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er Paradigmenwandel im System der Krankenhausfinanzierung und im mehr leistungsorientierten, dia- gnosebasierten Abrechnungssystem ist inzwischen in der Krankenhauspraxis weithin akzeptiert und fast abgeschlos- sen. Die Umstellung des Krankenhaus- finanzierungssystems von tagesgleichen Pflegesätzen auf diagnosebasierte Fall- pauschalen (Diagnosis Related Groups;DRGs), die aus dem australischen Bun- desstaat Victoria importiert wurden, schreitet planmäßig und nahezu rei- bungslos voran – so jedenfalls das Fachreferat „Wirtschaftliche Fragen der Krankenhäuser; Krankenhausfor- schung“ des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG).
In der Tat: Das bundesdeutsche System der Krankenhausfinanzierung wurde im Vergleich zu anderen auslän- dischen Klinikfinanzierungssystemen relativ spät auf das neue Leistungsab- rechnungssystem umgestellt, gab es doch zahlreiche Widerstände aus der Krankenhauspraxis und vor allem der Kliniklobby.
Doch der Paradigmenwandel und die Umstellung auf ein mehr leistungs- orientiertes, politisch administriertes Pauschalpreissystem war notwendig und längst überfällig. Die Suspendie- rung des Selbstkostendeckungsprinzips erfolgte bereits 1995. Der Weg ist un- umkehrbar. Die ursprünglich befürch- tete Kostenexpansion im stationären Sektor ist nicht eingetreten, wie die Ausgabenstatistik der Kostenträger ausweist.
Der Leiter des zuständigen BMG- Referates, Ministerialrat Karl Heinz Tuschen, konstatierte vor der „f&w- Kompass-Konferenz“ am 6. Dezember 2005 in Kassel: „Die verstärkte Wettbe- werbs- und Leistungsorientierung ist spürbar und wird durch weitere Gesetz- gebungsverfahren verstärkt.“ Aller-
dings müssten Transparenz und mehr Planungssicherheit für die Kranken- hausträger auch durch geeignete politi- sche Rahmenbedingungen garantiert werden. Das Aufsicht führende Bun- desministerium ist mit dem Umset- zungsprozess und der Kärrnerarbeit auf Selbstverwaltungsebene zufrieden. Die bereits in der Gesundheitsreform 2000 vorgegebenen rechtlichen Rahmenbe- dingungen seien flexibel und nach den politischen Weichenstellungen ausge- schöpft worden. Auch seien die Grund- strukturen und rechtlichen Instrumente für eine zielführende Weiterentwick- lung des Systems schon frühzeitig im- plementiert und im „lernenden Sy- stem“ verfeinert worden. Deshalb gibt es aus der Sicht des Bundesgesund- heitsministeriums zurzeit keinen Grund für eine kurzfristige gesetzliche Ände- rung im DRG-Bereich.
Tuschen nannte Daten und Fakten zum derzeitigen Stand der Umsetzung:
Ende 2005 rechneten bereits 1 740 Akutkrankenhäuser nach diagnosebe- zogenen Fallpauschalen ab. Dies ent- spricht einer Quote von mehr als 95 Prozent aller DRG-umsetzungs- pflichtigen Akutkrankenhäuser. Ledig- lich 80 Krankenhäuser seien noch da- mit befasst, kurzfristig in das neue System umzusteigen. Auch sei ein Fast- 100-Prozent-Ansatz in der Start- und Anpassungsphase vermieden worden.
Andererseits kritisieren Kranken- hauspraktiker und Verbände, dass kein vergleichbares Industrieland mit ähnli- chen Gesundheitsversorgungsstruktu- ren wie Deutschland einen so perfek- ten, verwaltungsaufwendigen Totalum- stellungsansatz gewagt habe.
Hinter den DRG-anwendenden Krankenhäusern stehen ein Jahresum- satz von derzeit 45 Milliarden Euro, 15,3 Millionen stationäre Behandlungsfälle und rund 494 000 Klinikbetten. Mithin P O L I T I K
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entwurf zur Änderung des Betreuungs- rechts vor. Diesen zog sie jedoch Ende Februar 2005 wieder zurück. Kritisiert wurde daran, unter anderem von der Deutschen Hospiz Stiftung, dass auch mündliche Verfügungen uneinge- schränkt gelten sollten. Die DHS for- derte als „Qualitätsmerkmal für Pati- entenverfügungen, dass sie schriftlich verfasst werden. Denn nur so kann Missbrauch verhindert werden.“ Ein überarbeiteter Entwurf eines „3. Ge- setzes zur Änderung des Betreuungs- rechtes“ von der SPD-Fraktion sah dann zwar vor, dass Patientenverfügun- gen schriftlich verfasst werden müssen.
