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(44) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 18, 2. Mai 1997
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er zweite Deutsche Kongreß für Radioonkologie, Strah- lenbiologie und medizinische Physik fand vom 16. bis 19.November 1996 in Baden-Baden statt. Dem Kongreßpräsidenten Her- mann Frommhold (Universität Frei- burg) und seinem Team gelang es, über 1 200 Ärzte, Physiker, Strahlen- biologen und medizinisch-technische Röntgenassistenten zur Teilnahme zu gewinnen. Es wurden 278 Vorträge und 156 Poster präsentiert, von denen hier auszugsweise einige Themen vorgestellt werden sollen.
Lebensqualität
als Parameter für die Therapiequalität
In zunehmendem Maße werden die Lebensqualität und die subjektive Erlebnisverarbeitung zu einem zen- tralen Thema in der Tumortherapie.
Dies wurde auch beim zweiten Deut- schen Kongreß für Radioonkologie deutlich. So wird beispielsweise – wann immer sinnvoll und möglich – eine organerhaltende Therapie ange- strebt. Ein repräsentatives Beispiel hierfür ist die brusterhaltende Ope- ration und Nachbestrahlung des Mammakarzinoms.
Eine Arbeitsgruppe aus Strah- lentherapeuten und Allgemeinmedi- zinern der Universität Hannover un- tersuchte mittels standardisierter Testverfahren die Frage, wieweit eine brusterhaltende Therapie auch für äl- tere Mammakarzinom-Patientinnen (über 70 Jahre) von Bedeutung für die Lebensqualität ist. Dabei zeigte sich, daß auch für die betagteren Frauen der Erhalt der Brust subjektiv sehr wichtig war. Die Strahlenthera- pie wurde von diesen Patientinnen nicht als belastend empfunden; einige gaben sogar an, ihre Lebensqualität (Stimmung, soziale Kontakte, Lei- stungsfähigkeit) habe unter der The-
KONGRESSBERICHT
rapie zugenommen. Bemerkenswert erscheint auch, daß das kosmetische Ergebnis der brusterhaltenden Thera- pie durchweg positiv bewertet wurde (Schnalke,Hannover).
Eine weitere Untersuchung zur psychischen Befindlichkeit wurde von der Arbeitsgruppe aus Frankfurt vor- gestellt. Die Analyse umfaßte 36 Pati- entinnen, die nach brusterhaltender Therapie eines Mammakarzinoms be- strahlt wurden. Dabei zeigte sich, daß vor Beginn der Strahlentherapie 62 Prozent der Patientinnen Angst ver- spürten, 48 Prozent sich um mögliche Nebenwirkungen sorgten und 34 Pro- zent Bedenken wegen des kosmeti- schen Resultates hatten. Die situati- onsbedingten Ängste verringerten sich unter der Behandlung, wobei hierfür von 93 Prozent der Kontakt zu Ärzten und medizinischem Personal als mitentscheidend eingeschätzt wur- de. Am Ende der Bestrahlung gaben 60 Prozent der Patientinnen an, es sei- en keine Nebenwirkungen aufgetre- ten. Insgesamt empfanden nahezu alle Patientinnen die Behandlung positi- ver als erwartet (Mose,Frankfurt).
Hochdosis-Chemotherapie und Ganzkörperbestrah- lung beim Plasmozytom
Während mit herkömmlichen Behandlungsformen beim Plasmozy- tom bisher meist nur eine palliativ- prolongative Therapie möglich war, stellt die Hochdosis-Chemotherapie mit oder ohne Ganzkörperbestrah- lung einen neuen Ansatz zur potenti- ell kurativen Therapie des Plasmozy- toms – auch in fortgeschrittenen Sta- dien – dar.
