Archiv "Bayern: 70 Prozent der Geburtshelfer erproben Selbstkontrolle" (15.05.1980)

Aufsätze -Notizen

Primärärztliche Versorgung: Leistungsbedarf

Betrachten wir nun den Laborsektor näher, so finden wir zunächst, daß Ärzte, die über ein klinisch-chemi- sches Labor verfügen (auch als Mit- glied einer Laborgemeinschaft), mit 59,91 DM je Fall ebenfalls einen hö- heren eigenen Leistungsbedarf ha- ben als die Ärzte ohne klinisch-che- misches Labor. Die Differenz gegen- über dem Gesamtdurchschnitt der Allgemeinpraktiker von 59,38 DM je Fall ist allerdings unbedeutend.

Auffällig ist jedoch der signifikant geringere Aufwand der Ärzte mit kleinem Praxislabor, sowohl hin- sichtlich des eigenen Leistungsbe- darfs wie auch der Arzneikosten.

Daran ändert auch nichts die etwas höhere Zahl von Überweisungen, denn es bleibt eine Differenz von über 10,— DM je Behandlungsfall in den Gesamtkosten zugunsten dieser Ärzte.

Diese kleine Gruppe mit einem durchschnittlichen Lebensalter von 62,9 Jahren und einer Erfahrungs- zeit von über 24 Jahren Tätigkeit in freier Praxis befähigt sie offenbar zu besonders kostengünstiger Diagno- stik und Therapie.

Deutlichere Unterschiede ergeben sich dann, wenn man die Allgemein- praktiker entsprechend dem Um- fang ihrer Laborleistungen in Grup- pen mit über- und unterdurch- schnittlichem Labor-Leistungsbe- darf aufteilt.

Die Vermutung, daß umfangreichere Labordiagnostik eine gezieltere The- rapie zur Folge haben müßte, bestä- tigt sich offenbar nicht. Höherer ei- gener Leistungsbedarf und zahl- reichere Überweisungen an andere Ärzte hatten etwa nicht geringere, sondern rund sieben Prozent höhere Arzneikosten zur Folge als bei der Gruppe mit geringerem Laborauf- wand.

So ergibt sich schließlich die er- staunliche Differenz von 19 DM je Fall in den Gesamtkosten dieser bei- den Gruppen. Man wird bei der Grö- ße der beiden Kollektive auch nicht unterstellen können, daß die Ärzte

mit höherem Leistungsbedarf und mit höheren Gesamtkosten „kranke- re" Patienten zu betreuen hätten als die Gruppe mit geringerem Labor- aufwand. Die Ursache für die unter- schiedlichen Kosten kann auch nicht in der Mitgliedschaft (oder Nichtmitgliedschaft) in einer Labor- gemeinschaft gesucht werden. Zwar bestehen auch hier statistische Un- terschiede in den Gesamtkosten, die aber erheblich geringer sind als zu- vor berechnet.

Schließlich zeigen auch die Kran- kenhauseinweisungen der beiden Gruppen keine gravierenden Unter- schiede. Die Ärzte mit überdurch- schnittlichem Laboraufwand hatten eine Einweisungsquote von 2,3 Krankenhauseinweisungen je 100 Behandlungsfälle, die Ärzte mit un- terdurchschnittlichem Laborauf- wand dagegen nur eine Einwei- sungsquote von 2,1 je 100 Behand- lungsfälle.

Antwort:

Auch eine spezielle Praxisausrich- tung muß nicht zwangsläufig zu hö- heren Kosten führen, wie die Grup- pen der Ärzte mit Röntgeneinrich- tung oder mit klinisch-chemischem

Labor zeigen. Nur wenn einseitig ein bestimmter Leistungssektor bevor- zugt wird — aus welchen Gründen auch immer — entstehen höhere Ko- sten. An den Patienten kann es nicht liegen; dafür sind die Kollektive zu groß und die Streuung des Lei- stungsbedarfs zu einheitlich.

