Archiv "Krankenhäuser/Fallpauschalen-System: Weniger Geld für mehr Leistung" (23.08.2004)

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A2302 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 34–3523. August 2004

Krankenhäuser/Fallpauschalen-System

Weniger Geld

für mehr Leistung

Negative Auswirkungen auf die Patientenvergütungen in allen Fachdisziplinen

M

it der Umstellung auf diagnose- bezogene pauschalierte Entgelte für die stationäre Behandlung eines Patienten wird ein fundamentaler Paradigmenwechsel in der Kranken- hausvergütung bewirkt. Die Konse- quenzen für Patienten und Leistungs- erbringer im Gesundheitswesen sind dabei auch im Jahr 2004 noch nicht absehbar. Es ist davon auszugehen, dass ein Fallgruppierungssystem mit klar definierten Algorithmen, wie es das australische und das darauf aufbauen- de deutsche Fallpauschalen(G-DRG)- System darstellen, eine größtmögliche Transparenz und Logik hinsichtlich der Leistungsdarstellung und -bewertung bieten. Dies ist allerdings nicht immer der Fall: Widersprüche in den Gruppie- rungs-Algorithmen, die beim derzeiti- gen Stand des G-DRG-Systems eine erhebliche Erlösrelevanz für alle Fach- disziplinen haben, werden nachfolgend exemplarisch dargestellt.

Benötigt ein Patient während eines Klinikaufenthaltes mehrere Operatio- nen oder Interventionen, werden dem Krankenhaus aufgrund der am Stan- dardfall orientierten Vergütung bei häufig erbrachten Kombinationslei- stungen die Mehrleistungen nicht kostengerecht vergütet. Es gibt wenige Ausnahmen, wie im Herz-Kreislauf- Bereich zwei G-DRGs, bei denen die Kombination von Herzkatheterunter- suchung und nachfolgender Herzopera- tion höher vergütet werden. Für fast alle anderen G-DRGs gilt dies jedoch nicht, wie sich aus den folgenden inter- disziplinären Beispielen ergibt:

Beispiel A: Ein Patient wird zur Operation eines Bauchaortenaneursy- mas aufgenommen, die auch durchge- führt wird. Perioperativ erleidet er einen Myokardinfarkt, der mit einer perkuta-

nen Stentimplantation in einer Koronar- arterie therapiert wird. Das Kranken- haus erhält nur die Bauch-Operation vergütet, gleichwie aufwendig die ko- ronare Intervention und assoziierte Intensivbehandlung auch ist. Allein bei Überschreitung der oberen Grenzver- weildauer für die Bauchaorten-Operati- on-Fallgruppe erfolgt eine zusätzliche Vergütung der Überliegertage.

Beispiel B: Ein Patient wird zu einer Operation seiner Prostata-Hypertro- phie aufgenommen, die die Hauptdia- gnose für diesen Aufenthalt darstellt.

Vor der Operation wird er bei Kammer- flimmern reanimationspflichtig. Die weitere invasive Diagnostik zeigt eine schwere linksventrikuläre Dysfunktion.

Er wird leitlinienkonform mit einem Einkammerdefibrillator versorgt. Die Eingruppierung erfolgt in die Fehler- DRG 901Z „Ausgedehnte Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose“

(Bewertungsrelation 2,087 statt 7,576 für Einkammerdefibrillator-DRG). Die Mindererlöse für das Krankenhaus betragen 16 500 Euro (bei einem in diesem Artikel durchgängig angenom- menen Basisfallwert von 3 000 Euro).

Zwar sind diese Fälle nicht die Regel, doch treten sie so häufig auf, dass sich die Frage der Sachgerechtigkeit der Vergütung stellt.

Logische Widersprüche bei der Eingruppierung

Dies gilt umso mehr für folgende Ein- gruppierungen, die bei einer systemati- schen Fall-Analyse in unserem Haus aufgefallen sind:

Beispiel C: Ein Diabetiker erleidet zu Hause einen akuten Myokardin- farkt. Der Notarzt muss den Patienten

intubieren und bringt ihn in die Kardio- logie, wo umgehend eine Koronaran- giographie durchgeführt wird. Die ver- schlossene Koronararterie wird wieder eröffnet, die koronare Läsion mit einem Stent versorgt. Nach 48 Stunden kann der Patient extubiert und nach zehn Tagen in die Anschlussheilbehandlung entlassen werden. Dieser Fall wird in die G-DRG F10Z „Perkutane Koro- narangioplastie bei akutem Myokardin- farkt“ eingruppiert. Die Vergütung beträgt bei einem Relativgewicht von 1,759 hier 5 300 Euro. Würde die Herzkatheter-Diagnostik und -Thera- pie nicht durchgeführt (oder nicht kodiert), würde der Fall in die G-DRG F40A „Kreislauferkrankungen mit maschineller Beatmung“ eingruppiert mit einem Relativgewicht von 2,565 und einem Mehrerlös gegenüber der F10Z in Höhe von 2 400 Euro, bei völlig identischer Behandlung.