Von der Arbeitsgruppe der Uni- versität Heidelberg wurden Daten vorgestellt, die diesen Ansatz unter- stützen: Bei 80 Patienten mit multi- plem Myelom (davon 60 im Stadium III) wurde an der Universität Heidel-
berg eine Hochdosis-Chemotherapie (140 mg Melphalan/m2) mit Ganzkör- perbestrahlung (n=50) oder als allei- nige Therapie (jeweils mit autologer Stammzelltransplantation) durchge- führt. Eine komplette Remission konnte bei 52 Prozent des Gesamtkol- lektivs erzielt werden; das Gesamt- überleben betrug nach zwei Jahren 71 Prozent bei einem medianen progres- sionsfreien Intervall von 38 Monaten.
Somit erwies sich diese Therapie als sehr effektiv und verbesserte im Ver- gleich zu einer konventionellen Poly- chemotherapie sowohl das rezidiv- freie Intervall als auch das Überleben (Engenhardt-Cabillic,Heidelberg).
In einer kleineren Studie der Universitäten Göttingen und Tübin- gen wurde die Toxizität einer Hochdosis-Chemotherapie (Busul- fan, Cyclophosphamid) nach Kondi- tionierung mit einer total marrow ir- radiation (TMI), das heißt einer Ganzkörperbestrahlung mit neun Gy unter Ausblockung von Lunge und Leber, bei 13 Patienten mit Plasmozy- tom der Stadien II und III untersucht.
Die TMI verursachte keine wesentli- che Toxizitätssteigerung gegenüber der bislang empfohlenen Doppel- transplantation mit alleiniger Chemo- therapie und könnte eine mögliche Alternative hierzu darstellen (Belka, Tübingen).
Primäre Non-Hodgkin- Lymphome des Magens
In einer Multizenterstudie unter Federführung der Universität Mün- ster wurden die Therapieergebnisse von 188 Patienten mit gastrointestina- len Lymphomen ausgewertet. In der Mehrzahl (74 Prozent) handelte es sich um Lymphome des Magens (Dünndarm neun Prozent, andere 17 Prozent). Bei den Magenlymphomen waren 57 Prozent hoch- und 39 Pro- zent niedrig-maligne, in 71 Prozent lag
Lebensqualität und
Perspektiven in der Radioonkologie
Zweiter Deutscher Kongreß für Radioonkologie
ein Stadium I E und II E vor. Die The- rapie bestand beim Stadium I E ent- weder aus einer Operation mit post- operativer Bestrahlung (n=61) oder aus einer alleinigen Strahlentherapie (n=68). Bei Patienten mit Stadium II E wurde bei operierten Patienten ebenfalls nachbestrahlt, bei nicht ope- rierten wurde zusätzlich zur Bestrah- lung eine Chemotherapie durchge- führt. Die Zwei-Jahres-Überlebens- rate betrug insgesamt 88 Prozent. In den Stadien I E und II E lag sie bei 94 Prozent, in den höheren Stadien bei 74 Prozent. Das operative Therapie- regime zeigte keine Vorteile gegen- über dem konservativen Vorgehen und sollte daher – unter dem Aspekt des Organerhalts – kritisch überdacht werden (Willich,Münster).
Kombinierte Therapie bei fortgeschrittenem Karzinom der Cervix uteri und des Ösophagus
Einen neuen Ansatz zur Verbes- serung der durch eine alleinige Be- strahlung bei manchen fortgeschritte- nen oder prognostisch ungünstigen Tumoren erzielbaren Therapieergeb- nisse stellt die Kombinationsbehand- lung von Strahlentherapie mit Inter- feron und Retinoiden dar. Dabei wird von der Hypothese ausgegangen, daß die immunmodulatorische Wirkung des Interferons auch bei der körperei- genen Abwehr gegen Tumorzellen zum Tragen kommt. Andererseits kann durch Retinoide eine Rediffe- renzierung bei Tumorzellen induziert werden, das heißt, der Entdifferenzie- rungsprozeß, der für manche aggres- sive Tumoren charakteristisch ist, kann teilweise rückgängig gemacht werden.
