INTER F
Messe Stuttgart International 15.-18. 5.1990 INTERFAB 90:
Kommunikation und Information für niedergelassene Ärzte.
Die INTERFAB ist Europas bedeutend- ste Fachausstellung für Ärzte, Kranken- häuser und Heime. Sie repräsentiert umfassend den Markt für alle medizini- schen Bereiche.
Für die Aufgaben und Problemstellun- gen der niedergelassenen Ärzte bietet die INTERFAB ein innovatives Angebot von Produkten und Dienstleistungen.
Die Ausstellungsschwerpunkte hierfür:
elektromedizinische und medizintech- nische Anlagen, Geräte und Instru- mente, medizinische und andere Ver- brauchsgüter, Raum- und Praxiseinrich- tungen, Organisationsmittel sowie Fach- literatur.
Ein fachliches Rahmenprogramm mit Vortragsveranstaltungen zu aktuellen Themen bietet zusätzliche Möglich- keiten für umfassende Informationen.
Wir freuen uns auf Ihren Besuch.
39. Internationale Fachausstellung für Arzt- und
Anstaltsbedarf
Weitere Informationen durch:
0 Messe Stuttgart
INTERNATIONAL
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FALLPAUSCHALEN
Zu dem Beitrag „Ein Modell aus den USA: Diagnosebezogene Fallpauschalen: Die Nachteile überwiegen" von Thomas Mansky, Christoph M. Erben, Peter C. Scri- ba in Heft 4/1990:
Diskussionsgrundlage
Wie dem Bericht zu ent- nehmen, sucht man nicht nur in Deutschland die Krank- heitskosten in den Griff zu bekommen, hier sind es ein- mal die stationären Kosten, wobei sich dies auch leicht auf die ambulante Behand- lung ausdehnen läßt. Daß hier die Nachteile überwie- gen, läßt sich hier am Beispiel einer Pneumonie einfach dar- stellen:
Eine „einfache" Pneumo- nie kann in sieben Tagen be- handelt werden, eine kompli- zierte Pneumonie, bedingt durch entsprechende Erreger oder Begleiterkrankungen, kann mehrere Wochen dau- ern; eine diagnosebezogene Fallpauschale könnte hier nur den Durchschnitt wieder- geben, der in der Mitte liegt, aber in vielen Fällen dem je- weiligen Erkrankungsfall nicht gerecht wird.
Ob hier wirtschaftliche Anreize zu Kosteneinsparun- gen gegeben sind, wage ich zu bezweifeln, da sich die Ver- weildauer erfahrungsgemäß nach der Belegung richtet.
Dies bedeutet einmal, daß Krankenhäuser, die schlecht belegt sind, dazu neigen, noch mehr Morbidität zu erzeugen, das heißt noch weitere, si- cherlich notwendige, aber nicht unbedingt stationär be- handlungsbedürftige Diagno- sen nachzuschieben, um da- durch weitere diagnosebezo- gene Fallpauschalen zu erhal- ten und damit den stationä- ren Aufenthalt des Patienten gegebenenfalls verlängern.
Die Krankenhäuser, die über- belegt sind, sind sicherlich, wie schon bisher, daran inter- essiert, die Belegungsdauer des jeweiligen Patienten mög- lichst kurz zu halten.
Ein Anreiz für die Kran- kenhäuser zur Kostendämp- fung kann nur dadurch ge- A-804 (8) Dt. Ärztebl. 87,
schaffen werden, daß man die Pflegesätze entsprechend ab- staffelt. Dies bedeutet, daß für alle neuen Patienten der volle Tagessatz gewährt wird, da in der ersten Woche si- cherlich die meiste Diagno- stik stattfindet. Danach sollte in entsprechenden Abstän- den der Pflegesatz erniedrigt werden — über die Abstaffe- lungshöhe und die jeweilige Zeitdauer kann ja diskutiert werden. Dies würde zum Bei- spiel bedeuten, daß Patien- ten, die keinerlei Diagnostik, sondern nur noch der Kran- kenpflege bedürfen, den Krankenhausträger auch we- niger kosten. Dies würde si- cherlich den Anreiz dazu bringen, daß hier Patienten, die auch ambulant weiterbe- handelt werden könnten, schon eher aus dem Kranken- haus entlassen werden, um neuen Patienten wieder Platz zu machen.