Beispiel D: Bei einer Patientin mit Troponin-positivem akuten Koronar- syndrom erfolgt bei schwerer periphe- rer Verschlusskrankheit vom Becken- Bein-Typ der Zugang zur Katheterun- tersuchung vom linken Arm aus. Die Patientin erhält dabei zwei Stents in eine Koronararterie. Bei sehr verkalk- ten Gefäßen kommt es aber zu einer Dissektion der Arteria subclavia (Zu- gangsweg), sodass diese auch mit einem Stent versorgt werden muss. Letzteres ist, wie an den Beispielen A und B er- läutert, „Pech“ für das Krankenhaus:

Die Doppeltherapie wird nicht geson- dert vergütet. Die Patientin wird abschließend in die G-DRG F14B „Ge- fäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschi- ne“ mit einem Relativgewicht von 1,239 und einer Vergütung von 3 700 Euro eingruppiert. Die höher vergütete Im- Holger Reinecke

Torsten Fürstenberg Holger Bunzemeier Norbert Roeder

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plantation von Koronar- stents wird in diesem Fall, obwohl korrekt kodiert, nicht berücksichtigt. Würde kein Stent in die Arteria sub- clavia implantiert (oder dies nicht kodiert), wäre diese Patientin in die G-DRG F10Z „Perkutane Koronar- angioplastie bei akutem Myokardinfarkt“ gruppiert worden. Das Krankenhaus würde bei einem Relativge- wicht von 1,759 mit 5 300 Euro hier 1 600 Euro mehr erlösen als bei der ursprüng- lichen Gruppierung.

Beispiel E: Wird ein Pa- tient mit einer Herzklap- pen-Endokarditis behan- delt, wird dieser bei der korrekten Hauptdiagnose in der G-DRG F61Z „In- fektiöse Endokarditis“ mit einem Relativgewicht von 2,182 und einem Erlös von 6 500 Euro abgebil- det. Wird bei diesem Fall zusätzlich eine Herzka- theterdiagnostik zur Ab- klärung der Operationsbe- dürftigkeit des Patienten durchgeführt, erfolgt eine Eingruppierung in die G- DRG F43, die in Abhän- gigkeit von der Komorbi- dität (mögliche Schwere- gradsteigerung) mit einem Erlös zwischen 2 000 und 5 000 Euro vergütet wird.

Würde auch hier die Mehr- leistung nicht erbracht

(oder nicht kodiert), könnten Mehr- einnahmen von 1 500 bis 4 500 Euro realisiert werden.

Ursachen in den

Gruppierungs-Algorithmen

Die Beispiele basieren auf realen Fällen und sind nur exemplarisch für zahlrei- che ähnliche Widersprüche allein aus dem Bereich der Herz-Kreislauf-Medi- zin. Grund für diese Gruppierungser- gebnisse ist, dass interventionelle Pro- zeduren ebenso wie Operationen im G-DRG-System für den Prozess der

Eingruppierung besonders relevant sind und teilweise andere Patienten- merkmale übersteuern. Die Beispiele C bis E belegen, dass so eine korrekte und vollständige Kodierung Erlöseinbußen bewirken kann. Korrekte Kodierung wird so zum Risiko.

Die Ursachen für diese medizinisch nicht nachvollziehbaren Eingruppie- rungen liegen in den G-DRG-Gruppie- rungs-Algorithmen. Bei der Gruppie- rung eines Falls wird eine Liste abgear- beitet, in der bestimmte Tatbestände (Diagnosen, Prozeduren oder Kombi- nationen aus bestimmten Diagnosen und Prozeduren) überprüft werden, die

dann zur Eingruppierung in eine spezifische G-DRG in- nerhalb einer Hierarchie- ebene führen (siehe Gra- fik). Ist dabei ein bestimm- ter Tatbestand erfüllt (zum Beispiel Hauptdiagnose aus dem Herz-Kreislauf-Ge- biet und Durchführung ei- ner peripheren Stentim- plantation), wird der Pati- ent einer entsprechenden G-DRG zugeordnet. Ob noch weitere erfüllte Tat- bestände vorliegen (zum Beispiel die Koronarstent- implantation), die dazu führen würden, dass der Patient in eine andere, höher vergütete G-DRG eingrup- piert wird, wird nicht mehr überprüft.

Konsequenzen

Die aufgezeigten Probleme stellen fatale Fehlanreize dar und provozieren Fehl- kodierungen. Sie unterstüt- zen strategisches Kodieren zur Erlösoptimierung. Die- ses Vorgehen kann in dop- pelter Hinsicht auf die Ver- ursacher negativ zurück- fallen: Einerseits kann ei- ne Manipulation bei Kon- trollen des Medizinischen Dienstes der Krankenkas- sen auffallen und Strafzah- lungen nach sich ziehen.

Andererseits wird gerade mit dem Weglassen von Prozedur- kodes die Grundlage für eine qualifi- zierte Weiterentwicklung des DRG- Systems beeinträchtigt. Dies verhin- dert, dass in zukünftigen Versionen des G-DRG-Systems bestimmte Tatbe- stände (zum Beispiel Kombinations- leistungen) als besonders kostenin- tensiv identifiziert werden und im Rahmen der Anpassung zu einer sach- gerechteren Vergütung führen.

Es muss stets berücksichtigt werden, dass das G-DRG-System ein pauscha- liertes Entgeltsystem ist, in dem ein Ausgleich über alle Fälle einer G-DRG erfolgen soll und überwiegend sicher Grafik

Amputation bei Kreislauferkran- kungen an obe- rer Extremität

und Zehen

Äußerst schwere Komplikation

und/oder Komorbidität

F13A

F13B

Äußerst schwere Komplikation

und/oder Komorbidität Gefäßeingriffe

außer große re- konstruktive Ein- griffe ohne Herz- Lungen-Maschine

Implantation ei- nes Herzschritt- machers, Einkam-

mersystem

Perkutane Koro- narangioplastie bei akutem Myo-

kardinfarkt

F14A

F14B

F12Z

F10Z Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Nein

Auszug aus dem Ablaufdiagramm/Algorithmus zur Gruppierung eines Behandlungsfalls

(hier in der Hauptdiagnosekategorie 5 „Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems“)

Über die Hauptdiagnose eines Behandlungsfalls erfolgt zunächst eine Zuordnung zu der entsprechenden Hauptdiagnosekategorie. Danach wird in einer vor- gegebenen Reihenfolge eine Serie von Abfragen durchlaufen: Liegt dabei zum Beispiel ein Prozedurkode für eine periphere Ballondilatation oder Stentimplanta- tion vor, führt dies zur Eingruppierung in die G-DRG F14 „Gefäßeingriffe ohne große rekonstruktive Eingriffe“. Innerhalb dieser Basis-G-DRG erfolgt dann noch die Abfrage, ob eine „äußerst schwere Komplikation und/oder Komorbidität“

vorliegt, sodass dann die Einstufung des Schweregrades erfolgen kann. Nach Zu- ordnung in eine Fallgruppe werden im Algorithmus nachrangige Bedingungen nicht mehr berücksichtigt.

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A2304 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 34–3523. August 2004

auch erfolgt. Es ist kein System zur fall- individuellen Kostenerstattung. Den- noch wird in der Praxis die einzelfall- orientierte Betrachtungsweise und Er- lösbewertung praktiziert. Patientenbe- handlungen werden zu „Produkten“

und in lukrative und defizitäre „Pro- dukte“ unterteilt. Diese Betrachtungs- weise wird durch den erheblichen öko- nomischen Druck gefördert, der auf den Krankenhäusern und ihren Fach- abteilungen lastet.

Das G-DRG-System sollte daher so konzipiert sein, dass das Potenzial an Fehlanreizen klein bleibt. Es ist inak- zeptabel, dass bei Mehrfachleistungen die schlechter vergütete Diagnose oder Prozedur gruppierungsrelevant ist. So wäre allein die Behandlung von 20 Endokarditis-Patienten jährlich in der Kardiologie des Universitätsklini- kums Münster bei der derzeitigen Gruppierungspraxis mit Mindererlö- sen von circa 60 000 Euro verbunden, noch ohne die Beispiele A bis D zu berücksichtigen. Ein derartiges Un- gleichgewicht kann letztlich in Abhän- gigkeit von der Komplexität des gesamten Patientenspektrums dann die gesamte Abteilung bedrohen.