Bei Karzinomen der Cervix uteri, die nicht selten bereits in jungen Jah- ren auftreten und bei fortgeschritte- ner Ausdehnung einer kurativen Operation oft nicht mehr zugänglich sind, gilt die primäre Bestrahlung als Standardtherapie. Rodemann(Tübin- gen) konnte experimentell nachwei- sen, daß durch eine Bestrahlung in Kombination mit Isoretinoin und a- Interferonen eine effektivere Abtö- tung der Zervixkarzinomzellen erzielt
wird als mit einer alleinigen Strahlen- exposition.
Dieser experimentelle Ansatz wird derzeit auch in einer multizentri- schen, klinischen Phase-II-Studie eva- luiert. Bislang wurden 30 Patientin- nen mit fortgeschrittenem Zervixkar- zinom mit einer Kombinationsthera- pie aus Strahlentherapie (54 Gy), a- Interferon und Isoretinoin behandelt.
Eine erste Auswertung zeigt, daß die Therapie ohne ernsthafte Nebenwir- kungen durchführbar ist. Bei 83 Pro- zent der so behandelten Frauen be- stand drei Monate nach Therapie kli- nisch eine komplette Remission (Hänsgen,Halle). Diese Resultate er- scheinen vielversprechend, die bishe- rigen Beobachtungszeiten reichen al- lerdings noch nicht aus, um eine end- gültige Bewertung zu erlauben.
Auch beim inoperablen Ösopha- guskarzinom, das mit herkömmlichen Behandlungsmethoden eine äußerst bescheidene Prognose aufweist, wur- de die Kombinationstherapie aus In- terferon, Isoretinoin und Bestrahlung in einer Pilotstudie bei zehn Patienten eingesetzt.
Die Strahlentherapie bestand aus einer externen Radiatio mit 60 Gy, ge- folgt von einer dreimaligen Brachy- therapie (je fünf Gy). Bei vier von zehn Patienten zeigte sich eine komplette, bei weiteren fünf von zehn Patienten eine partielle Remission.
Diese Ergebnisse sind ebenfalls noch nicht abschließend zu bewerten, zei- gen im Vergleich zu herkömmlichen Therapien aber einen vielverspre- chenden Ansatz, die lokale Kontrolle beim Ösophaguskarzinom zu ver- bessern (Prott,Münster).
Tumoroxygenierung als prädiktiver Parameter
Keine chemische Substanz hat für die Strahlenbiologie eine so ent- scheidende Bedeutung wie der Sauer- stoff. In hypoxischem Milieu kann die biologische Wirksamkeit locker ioni- sierender Strahlung auf die Hälfte re- duziert sein. Entscheidend ist hierfür die An- oder Abwesenheit von Sauer- stoff während der durch ionisierende Strahlung induzierten Bildung freier Radikale. So reduziert sich beispiels- weise bei einem Sauerstoff-Partial-
druck (pO2) von 3 mm Hg die biologi- sche Wirksamkeit einer gegebenen Dosis um ein Drittel (Guttenberger, Freiburg).
Dies ist eine mögliche Ursache dafür, daß die Therapieergebnisse bei Patienten mit niedrigem Hämoglo- bingehalt (Hb) und einem damit ver- bundenen Sauerstoffmangel schlech- ter zu sein scheinen als bei normalen Werten. So wurde beispielsweise bei 18 Patientinnen mit Zervixkarzinom der intratumorale Sauerstoffgehalt mit einem speziellen Histographen gemessen und ein tendenziell günsti- geres Überleben bei höherem intratu- moralem pO2 festgestellt (Harder, Berlin). Noch deutlicher zeigte sich der Einfluß des Hämoglobins bei Patienten mit Larynxkarzinomen:
Während nach fünf Jahren die lokale Kontrollrate bei normalem Hb 96 Prozent betrug, sank sie bei Anämie auf nur 68 Prozent (Lutterbach,Frei- burg).