Mein Vorschlag ist sicher- lich in dieser Form noch nicht umsetzbar. Er sollte ja auch nur als Diskussionsgrundlage dienen.
Dr. med. Helmut Fischer, Münchener Straße 44, 8120 Weilheim
MEDIZINRECHT
Zu dem Beitrag „Behandlungs- fehler — Ratschläge für das Proce- dere" von Rechtsanwalt Jürgen J.
Brückner in Heft 1/2/1990:
Schlichtungsstellen fordern
Dem wohlgemeinten An- liegen von Herrn Brückner kann man zustimmen. Aller- dings liegen die Ursachen für die „Verweigerungsquote"
der Versicherer wohl nicht so sehr im Procedere als in der fehlenden verschuldensfreien Haftung, die als No fault lia- bility in verschiedenen skan- dinavischen Ländern und in Neuseeland mit durchaus fis- kalisch tragbaren Ergebnis- sen seit einiger Zeit prakti- ziert wird. Letztlich erweist sich doch auch unsere seit cir- ca 100 Jahren in ständiger Rechtsprechung wiederholte These, nach der ärztliche Heft 11, 15. März 1990
Eingriffe tatbestandsmäßig Körperverletzungen sind, die immer eines Rechtfertigungs- grundes bedürfen, nicht als sehr begünstigend für eine objektive Betrachtungsweise.
Dessen ungeachtet haben aber Staaten, die mit dieser rechtsdogmatischen Position gebrochen haben (zum Bei- spiel die DDR), durchaus ähnliche Probleme.
Zur Entspannung der Si- tuation trägt sicher auch die mit dramatischer Kasuistik unterlegte Frage „Wie kann das passieren?" (Der Spiegel Nr. 17/1989) kaum bei. Mei- nes Erachtens sollte neben den Schlichtungsstellen, oder innerhalb dieser, die Rechts- medizin mehr gefordert wer- den. Die Gerichte sind doch wohl bei der Behandlung der Kunstfehlervorwürfe in einer schier aussichtslosen Situa- tion. Die Arbeitsteilung in der Medizin führt doch auch dazu, daß schon die Auswahl der Gutachter zum Problem wird.
Hier könnte der Rechts- mediziner, dem man sicher - zuletzt fachegoistische Inter- essen unterstellen wird, regu- lierend eingreifen. Was schließlich fehlt, ist eine soli- de Komplikationsforschung.
Dies ist um so erstaunlicher, als die entsprechende Litera- tur im internationalen Schrifttum fast unübersehbar ist. Die wenigen Untersu- chungen zur Komplikations- dichte (zum Beispiel Mattig et al) sind vorwiegend chirur- gisch-operativ orientiert. Die
„kleinen Fächer" bleiben weitestgehend unberücksich- tigt. Hier sollte mehr getan werden. Komplikationsfor- schung dient der Objektivie- rung bei der Begutachtung und damit auch bei der recht- lichen Bewertung. Erst wenn hier die sachlichen Voraus- setzungen geschaffen sind, wird man Fragen des „Proce- dere" mit Effizienz diskutie- ren können. Allerdings wer- den diese dann aller Erfah- rung nach in den Hintergrund treten.
