Archiv "Kongressbericht: Heilung durch Hightech in der Radioonkologie" (24.01.2003)

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N

eben technischen Weiterent- wicklungen, die eine noch präzi- sere Bestrahlung ermöglichen, standen auf dem 8. Kongress für Radioonkologie in Berlin die Ergeb- nisse klinischer und experimenteller Studien im Vordergrund. So kann eine primäre Strahlen- oder Strahlen-Che- mo-Therapie bei manchen Erkran- kungen (zum Beispiel gastrointestina- le Lymphome) die Operation erset- zen. Die Kombination von Radio- und Chemo-Therapie ist bei einigen Ent- itäten (zum Beispiel Kopf-Hals-Tumo- ren) erfolgreich. Von Bedeutung ist auch die Forschung hinsichtlich prä- diktiver Parameter; hier wurde zum Beispiel das Protein Survivin beim Rektumkarzinom als Prognosefaktor identifiziert.

Präzision durch

intensitätsmodulierte Radiotherapie

Das Prinzip der intensitätsmodulier- ten Radiotherapie (IMRT) beruht darauf, dass im Strahlerkopf integrier- te Bleilamellen computergesteuert während der Bestrahlung unterschied- lich weit in das Bestrahlungsfeld ein- gebracht werden. Dies kann geschehen, indem sich die Lamellen während der Behandlung bewegen (dynami- sche IMRT) oder aber, indem viele verschiedene Felder mit jeweils fest eingestellten Lamellen aneinanderge- reiht werden (Step-and-shoot-Tech- nik).

Mit dieser neuen Methode können noch individuellere Konfigurationen von Bestrahlungsfeldern erzielt und gesundes Gewebe kann noch effekti- ver geschont werden. Allerdings ist diese Technik sowohl von der apparativen Ausstattung und Software als auch vom planerischen und personel-

len Zeitbedarf sehr aufwendig und deshalb bislang nur an einer begrenz- ten Zahl von Zentren verfügbar.

Über erste Ergebnisse der IMRT wurde bei verschiedenen Tumoren- titäten berichtet. So wurden an der Universität Würzburg bei zehn Patien- ten eine IMRT der weiblichen Brust- drüse und parallel eine herkömmliche 3-D-Planung durchgeführt und mit- einander verglichen, erklärte Oliver Kölbl, Würzburg. Durch die IMRT wurden signifikant niedrigere Dosen am Herzen und an der (gesunden) Lunge gemessen. Volker Budach, Ber- lin, hob hervor, dass durch IMRT bei Kopf-Hals-Tumoren eine deutlich bessere Schonung der großen Spei- cheldrüsen (vor allem Parotis) er- reicht und so das Risiko der dauerhaf- ten Mundtrockenheit vermindert werden kann. Die gleiche Arbeitsgruppe konnte durch den Einsatz der IMRT

beim Prostatakarzinom bei akzepta- blen Nebenwirkungen eine Erhöhung der Dosis auf 82 Gy durchführen, wodurch die Chancen auf eine lokale Tu- morkontrolle und Kuration verbessert werden.

Organerhalt bei gastrointestinalen Lymphomen

Bislang gibt es für die Therapie von gastrointestinalen Lymphomen, hier vor allem Magenlymphomen keine allgemein akzeptierten Leitlinien.

Vielfach wird noch eine Operation durchgeführt, die für den betroffenen Patienten eine erhebliche Belastung darstellt.

In einer prospektiven Multicenter- studie unter Leitung der GIT-NHL- Gruppe, Münster, wurde bei 277 Ma-

Kongressbericht

Heilung durch Hightech in der Radioonkologie

Marie-Luise Sautter-Bihl

Grafik

Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) bei Kopf-Hals-Tumoren, gute Schonung der Risiko- organe

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genlymphomen (55 Prozent hochmali- gne, 44 Prozent MALT-Lymphome) eine Operation mit nachfolgender Be- strahlung mit der ohne einer Chemo- therapie, verglichen mit einer alleini- gen Radio-Chemo-Therapie. Die Be- handlung erfolgte stadienadaptiert, die Bestrahlungsdosis betrug 30 bis 40 Gy. Dabei zeigten sich bei einer medi- anen Nachbeobachtungszeit von 65 Monaten keine signifikanten Unter- schiede der Überlebensraten zwischen operativer und ausschließlich konser- vativer Behandlung, letztere ersparte jedoch dem Patienten die Einschrän- kungen der Lebensqualität, die mit einer Gastrektomie verbunden sind.

Gabriele Reinartz und Mitarbeiter, Münster, empfehlen, für die Behand- lung der Magenlymphome, aufgrund der guten Verträglichkeit der konser- vativen Therapie und bei gleicher Ef- fektivität eine Operation nur noch in Notfallsituationen, wie Blutung oder Darmobstruktion beziehungsweise als Salvage-Therapie bei Rezidiv oder Resttumor durchzuführen.