Mit den beiden weiteren Fragen: Ar- beiten Gemeinschaftspraxen wirt- schaftlicher als Einzelpraxen? Be- stimmt der Arzt den Leistungsum- fang allein oder bestimmt der Pa- tient mit? befaßt sich der zweite Teil der Analyse, der in einer späteren Ausgabe veröffentlicht wird.

Anschrift des Verfassers:

Berthold Schüttrumpf Geschäftsführer der

Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein

Bismarckallee 1-3 2360 Bad Segeberg

AUS DEN BUNDESLÄNDERN

BAYERN

70 Prozent der Geburtshelfer

erproben Selbstkontrolle

Seit Anfang 1979 beteiligen sich über 120 geburtshilfliche Abteilun- gen mit jährlich rund 70 000 Ge- burten (70 Prozent aller Geburten in Bayern) an der Bayerischen Pe- rinatal-Erhebung.

Federführend für diese bisher in der Bundesrepublik Deutschland wohl einmalige permanente Ein- richtung einer freiwilligen Selbst- kontrolle ist die Kommission für Perinatologie der Bayerischen Landesärztekammer und der Kas- senärztlichen Vereinigung Bay- erns. Stoßrichtung dieser Selbst- kontrolle ist die praxisnahe Fort- bildung durch gezielte Informa- tion über das klinikeigene Han- deln und das anderer, die fortlau- fende Beschreibung der perinato- logischen Situation in Bayern und die Analyse überregionaler ge- burtshilflicher Probleme. Konse- quenzen zu ziehen, bleibt dabei wegen der zugesicherten Anony-

mität in der Eigenverantwortung der Kliniken. Ob es erfolgt und mit welchem Ergebnis, läßt sich je- doch auch anonym beobachten.

Ursprung der Informationen ist ein praktikabler Dokumentationsbo- gen, mit dem jede zur Geburt füh- rende Schwangerschaft und der zugehörige Perinatalzeitraum standardisiert erfaßt werden. Das Ausfüllen des Bogens durch Schwestern, Hebammen oder Ärz- te nimmt etwa 15 Minuten in An- spruch. Das Original des Bogens bleibt in der Klinik, eine anonymi- sierte Kopie wird an die zentrale Organisationsstelle der Erhebung

— die Zentrale Elektronische Da- tenverarbeitung der KV Bayerns — geschickt. Von dort erhalten die Kliniken periodisch verschiedene Klinikstatistiken, die das geburts- hilfliche Handeln der Kliniken wi- derspiegeln und anhand derer sich die Kliniken mit entsprechen- den anderen vergleichen können.

In der Entwicklung befindet sich>

1336 Heft 20 vom 15. Mai 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

zudem eine klinikbezogene und problemorientierte Qualitätsstati- stik, die den Kliniken zur Erken- nung auffälliger Verhaltensmuster und Ergebnisse dienen soll, wobei die Auffälligkeit zunächst nicht unbedingt etwas über gute oder schlechte Qualität aussagen muß.

Die Qualitätsstatistik soll nur

"Startsignale" für eine klinikinter- ne und, wenn gewünscht, auch in- terkollegiale Diskussion setzen.

Darüber hinaus arbeitet die Kom- mission an Empfehlungen für die Durchführung klinikinterner Selbstkontrollen wie etwa der Pe- rinatalkonferenzen. Da sich die Einrichtung einer funktionsfähi- gen Selbstkontrolle trotz begin- nender Erfolge noch immer in ei- nem Entwicklungsstadium befin- det- direkt übernehmbare Vorbil- der existieren nicht-, ist die Kom- mission für die von den beteiligten Kliniken eingehenden zahlreichen Anregungen dankbar. Zudem ver- spricht die Kooperation mit dem seit Anfang

1980

laufenden Mo- dellprojekt in Niedersachsen, das den gleichen Dokumentationsbo- gen verwendet und eine ähnliche Organisationsstruktur besitzt, wei- tere Impulse. Wissenschaftlich er- gänzt wird die Erhebung von zwei Begleitstudien, die an der Univer- sität München laufen. ln der einen Studie wird ein statistisches In- strumentarium für die Selbstkon- trolle entwickelt, die andere Stu- die beobachtet und analysiert die in die Kinderkliniken verlegten Neugeborenen.