Eine Anpassung der Gruppierungs- Algorithmen erscheint daher zur Vermeidung von Fehlanreizen not- wendig. Möglich wäre dies durch eine geänderte Reihenfolge in den Ab- frage-Algorithmen. Hier sind ins- besondere die Fachgesellschaften ge- fragt, derartige Probleme in der Grup- pierung zu identifizieren und dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, Siegburg, zu melden, um den Anpassungsprozess konstruktiv zu unterstützen.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2302–2304 [Heft 34–35]

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Holger Reinecke Medizinische Klinik und Poliklinik C (Kardiologie und Angiologie) Dr. med. Torsten Fürstenberg Holger Bunzemeier

Privatdozent Dr. med. Norbert Roeder DRG Research Group

Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Straße 33 48129 Münster

D

ie frechen Neffen sind wieder zu Besuch. Nachdem meine Be- mühungen, ihnen die Vorzüge des Arztberufs nahe zu bringen, kläg- lich scheiterten (siehe DÄ, Heft 47/2003), versucht nun meine Schwe- ster, die renitente Jugend für eine medizinische Karriere zu begeistern.

„Stellt euch vor, wie stolz es macht, anderen zu helfen!“ Die Neffen be- finden sich in einer entwicklungsgeschichtlich äußerst problematischen Phase, daher stellen sie diese Bemerkung sofort infrage. „Ist das wahr, On- kel Thomas?“ Ich winde mich wie eine Strongyloides-Larve im Dünndarm.

„Na ja, nicht so ganz, während der Sprechstunde hat man keine Zeit, stolz zu sein, danach quält einen die Frage, ob nicht irgendein Lapsus unterlaufen ist, irgendeine Ziffer falsch eingetragen oder ob die Arbeitsunfähigkeit zwin- gend begründet wurde . . . “ „Ja, ja“, unterbricht mich die Schwester, „aber stellt euch doch mal vor, welch schönes Gefühl das ist, Leben zu retten! Wie dankbar diese Menschen sind!“ Die Neffenaugen blicken mich inquisito- risch an, meine Antwort gleicht einer Zangengeburt: „Vielleicht . . . für

einen Moment.“ „Was nun, Onkel Thomas, sind sie dankbar, ja oder nein?“

„Zunächst schon, aber danach soll man auch alles andere retten: den Kurantrag, die Medikamentenbefreiung und so weiter.“ „Und wenn du das nicht schaffst, Onkel Thomas?“ „Dann gehen sie zum Nächsten und sagen:

‚Nach anfänglicher Begeisterung wurden wir bitter enttäuscht!‘ “ „Du hast alles falsch gemacht“, unterbricht mich die Schwester, „du hättest auch ein berühmter Wissenschaftler werden können!“ Wieder schauen mich die Nef- fen scharf an. „Na ja, selbst wenn du gute Wissenschaft machst, würden alle anderen ihr Bestes geben, dich schlecht zu reden. Danach machen sich die Statistiker über dich her, um festzustellen, ob deine Forschungen überhaupt mit einem prognostischen Gewinn einhergehen. Wenn du das überstanden hast, rechnen dir die Betriebswirtschaftler vor, dass die Kosten pro gewon- nenes Lebensjahr unermesslich hoch sind. Sollten deine Forschungsergeb- nisse immer noch nicht zur Strecke gebracht worden sein, weist ein Dokto- rand nach, dass vergleichbare Effekte durch Sport und fettarme Diät zu erzielen sind.“ Meine Schwester ist sauer. „Du bist immer so negativ!“

Eilfertig versuche ich, den schlechten Eindruck zu korrigieren: „Nein, nein, ich bin glücklich darüber, dass ich kein Wissenschaftler geworden bin, damit können meine Forschungen erst gar nicht von Be- triebswirtschaftlern zerpflückt werden. Ich bin froh darüber, dass ich nicht stolz auf meine Arbeit bin, sonst käme ich nicht mehr dazu, die Abrechnungsziffern zu überprüfen.“ Der Neffe schaut abschätzig: „Onkel Thomas, du und deine Medizin, das ist total parodi- stisch.“ Ich bin irritiert. „Du meinst wohl masochi- stisch!“ „Ja, das auch!“ Dr. med. Thomas Böhmeke

Leben retten