Verbesserte Radio-

Chemo-Therapie bei Kopf- Hals-Tumoren

Unter der Leitung von Volker Budach und Mitarbeitern, Charité, Berlin, wurde eine bundesweite Studie durch- geführt, in der eine kombinierte Ra- dio-Chemo-Therapie mit einer alleini- gen Strahlenbehandlung bei fortge- schrittenen Tumoren der Kopf-Hals- Region hinsichtlich der Prognose verglichen wurde. Insgesamt wurden 384 Patienten primär (das heißt ohne Ope- ration!) behandelt, davon 60 Prozent mit Oropharynxtumoren, 32 Prozent mit Karzinomen des Hypopharynx und 7 Prozent mit solchen der Mund- höhle. Es erfolgte entweder eine alleinige Bestrahlung oder zusätzlich si- multan in der ersten und fünften Wo- che eine Chemotherapie mit 5-Flu- orouracil und Mitomycin C.

Die Strahlentherapie erfolgte als akzeleriert hyperfraktionierte Be- strahlung zweimal täglich. Nach drei Jahren betrug die Gesamtüberlebens- rate für ausschließlich Bestrahlte 30 Prozent, wohingegen sie bei den kom-

biniert behandelten Patienten bei 37 Prozent lag. Auch die lokale Tumor- kontrolle war bei Radio-Chemo-The- rapierten deutlich besser: Sie lag nach drei Jahren bei 52 Prozent, bei den ausschließlich bestrahlten Patienten betrug die Tumorkontrollrate lediglich 40 Prozent.

Survivin: Prädiktion beim Rektumkarzinom

Die Apoptoserate spielt eine wesentli- che Rolle für das Ansprechen einer präoperativen Radio-Chemo-Thera- pie beim Rektumkarzinom.

Claus Rödel, Erlangen wies eine Korrelation zwischen der Expression von Survivin und klinischen Parame- tern nach. Survivin ist ein Inhibitor der Apoptose, der in Krebszellen aber nicht in normalem adulten Gewebe exprimiert wird. An der Universität Erlangen wurden bei 53 einheitlich mit einer neoadjuvanten Therapie behandelten Patienten mit Rektumkar- zinom der Apoptoseindex und die Ex- pression von Survivin bestimmt und mit dem krankheitsfreien Überleben korreliert. Es zeigte sich eine inverse Korrelation: Bei hoher Survivin-Ex- pression betrug der mediane Apopto- se-Index 1,22 Prozent, bei niedriger Expression des Proteins hingegen na- hezu das Doppelte (2,29 Prozent, p = 0,0001).

Noch deutlicher wurden die Unter- schiede beim krankheitsfreien Über- leben: Es betrug bei niedriger Survi- vin-Expression nach fünf Jahren 77 Prozent, bei hoher Expression dagegen lediglich 18 Prozent (p = 0,02). Ei- ne ähnliche Tendenz zeigte sich hinsichtlich der Fernmetastasierungsrate mit 18 Prozent bei niedriger versus 78 Prozent (p = 0,05) bei hohem Expres- sionsniveau. Auch in der Lokalrezidiv- rate bestand ein deutlicher Unter- schied mit 6 Prozent versus 37 Pro- zent.

Die Autoren schließen aus diesen Daten, dass mit der Identifikation von Survivin als einer die Apoptose inhi- bierenden Substanz ein neuer Progno- separameter für das krankheitsfreie Überleben beim Rektumkarzinom ge- funden wurde.

Simultane Radio-Chemo- Therapie auch bei Brustkrebs?

Ein ungelöstes Problem stellte bislang die Sequenz von Strahlen- und Chemo- therapie in der postoperativen Behand- lung des Mammakarzinoms dar. Wurde die Chemotherapie vorgezogen, verzö- gerte sich die Bestrahlung und es bestand ein theoretisch erhöhtes Lokalre- zidivrisiko. Wurde die Chemotherapie erst nach der Radiatio durchgeführt, konnte zwischenzeitlich möglicherwei- se eine Fernmetastasierung erfolgen.

Bislang vermieden Radioonkologen und Gynäkologen eine simultane Ra- dio-Chemo-Therapie, da diese mit her- kömmlichen Zytostatikakombinatio- nen zu erhöhten Nebenwirkungen und einer Beeinträchtigung des kosmeti- schen Ergebnisses führen konnte.

Strahlentherapeuten (Michael Daum et al.) aus Düsseldorf und Offenbach stellen nun Langzeitergebnisse einer simul- tanen Radio-Chemo-Therapie vor: Mit einer niedrig dosierten Mitoxantrone- Mono-Chemotherapie wurden keine verstärkten Nebenwirkungen beobachtet; nach zehn Jahren lebten 87 Prozent der Patientinnen rezidivfrei. Dies entspricht den Ergebnissen mit herkömmli- chen Chemotherapie-Kombinationen.