Dr. Gerhard Binder, Er- lachhofstraße 1.6./111, 7140 Ludwigsburg
Fachvertreter unbedingte Voraussetzung
Die Idee, Schlichtungs- und Gutachterstellen im Rahmen von Behandlungs- fehlerverfahren einzurichten, war sicher eine gute und zeit- gemäße Idee. Diese Stellen möglichst ohne großen Auf- wand und ohne einengende Verfahrensvorschriften tätig werden zu lassen, war im Grundsatz auch nicht schlecht. Die streitschlichten- de Wirkung der Feststellun- gen der Kommissionen hat si- cher auch nach und nach die Akzeptanz der Kommissio- nen erhöht. Nicht verschwie- gen werden sollte aber, daß die personelle Zusammenset- zung der Kommissionen auch gelegentlich der Akzeptanz Abbruch getan haben. In Ein- zelfällen glich die Kommis- sion in ihrer personellen Zu- sammensetzung einer Alther- ren-Riege aus bereits im Ru- hestand befindlichen Ärzten und Juristen. Die zur Beurtei- lung anstehenden medizini- schen Sachverhalte sind je- doch häufig so kompliziert — etwa im Bereich der Kliniken der Maximalversorgung —, daß eine Begutachtung durch Fachvertreter, die im aktiven Berufsleben stehen, unbe- dingt Voraussetzung für eine sachgerechte und von den Parteien letztlich dann auch akzeptierte Entscheidung sein muß. Daß sich Kliniken der Maximalversorgung, also insbesondere die Universi- tätsklinika (überdies zumeist noch Selbstversicherer), mit der Akzeptanz der Schieds- und Gutachterkommissionen schwer tun, ist verständlich.
Wer läßt sich schon gerne sei- ne Leistung durch einen Chefarzt eines Kreiskranken- hauses begutachten?
Die im Artikel beklagte Weigerung der Versicherer, der Anrufung der Schiedsgut- achterstellen zuzustimmen, hat sicher gelegentlich auch ihre Ursache in den personel- len Besetzungen der Korn- missionen.
Dr. H.-D. Lippert, Abtei- lung Recht der Universität, Oberer Eselsberg, 7900 Ulm
Isoptin® KHK retard
Zusammensetzung: 1 Retardtablette enthält 120 mg Verapamilhydrochlorid. Indikationen: Koronare Herz- erkrankung: chronische stabile Angina pectoris (klas- sische Belastungsangina); Ruheangina, einschließlich der vasospastischen (Prinzmetal-Angina, Variant-Angina) sowie der instabilen Angina (Crescendo-, Präinfarkt- Angina); Angina pectoris bei Zustand nach Herzinfarkt.
Hypertonie. Prophylaxe tachykarder Rhythmusstörungen supraventrikulären Ursprungs und ischämiebedingter ventrikulärer Extrasystolen. Kontraindikationen: Absolute:
Herz-Kreislauf-Schock; komplizierter frischer Herzinfarkt (Bradykardie, ausgeprägte Hypotonie, Linksinsuffizienz);
AV-Block II. und III. Grades, sinuatrialer Block; Sinus- knotensyndrom (Bradykardie-Tachykardie-Syndröm).
Relative: AV-Block I. Grades; Sinusbradykardie < 50 Schläge/min; Hypotonie <90 mm Hg systolisch; Vorhof- flimmern/Vorhofflattern bei gleichzeitigem Vorliegen eines Präexzitationssyndroms, z. B. VVPW- Syndrom (hier besteht das Risiko, eine Kammertachykardie auszulösen);
Herzinsuffizienz (vor der Behandlung mit Isoptin KHK retard ist eine Kompensation, z. B. mit Herzglykosiden, erforderlich). Während einer Schwangerschaft (beson- ders im ersten Drittel) und in der Stillzeit ist die Verord- nung von Isoptin KHK retard kritisch abzuwägen. Neben- wirkungen: Verschiedene Herz-Kreislauf-Effekte von Verapamil können gelegentlich, insbesondere bei höherer Dosierung oder entsprechender Vorschädigung, über das therapeutisch erwünschte Maß hinausgehen: AV- Blockierung, Sinusbradykardie, Hypotonie, Verstärkung von Insuffizienzsymptomen. Über Obstipation wird des öfteren berichtet; selten kommt es zu Übelkeit, Schwindel bzw. Benommenheit, Kopfschmerz, Flush, Müdigkeit, Nervosität, Knöchelödemen. Einige Einzelbeobachtungen über allergische Hauterscheinungen (Exanthem, Pruritus, Urtikaria) liegen vor, ferner über eine reversible Erhöhung der Transaminasen und/oder alkalischen Phosphatase, wahrscheinlich als Ausdruck einer allergischen Hepatitis.
