischen Strahlentherapie
Seit Jahren ist bekannt, daß eini- ge Chemotherapeutika strahlensensi- bilisierend wirken, das heißt, die zytoreduktive Wirksamkeit der ioni- sierenden Strahlung verstärken kön- nen, zum Beispiel indem Reparatur- vorgänge behindert werden, die bei alleiniger Bestrahlung zwischen den einzelnen Bestrahlungsfraktio- nen ablaufen.
Staar (Köln) zeigte, daß durch ei- ne solche Kombinationstherapie bei
fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumo- ren eine komplette Remission bei 54 Prozent und eine partielle Remission bei 42 Prozent erzielbar war. Beim Ösophaguskarzinom (Stadium III und IV) berichtet Messer (Würzburg) über eine Zwei-Jahres-Überlebensra- te von 23 Prozent bei Kombinati- onstherapie im Gegensatz zu 15 Pro- zent bei alleiniger Radiatio. Hervor- gehoben wurde, daß bereits nach der Hälfte der Bestrahlungen bei 75 Pro- zent der Patienten Schmerzfreiheit und eine Besserung der Schluckbe- schwerden eintrat.
Von Bedeutung ist auch, daß durch eine kombinierte Strahlen- Chemotherapie manche Tumoren organerhaltend behandelt werden können. Ein Beispiel hierfür ist die Radio-Chemotherapie des Analkar- zinoms. In einer Studie, an der sich neun Zentren beteiligten, waren je nach Tumorgröße bis 80 Prozent der Patienten nach fünf Jahren tumorfrei – wobei die Kontinenz erhalten blieb (Grabenbauer, Erlangen).
Interessant ist das Konzept der Radio-Chemotherapie auch als prä- operative Maßnahme, beispielsweise beim Bronchialkarzinom. Durch Größenreduktion und „down sta- ging“ kann in einem Teil der Fälle Operabilität hergestellt werden. In einer von Budach (Essen) vorgestell- ten Studie sprachen etwa 65 Prozent der Patienten auf eine solche Be- handlung an, 70 Prozent wurden durch die Therapie operabel, nach zwei Jahren betrug die Überlebens- rate 37 Prozent.
Als postoperativ-adjuvante Be- handlung hat sich die Radio-Chemo- therapie mittlerweile beim Rektum- karzinom durchgesetzt. Greiner (Bern) betonte, daß die Nebenwir- kungen klinisch tolerabel sind. Als Palliativmaßnahme eignet sich die Radio-Chemotherapie auch beim Pankreaskarzinom; bei guter Verträg-
lichkeit wurde bei 85 Prozent der Pati- enten ein lokaler Tumorrückgang (Wilkowski, LMU München), bei 60 Prozent auch Schmerzfreiheit erzielt (Schönekäs, Münster).
Intraoperative Bestrahlung
Die intraoperative Radiothera- pie (IORT) eröffnet die Möglichkeit, den operativ freigelegten Tumor se- lektiv mittels eines Spezialtubus zu bestrahlen, wobei das in der Nachbar- schaft des Tumors gelegene Normal- gewebe weitgehend geschont werden kann. Bislang wurde die IORT schwerpunktmäßig bei abdominellen Tumoren eingesetzt.
Nilles (Freiburg) stellte erste Er- gebnisse einer IORT bei 23 primären und elf rezidivierten Mundboden- karzinomen dar und kam zu dem Schluß, daß mit diesem Verfahren ei- ne ausreichend hohe Dosis am Tu- mor unter Schonung umgebender sensibler Strukturen möglich sei.
Therapiebedingte Komplikationen traten nicht auf, von den 23 primär bestrahlten Patienten entwickelten nur zwei ein Lokalrezidiv. Eine pro- spektive Studie über die Wirksam- keit einer adjuvanten IORT beim Rektumkarzinom stellte Eble (Hei- delberg) vor. Die IORT wurde zu- sätzlich zu einer perkutanen Strah- lentherapie appliziert. Nach einer mittleren Nachbeobachtung von 20 Monaten betrug die lokale Tumor- kontrolle aller IORT-Patienten 98,4 Prozent und lag damit deutlich gün- stiger als nach alleiniger perkutaner postoperativer Bestrahlung.
Die gleiche Arbeitsgruppe stellte erste Ergebnisse der IORT an einem kleinen (n 511) Kollektiv von Patien- ten mit Resttumor oder Rezidiv bei Nierenzellkarzinom vor. Alle Patien- ten waren nach 27 Monaten lokal tu-
morfrei. !