Meningeome durch

stereotaktische Bestrahlung heilbar

Meningeome mit ihrem oftmals diffu- sen Wachstum, insbesondere im Be- reich der Schädelbasis sind häufig einer vollständigen operativen Entfernung schwierig oder gar nicht zugänglich.

Das häufig diffuse Wachstum von Meningeomen – vor allem solchen der Schädelbasis – kann eine vollständige operative Entfernung schwierig oder unmöglich machen. Die Prognose hängt entscheidend von einer vollständigen Tumorentfernung ab; falls diese nicht gelingt, kann durch eine adjuvante Strahlentherapie die Kontrolle des Rest- tumors erzielt werden. An der Uni- versität Marburg wurden 59 Patien- ten mit Meningeomen (davon 56 Schä- delbasismeningeome und drei in der Falx lokalisierte) mit einer stereotakti- schen Radiotherapie bestrahlt, berich-

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tete Heike Klauß. Dabei handelte es sich um eine Sonderform der Hochprä- zisionsbestrahlung, die einer speziellen apparativen Ausstattung und einer ent- sprechenden Software bedarf. Bei 22 Patienten erfolgte die Bestrahlung als primäre Maßnahme, bei 37 Patienten postoperativ adjuvant. Ein Patient erlitt ein Rezidiv, neun Patienten gingen der Nachsorge verloren. Bei 49 Patienten zeigte sich eine lokale Tumorkontrolle.

Erwähnenswert ist auch, dass keine the- rapiebedingten Spättoxizitäten auftra- ten. Somit scheint die stereotaktische Präzisionsbestrahlung eine hoch effektive und schonende Behandlungsform des Meningeoms zu sein.

Palliative Bestrahlung bei Lebermetastasen

Der Stellenwert der palliativen Leber- bestrahlung hat im Zeitalter der Che- motherapie kontinuierlich abgenom- men und gilt heute eher als umstritten.

Gerade bei Kapselspannungsschmerz ist die Strahlentherapie jedoch durchaus als effektive Methode zur Palliation bekannt. Wie Georg Stüben referierte, wurden am Universitätsklinikum Essen 62 Patienten mit Kapselspannungs- schmerz infolge ausgedehnter Leber- metastasierung bestrahlt (davon 32 Pa- tienten mit kolorektalen Tumoren, 10 mit Mammakarzinom, 8 mit Bronchial- karzinom und 10 mit anderen Tumo- ren). Es wurde der Effekt auf die Le- bensqualität evaluiert. Eine ausgepräg- te Schmerzsymptomatik hatten vor der Radiatio 69 Prozent der Patienten angegeben, nach der Therapie nur noch 20 Prozent. Eine geringe Schmerzsympto- matik oder auch völlige Schmerzfrei- heit wurde von 40 Prozent der Patien- ten im Anschluss an die Bestrahlung berichtet. Interessanterweise reduzierte sich durch die Therapie auch eine de- pressive Symptomatik von 45 auf 15 Prozent. Die palliative Leberbestrah- lung sollte also bei Kapselschmerz durchaus im Gesamtbehandlungskon- zept als Option mitbedacht werden.

Anschrift der Verfasserin:

Prof. Dr. med. Marie-Luise Sautter-Bihl Klinik für Strahlentherapie

Städtisches Klinikum Karlsruhe gGmbH Moltkestraße 90, 76133 Karlsruhe

DNA-Bildzytometrie einsetzen

Das vorgestellte „Konzept für ein weiteres Vorgehen“ nach tumorzell- verdächtigem Gebärmutterhalsabstrich bei Schwangeren lässt die diagno- stischen und prognostischen Möglich- keiten der DNA-Bildzytometrie un- berücksichtigt. Durch internationa- len Konsensus (6) wurde festgestellt, dass dieses an existenten Abstrichen nachträglich durchführbare Verfahren zur Identifizierung progredienter intra- epithelialer zervikaler Läsionen (Dys- plasien) indiziert ist. Der Nachweis von DNA-Aneuploidie charakterisiert dabei eine Dysplasie als obligat präkan- zerös beziehungsweise prospektiv mali- gne. Mit einem mittleren positiven Prä- diktionswert von 91 Prozent (1, 3) ent- wickeln sich geringe und mittlere zervi- kale Dysplasien innerhalb von zwei Jah- ren in ein Carcinoma in situ weiter und müssen daher saniert werden, gegebenenfalls post partum. Da der negative Prädiktionswert DNA-euploider Dys- plasien mit 94 Prozent ebenfalls hoch ist (10), reicht bei allen Patientinnen mit diesen Läsionen eine zytologische Kon- trolle nach drei Monaten aus. Da neue- re Publikationen weiterhin eine hohe prognostische Relevanz der DNA-Bild- zytometrie für Patientinnen mit Zervix- karzinom auch im Stadium I belegen (5, 9) bietet es sich an, den „DNA-Mali- gnitätsgrad“ bei manifestem Gebär- mutterhalskarzinom bei Schwangeren ebenfalls in die Überlegungen zum wei-