Bei älteren Patienten wurde in sehr seltenen Fällen unter einer oralen Langzeittherapie Gynäkomastie beobachtet, die nach bisherigen Erfahrungen nach Absetzen des Medikamentes voll reversibel ist. Äußerst selten kann es unter längerer oraler Behandlung zu Gingivahyperplasie kommen, die sich nach Absetzen völlig zurückbildet. Die Behandlung des Bluthochdrucks mit Isoptin KHK retard bedarf der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle. Durch indi- viduell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden.
Dies gilt in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol
Dosierung und Anwendungsweise: Erwachsene erhalten morgens und abends je 1-2 Retardtabletten im Abstand von ca.12 Stunden. EineTagesdosis von 4 Retardtabletten sollte als Dauertherapie nicht überschritten werden; eine kurzfristige Erhöhung ist möglich. Bei Patienten mit ein- geschränkter Leberfunktion wird in Abhängigkeit vom Schweregrad wegen eines verlangsamten Arzneimittel- abbaus die Wirkung von Verapamil verstärkt und verlän- gert. Deshalb sollte in derartigen Fällen die Dosierung mit besonderer Sorgfalt eingestellt und mit niedrigen Dosen begonnen werden (z. B. bei Patienten mit Leberzirrhose zunächst 3mal täglich 1 Filmtablette Isoptin mite). Kinder- dosen: s. Fachinformation. Wechselwirkungen: Bei gleich- zeitiger Gabe von Isoptin KHK retard und Arzneimitteln, die kardiodepressorisch wirken bzw. die Erregungsbil- dung oder -leitung hemmen, z. B. Betarezeptorenblocker, Antiarrhythmika sowie Inhalationsanästhetika, kann es zu unerwünschten additiven Effekten kommen (AV- Blockie- rung, Bradykardie, Hypotonie, Herzinsuffizienz). In Kom- bination mit Chinidin sind bei Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie einzelne Fälle von Hypo- tonie und Lungenödem beschrieben worden. Die intrave- nöse Gabe von Betarezeptorenblockern sollte während der Behandlung mit Isoptin KHK retard unterbleiben.
Isoptin KHK retard kann die Wirkung von Antihyperten- siva verstärken. Erhöhungen des Digoxinplasmaspiegels bei gleichzeitiger Gabe von Verapamil sind beschrieben.
Deshalb sollte vorsorglich auf Symptome einer Digoxin- überdosierung geachtet, gegebenenfalls der Digitalis- spiegel bestimmt und nötigenfalls eine Reduzierung der Glykosiddosis vorgenommen werden. Des weiteren wurden in der Literatur vereinzelt Wechselwirkungen mit Carbamazepin (Wirkungsverstärkung durch Verapamil), Lithium (Wirkungsabschwächung durch Verapamil, Erhöhung der Neurotoxizität), Cyclosporin, Theophyllin (Plasmaspiegelerhöhung durch Verapamil) und Rifampicin (Wirkungsabschwächung von Verapamil) beschrieben.
Die Wirkung von Muskelrelaxanzien kann verstärkt werden. Handelsformen: 20 Retardtabletten (N 1) DM 14,69, 50 Retardtabletten (N 2) DM 30,84, 100 Retardtabletten (N 3) DM 54,02. Stand: September1989 Knoll AG • D-6700 Ludwigshafen
A-806 (10) Dt. Ärztebi. 87, Heft 11, 15. März 1990 BASF Gruppe
