Archiv "Allgemeine Radioonkologie" (18.05.1984)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Aktuelle Medizin

Zur Fortbildung

SERIE: MALIGNE TUMOREN UND SYSTEMERKRANKUNGEN

Allgemeine Radioonkologie

Eberhard Scherer Aus der Strahlenklinik

(Direktor: Professor Dr. med. Eberhard Scherer) des Radiologischen Zentrums

der Universitätsklinik Essen

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as Gebiet der Strahlenthera- pie als Teil einer klinisch orientierten Onkologie hat sich in den letzten Jahren aus der allgemeinen Radiologie heraus entwickelt und ist zu einer prak- tisch selbständigen Disziplin ge- worden. Im Vordergrund der täg- lichen klinisch-therapeutischen Arbeit steht die enge Verbindung mit allen operativen Fächern und darüber hinaus mit der internisti- schen Onkologie. In diagnosti- scher Hinsicht ist eine enge Ver- knüpfung mit den anderen radio- logischen Disziplinen (Strahlen- diagnostik und Nuklearmedizin) unverzichtbar.

Es ist keine leichte Aufgabe, rich- tungweisend für die therapeuti- sche Diskussion im Sinne von

Therapieempfehlungen den Stel- lenwert der lokalen Strahlenthera- pie unter Verzicht auf klinische, physikalische und biologische De- tails zu umreißen, da der Stoff ins- gesamt sehr komplex und fast un- übersehbar ist. Dies manifestiert sich in einem außerordentlich um- fangreichen Schrifttum, vor allem in den Vereinigten Staaten, wo das Gebiet der speziellen Radio- onkologie seit Jahren weit mehr noch als bei uns bearbeitet und gefördert wird. Da vielfach der Be-

Die allgemeine Radioonko- logie liefert einen wichtigen Beitrag für das interdiszipli- näre Gespräch und die koor- dinierte Therapie bösartiger Tumoren und Systemer-

krankungen mittels operati- ver Maßnahmen, lokaler Strahlentherapie und Che- motherapie. Optimierte Be- strahlungsplanung, geeig- nete räumliche Dosisvertei- lung im Zielvolumen vor al- lem auch durch Einsatz schneller Elektronen und neu entwickelte Verfahren der Brachytherapie sowie neue Fraktionierungsmuster haben die Möglichkeiten der lokalen Strahlenbehandlung wesentlich bereichert. Strah- lensensibilisierende Sub- stanzen und die lokale Hy- perthermie treten hinzu.

griff „Strahlentherapie" mit dem Vorhandensein eines Telecobalt- Gerätes gleichgesetzt wird, ist an erster Stelle auf die Notwendig- keit voll ausgestatteter Strahlenin- stitute und -kliniken hinzuweisen, die an denjenigen Stellen vorhan- den sein sollten, die sich als über- regionale oder örtliche Tumor-

zentren mit der systematischen interdisziplinären Tumortherapie befassen.

Für die nun folgenden Ausführun- gen haben wir den Weg gewählt, sowohl den gegenwärtigen Stand des Fachgebietes als auch einige sich bereits abzeichnende Ent- wicklungsmöglichkeiten darzu- stellen, um gedanklich die späte- ren, den einzelnen Tumorformen gewidmeten Darlegungen in all- gemeiner Form vorzubereiten.

In einer Fachdisziplin, bei der zu- mindest dem äußeren Anschein nach methodische und techni- sche Gegebenheiten dominieren, erwartet man bei der Schilderung neuer Entwicklungen in erster Li- nie Hinweise auf neue apparative Möglichkeiten. Dies soll jedoch in kurzer Form geschehen, weil die- se Dinge nur als Basis für neuere strahlenbiologische, tumorbiolo- gische und klinische Überlegun- gen anzusehen sind. Nur stich- wortartig sei angegeben, daß die

Bestrahlungsplanung im Sinne ei- ner Optimierung der räumlichen Dosisverteilung im Zielvolumen wesentliche Fortschritte gemacht hat (Darstellung 1). Hier gilt es, durch eine sorgfältige Auswahl der Strahlenqualität eine mög- Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 20 vom 18. Mai 1984 (45) 1613

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0 Apparative Voraussetzungen und Möglichkeiten Linearbeschleuniger, Telecuriegeräte,

Brachytherapie mit Afterloadinggeräten, Schwere Teilchen,

Rechnergesteuerte Bestrahlungsplanung (Physiker) Lokale Hyperthermie

()Diag nostische Voraussetzungen

Exakte Lokalisation des Zielvolumens durch Röntgenuntersuchungen,

Ultraschall,

Computer-Tomographie

© Allgemeine klinische Voraussetzungen

Einordnung der Strahlenbehandlung (Dosis, Zielvolumen) in das interdisziplinäre Behandlungs konzept,