teren Vorgehen mit einzubeziehen. Bei niedrigem Malignitätsgrad empfiehlt sich ein abwartendes, bei hohem eher ein invasives Vorgehen. Die DNA- Zytometrie liefert damit dem Gynäko- logen zusätzliche, objektive Informatio- nen zur Dignität einer zervikalen Dys- plasie und gegebenenfalls zur malignen Potenz manifester Gebärmutterhals- karzinome. Diese sollten in seine dia- gnostischen und therapeutischen Über- legungen bei tumorzellverdächtigen oder positiven Abstrichen eingehen.

Die Methode ist durch vier interna- tionale Konsensus-Reports standardi- siert (2, 4, 7, 8) sowie im EBM und in der GOÄ abrechenbar. Sie wird in Deutschland bereits von mehr als 40 Institutionen durchgeführt.

Sowohl das Konzept von Horn et al.

(9) als auch das hier vorgestellte bedür- fen der wissenschaftlichen Evaluation durch prospektive, gegebenenfalls ran- domisierte Studien.

Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. med. Alfred Böcking Universitätsklinikum Düsseldorf Institut für Cytopathologie Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf

Kritikpunkte

In dem beachtenswerten Artikel wird ein differenziertes Konzept zum weite- ren Vorgehen beim verdächtigen Ab- strich in der Schwangerschaft in Abhän- gigkeit vom zytologischen Abstrichbe- fund vorgeschlagen. Hierbei wird lediglich stratifiziert nach der jeweiligen zytologischen Gruppe. Basierend auf Empfehlungen der Deutschen Gesell- schaft für Zytologie (DGZ), der Ar- beitsgemeinschaft für Zervixpathologie und Kolposkopie der Deutschen Ge- sellschaft für Gynäkologie und Ge- burtshilfe (DGGG) und des Tumorzen- trums München (TZM) erlauben wir uns folgende Kritikpunkte (1–3):

Die in Deutschland verwendete No- menklatur für die gynäkologische Zyto- diagnostik ist die Münchner Nomenkla- tur, die von der DGZ 1997 in entschei- denen Passagen ergänzt und diffe- renziert wurde (Münchner Nomenkla- tur II). Bei allen zytologisch unklaren und positiven Befunden, das heißt von zu dem Beitrag

Der verdächtige Abstrich in der Schwangerschaft

Ein Konzept für ein weiteres Vorgehen

von

Dr. med. Ulrike Henning Dr. med. Folkert Hinrichs Prof. Dr. med. Christian Witting Prof. Dr. med. Ralf Lellé

in Heft 30/2002

DISKUSSION

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Gruppe (Terminus Pap entspricht nicht der Münchner Nomenklatur) III D bis V wird eine zusätzliche kolposkopische Untersuchung zur endgültigen Ab- klärung und zur Auswahl des geeigne- ten individualisierten Therapieverfah- rens gefordert. Auch in der Schwanger- schaft sollte eine Kolposkopie mit er- neuter zytologischer Kontrolle und gezielter Knipsbiopsie durchgeführt werden, wenn ein zytologischer Befund der Gruppe III D bis V oder ein Hoch- risiko-HPV-Befund vorliegt (DGGG, TZM).

Eine alleinige zytologische Kontrolle eines Gruppe-III-D-Abstrichs birgt die Gefahr einer Über- oder Untergradu- ierung in bis zu 30 Prozent (4–6) und er- fordert daher eine Kolposkopie durch einen in der Kolposkopie erfahrenen Gynäkologen.

Bei Vorliegen einer zervikalen intra- epithelialen Neoplasie (CIN) 1 bis 3 in graviditate empfehlen sich kolposkopische und zytologische Kontrollen in zweimonatigen Abständen. Zwei Mo- nate post partum sollte eine erneute Kontrolle erfolgen, auf deren Basis dann bei persistierender CIN 1 bis 2 (12 bis 24 Monate) oder bei CIN 3 die Ko- nisation (zum Beispiel Schlingenkoni- sation) indiziert werden kann.

Die Indikation zur Konisation in der Schwangerschaft ist sehr zurückhaltend zu stellen. Neben einer hohen Kompli- kationsrate mit transfusionspflichtigen Blutungen, Infektionen, vorzeitiger We- hentätigkeit und Frühgeburtlichkeit ist auch die Rate an positiven Resektions- rändern mit über 50 Prozent inakzepta- bel hoch (7–9). In der diskutierten Stu- die von Henning et al. lag sie sogar bei 75 Prozent. Nur wenn der Verdacht auf ein invasives Karzinom mittels einer kolposkopisch gezielten Knipsbiopsie nicht sicher geklärt oder ausgeschlossen werden kann, ist eine diagnostische Ko- nisation zu indizieren beziehungsweise am Ende der Schwangerschaft die vor- zeitige Einleitung der Geburt zu disku- tieren.