Ein klinischer Ansatz, die Sauer- stoffsättigung von Tumoren anzuhe- ben, besteht in der konsequenten Be- seitigung einer zu Therapiebeginn be- stehenden Anämie. Mit diesem Ziel wurde an der Universität Freiburg ei- ne Machbarkeitsstudie initiiert, bei der zur autologen Stimulation der Erythropoese der Wachstumsfaktor Erythropoetin vor und während der Strahlentherapie verabreicht wird.
Damit ließ sich der Hämoglobinge- halt bei 85 Prozent der Patienten um 1 g/100 ml pro Woche anheben, ohne daß eine wesentliche Toxizität beob- achtet wurde (Henke,Freiburg). Wei- tere Untersuchungen sollen klären, ob und wieweit sich durch eine solche Behandlung die Ergebnisse der Strah- lentherapie verbessern lassen.
Bedeutung von PET und MR für die Radioonkologie
Funktionelle
Tumordiagnostik mit PET Die Positronen-Emissionstomo- grafie (PET) bietet – im Gegensatz zu den meisten anderen „morphologi- schen“, bildgebenden Verfahren – die Option einer funktionellen Tumor- diagnostik. So ermöglicht das Mu- ster der Fluor-Desoxyglucose-(FDG)- A-1201
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(46) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 18, 2. Mai 1997 Aufnahme beispielsweise eine Unter-
scheidung zwischen vitalem (Rest-) Tumorgewebe und Narben, Nekrosen oder Entzündungen. Besonders be- währt hat sich die PET im staging und follow-up von Lymphomen. Hier ist eine Bewertung der Dignität selbst bei Lymphknoten zwischen fünf und zehn mm möglich. Bei Restlympho- men (NHL und M. Hodgkin) betra- gen die Sensitivität und die Spezifität der PET etwa 90 Prozent. Dies ist bei- spielsweise beim M. Hodgkin – der häufig nach einer Therapie noch lan- ge morphologisch nachweisbar bleibt – hilfreich, um eine Aussage über die Vitalität des Tumors zu erhalten, an der sich die weitere Behandlungsstra- tegie (beispielsweise Hochdosisthera- pie) orientiert. Das Verfahren eignet sich jedoch auch zur präoperativen Ganzkörperdiagnostik bei einer Rei- he von soliden Tumoren – beispiels- weise beim Bronchialkarzinom.
Durch einen subtilen Nachweis von Lymphknotenmetastasen kann hier die OP-Indikation präzisiert bezie- hungsweise die Operationstechnik
entsprechend optimiert werden (Ba- res, Tübingen). Die PET kann jedoch auch für die Zielvolumenfestlegung in der Bestrahlungsplanung dienen.
MR für Bestrahlungsplanung und Therapiemonitoring
In Ergänzung zur „herkömmli- chen“ Zielvolumenfestlegung auf der Basis von CT-Schnitten kann die Magnetresonanztomographie (MR) einen wertvollen Beitrag zur Opti- mierung der Bestrahlungsplanung lie- fern. So können durch „matching“, das heißt Übereinanderprojektion von MR- und CT-Schnittbildern, die zusätzlichen morphologischen Infor- mationen der MR zu einer genaueren dreidimensionalen Zielvolumendefi- nition nutzbar gemacht werden. Dies erlaubt zum Beispiel bei HNO-Rezi- divtumoren im Schädelbasisbereich eine klinisch bedeutsame Reduktion des Bestrahlungsvolumens (Kölbl, Würzburg).
Die MR kann auch dazu dienen, die intratumorale Mikrozirkulation
zu berechnen, die eine entscheidende Rolle für den Applikationszeitpunkt einer systemischen Therapie, bei- spielsweise im Rahmen einer kombi- nierten Radio-Chemotherapie, spie- len kann.
In einer Untersuchung der Uni- versität Innsbruck konnte gezeigt werden, daß mit einer ultraschnel- len T1-Parameter-Bildgebungstech- nik ein In-vivo-Monitoring der Perfu- sion unter Therapie erfolgen und mi- krozirkulatorische Veränderungen erfaßt werden können (de Vries,Inns- bruck).
Die Abstracts sämtlicher Vorträge und Poster sind in einem Sonderband der Zeitschrift Strahlentherapie und Onkologie Urban & Vogel 1996, Band 172, abgedruckt.
Priv.-Doz. Dr. med.
Marie-Luise Sautter-Bihl Direktorin der Klinik für Strahlentherapie des
Städtischen Klinikums Karlsruhe Moltkestraße 90
76133 Karlsruhe KONGRESSBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
Die zunehmende Inanspruchnah- me von Behandlungsmethoden bei Unfruchtbarkeit hat in Dänemark in den letzten Jahren zu einer starken Zunahme von Zwillings- und Dril- lingsschwangerschaften geführt. So je- denfalls lautet das Fazit einer Studie, die vom Department of Epidemiology Research, Kopenhagen, Dänemark, durchgeführt wurde.
In diesem Jahrhundert schwank- ten die Raten von Mehrlingsschwan- gerschaften stark, was hauptsächlich durch Änderungen im Alter der Ge- bärenden und durch die schon vorher erfolgten Geburten der Gebärdenden begründet wurde. Neue Risikofakto- ren für Mehrlingsschwangerschaften wurden in der Einführung hormonell induzierter Ovulationen und moder- ner Reproduktionstechniken vermu- tet.
Anhand nationaler Dokumenta- tionen analysierten die Autoren der Studie zwischen 1980 und 1994 insge-
samt 497 979 Däninnen mit 803 019 Schwangerschaften. Die Anzahl der Mehrlingsschwangerschaften stieg in diesem Zeitraum um das 1,7fache; der deutlichste Anstieg war in den letzten fünf Jahren des Untersuchungszeit- raums zu verzeichnen, und zwar fast ausschließlich bei Erstgebärenden über 30 Jahren. Hier verdreifachte sich die Anzahl der Zwillingsschwan- gerschaften – bezeichnenderweise ausschließlich zweieiige Zwillinge – und die Anzahl der Drillingsschwan- gerschaften verneunfachte sich sogar.
Das Verhältnis von Mehrlings- schwangerschaften bei Totgeburten über 30jähriger Frauen stieg im Un- tersuchungszeitraum von 11,5 auf 26,9 Prozent. Insgesamt stieg die Kindersterblichkeit jedoch nicht an, da gleichzeitig die Anzahl der Totge- burten bei Einzelschwangerschaften abnahm.
Künstliche Befruchtungsmetho- den haben also nicht nur Auswirkun-
gen auf die Möglichkeit einer Mehr- lingsschwangerschaft, sondern auch auf die Kindersterblichkeitsrate. In Dänemark haben sie zu einer Verzö- gerung der anderenfalls zurückgehen- den Kindersterblichkeitsrate geführt.
Gleichzeitig ist bei Mehrlingsschwan- gerschaften ein – bekanntermaßen – höheres Risiko für Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht und Morbi- dität vorhanden.
Die Autoren gehen von einer wei- teren Zunahme von Mehrlingsschwan- gerschaften im Laufe der nächsten Jah- re aus. Aus diesem Grund raten sie zu einem kontrollierten Einsatz der künstlichen Befruchtungsmethoden, damit es nicht zu ungerechtfertigten und eventuell vermeidbaren medizini- schen wie ökonomischen Konsequen-
zen kommt. pb
Westegaard T, Wohlfahrt J, Aaby P, Mel- bye M: Population based study of rates of multiple pregnancies in Denmark, 1980- 94. Brit Med J 1997; 314:775-779.
Prof. Mads Melbye, Department of Epi- demiology Research, Danish Epidemio- logy Science Centre, Statens Serum Insti- tut, Artillerivej 5, 2300 Kopenhagen S, Dänemark.