Wenn allerdings keine schriftliche Er- klärung vorliegt oder diese nicht auf die konkrete Situation zutrifft, sollte es ausreichen, wenn der Betreuer den
„mutmaßlichen Willen des Patienten“
ermittelt oder sich auf mündliche Äußerungen bezieht.
Palliativversorgung
Die Deutsche Hospiz Stiftung geht da- von aus, dass das längst fällige Gesetz zur Patientenverfügung in greifbare Nähe gerückt sei. Eugen Brysch, Ge- schäftsführender Vorstand der DHS, be- dauerte jedoch, dass im Koalitionsver- trag über die inhaltlichen Positionen keine Aussagen gemacht worden seien.
So bleibe beispielsweise ungeklärt, ob eine Beratungspflicht und eine zeitliche Begrenzung in das Gesetz einfließen sollten.Völlig unklar scheine die Umset- zung einer verbesserten Palliativversor- gung. Die DHS fordert, das Konzept flächendeckender, vernetzter und am- bulant arbeitender Palliative-Care- Dienste Wirklichkeit werden zu lassen.
„Die Deutsche Hospiz Stiftung hat die- sen Gedanken angestoßen, Bundesge- sundheitsministerin Schmidt hat ihn aufgegriffen – jetzt muss er für alle ver- bindlich umgesetzt werden. Wir brau- chen als Zwischenschritt für mindestens zehn Prozent der Sterbenden in Deutschland ein hochprofessionelles Angebot“, so Brysch.
Informationen zur Thematik Sterbe- begleitung und Sterbehilfe sind in ei- nem Dossier des Deutschen Ärzteblat- tes abrufbar: www.aerzteblatt.de/v4/dos siers/sterbehilfe. Gisela Klinkhammer
Krankenhäuser/Fallpauschalen
Umsetzung läuft planmäßig
Das Bundesministerium für Gesundheit plant
neuen ordnungspolitischen Rahmen ab 2009.
ist Deutschland neben den USA, die be- reits vor mehr als 25 Jahren das DRG- Abrechnungssystem eingeführt haben, weltweit führend bei der DRG-Abrech- nung. Auch wenn es an manchen Ecken und Enden noch knirscht, ist man im Bundesgesundheitsministerium mit dem Umsetzungsprozess zufrieden und sieht kaum Nachbesserungsbedarf. So seien das ursprünglich viel beschworene Ab- rechnungschaos und die befürchtete Kostenexplosion ausgeblieben. Auch habe es keine englischen („blutigen“) Frühentlassungen aus dem stationären Sektor infolge der Verweildauerverkür- zung gegeben.
Positive Auswirkungen
Als positive Steuerungswirkungen nannte BMG-Ministerialrat Tuschen folgende Tendenzen:
weitere Verkürzung der sta- tionären Verweildauer, Optimierung der internen Leistungs- und Kosten- strukturen, Generalrevision von Abläu- fen in den meisten Krankenhäusern.
Politisch gewollt sei es auch, dass der Konzentrationsprozess in der Kran- kenhauswirtschaft erheblich fortge- schritten ist. Die Folge: Schwerpunkt- bildungen, mehr Kooperationen, Fusio- nen und die Tendenz zur Privatisierung sowie zur Expansion privater (erwerbs- wirtschaftlicher) Klinikkettenbetriebe.
Für die Kostenträger sei das sta- tionäre Versorgungssystem inzwischen
leistungsfähiger und mit Blick auf Art und Menge der Leistungen transparen- ter geworden. Erste strukturierte Qua- litätsberichte seien ab August 2005 auf der Basis der Daten des Jahres 2004 er- stellt worden. Inzwischen hätten die Krankenkassen und die Krankenhäuser und deren Verbände Maßnahmen er- griffen, um die zusätzlich anfallenden Informationen und Daten umfassender und gezielt auszuwerten.
Als Vorteil der Umstellung nannte Tuschen eine größere, politisch wün- schenswerte Patientenorientierung. So seien die klinischen Abläufe optimiert worden, was zu einer Verringerung der Wartezeiten geführt habe. Die zuneh- mende Spezialisierung der Kranken- häuser und die gesetzlich festgelegten Mindestmengen gemäß § 137 Absatz 1 Satz 2 SGB V hätten zu einer verbesser- ten Ergebnisqualität in den meisten In- dikationen geführt.
Aus einer Gesamtschau sämtlicher verfügbaren, auch elektronisch abruf- baren Informationsquellen und Daten seien die Wahlentscheidungen von Pati- enten wesentlich verbessert worden.
Andererseits ist das neue Abrech- nungssystem mit seinen umfassenden Kodierungs- und Auswertungspflichten verwaltungsaufwendiger und kom- plexer geworden. Heerscharen von Spezialisten, von Groupern und DRG- Informatikern sind durch das neue System in Brot und Arbeit gebracht worden und werden zum Teil höher be- zahlt als Patienten behandelnde Kli-
nikärzte. Die Anstrengungen sind ver- stärkt worden, um die Balance zwischen Leistungsgerechtigkeit und Komple- xität zu verbessern.
Inzwischen ist auch der ursprünglich feststellbare so genannte Kompressi- onseffekt vermindert worden, wodurch die Vergütungen der Leistungen sach- gerechter wurden. Zwei Fallpauscha- lenänderungsgesetze (2005; 2006) haben die gesetzlichen Rahmenbedingungen erweitert und im Detail verfeinert.
Auch ist die Zahl der Fallpauschalen von 878 um 76 auf 954 erweitert wor- den. Außerdem sind die Vorgaben zur leistungsgerechten Verhandlung der Krankenhausbudgets verstärkt worden.
Dennoch hat es Konflikte und Rei- bungsverluste zumindest in den Jahren 2003 und 2004, also im fakultativen Jahr 2003 und der ersten obligatorischen Einführungsphase der Entgeltkataloge und neuen Abrechnungsregeln (2004), gegeben. Deshalb sei eine Ersatzvor- nahme durch das damalige Bundesmi- nisterium für Gesundheit und Soziale Sicherung notwendig geworden, meinte Tuschen. Dann aber hat es in den Jahren 2004 und 2005 für besondere Einrich- tungen Änderungen gegeben, um diese von der generellen DRG-Anwendung auszunehmen. So gibt es in Folgeverein- barungen der Selbstverwaltung zum Teil nur auf der Basis der Verordnungs- inhalte Übereinkünfte bei den Abrech- nungsregelungen und den besonderen Einrichtungen. Aktuell hat es für das Jahr 2006 keine Einigung für die Richt- werte für die pauschalierte Finanzie- rung von Ausbildungsstätten an Kran- kenhäusern gegeben. Das Ministerium drängt deshalb darauf, dass sich die Selbstverwaltung trotz aller Konflikte konsensbereiter zeigen sollte.
Komplexe Probleme
Allerdings gibt es noch einige kom- plexe und schwierige Aufgaben auch in der bis Ende 2008 reichenden Konver- genzphase zu lösen. Das Ministerium nennt in erster Linie die Definition und Kalkulation von Fallpauschalen spezi- ell für teilstationäre Leistungen. Die Krankenkassen, auf Kostendämpfung fixiert, hatten bereits vor den Koaliti- onsgesprächen gesetzliche Änderun- P O L I T I K
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Diagnosebezogenes Fallpauschalensystem im Krankenhaus: Die 2005 begonnene Konvergenz- phase endet 2009.
Grafik
Einführung des DRG-Systems: Angleichung der Khs-Budgets an ein landeseinheitliches Preisniveau
gen gefordert. So sollten keine wach- senden Finanzierungsanteile bei zu- sätzlichen Leistungen reserviert wer- den. Kodiereffekte sollten auch bei Ge- samt-Mindererlösen des Krankenhau- ses abgeschöpft und sämtliche Ausnah- men aus den Abrechnungssystemen suspendiert werden. Außerdem for- dern die Kostenträger eine verständli- chere Rechnungslegung für Kostenträ- ger und Patienten.
Gesetzlich verankert wurde – vor al- lem auf Drängen der Krankenhausträ- ger und mit Unterstützung der Länder – eine um zwei Jahre (bis Ende 2008) verlängerte Übergangsphase,
die stufenweise die zuneh- mende Kostenwirksamkeit (und Kappungsgrenzen) re- gelt. So soll vom Budget- system (für zusätzliche Leistungen nur variable Kosten) allmählich zu ei- nem landesweiten und mög- licherweise bundesweiten Preissystem (Fallpauscha- len) übergegangen werden.
Dabei soll für zusätzliche Leistungen die volle DRG- Vergütung zum Zuge kom- men. Zusätzliche Leistun- gen werden nach den Vorga- ben mit jährlich steigenden Prozentsätzen finanziert: 33
Prozent im Jahr 2005, 50 Prozent im Jahr 2006, 65 Prozent im Jahr 2007, 80 Prozent im Jahr 2008 und 100 Prozent im Jahr 2009 (Beginn der scharf ge- schalteten Routinephase des DRG-Sy- stems).
Zurzeit bestehen noch folgende Möglichkeiten zur Ausnahme aus der DRG-Abrechnung:
Ausnahme für noch nicht sachge- recht kalkulierte Fallpauschalen. Hier gilt eine krankenhausindividuelle Preis- verhandlung für DRG-basierte Lei- stungen, die von den Selbstverwal- tungsparteien (und dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus; InEK, Siegburg) ausgenommen werden (§ 6 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz);
Finanzierung von neuen Unter- suchungs- und Behandlungsmethoden (Innovationen gemäß § 6 Absatz 2 Krankenhausentgeltgesetz);
Vereinbarung krankenhausindivi- dueller Zusatzentgelte für hoch spezia-
lisierte stationäre Leistungen (§ 6 Ab- satz 2 a Krankenhausentgeltgesetz);
zeitlich befristete Ausnahmen be- sonderer Einrichtungen;
Zuschlagsregelung zur Sicherstel- lung einer bedarfsnotwendigen Versor- gung (§ 5 Absatz 2 Krankenhausent- geltgesetz).
Während der Konvergenzphase wer- den die unterschiedlich hohen Basisfall- werte (Krankenhausbudgets) ange- glichen und auf die Höhe der Landesfall- werte gebracht. Tuschen: „Aufgrund der verbesserten gesetzlichen Vorgaben zum Ausgangsbudget des Krankenhauses be-
ginnt das Geld, allmählich der Leistung zu folgen. Die Krankenhausbetriebs- führungen stellen sich auf den internen Steuerungsprozess und den externen Wettbewerb immer mehr ein. Mehr Lei- stungen führen zu reduzierten kranken- hausindividuellen Fallwerten und ver- bessern die wirtschaftliche Lage des Krankenhauses in der Umstellungs- und Anpassungsphase.“ Für die Selbstver- waltung und die Politik sowie die betrof- fenen Akteure in der Krankenhauswirt- schaft bleibt dennoch noch viel zu tun.
Neuer Ordnungsrahmen
Tuschen stellte beim Forum in Berlin fest: Spätestens Mitte 2007 werde der erforderliche neue ordnungspolitische Rahmen für den Zeitraum ab Beginn des Jahres 2009 erörtert und voraussicht- lich im Herbst 2007 mit einem Gesetz- entwurf in das parlamentarische Verfah-
ren eingebracht werden. Das Gesetzge- bungsverfahren soll Mitte 2008 abge- schlossen sein und das neue Gesetz zum 1. Januar 2009 in Kraft treten.Außerdem soll geprüft werden, ob der Pflegeauf- wand und die Kosten der Weiterbildung bei der derzeitigen Kalkulation der Fall- pauschen angemessen abgebildet sind.
Ein neuralgischer Punkt ist die Neu- ordnung der belegärztlichen Vergü- tung. Nach der Koalitionsvereinbarung soll diese von der Gesamtvergütung auf DRGs „umgepolt“ werden – Einbezie- hung der Vergütung in das DRG-Sy- stem mit Sicherstellung durch die Krankenhäuser. Außerdem zeichnet sich ab, dass die Anschubfinanzierung für die so genannte Integrations- versorgung gemäß § 140 a ff.
SGB V über das Jahres- ultimo 2006 bis zum 31.
Dezember 2007 verlängert wird.
Offen sind politisch schwerwiegende Fragen:
Wird das sektorale Klinik- budget zugunsten eines Pauschalpreissystems abge- löst? Gibt es in Zukunft weiter Verhandlung zwi- schen den Direktkontra- henten, über Mengen und Preise? Außerdem dürfte sich die Diskussion um bundeseinheitli- che Landesbasisfallwerte weiter zuspit- zen. Letztendlich muss auch darüber entschieden werden, ob zu Beginn des Routinelaufs und der vollen Kosten- wirksamkeit ab 2008 ein Einheitspreis- system installiert wird oder es lediglich Richt- oder Höchstpreise gibt, wie dies die Krankenkassen fordern. Außerdem steht die Grundsatzfrage, die sowohl die Klinikträger als auch die Klinikärzte be- trifft, auf der Agenda: Anpassung der Wahlarztvergütung an das DRG-Sy- stem und/oder Wegfall oder „Umbu- chung“ der Chefarztliquidation? Außer- dem geht es um die ordnungspolitische Grundsatzfrage: Wird die bereits abge- schwächte Finanzierungsdualistik im Zuge der weiteren Privatisierung und der privaten Partnerschaft im Kranken- haussektor auf konsequente Finanzie- rungsmonistik umgestellt, oder führt das Fallpauschalensystem automatisch zur Monistik? Dr. rer. pol. Harald Clade P O L I T I K
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Die Kodierung der diagnosebasierten Fallpauschalen (DRGs) ist zeit- aufwendig, verlangt Sachverstand und absorbiert viel Arbeitskraft von Klinikärzten.
Foto:Peter Wirtz