..,.. Die Bayerische Perinatal-Erhe- bung fußt auf den Erfahrungen der sogenannten "Münchner Perina- tal-Studie", deren neuer Auswer- tungsband soeben in der wissen- schaftlichen Reihe des Zentralin- stituts für die kassenärztliche Ver- sorgung, Köln (Band

17},

erschien.

Diesem Auswertungsband liegen die Daten von

55 089

Geburten aus

26

Kliniken zwischen

1975

und

1977

zugrunde.

Obwohl zu Beginn noch in Frage gestellt, wurden

1977

bereits

96,4

Prozent aller Münchner Neugebo- renen in der Studie erfaßt. Die Fra-

ge der Machbarkeit und der Ak- zeptanz einer solchen Erhebung konnte also eindeutig positiv be- antwortet werden. So gestört kann das Verhältnis der Kliniker zur Do- kumentation doch nicht sein, wie man des öfteren hört. Der Auswer- tungsband beschreibt in ein- drucksvoller Weise die parinatolo- gische Landschaft der Region München, die dadurch gekenn- zeichnet ist, daß die perinatale Mortalität in München im Beob- achtungszeitraum von

17,1

Pro- mille auf

12,6

Promille sank.

Intensivere

Mutterschaftsvorsorge

Mit ausschlaggebend hierfür war.

sicher die Intensivierung der Mut- terschaftsvorserge durch Schwan- gere und Ärzte. Die Schwangeren kamen früher und nahmen häufi- ger an ihr teil. Die von den Ärzten mitbestimmte Engmaschigkeit nahm im Durchschnitt um eine halbe Untersuchung pro Schwan- gerschaft ebenso zu wie die Häu- figkeit der Ultraschalluntersu- chungen

(1977

: 76,6 Prozent) und der CTG-Überwachungen ante parturn

(1977

: 42,8 Prozent). Den- noch stellt die Studie fest, daß

1977

nur

48

,5 Prozent aller Schwangeren gut oder sehr gut vorsorglich überwacht worden sind gemessen an der Frühzeitig-

keit und der EngmaschigkeiL Die

schlechteste Schwangerenüber- wachung weisen alleinstehende Frauen, Ausländerinnen, Vielge- bärende und Schwangere unter

16

Jahren auf. Frauen, die nicht oder erst sehr spät zur Vorsorge er~

schienen, zeichneten für eine gro- ße Zahl von Kindern unter

2500

Gramm

(13

,7 Prozent) mit erhöh- ter Morbidität und Mortalität

(41

,0 Promille) verantwortlich.

ln den drei Beobachtungsjahren stieg die Sectiofrequenz in der Studie um

1,3

Prozent auf

14,0

Prozent im Jahr

1977

an. Dies ist hauptsächlich auf die veränderte Einstellung zur Sectio bei Backen- endlagen zurückzuführen.

7

,8 Pro- zent der Patientinnen wurden

Bayerische Perinatal-Erhebung

durch primäre,

5,4

Prozent durch sekundäre Sectio entbunden.

14,6

Prozent der Neugeborenen kamen durch eine vaginal operative Ent- bindung zur Weit.

Eine medikamentöse Einleitung der Geburt wurde mit einer durch- schnittlichen Häufigkeit von

23

,2 Prozent bei einer Schwankungs- breite zwischen den Kliniken von 8 bis

65

Prozent vorgenommen.

14

Prozent der medikamentös einge- leiteten Geburten endeten durch Kaiserschnitt. Die Sectiorate liegt damit fast dreimal so hoch wie bei den nicht eingeleiteten Geburten.