A-1273 Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 19, 10. Mai 1996 (65)
Menschliches Engagement in der Betreuung von Tumorpatienten
Erster Deutscher Kongreß für Radioonkologie, Strahlenbiologie und
Medizinische Physik
Strahlentherapie bei der brusterhaltenden Therapie des Mammakarzinoms
Noch vor wenigen Jahren wur- den Frauen mit Mammakarzinom meist einer Brustamputation unter- zogen. Diese stellt für die betroffe- nen Frauen oft eine erhebliche psy- chische Belastung dar. Zunehmend hat sich in jüngerer Zeit die brust- erhaltende Operation mit nachfol- gender Bestrahlung (zusätzlich even- tuell Chemo- oder Hormontherapie) durchgesetzt.
Diese beschränkt sich zwi- schenzeitlich auch nicht mehr auf T1- Tumoren (,2 cm), sondern wird in- dividuell den anatomischen Verhält- nissen angepaßt. Die Therapieergeb- nisse demonstrieren überzeugend, daß die organerhaltende Therapie die Heilungschancen nicht beein- trächtigt.
So zeigt eine von Bongartz (Köln) vorgestellte Rezidivanalyse bei 242 Patientinnen nach brusterhal- tender Operation und Nachbestrah- lung eine krankheitsfreie Fünf-Jah- res-Überlebensrate von 84 Prozent.
Zum gleichen Ergebnis von 84 Pro- zent krankheitsfreiem Überleben (nach 3,5 Jahren) kommt Würschmidt (St. Georg, Hamburg) bei einem Kol- lektiv von 74 Patienten nach Kombi- nation von postoperativer Bestrah- lung und Poly-Chemotherapie. In dieser Gruppe lag interessanterweise bei 71/74 Patientinnen ein axillärer Lymphknotenbefall vor.
Von besonderer Bedeutung ist dabei die Tatsache, daß eine solche Therapie mit guten kosmetischen Er- gebnissen durchgeführt werden kann.
Eine Analyse der subjektiven Zufrie- denheit bei 132 postoperativ bestrahl- ten Patientinnen ergab, daß 80 Pro- zent der Betroffenen sehr zufrieden beziehungsweise zufrieden waren.
Lediglich 1,9 Prozent waren mit dem kosmetischen Ergebnis unzufrieden (Bayerl, TU München). Wichtig er- scheint auch, daß das gleichzeitige bi- laterale Auftreten eines Mammakar- zinoms die Prognose nicht zu ver- schlechtern scheint. Nach einer Ana- lyse von Mose (Frankfurt) lebten nach fünf Jahren noch alle zehn Pati- entinnen tumorfrei, bei 30 Patientin- nen, bei denen der Zweittumor später
aufgetreten war (metachrones Zweit- karzinom), lebten 80 Prozent krank- heitsfrei.
Strahlentherapie des Seminoms
In einer von der Universitäts- klinik Tübingen initiierten prospek- tiven Multicenterstudie, an der sich 43 Kliniken beteiligten, wurden bei 490 Patienten mit Seminom Sta- dium I die Paraaortalregion postope- rativ mit 26 Gy bestrahlt. (Zum Ver- ständnis: Die für solide Tumoren üblicherweise notwendige Dosis liegt bei 50 bis 60 Gy.)
Nach einer medianen Nachbeob- achtungszeit von 17 Monaten waren 97,3 Prozent der Patienten tumorfrei (Schmidberger, Göttingen).
Strahlentherapie
gutartiger Erkrankungen Die Strahlentherapie findet je- doch nicht nur bei Tumorerkrankun- gen Anwendung, sondern wird auch mit großem Erfolg und minimalen Nebenwirkungen bei verschiedenen gutartigen Erkrankungen eingesetzt.
So wurde durch die Bestrahlung degenerativ-entzündlicher Skeletter- krankungen bei 78 Prozent der Pati- enten auch nach langer Schmerz- anamnese und erfolgloser Vorbe- handlung eine Schmerzlinderung er- zielt (Schäfer, Münster).
Von großer klinischer Bedeutung ist die Strahlentherapie als prophy- laktische Maßnahme zur Verhinde- rung periartikulärer Ossifikationen bei Implantation von Totalendopro- thesen des Hüftgelenkes. Solche Ossi- fikationen können bei Risikopatien- ten in einem hohen Prozentsatz der Fälle auftreten. Diese können durch eine Bestrahlung in 88 Prozent (Al- berti, Kruppklinik Essen, Seegen- schmiedt, Erlangen) vermieden wer- den. Heyd (Frankfurt) berichtet über ein zufriedenstellendes Behandlungs- resultat bei 96 Prozent der prophylak- tisch bestrahlten Patienten.
Bei Schweißdrüsenabszessen konnte durch eine niedrige Dosis von ,3 Gy in 90 Prozent der 180 bestrahl- ten Patienten eine vollständige Rück- bildung des Abszesses erreicht wer- den (Köppen, Magdeburg).
Eine wichtige Bestrahlungsindi- kation stellt auch die endokrine Orbi- topathie dar, für die es keine kausale Therapie gibt und die unbehandelt zum Verlust der Sehkraft führen kann. In etwa 80 Prozent der bestrahl- ten Patienten zeigte sich bei einer von Barth (Erlangen) vorgestellten Studie eine Besserung der Augensymptoma- tik.
Technische Entwicklungen in der Strahlentherapie
In den letzten Jahren erfuhr die Strahlentherapie eine rasante techni- sche Weiterentwicklung, die es er- laubt, das zu bestrahlende „Zielvolu- men“ wesentlich besser einzugrenzen.
Dadurch kann einerseits die Dosis am Tumor erhöht werden, andererseits wird jedoch das umliegende Normal- gewebe weniger belastet. Eine opti- mierte Bestrahlungsplanung war hier- für Voraussetzung, ebenso jedoch ei- ne technische Weiterentwicklung der Bestrahlungsgeräte selbst.
Dreidimensional in die Zukunft
Eine bahnbrechende Entwick- lung stellt die dreidimensionale Be- strahlungsplanung dar. CT- oder MR- Schichtbilder werden in der Bestrah- lungsposition – bei Bedarf mit den ent- sprechenden Lagerungshilfen – ange- fertigt und in den Bestrahlungspla- nungscomputer eingelesen. Aus die- sen Datensätzen entsteht eine räum- liche (dreidimensionale) Darstellung des Tumors in Relation zu den umge- benden Strukturen, die eine exakte anatomische Zuordnung erlauben. So kann beispielsweise bei Bestrahlungen des Gehirns durch eine optimierte Be- strahlungsplanung 25 Prozent der Do- sisbelastung des gesunden Gewebes eingespart werden (Becker, Tübin- gen). Auch bei der Prostatabestrah- lung wird durch 3-D-Planung eine bes- sere Schonung des Risikoorgans Rek- tum erreicht (Feldmann, TU Mün- chen). Eine bis zu 40 Prozent niedrige- re Dosis am Rektum wurde von Kos- wig (Charité Berlin) nachgewiesen.
Auch komplexe Techniken können mit der 3-D-Planung problemlos rea- lisiert werden (Bannach, Düsseldorf).
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Eine Reproduzierbarkeit der Pa- tientenlagerung mit maximal zwei Millimeter Abweichung bei fraktio- nierter stereotaktischer Bestrahlung im Kopfbereich wurde von Hodapp (Freiburg) beschrieben. Eine solche Genauigkeit ist bei Bestrahlung von Tumoren in der Nähe von Risiko- strukturen, zum Beispiel auch bei Ge- hirnbestrahlungen, von besonderer Wichtigkeit.
Einen großen Fortschritt stellt die Einführung des sogenannten Mul- tileaf-Kollimators dar. Dabei handelt es sich um ein System aus Bleilamel- len, die in unterschiedlicher Länge in das Bestrahlungsfeld eingefahren werden können. Dies geschieht elek- tronisch nach dem vor der Behand- lung festgelegten Bestrahlungsplan.
Damit können gewünschte Bestrah- lungsfelder aus jeder Einstrahlrich- tung exakt dem Zielgebiet angepaßt werden. So ist – bei besserer Scho- nung des Normalgewebes – eine opti- male Dosisverteilung im Tumor er- reichbar (Vacha, Lübeck).
Grundlagenforschung in der Strahlenbiologie
Traditionell stellt die Strahlen- biologie einen Forschungsschwer- punkt der Radioonkologie dar. Auch in Baden-Baden wurde eine Vielzahl von interessanten Arbeiten aus der strahlenbiologischen Grundlagenfor- schung vorgestellt.
Die Wirkung von Radioprotek- toren war ein Thema, dem neben frei- en Vorträgen auch ein eigenes Sym- posium gewidmet wurde. Es handelt sich dabei um Wirkstoffe, die Gewebe vor ionisierenden Strahlen schützen.
Geeignet sind nur solche Substanzen, die ihre protektive Wirksamkeit zwar am gesunden Gewebe, jedoch mög- lichst wenig an Tumoren entfalten (Budach, Charité Berlin).
Dittman (Tübingen) stellte mit dem Bowman-Birk Proteinase Inhibi- tor eine Substanz vor, die an norma- len, nicht jedoch an transformierten Fibroblasten einen protektiven Ef- fekt aufwies. Die Autoren erklärten dies durch eine p53-Mutation der transformierten Zellen – die auch an Tumorzellen häufig nachweisbar ist.
Diese Ergebnisse deuten darauf hin,
daß die Substanz zwar gesundes Ge- webe, nicht aber Tumorzellen vor ei- ner Bestrahlung schützen könnte.
Eine weitere, vielversprechende Substanz hinsichtlich ihrer Fähigkeit, gesundes Gewebe vor Strahlen, aber auch Chemotherapie zu schützen, stellt die Substanz Amifostin dar.
Schuth (Essex, München) berichtete über eine Studie an 241 Patientinnen, die wegen eines Ovarialkarzinoms mit einer Polychemotherapie behan- delt wurden. Die 121 zusätzlich mit Amifostin behandelten Patientinnen entwickelten signifikant weniger Nephro- und Neurotoxizität und Neu- tropenien.
Mit dem „Comet Assay“ stellte Müller (Essen) einen interessanten Ansatz vor, die Fähigkeit von Gewebe zur Reparatur von Strahlenschäden zu beurteilen. Die in Agarose einge- bettete DNA einzelner Zellkerne bil- det nach Anlegen eines elektrischen Feldes unterschiedlich lange „Kome- ten“ aus. Die Länge dieser Kometen erlaubt Rückschlüsse auf das Ausmaß der DNA-Schädigung oder den Er- folg abgelaufener Reparaturen.
Sowohl in der Maus als auch im Reagenzglas erwies sich ein weiteres Zytostatikum als strahlensensibilisie- rende Substanz: Heinrich (Tübingen) wies in einer in vitro-Untersuchung nach, daß Paclitacel die Strahlenemp- findlichkeit bei einem Plattenepithel- karzinom steigerte.
Auch bei in-vivo-Untersuchun- gen an einem xenotransplantierten Plattenepithelkarzinom in der Nackt- maus zeigte sich Paclitacel als potenter Radiosensitizer (Hampel, Münster).
Kamprad (Leipzig) stellte eine Untersuchung vor, in der erstmals die antiphlogistische Wirkung einer nied- rig dosierten Bestrahlung auf die aseptische Arthritis im Tiermodell ex- perimentell nachgewiesen werden konnte.
Strahlenphysik
Qualitätssicherung in der Strah- lentherapie bedeutet nicht nur, die konstante und korrekte Leistung ei- nes Bestrahlungsgerätes regelmäßig zu überprüfen, sondern auch die Be- strahlung so zu planen, daß eine mög- lichst hohe und homogen verteilte
Dosis im Tumor resultiert und gesun- des Gewebe sowenig wie möglich be- lastet wird. Zur Qualität gehört auch, die entsprechenden Planungsparame- ter korrekt auf den Patienten zu über- tragen und darüber hinaus unter der Bestrahlung die gleichbleibende Lage des Bestrahlungsfeldes durch regel- mäßige Kontrollen zu gewährleisten.
Die Qualität in der radioonkolo- gischen Therapie konnte in den ver- gangenen Jahren unter anderem durch technische Neuentwicklungen vor allem im Bereich der Bildgebung und Datenverarbeitung deutlich ver- bessert werden. Hier kommt der Strahlenphysik eine zentrale Bedeu- tung zu.
Füller (Jena) analysierte den Ein- fluß der Bestrahlungsplanung auf Re- zidiv- und Überlebensraten: Er kam zu dem Ergebnis, daß die Therapieer- gebnisse bei Patienten mit individuel- ler Bestrahlungsplanung günstiger waren als bei solchen, die mit einfa- chen „Routinetechniken“ bestrahlt worden waren.
Marx (Lübeck) stellte einen Multileaf-Kollimator für die Simula- tion der Bestrahlungsfelder vor und legte dar, daß mit diesem System eine eindeutige Röntgendokumentation der Feldkonturen möglich sei. Von Bedeutung für die Qualitätsverbesse- rung sind auch neuartige Methoden der Dosimetrie, zum Beispiel ein Fa- seroptiksystem, das sich für die in- vivo-Dosimetrie unter Bestrahlung eignet. Bei hoher Empfindlichkeit und kleinem Volumen erlauben sie eine Auswertung während der Be- strahlung und ermöglichen bei Be- darf sofortige Korrekturen (Gripp, Düsseldorf).
Zur Messung von räumlichen Dosisverteilungen setzte E. Ihnen (Lübeck) ein spezielles gewebeäqui- valentes Gel ein, das nach Bestrah- lung kernspintomographisch analy- siert wird. Hiermit läßt sich mög- licherweise die bislang übliche – und sehr aufwendige – Filmdosimetrie er- setzen.
PD Dr. med.
Marie-Luise Sautter-Bihl Klinik für Strahlentherapie Städtisches Klinikum Karlsruhe Moltkestraße 90
76133 Karlsruhe
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