Allgemeinzustand des Patienten, Toleranzdosen der betroffenen Organe,

Summationseffekte bei vorausgegangener, gleichzeitiger oder nachfolgender Chemotherapie, chemische Sensitizer

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Optimierung der Bestrahlungsplanung und Bestrahlungsdurchführung

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Radioonkologie

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Indikationen für eine Elektronentherapie von 3-25 MeV (Oberflächen- und Halbtiefenregion)

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Mammakarzinom (Thoraxwand) Parotistumoren

Lymphknotenpakete an Hals, Axillen und Leisten

Vulva-, Penis- und Analkarzinome meist als sogenannter Boost nach vorheriger Brems- oder Gammastrahlentherapie Schilddrüsenkarzinom

Tiefgreifendes Haut- und Lippenkarzinom Malignes Melanom

Als Ganzkörperbestrahlung bei Mycosis fungoides

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Darstellung 1

lichst gute Dosishomogenität im Zielvolumen unter möglichst weit- gehender Schonung der gesun- den Umgebung herzustellen. In- zwischen weiß man, daß diese

Dinge wesentlich zu einer Verbes- serung der Heilungsziffern bei be- stimmten lokalen Tumorerkran- kungen beitragen.

Die Entwicklung der Bestrah- lungstechnik mit den Linear- beschleunigern hinsichtlich der sogenannten Großfeldmethode wird später noch anhand von Bei- spielen geschildert werden.

Hinzuweisen ist auf die Vorteile der Therapie mit schnellen Elek-

tronen im Oberflächen- und Halb- tiefentherapie-Bereich bei abge- grenzten Primärtumoren und Re- zidivtumoren (Darstellung 2). Die bei der Anwendung der schnellen Elektronen mögliche andere Frak- tionierung mit größeren Einzeldo- sen in größeren Abständen wird später noch erwähnt werden.

Die im Grunde sehr alte Cu- rietherapie oder Brachytherapie mit Radium und späterhin mit künstlich radioaktiven Substan- zen hat in den letzten Jahren ei- nen erheblichen Aufschwung er- fahren. In der Therapie gynäkolo- gischer Tumoren haben sich all- gemein die Afterloading-Techni-

Darstellung 2

ken mit Ir-192, Co-60 und Cs-137 durchgesetzt.

Ein wesentlicher Vorteil der After- loading-Methoden sind die besse- re Dosimetrie und Programmier- barkeit, die häufig sehr viel kürze- re und für den Patienten angeneh- mere Verweildauer der Präparate im Organismus, vor allem aber auch der Strahlenschutz des Per- sonals. Auch hier wird mit Rech- nerprogramm gearbeitet.

Zu erwähnen ist, daß auch die in- terstitielle Spickbehandlung in jüngster Zeit mit Afterloading-Ge- räten erarbeitet worden ist. Sie wird in Zukunft wahrscheinlich ei- ne Bedeutung bei der intraopera- tiven Strahlenbehandlung fortge-

schrittener Pankreaskarzinome besitzen, ebenso wie bei der pri- mären radiotherapeutischen Be- handlung des früheren Mamma- karzinoms als Boost nach Tumor- exzision und perkutaner Bestrah- lung der gesamten Thoraxwand.

Unter dem Stichwort neuerer strahlenbiologischer Erkenntnis- se ist auf die laufenden Forschun- gen hinsichtlich der Zellkinetik verschiedener Tumorgruppen, aber auch der Strahlentoleranz- größen gesunder Organe hinzu- weisen. Es besteht die Tendenz, die Strahlensensibilität oder -resi- stenz präklinisch zu testen.

In diesem Zusammenhang hat sich die seit Jahrzehnten mehr 1614 (46) Heft 20 vom 18. Mai 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

Beispiele großräumiger Strahlenbehandlung von Primärtumoren und Metastasen

Kleinzelliges Bronchialkarzinom :efflee edefeeMeeeeeeffl

• gesamtes Mediastinum mit Boost auf Primärtumor

• gesamtes Gehirn

Hodentumoren

Osophaguskarzinome

• je nach Stadium Lymphabflußwege der unteren und oberen Körperhälfte

• größerer Teil des Mediastinums 2erewere:egige,ffleiZegte

1• oberes Mediastinum und beiderseits Halsweichteile Schilddrüsenkarzinome

Ovarialkarzinome

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Medulloblastome

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Lymphogranulomatose 1-111 A le,e 1 ei eee effl%) eeee Mei eeeeep e e§:15Meeffe

• gesamtes Abdomen

mit Boost auf kleines Becken eee

• ganzes Gehirn und Rückenmark

• totale nodale Bestrahlung der jeweiligen Körperhälfte (evtl. Leber und Milz)

• größere Abschnitte Chronische Leukosen mit Lymphknotenbefall

(oft unter Einschluß der Milz) efflee MeWeM.MWANAM ^i? Ke32ere,e: AikefflieegZMeMee

Nicht-Hodgkin^-Lymphome

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• Ganzkörperbestrahlung, abdominales Bad

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• Schädelbestrahlung nach Pinkel

• Ganzkörperbestrahlung

vor Knochenmarktransplantation

Organmetastasen vorwiegend beim Mammakarzinom und Bronchialkarzinom, aber auch von Hodentumoren, Nierentumoren

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• ganzes Gehirn

• größere Skelettabschnitte

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Mycosis fungoides

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Darstellung 3

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Radioonkologie

oder weniger unterschiedlos ge- gebene tägliche Bestrahlungsdo- sis nicht immer als günstig erwie- sen. Langsam wachsende und oft sauerstoffarme Tumoren spre- chen, wenn es die Umgebung er- laubt, besser auf größere Einzel- dosen an, die ein- bis zweimal die Woche gegeben werden, so daß sich die gesamte Bestrahlungs- zeit über einen längeren Zeitraum hinzieht, gegebenenfalls unter- stützt von chemischer Strahlen- sensibilisierung oder lokaler Hy- perthermie.

Bei schnell wachsenden Tumoren arbeiten wir seit einiger Zeit mit einer Hyperfraktionierung, indem wir im Abstand von etwa 4 Stun- den eine Dosis von 3 x 1 bis 3 x 1,5 Gy pro Tag geben und somit den gesamten Bestrahlungszeitraum deutlich verkürzen.

Die mit dem Linearbeschleuniger möglichen recht großen Felder, die auch atypisch geformt sein können, haben zu einer verfeiner- ten Bausteintechnik mit Bleibau- steinen geführt und die Bestrah- lung einer Reihe von Tumorfor- men auch völlig neu gestaltet (Darstellung 3).

In den letzten Jahren ist auch eine feinere Differenzierung der Mög- lichkeiten einer präoperativen Strahlenbehandlung erfolgt (Dar- stellung 4).

Die strahlensensibilisierenden Substanzen wurden bereits er- wähnt. Hier unterscheiden wir ein- mal die bekannte sensibilisieren- de Wirkung einer Reihe von Zyto- statika, insbesondere des Platin- DDP, und der sogenannten elek- tronenaffinen Substanzen wie die Nitroimidazole, die sich im Tu- morgewebe, jedoch nicht in den gesunden Organen anreichern.

Kombinationsbehandlungen mit Platin und gleichzeitig anderen zytostatischen Mitteln und Strah- len sind durchaus üblich gewor- den und werden mehr und mehr bei den schon erwähnten fortge- schrittenen Karzinomen im Kopf-

Hals-Bereich angewandt. Auch bei fortgeschrittenen und nicht mehr operablen Osophaguskarzi- nomen haben wir gute Erfahrun- gen gemacht.

Größere kooperative Studien, ge- rade auch in der Bundesrepublik Deutschland, mit dem Nitroimid- azol-Derivat Misonidazol an Hirn- tumoren und Ösophaguskarzino- men haben enttäuscht bzw. kei- nen Vorteil gegenüber der reinen Strahlentherapie erbracht. Dies jedoch liegt an der toxischen

Grenze der Substanzen und an ei- ner wahrscheinlich nicht optima- len täglichen Anwendung und täg- lichen Strahlengabe. Neuere Ver- bindungen aus dieser Stoffgruppe sind gegenwärtig zusammen mit einem geänderten Fraktionie- rungsrhythmus in Erprobung.

Die lokale Hyperthermie in Kom- bination mit einer Strahlenthera- pie wird ohne Zweifel eine Zu- kunft besitzen. Nach unserer ei- genen mehrjährigen Erfahrung an mehreren hundert Patienten führt Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 20 vom 18. Mai 1984 (49) ₁₆₁₅

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Formen und mögliche Indikationen einer präoperativen Bestrahlung

0 Verhütung intraoperativer Zellstreuung

Präbioptische Bestrahlung (Beispiel: Weichteil- und Knochensarkome) I Kurzzeitvorbestrahlung — 15 bis 20 Gy in 3 bis 5 Tagen

(Beispiel: Nierentumoren)

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© Herabsetzung der Lokalrezidivrate

Mittelfristige Vorbestrahlung — 15 bis 25 Gy in 1 bis 2 Wochen (Beispiel: Rektum- und Blasentumoren, Mammakarzinom III)

Erzielung einer Operabilität

Hochdosierte Vorbestrahlung bei primär inoperablen Tumoren —

40 bis 50 Gy in 4 bis 5 Wochen, Pause bis zur Operation mindestens 4 Wochen (Beispiel: Nieren-, Mamma-, Rektum- und Mediastinaltumoren)

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Darstellung 4

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Radioonkologie

die lokale Hyperthermie zu einer deutlichen Einsparung bei der sonst üblichen Strahlendosis. Als Indikation seien fortgeschrittene Mammakarzinome, Vulvakarzino- me, rezidivierende und inkurable Prostata-, Rektum- und Blasenkar- zinome sowie schwer behandel- bare Rest- oder Rezidivtumoren bei schon weitgehend strahlenbe- lasteter Haut im Kopf-Hals-Be-

55

reich sowie an allen Lymphkno- tenregionen genannt.

Nur kurz sei noch auf das Gebiet der palliativen Strahlentherapie mit der meist segensreichen Strahlenwirkung auf Metastasen eingegangen. Hirnmetastasen, Skelettmetastasen, gelegentliche Lebermetastasen und vor allem Augenmetastasen bilden ein ärzt- lich dankbares Gebiet einer zwar nur lokal wirksamen, insgesamt aber für den Patienten trotz unab- weisbaren Gesamtschicksals wichtige Therapie. An dieser Stel-

le sei darüber hinaus auch auf große methodische Fortschritte und erfreuliche Therapieergeb- nisse bei primären Augentumoren (Retinoblastom, Aderhautmela- nom) hingewiesen.

Der Abschluß dieser Ausführun- gen soll dem onkologischen Ge- samtkonzept vorbehalten sein.

Operationen, Strahlentherapie

und Chemotherapie werden in zu- nehmender Weise standardisiert und systematisch angewandt, wo- bei Standardprogramme jedoch nur für einen Teil der Patienten gelten, die in gutem Allgemeinzu- stand sind und eine Tumorerkran- kung aufweisen, die nach Histolo- gie und Stadium erfaßbar ist, häu- fig auftritt und in einem hohen Prozentsatz kurabel ist.

30 bis 40 Prozent unserer Patien- ten, zumindest an den größeren Tumorzentren, gehören jedoch weiter fortgeschrittenen Krank- heitsstadien an und bedürfen sorgfältiger individueller Überle- gungen. Häufige Konferenzen und gegenseitige Vorstellungen von erkrankten Patienten sowie die vorliegenden langjährigen Er- fahrungen haben zu der Erkennt- nis geführt, daß alle Behandlungs- formen sorgfältig aufeinander ab- gestimmt werden müssen, sowohl im Hinblick auf die erwünschte Tumorwirksamkeit als vor allem auch hinsichtlich der uner- wünschten Nebenwirkungen.

Unter dem Stichwort der kombi- nierten Modalität konnten in den letzten Jahren sichtliche Fort- schritte erzielt werden, vor allem bei Systemerkrankungen, dem kleinzelligen Bronchialkarzinom, den Hodentumoren und den Ova- rialkarzinomen, den Weichteilsar-

komen und Hirntumoren. Drin- gend notwendige weitere gemein- same Arbeitsgebiete sind das Ma- gen- und Pankreaskarzinom so- wie das Ösophaguskarzinom.

Seit mehreren Jahren werden Pa- tienten mit Astrozytomen Grad III und IV nach Operation und Ganz- schädelbestrahlung sowie lokaler Strahlentherapie bis 60 Gy dann einer einjährigen adjuvanten ora- len Chemotherapie mit CCNU

(1- [Chloräthyl]- 3cyclohexyl- 1 - ni- trosourea) unterzogen. Es kann als noch bescheidener aber doch sicherer Fortschritt angesehen werden, wenn in unserem Kran- kengut jetzt Ende des 3. Beobach- tungsjahres nach der Behandlung noch mehr als 40 Prozent der Pa- tienten leben.

Als erfreulicher Fortschritt kann festgehalten werden, daß wir mit einer differenzierten Strahlen- therapie der gesamten Neuroaxis bei Kindern und Jugendlichen mit Medulloblastomen bei Heilungs- ziffern von etwa 20 auf fast 50 Pro- zent steigern konnten.

Die hier gemachten Ausführun- gen stellen naturgemäß nur einen kleinen Ausschnitt aus dem schnell wachsenden und faszinie- renden Gesamtgebiet der Onkolo- gie dar. Sie sollten zeigen, daß die ihrer Natur nach lokale Strahlen- behandlung bei vielen Therapie- konzepten einen wichtigen Platz besitzt, und daß es nicht der Rea- lität entspricht, wenn gelegentlich zu hören oder zu lesen ist, daß die operativen oder radiotherapeuti- schen Methoden am Ende ihrer Entwicklung angelangt und im Grunde erstarrt, wenn nicht über- lebt seien.

Anschrift des Verfassers:

Professor

Dr. med. Eberhard Scherer Direktor der Strahlen- klinik des Universitäts- Klinikums Essen Hufelandstraße 55 4300 Essen 1 1616 (50) Heft 20 vom 18. Mai 1984 81. Jahrgang Ausgabe A