Hohe Vorrisiken

Jede fünfte zukünftige Mutter trägt bereits ein Risiko, bevor sie überhaupt schwanger ist. Nur

37,4

Prozent aller Neugeborenen kom- men überhaupt ohne Risiken zur Weit. Das Hauptproblem der Ge- burtshelfer sind dabei die typi- schen Frühgeburtsrisiken wie die vorzeitige Wehentätigkeit, die zwi- schen

1975

und

1977

von

9,2

Pro- zent auf

11 ,0

Prozent stieg. Der Prozentsatz der Schwanger- schaften, die nach vorzeitigen We- hen trotz Bemühungen der Ge- burtshelfer zu einer Frühgeburt führten, blieb mit rund

54

Prozent im Beobachtungszeitraum fast konstant. Bemerkenswert ist auch, daß nach jeder dritten risikofreien Schwangerschaft noch unter der Geburt Risiken auftraten. Es han- delt sich dabei um in der Regel nicht oder nur bedingt vorherseh- bare Risiken wie etwa Haltungs- anomalien oder überlange Ge- bu rtsdaue r.

22

Prozent weniger Entbindungen als an den Werktagen finden am Wochenende statt,

34

Prozent we- niger Sectiones. Die relativ höhere Frühsterblichkeit der am Sonntag Geborenen dürfte jedoch weniger auf eine schlechtere Versorgung als vielmehr darauf zurückzufüh- ren sein, daß die nicht oder we- niger problembeladenen Gebur- ten vornehmlich wochentags er-

folgten. [>

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Heft

20

vom

15

. Mai

1980

1337

FORUM

„Unfallchirurgie"

— ein

falsches Etikett?

Leo Koslowski

Seit Jahren sehen die deutschen Chirurgen sich bedrängt von der Frage, was „Unfallchirurgie" sei.

Diese Beunruhigung wird verstärkt durch ein Memorandum, das 66 lei- tende „Unfallchirurgen" im Frühjahr 1979 der Öffentlichkeit, den Ärzte- kammern und den Gesundheits- und Kultusministern vorgelegt haben.

Darin wird die Kompetenz für die

„Koordination und verantwortliche Leitung der chirurgischen Global- versorgung Mehrfachverletzter" für den „Unfallchirurgen" beansprucht.

Ferner wird die „unverzügliche Schaffung zahlreicher weiterer selb- ständiger unfallchirurgischer Abtei- lungen an Universitätskliniken sowie an den Krankenhäusern der Schwer- punkt- und Regelversorgung" gefor- dert.

Diese Forderung wird mit der Not- wendigkeit einer Ergänzung der mit hohem finanziellen Aufwand betrie- benen Unfallrettung in der Bundes- republik, mit der Intensivierung des Leistungsangebotes regionaler Krankenhäuser und mit einer Ko- stendämpfung durch geringere Krankenhausverweildauer mit Sen- kung der Folgekosten bei geringerer Invalidität und besserer Lebensqua- lität begründet. Diese Forderungen wurden auf der gemeinsamen Ta- gung der Deutschen Gesellschaft für Unfallheilkunde, der Österreichi- schen Gesellschaft für Unfallchirur- gie und der Schweizerischen Gesell- schaft für Unfallmedizin und Berufs-

krankheiten am 3. Oktober 1979 in Wien vom Präsidenten der Deut- schen Gesellschaft für Unfallheil- kunde noch einmal bekräftigt. Es scheint deshalb angebracht, hierzu aus der Sicht eines Allgemeinchirur- gen Stellung zu nehmen. Die Darle- gungen geben ausschließlich die Meinung des Verfassers wieder.

Die Differenzierung der operativen Medizinwar dort sinnvoll und dauer- haft, wo sie sich an Organen und Organsystemen orientierte — wie die Neurochirurgie, die Gesichts- und Kieferchirurgie, die Hals-Nasen-Oh- ren-Heilkunde die Augenheilkunde, die Thorax-, Herz- und Gefäßchirur- gie, die Urologie, die Orthopädie und die Gynäkologie. Anatomie, Opera- tionstechniken und Instrumentarien haben hier die Grenzen für jeder- mann einsehbar gezogen. Nur die Kinderchirurgie, basierend auf einem Lebensabschnitt, eben dem Kindes- alter, und die „Unfallchirurgie", ba- sierend auf einer bestimmten Ätiolo- gie, nämlich der traumatischen, bil- den hier Ausnahmen.