Die Therapie eines Mikrokarzinoms (FIGO 1A1, 1A2) und eines invasiven Zervixkarzinoms (FIGO IB) in graviditate ist nur individuell nach ausführ- licher Aufklärung der Patientin und am besten in Rücksprache mit einem Tu- morzentrum festzulegen.

Literatur beim Verfasser

Priv.-Doz. Dr. med. Peter Hillemanns Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe – Großhadern

Klinikum der Universität München 81377 München

E-Mail: Peter.Hillemanns@med.uni-muenchen.de

Prof. Dr. med. Christian J. Thaler Priv.-Doz. Dr. med. Cornelia Höß Prof. Dr. med. Rainer Kürzl Projektgruppe Uterusmalignome des Tumorzentrums München

Ergänzungen

Nach unserer Erfahrung ist das Ziel der Abklärung aller verdächtigen Abstriche in der Schwangerschaft die Erkennung und Vermeidung potenzieller Gefahren für Schwangere und Fetus.

Bereits vorliegende invasive Karzino- me müssen frühzeitig histologisch diagnostiziert werden, um das optimale therapeutische Vorgehen für Mutter und Kind zu definieren. Besteht die Möglich- keit zur Erhaltung der Schwangerschaft bis zur Lebensfähigkeit des Kindes, muss bei Nachweis oder Verdacht auf Invasion in jedem Fall eine Sectio erfolgen (4).

Konisationen in der Schwanger- schaft führen wie von den Autoren dar- gestellt in der Mehrzahl der Fälle nur zu einer unvollständigen Entfernung der Neoplasie und sind mit erheblichen ma- ternalen und fetalen Komplikationen verbunden. Dies gilt vor allem für Koni- sationen im 2. oder 3. Trimenon (2). Da- her ist eine diagnostische Konisation nur dann indiziert, wenn bei Verdacht auf das Vorliegen eines invasiven Karzi- noms eine suffiziente Abklärung durch eine Expertenkolposkopie nicht zu erreichen ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass es bei Vorliegen einer schweren Dysplasie/Carcinoma in situ (CIN III) im Verlauf einer Schwangerschaft zur Entwicklung eines mikroinvasiven Kar- zinoms kommt, ist mit circa 1 Prozent sehr gering (3). Dieses Restrisiko sollte bei kolposkopisch-histologisch gesi- cherter CIN III durch regelmäßige Kontrollen mittels Expertenkolposko- pie minimiert werden. Eine therapeutische Konisation ist daher in der Schwangerschaft ausschließlich zur Be- handlung eines mikroinvasiven Karzi- noms zu rechtfertigen.

Grundlage der Empfehlungen der Au- toren sind Erfahrungen, die bei 300 schwangeren Frauen mit abnormalem Abstrichergebnis gemacht wurden. Das empfohlene Vorgehen für die verschiedenen zytologischen Diagnosen (PAP- Gruppe III D, IV A, IV B und V) entspricht weitgehend den Richtlinien der Fachgesellschaften, muss aber aufgrund der eingangs gemachten Bemerkungen in mehreren Punkten hinterfragt und er- gänzt werden:

Abklärung von PAP-Gruppe III D:

Bei der zytologischen Diagnose PAP- Gruppe III D sollte eine kolposkopische Untersuchung und bei Verdacht auf das Vorliegen einer schwergradigen Präkan- zerose oder eines invasiven Karzinoms eine histologische Abklärung mittels kolposkopisch gerichteter Knipsbiopsie erfolgen. Bei deutschen Frauen liegt bei dieser zytologischen Diagnose in 30 Pro- zent eine schwergradige Präkanzerose vor und es muss in bis zu 1 Prozent aller Fälle mit dem Vorliegen invasiver Karzi- nome gerechnet werden (1). Dies gilt auch für schwangere Frauen (3).

Abklärung von PAP-Gruppe IVB/V:

Auch bei der zytologischen Diagnose PAP-Gruppe IV B oder V ist die kolposkopische Untersuchung zunächst die Methode der Wahl. Kann die Transfor- mationszone komplett eingesehen und das schwerstveränderte Areal identifiziert werden, ist die Knipsbiopsie ausrei- chend und eine Konisation nicht zwingend. Bei einem ektozervikal liegenden invasiven Karzinom kann durch Knips- biopsie alleine die Tumorerkrankung diagnostiziert und eine Konisation, bei der durch Tumorgewebe geschnitten würde, vermieden werden. Die Konisati- on ist daher nicht zwingend notwendig, wenn durch eine Knipsbiopsie ein invasives Geschehen ausgeschlossen oder be- wiesen werden kann. Nur falls dies durch die Knipsbiopsie nicht erfolgen kann, sollte die Konisation durchgeführt werden.

Kontrolle nach Entbindung: Bei Frau- en mit abnormalen zytologischen Abstri- chen oder histologisch gesicherten Zer- vixveränderungen während der Schwan- gerschaft sollte post partum die kolposkopische Untersuchung kombiniert mit histologischer Abklärung erfolgen und nicht die zytologische Kontrolle Vorrang haben. Die kolposkopisch/histologische

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Abklärung kann schon nach 4 bis 6 Wo- chen post partum erfolgen. Eine rein zytologische Kontrolle erscheint nicht aus- reichend.

Erwähnt werden sollte noch, dass kolposkopisch gezielte Knipsbiopsien wäh- rend der Schwangerschaft mit einem er- höhten Blutungsrisiko einhergehen.Dar- auf muss der Untersucher vorbereitet und in der Lage sein, diese Komplikation zu beherrschen.

Literatur

1. Petry KU, Böhmer G, Iftner T, Davies P, Brummer O, Kühn- le H: Factors associated with an increased risk of preva- lent and incident grade III cervical intraepithelial neoplasia and invasive cervical cancer among women with Papanicolaou tests classified as grades I or II cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet & Gynecol 2002;

186: 28–34.

2. Robinson W, Webb S: Management of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy with LOOP exci- sion. Gynecol Oncol 1997; 64: 153–155.

3. Silverman MH, Hedly ML, Petry KU, Weber JS: Clinical trials in cervical intraepithelial neoplasia: Balancing the need for efficacy data with patient safety. J of Lower Ge- nital Tract Disease 2002; 4; (im Druck).

4. Sood AK, Sorosky JI, Mayr N, Anderson B, Buller RE, Nie- byl J: Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy:

prognostic variables and delivery routes. Obstet Gynecol 2000; 95: 832–838.

Prof. Dr. med. Achim Schneider, M.P.H.

Universitäts-Frauenklinik Jena Postfach

07740 Jena

OA Dr. med. Sven Ackermann Universitäts-Frauenklinik Erlangen Universitätsstraße 21–23, 91054 Erlangen

Priv.-Doz. Dr. med. Karl Ulrich Petry Frauenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover Podbielskistraße 380, 30659 Hannover

Einfachere

Überwachungsmethoden

Es wird verlangt, bei einem Pap IV b oder V während der Schwangerschaft so- fort eine histologische Klärung durch eine Konisation auszuführen. Nur bei einem Viertel der Patientinnen, die wäh- rend der Schwangerschaft konisiert wurden, konnten die Veränderungen im Ge- sunden exstirpiert werden. Bei der Mehr- heit, drei Viertel der Frauen, musste die Behandlung nach der Schwangerschaft durch eine Nachoperation erfolgen. Die Konisation in der Schwangerschaft ist also nur zu 25 Prozent eine ausreichende diagnostische und therapeutische Me-

thode; sie ist es im Durchschnitt (Anga- ben der deutschen pathologischen Insti- tute) auch außerhalb der Schwanger- schaften nur in 45 bis 50 Prozent der Fäl- le. Weiterhin, so die Autoren, bestehe die Gefahr bei der kolposkopisch gesteuer- ten Biopsie ein invasives Karzinom zu übersehen und daher müsse konisiert werden. Das deckt sich nun gar nicht mit ihrer Beobachtung, dass in drei Viertel der Konisationsfälle die Krankheit nicht voll erfasst wird, also auch hier invasive Karzinome übersehen werden. Es gibt bessere und zielführendere und in der Schwangerschaftsvorsorge viel einfachere Methoden der Überwachung, zum Beispiel die Portioabschabung und die Zervixkürettage mit einem wesentlich geringeren Trauma und Infektionsrisiko an der Zervix.Wir haben noch nicht eine einzige Frau in der Schwangerschaft konisiert. Wir haben noch kein einziges Karzinom in der Schwangerschaft über- sehen. Die apodiktische Feststellung, dass die Konisation bei den genannten mangelhaften Erfassungsdaten das Mit- tel der Wahl sei, ist schlicht intellektuell unverständlich. Ich empfehle den Auto- ren, die Ergebnisse der Portioabscha- bung und Zervixkürettage in der Arbeits- gruppe Michalzik, Ober, Kindermann, Egger und andere aus der Erlanger und Kölner Frauenklinik zu überdenken.

Prof. Dr. med. Herwig Egger

Klinikum Landkreis Neumarkt in der Oberpfalz Postfach 17 63, 92307 Neumarkt in der Oberpfalz

Schlusswort

Die Resonanz auf unseren Artikel und vor allem die damit ausgelöste Diskussi- on ist ausgesprochen erfreulich. Hierbei ist hervorzuheben, dass sämtliche Auto- ren der Leserbriefe bekannte Fachleute sind. Stellungnahmen von Kolleginnen oder Kollegen aus einer frauenärztlichen Praxis liegen dagegen nicht vor. Davon sind auch die Diskussionsbeiträge deutlich geprägt. Es sei daran erinnert, dass in unserem Artikel am Beispiel zweier großer Einsendelabors zunächst eine ernüchternde Bestandsaufnahme gemacht wurde. Der Großteil der Pap-III- D- und Pap-IV-a-Befunde wurde nicht einmal nach der Schwangerschaft histologisch abgeklärt. Die vorgeschlagenen

Algorithmen sollen deshalb einen Kom- promiss zwischen dem in Deutschland Machbaren und einer wünschenswerten Idealsituation darstellen.

Schneider et al. sowie Hillemanns et al.schlagen vor,dass bei jedem verdächti- gen Abstrich in der Schwangerschaft kol- poskopiert und gegebenenfalls biopsiert wird. Diese Vorgehensweise entspräche übrigens den amerikanischen Konsen- susrichtlinien aus dem Jahre 2001 (JA- MA 2002; 287: 2120–2129). Damit wird aber die spezielle Situation in Deutsch- land verkannt. Denn über Jahrzehnte hinweg wurde insbesondere in den alten Bundesländern die Ausbildung und die Ausübung der Kolposkopie vernachläs- sigt. Dies ist um so kurioser als die Kolpo- skopie in Deutschland entwickelt wurde (Hinselmann 1925). Zurzeit stehen in Deutschland nicht genügend Dysplasie- sprechstunden zur Verfügung, um alle Patientinnen mit verdächtigem Abstrich in der Schwangerschaft kolposkopisch zu untersuchen.

Die Appelle der Arbeitsgemeinschaft Zervixpathologie und Kolposkopie (www.ag-cpc.de) nach einer Integration der Kolposkopie in die Vorsorgekonzep- te wurden bisher in der Berufspolitik nicht berücksichtigt. Das daraus resultie- rende Dilemma wird bei der Diskussion um die Abstrichbefunde in der Schwan- gerschaft besonders deutlich. Denn hier- zulande fehlt schlicht die Infrastruktur für eine „state of the art“-Betreuung, wie sie völlig zu Recht von Schneider et al. sowie Hillemanns et al. gefordert wird.

Unser zur Diskussion stehender Arti- kel sucht auf der Basis des derzeitigen er- schütternd schlechten Niveaus nach in Deutschland machbaren und realisti- schen Möglichkeiten, um eine erste Ver- besserung zu erreichen.

Würden die Forderungen der AGCPC erfüllt, so sollten in einem zweiten Schritt zusätzliche oder alternative Methoden wissenschaftlich evaluiert werden. In der Tat ist die von Herrn Kollegen Böcking mitentwickelte DNS-Zytometrie bei schwangeren Patientinnen besonders in- teressant, und auch die von Herrn Kolle- gen Egger angesprochene noch aus den siebziger Jahren stammende Methode der Portioabschabung verdient es, neu evaluiert zuwerden.

In diesem Sinne sollten die in unserem Artikel vorgestellten Entscheidungsal-

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gorithmen als Kompromiss und als Zwi- schenschritt zu einem Konzept verstan- den werden, welches bei dem zytologischen Verdacht auf einen pathologischen Zervixbefund immer zunächst eine Kolo- skopie mit gezielter Probenblutentnah- me vorsieht.

Prof. Dr. med. Christian Witting Institut für Pathologie am Clemenshospital Düesbergweg 124, 48153 Münster E-Mail: wittingch@uni-muenster.de

Größere Münzen entfernen

Mit großem Interesse konnten wir dem Artikel entnehmen, dass im Falle einer Ingestion die neuen Euro-Münzen ge- genüber der alten deutschen Währung Vorteile bieten: dass nämlich von Klein- kindern verschluckte Münzen nur wenig korrodieren und somit problemlos meh- rere Tage im Säuremilieu des Magens verweilen können. Sie bleiben – im Ge- gensatz zum amerikanischen Cent-Stück – an den Kanten stumpf, und die Menge an herausgelöstem Metall bleibt für Kin- der unbedenklich.

Dieser guten In-vitro-Botschaft möchten wir einige praktische In-vivo- Überlegungen anfügen: Nach unserer Erfahrung ist die Größe der geschluck- ten Münze beim Kleinkind grundsätzlich entscheidend für die Indikation zur ga- stroskopischen Entfernung. Seit 1986 be- obachten wir, dass Münzen mit einem

Durchmesser von weniger als 20 mm in allen Altersgruppen den Pylorus und damit den anschließenden Darmtrakt problemlos passieren. Bei größeren Münzen muss speziell im Kleinkindalter mit Komplikationen gerechnet werden. Dies betrifft die 5-, 20- und 50-Cent-Münzen sowie die 1- und 2-Euro-Stücke, deren Durchmesser zwischen 21 und 26 mm liegen. Selbst bei noch so geringer Korrosi- onstendenz ist bei diesen Münzen nicht unbedingt mit einer problemlosen Ma- gen-Darm-Passage zu rechnen. Daher empfehlen wir bei Kindern zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr die endoskopische Entfernung der verschluckten Mün- zen mit mehr als 20 mm Durchmesser innerhalb von 24 bis 72 Stunden, auch unter dem Aspekt, dass durch jeden Fremd- körper – auch ohne Korrosion – eine ero- sive Schleimhautläsion hervorgerufen werden kann. Im Übrigen werden Eltern es kaum akzeptieren, wenn ihnen nach einwöchiger „Stuhlkontrolle“ eröffnet wird, dass die Münze nun doch gastro- skopisch entfernt werden muss.

Bei Kleinkindern mit Verdacht auf Münzingestion lassen wir eine Röntgen- übersicht vom Unterkiefer bis Becken- kamm anfertigen, bei der ein Messstrei- fen mit Millimetergraduierung zur Iden- tifizierung der Münzen mitbelichtet wird.

Je nach Münzgröße wird elektiv – jedoch innerhalb eines Zeitraums von 1 bis 3 Ta- gen – eine gastroskopische Entfernung der ingerierten Münze geplant, wobei unmittelbar vor dem Eingriff nochmals durch eine Röntgenkontrolle geklärt wird,ob sich der Fremdkörper überhaupt noch im Magen befindet.

Prof. Dr. med. Rainhard Schreiber Dr. med. Annette Eiden Kinderklinik am Klinikum Starnberg Oßwaldstraße 1, 82319 Starnberg

Schlusswort

Wir danken Herrn Schreiber für das Interesse und die praktischen Anmer- kungen. Allgemein wird angegeben, dass bei Erwachsenen eine Pyloruspassage bei Münzen von mehr als 25 mm Durch- messer nicht zu erwarten ist (1, 2). Leider fehlen entsprechende publizierte Daten bei Kindern, jedoch decken sich die Beobachtungen von Herrn Schreiber mit

den unseren, dass Münzen kleiner als 20 mm ohne Probleme auch bei pädiatri- schen Patienten in den Dünndarm trans- portiert werden. Die Retentionsgefahr scheint allerdings auch bei den größeren Münzen gering, wenn nicht zusätzliche Probleme wie beispielsweise eine voran- gegangene Pyloromyotomie vorliegen (3). Ein auf dem Röntgenbild mitbelich- teter Messstreifen ist eine originelle Idee, um eine Größenabschätzung zu ermögli- chen.Wegen des divergenten Strahlenke- gels muss allerdings mitberücksichtigt werden, in welcher Ebene sich eine sol- che Kalibrierung im Vergleich zu der Münze befindet. Zur Minimierung der Strahlenexposition propagieren wir jedoch zunächst die Abdomenaufnahme in einer Ebene. Nur falls sich hierbei kein Nachweis eines röntgendichten Fremd- körpers ergibt, wird der Pharynx und Thorax seitlich geröntgt. Nützlich hat sich auch der Einsatz eines Metalldetek- tors zur Verlaufskontrolle der Münzpas- sage durch den Gastrointestinaltrakt er- wiesen, wodurch dem Kind unter Um- ständen eine weitere Röntgenuntersu- chung erspart werden kann (4). Bei der Frage, wann eine endoskopische Ber- gung unternommen werden soll, gibt es unterschiedliche Angaben. Nach den neuesten Leitlinien kann ein stumpfer Fremdkörper über eine Woche im Ma- gen beobachtet werden, bevor eine endoskopische Bergung indiziert ist (2). Letzt- lich gibt es dazu bisher noch keine kon- trollierten Studien, sodass im Einzelfall die Entscheidung beim behandelnden Arzt und der betroffenen Familie liegt.

Literatur

1. Bassett KE, Schunk JF, Logan L: Localizing ingested coins with a metal detector. Am J Emerg Med 1999; 17:

338–341.

2. Glenn M, Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA et al.:

Guideline for the management of ingested foreign bo- dies. Gastrointest Endosc 2002; 55: 802–806.

3. Koch H: Operative endoscopy. Gastrointest Endosc 1977;

24: 65–68.

4. Stringer MD, Kiely EM, Drake DP: Gastric retention of swallowed coins after pyloromyotomy. Br J Clin Pract 1991; 45: 6667.

Dr. med. Oliver J. Muensterer Dr. med. Claus-Peter Wallner Klinikum der Universität München Kinderchirurgische Klinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Lindwurmstraße 4, 80337 München

zu dem Beitrag

Verschluckte Münzen im Magen

Wie gefährlich ist das Euro-Geld?

von

Dr. med. Oliver Muensterer Dr. med. Claus-Peter Wallner in Heft 31–32/2002