Die Kinderchirurgie findet ihre Be- rechtigung in der engen Verbindung zur Pädiatrie, in der Zartheit und ge- ringen Größe anatomischer Struktu- ren und nicht zuletzt in den speziel- len ärztlichen und pflegerischen Aufgaben beim Kind. Gleichwohl ist es allgemein akzeptiert, daß im Kin- desalter die angeborenen Fehlbil- dungen des Herzens und der großen Gefäße der Versorgung durch den Herz- und Gefäßchirurgen, die ange- borenen und erworbenen Erkran- kungen des Zentralnervensystems und der peripheren Nerven der Hilfe des Neurochirurgen bedürfen. Sollte es bei den Verletzungen anders sein? Wer beurteilt und behandelt Bayerische Perinatal-Erhebung

Die Studie betont wiederholt, daß die perinatale Mortalität kein ge- eignetes Maß für die Outcomequa- lität geburtshilflichen Handelns ist. Auch der bekannte Apgar- Index als Morbiditätsmaß ist we- gen seiner mangelhaften Ver- gleichbarkeit zwischen den Klini- ken nur wenig geeignet: So vari- iert die Häufigkeit des maximalen Apgar-Wertes von 10 nach einer Minute zwischen den Kliniken zwi- schen 1 und 96 Prozent. Die Suche nach einem praktikablen Morbidi- tätsmaß muß daher weiter intensi- viert werden. 26,4 Prozent der le- bendgeborenen, aber innerhalb der ersten Woche verstorbenen Kinder starben in den Geburtskli- niken. Die Frühsterblichkeit der am ersten Tag verlegten Kinder lag bei 82,8 Promille. Sie geht hauptsächlich zu Lasten der Früh- geburten. Drei von vier Frühgebo- renen wurden in die Kinderklini- ken verlegt, über 95 Prozent davon noch im Lauf des ersten Lebens- tages.

Die Münchner Perinatalstudie er- gab eine Fülle von Informationen, die zum Teil noch sorgfältig disku- tiert werden müssen, bevor Folge- rungen daraus abgeleitet werden können.

Sicher beweist die Studie nicht, daß durch sie die perinatale Mor- talität in der Region München ge- senkt wurde. Dennoch sind die Verantwortlichen der Meinung, daß der Umgang mit den Doku- mentationsbögen, die Interpreta- tion der eigenen Klinikstatistik und der Vergleich mit anderen, die Beschäftigung mit den mitgeteil- ten Ergebnissen und die von der Studie ausgehenden Denkanstöße dazu beigetragen haben. Gleiches wird auch von der Bayerischen Pe- rinatalerhebung erwartet.

Professor Dr. rer. biol. hum.

Hans-Konrad Selbmann

Institut für Medizinische Informa- tionsverarbeitung, Statistik und Biomathematik an der Universität München

Marchioninistraße 15 8000 München 70

In einem kritischen Beitrag gibt Prof. Dr. Leo Koslowski, Direktor der Chirurgischen Universitätsklinik Tübingen, der Sorge Ausdruck, daß sich die Unfallchirurgie zu sehr von der Allgemeinchirurgie entferne.

Die Fragestellung dürfte nicht nur den Chirurgen/Unfallchirurgen interessieren. Der sich anschließende Beitrag von Privatdozent Dr. B.

Friedrich, Direktor der Unfallchirurgischen Klinik Zentralkrankenhaus St.-Jürgen-Straße in Bremen, beleuchtet das Thema aus der Sicht des Unfallchirurgen.

1338 Heft 20 vom 15. Mai 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT