Archiv "Krankenhäuser: DRG-gerechte Dokumentation" (13.04.2001)

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Zuständigkeitsbereich verfügt. Ihre Ent- scheidungen haben in 91,4 Prozent der Fälle einen gerichtlichen Arzthaftungs- streit vermieden.

Der Forderung politischer Reformer, Patientenvertreter an der Arbeit der Gutachterkommissionen und Schlich- tungsstellen zu beteiligen, kann nur zum Teil nachgekommen werden. Selbstver- ständlich sind sie als Verfahrensbevoll- mächtigte zugelassen. Dann können sie schriftlich vortragen, erhalten Abschrif- ten der gegnerischen Schriftsätze und der eingeholten Fachgutachten und können in sämtliche Akten Einsicht nehmen. Über den Inhalt der gutachtli- chen Erstbescheide oder abschließen- den Kommissionsentscheide dürfen sie aber nicht mitentscheiden. Das ist schon deshalb ausgeschlossen, weil gegen sie als Vertreter von Patienteninteressen die Besorgnis der Befangenheit bestün- de. Das gestörte Arzt-Patienten-Ver- hältnis kann – wie die Erfahrung ein- deutig gezeigt hat – nur durch unabhän- gige Sachverständige befriedet werden.

Im Übrigen wäre zu befürchten, dass die Haftpflichtversicherungen der Ärz- te den Schaden nicht mehr gütlich regu- lierten, wenn an der Entscheidung über die Feststellung eines Behandlungsfeh- lers ein Patientenvertreter mitwirkte.

Die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen haben sich große Verdienste erworben. Durch ihre unab- hängige Würdigung von Konflikten haben sie Patienten, Ärzten, Versicherern und Gerichten viele schwierige und teure Prozesse erspart, ohne den Steuer- zahler zu belasten. Dafür wollen sie auch künftig uneigennützig und mit überwiegend ehrenamtlichem Engage- ment arbeiten. Diesen Willen sollte der Staat nicht lähmen, sondern nach be- sten Kräften fördern. Dass sich politi- sche Reformen durchsetzen, welche ihre Arbeit belasten und ihre Erfolge ge- fährden würden, muss gerade im Inter- esse der Patienten verhindert werden.

Anschriften der Verfasser:

Präsident des Oberlandesgerichts a. D.

Dr. jur. Heinz Dieter Laum Vorsitzender

Prof. Dr. med. Lutwin Beck

Geschäftsführendes Kommissionsmitglied

Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein

Tersteegenstraße 31, 40474 Düsseldorf

F

ür die Krankenhäuser wird es ernst:

Nach den gesetzlichen Vorgaben des § 17 b des Krankenhausfinanzie- rungsgesetzes (KHG) sollen bis zum 31. Dezember 2001 Fallgruppendefini- tionen und DRG-Relativgewichte sowie Zu- und Abschläge des ab dem 1. Januar 2003 einzuführenden DRG-Vergütungs- systems vereinbart werden. Auch wenn der Stichtag am 31. Dezember 2001 aufgrund der zu knappen gesetzlichen Ter- mingestaltung mit einer sachgerechten Lösung nicht vereinbar scheint, kann nicht ausgeschlossen werden, dass zumindest ein Teil der Krankenhausdaten des Jahres 2001 schon mit als Grundlage für die Umrechnung des Fallerlösanteils des historischen Krankenhausbudgets in ein DRG-Budget herangezogen wird.

Damit kann die Qualität der Falldoku- mentation des laufenden Jahres für jedes einzelne Krankenhaus bereits darüber mitentscheiden, ob es die Einführungs- phase des neuen Vergütungssystems als Gewinner oder Verlierer verlässt.

Dieser Aspekt hat zu einer erheblichen Verunsicherung an den Kranken- häusern geführt, weil die wesentlichen Einflussgrößen des künftigen Vergü- tungssystems und die sich daraus für die Falldokumentation ergebenden Anfor- derungen noch immer unklar sind. Viele Krankenhäuser behelfen sich im bestehenden (Ver-)Zweifel(n)sfall daher mit dem Grundsatz, dass alles zu codieren und zu dokumentieren ist, was eben geht. Die resultierende Überdokumen- tation belastet überwiegend die hiermit beauftragten Krankenhausärzte. Die Dokumentation eines Falles bindet in der Regel zwischen 12 und 20 Minuten ärztlicher Arbeitszeit. Das geflügelte Wort „Wer schreibt, der bleibt“ dürfte sich daher zur Zeit primär im vermehr- ten Anfall dokumentationsbedingter ärztlicher Überstunden niederschlagen.

Auch die Kostenträger stehen vor der Aufgabe, aus den ihnen übermittelten Entlassungsdaten, die je Fall zum Teil 200 und mehr Diagnosen- und Proze-

´ Tabelle 1^C^C^´

Gruppierungsrelevante Kriterien des AR-DRG-Systems

AR-DRGs – Gruppierungsrelevante Kriterien Im §-301-Datensatz enthalten Haupt- und Nebendiagnosen (ICD-10-AM-Band 1) ✓(ICD-10-SGB-V 2.0) Haupt- und Nebenleistungen (ICD-10-AM-Band 3) ✓(OPS-301 2.0)

Alter ✓

Geschlecht ✓

Geburts- bzw. Aufnahmegewicht ✓

Verweildauer ✓

Nicht explizit enthalten, aber

Tagesfallstatus aus Aufnahme- und Entlassungsdatum

des §-301-Datensatzes zu ermitteln Beatmungsstundenzahl Abbildung über den OPS-301 (8-718 –

Dauer der maschinellen Beatmung) Status der psychiatrischen Zwangseinweisung Weder nach § 301 SGB V noch

nach der ICD-10-SGB-V darstellbar

Entlassungsart ✓

Krankenhäuser

DRG-gerechte Dokumentation

Leistungstransparenz oder Datenfriedhof?

Bernhard Rochell

Norbert Roeder

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durencodes umfassen, die in der Regel weniger als zehn für die DRG-Zuord- nung maßgeblichen Codes zu ermitteln.

Da viele der restlichen Codes weder für die Anpassung und Weiterentwicklung des DRG-Systems noch für die Qua- litätssicherung oder die Gesundheitsbe- richterstattung genutzt werden können, entsteht ein gigantischer Datenfriedhof.

Daten für die Fallzuordnung

Alle Informationen, die das DRG-Sy- stem für die Fallgruppierung benötigt, sind im Entlassungsdatensatz der Kran- kenhäuser nach § 301 SGB V enthalten.

Tabelle 1zeigt, dass mit einer Ausnah- me alle gruppierungsrelevanten Krite- rien des als Entwicklungsbasis für die künftigen G-DRGs ausgewählten australischen AR-DRG-Systems mit dem Entlassungsdatensatz nach § 301 SGB V übermittelt werden können. Die Ausnahme besteht in der psychiatrischen Zwangseinweisung, die im deutschen DRG-System wegen der Aus- grenzung der Einrichtungen, die der PsychPV unterliegen, zunächst ohne Bedeutung bleibt.

Da die korrekte und vollständige Dokumentation der relevanten Dia- gnosen und Leistungen für die DRG- Ermittlung maßgeblich ist, wächst den dokumentierenden Ärztinnen und Ärz- ten eine besondere Verantwortung zu.

Die ärztliche Dokumentation wird auch im Krankenhaus zur Haupteinfluss- größe der Rechnungsstellung.

Diagnosen- und Prozedurenschlüssel

Das Bundesministerium für Gesundheit hat zur Vorbereitung der DRG-Ein- führung im Krankenhausbereich mit Wirkung ab 1. Januar 2001 neue Versio- nen 2.0 der ICD-10-SGB-V sowie des OPS-301 in Kraft gesetzt. Die neuen ICD- und OPS-Versionen sind für die künftig über DRGs abzubildenden voll- und teilstationären Behandlungsfälle unmittelbar relevant (Tabelle 2).

Aufgrund der kurzfristigen Inkraftset- zung und der zu Jahresbeginn nicht flächendeckenden Verfügbarkeit der neuen ICD- und OPS-Versionen hat sich

die Selbstverwaltung auf eine dreimona- tige Sanktionsfreiheit für Krankenhäu- ser und Krankenkassen verständigt, welche die Umstellung der Diagnosen- und Prozedurenklassifikation erst nach dem 1. Januar 2001 bewerkstelligen konnten.

Seit dem 1. April 2001 muss jedoch aus- schließlich nach den neuen Versionen codiert werden. Die Verpflichtung zur Dokumentation der Diagnosen und Lei- stungen nach der ICD-10-SGB-V 2.0 und dem OPS-301 2.0 besteht auch in den von der DRG-Einführung zunächst nicht betroffenen Einrichtungen, welche der PsychPV unterliegen. Im vertragsärztli- chen Bereich bleibt die ICD-10-SGB-V, Version 1.3, unverändert in Kraft.

Nach den Australian Coding Stand- ards, die in diesem Punkt voraussicht- lich unverändert nach Deutschland übernommen werden, sind alle relevanten Diagnosen und Zustände zu dokumentieren, die während des Kranken- hausaufenthaltes konkrete Leistungen ausgelöst haben. Dies sind sämtliche Diagnosen und Zustände (dies betrifft auch Konsile), die einer eigenständigen Diagnostik oder Therapie bedurften oder einen erhöhten Pflege- oder Über- wachungsaufwand verursachen oder die Mobilisation erschweren.

Entsprechend ist auf die Codierung anamnestischer Diagnosen, die keinen Bezug zur erbrachten Behandlung haben, wie zum Beispiel eine frisch und

folgenlos ausgeheilte Fraktur, zu ver- zichten. Ebenso sollen auch Diagnosen, die sich nebenbefundlich ergeben, aber im weiteren stationären Verlauf keine Beachtung mehr finden, nicht codiert werden. Eine sich im präoperativen Rö-Thorax ergebende Atelektase oder eine sich im Rahmen der Laborunter- suchung nebenbefundlich zeigende Hy-

percholesterinämie, die zu keiner wei- tergehenden eigenständigen Diagno- stik oder Therapie beziehungsweise zu keiner speziell hierdurch begründeten Verfahrensänderung führen, sind zum Beispiel nicht zu codieren.

Im AR-DRG-System wie auch im künftigen G-DRG-System hat die korrekte Bestimmung der Hauptdiagnose einen ganz wesentlichen Einfluss auf die Fallgruppierung. Dies kann bei unein- heitlicher Handhabung zu erheblichen Erlösdifferenzen führen. Bei multidiszi- plinärer Behandlung muss die Hauptdia- gnose fachübergreifend festgelegt werden, da die verschiedenen Fachabteilun- gen ihre Entgelte künftig in der Regel nicht mehr separat abrechnen können, sondern gemeinsam über eine einzige DRG-Fallpauschale vergütet werden.

Eine verbindliche Vorgabe der Hauptdiagnosendefinition wollen die Vertragspartner kurzfristig im Rahmen einer Vereinbarung von allgemeinen Codierregeln treffen. Es ist zu erwar- ten, dass die nicht in allen Belangen problemlose, auf den für die Veranlas- sung des stationären Aufenthaltes (haupt-)ursächlichen Zustand bezogene australische Definition der Haupt- diagnose übernommen wird, damit Ver- zerrungen bei der Anpassung der AR- DRGs auf deutsche Verhältnisse vermieden werden können. Hierüber könnten auch für die Zuordnung der FP

und SE ergänzende Regelungen not- wendig werden. Mit den allgemeinen Codierregeln wird unter anderem auch der Umgang mit der Angabe von Ver- dachts-, Zustand nach und Ausschluss- diagnosen für den Krankenhausbereich neu festgelegt. (Das Deutsche Ärzte- blatt wird über die Bekanntgabe der Codierregeln berichten.)

´ Tabelle 2^C^C^´

Für die Datenübermittlung und Abrechnung relevante Diagnosen- und Prozeduren- dokumentation der Krankenhäuser und Vertragsärzte ab 1. Januar 2001

Vor-, teil-, voll-, nachstationär Ambulantes Operieren Ambulante vertragsärztliche Behandlung

Diagnosen: Diagnosen:

Krankenhaus ICD-10-SGB-V, V. 2.0 ICD-10-SGB-V, V. 2.0

Diagnosen:

Prozeduren: OPS-301, V.2.0 Prozeduren: EBM

ICD-10-SGB-V, V. 1.3 Diagnosen: Prozeduren: EBM Vertragsärzte entfällt ICD-10-SGB-V, V. 1.3

Prozeduren: EBM

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Abgesehen von der Differenzierung zwischen Haupt- und Nebendiagnosen, ist die Einhaltung einer bestimmten Reihenfolge bei der Angabe der Ne- bendiagnosen für die Gruppierung im australischen DRG-System nicht erforderlich. Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit der Gruppierung sollten die Nebendiagnosen jedoch nach absteigendem Schweregrad geordnet werden.

Welche Prozeduren?

Die deutsche Prozedurenklassifikation OPS-301 ist nicht ohne Kritik von circa 7 600 auf circa 25 800 Codes deutlich er- weitert worden, um eine DRG-konfor- me Abbildung kostensignifikanter Lei- stungen zu ermöglichen. Nachdem sich die bisherige Spannbreite der amtlichen OPS-301-Codes weitgehend auf operati- ve und invasive Leistungen konzentriert hat, müssen mit der Version 2.0 jetzt auch konservative nicht invasive diagnostische und therapeutische Maßnahmen in einem weitaus größeren Umfang dokumentiert werden. Krankenhäuser, die bisher insbesondere im konservativen Bereich zuzüglich zu den amtlichen OPS-Codes für interne Zwecke ICPM- Codes dokumentiert haben, müssen bei den zum Teil nicht identischen Über- schneidungen mit der OPS-Version 2.0 beachten, dass die OPS-Verschlüsselung hier ab sofort Vorrang hat.

Die umfangreiche Erweiterung der OPS-Schlüssel für diagnostische und nichtoperative Maßnahmen verursacht in vielen Krankenhäusern eine infla- tionäre Codierung von weder für die Qualitätssicherung noch für Abrech- nungszwecke verwertbaren Leistungen.

Verantwortlich sind primär die teilweise sehr unscharf definierten Markercodes, zum Beispiel 1-100 – Klinische Untersu- chung, deren wiederholte Codierung für hochfrequente Sekundärleistungen nicht ausgeschlossen ist. Das Problem dieser Markercodes: Je unpräziser diese Marker-Codes definiert und bezüglich ihres Gebrauchs eingeschränkt wurden, desto weniger werden sie ihrer primären Absicht, nämlich als Grundstruktur für eine künftige Verfeinerung des OPS-301 zu dienen, gerecht. Diese Codes werden ohne weitere Regeln allein aus der Un-

sicherheit heraus, eine Leistung bei der Dokumentation zu vergessen, häufig für sehr unterschiedliche Leistungen dokumentiert, sodass bei der späteren Daten- analyse kaum die jeweils genau dahinter steckenden Prozeduren, ihre Häufigkeit und ihre Bedeutung in Bezug auf die Ökonomie und Qualitätssicherung er- schlossen werden können. So wird zum Beispiel der in den OPS-Benutzungs- hinweisen weder fachlich noch hinsicht- lich des Leistungsumfanges und der Häufigkeit der möglichen Angabe re- glementierte Code 1-100 – Klinische Untersuchung – mehr durch eine über- flüssige Bindung ärztlicher Arbeitszeit während seiner Dokumentation auffal- len als durch irgendeinen Nutzen. Die- ser Code kann auf der derzeitigen Re- gelgrundlage für jede klinische Untersu- chung – gleich ob es sich um die Erhe- bung eines kleinen Lokalbefundes oder eine vollständige körperliche Untersu- chung handelt – von der Aufnahmeun- tersuchung über jede Verlaufskontrolle und konsiliarische Untersuchung bis hin zur Entlassungsuntersuchung mitunter mehrmals täglich angegeben werden.

Weitere Beispiele sind der OPS-Code 1-269 – Andere Untersuchung der elek- trophysiologischen Aktivität des Her- zens, der ohne weiteres für jedwede EKG-Ableitung angegeben werden kann, der OPS-Code 1-799 – Andere physiologische Funktionstests, der vom Blutzuckertoleranztest bis hin zur Be- stimmung der Kreatinin-Clearance oder zum Rombergschen Stehversuch (hier könnte man noch in Konflikt mit dem OPS-Code 1-20 a – Andere neurologische Untersuchung – geraten) zutrifft, oder der OPS-Code 8-020.x – Sonstige therapeutische Injektion in Organe und Gewebe, der durchaus von der täglichen subkutanen Heparin-Injektion bis hin zur Quaddelung herangezogen werden könnte.

Die aus dem vielfachen Gebrauch dieser Codes resultierende Datenmen- ge ist nicht relevant für die Zuordnung des Falls zu einer DRG. Auch für die Kalkulation der Relativgewichte werden Informationen in diesem Umfang auf OPS-Basis nicht benötigt, da die In- formationen für die Kostenkalkulation schon teilweise in krankenhausinternen Leistungserfassungssystemen vorliegen und nicht redundant über den OPS ab-

gebildet werden müssen. Das Ziel der OPS-Dokumentation sollte es sein, nur die aus ökonomischer Sicht und im Rahmen der externen Qualitätssiche- rung wesentlichen Leistungen ver- pflichtend abzubilden. Um Datenfried- höfe zu vermeiden, hat die Bundesärz- tekammer auf der Sitzung des Kuratori- ums für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen am 14. Februar 2001 dazu aufgefordert, kurzfristig eine für die Krankenhäuser wie auch die Kran- kenkassen verbindliche Regelung zur Vermeidung der extensiven Nutzung der unklar definierten OPS-Marker- Codes zu konsentieren. Das DIMDI hat am 22. Februar 2001 auf seiner Home- page unter der Rubrik „Häufige Fra- gen zum OPS-301, Version 2.0“ (www.

dimdi.de/germ/klassi/ops301/faqops301.

htm), folgende möglichst nicht beziehungsweise nur einmal pro Patient und pro Aufenthalt zu verwendende OPS- Codes veröffentlicht(Tabelle 3).

Die Einhaltung einer bestimmten Reihenfolge ist bei der Angabe der Pro- zeduren für die Gruppierung im australischen DRG-System nicht zwingend erforderlich. Aus Gründen der Über- sichtlichkeit und besseren Nachvoll- ziehbarkeit der Gruppierung sollten die Prozeduren jedoch in folgender Rei- henfolge geordnet werden:

1. OPS-Codes für therapeutische Maßnahmen zur Behandlung der Haupt- diagnose („Hauptleistung“)

2. OPS-Codes für therapeutische Maßnahmen zur Behandlung der Ne- bendiagnosen

3. OPS-Codes für diagnostische Maß- nahmen im Zusammenhang mit der Hauptdiagnose

4. OPS-Codes für diagnostische Maß- nahmen im Zusammenhang mit den Nebendiagnosen.

Wenn bei den einzelnen Punkten mehrere OPS-Codes erforderlich sind, sollten sie absteigend nach dem Auf- wand der dahinter stehenden Leistun- gen geordnet werden.

Als Hilfsmittel für die manuelle Co- dierung der Diagnosen nach der ICD-10- SGB-V 2.0 sollte der ICD-10-Dia- gnosenthesaurus, Version 4.0, genutzt werden, der von der DIMDI-Website (www.dimdi.de) heruntergeladen werden kann und in Kürze auch im Buch- handel erhältlich sein wird. Für die Dia-

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gnosenverschlüsselung nach der ICD-10- SGB-V 1.3 ist weiterhin der ICD-10-Dia- gnosenthesaurus in der Version 3.0 beziehungsweise 3.1 zu nutzen. Die ICD-10- Diagnosenthesauri haben gegenüber dem alphabetischen Index der ICD-10 (WHO-Version) den Vorteil, dass diese speziell auf die Erfordernisse der SGB- V-Versionen sowie auf die deutsche Sprache abgestimmt wurden und anwen- derfreundlicher strukturiert sind.

Zur Unterstützung einer standardi- sierten, vereinheitlichten und nicht re- dundanten Erfassung von Diagnosen und Prozeduren sollten EDV-Hilfen angeschafft werden, die mit dem Kran- kenhausinformationssystem vernetzt werden können. Neben der Erleichte- rung der Dokumentation minimieren solche Systeme vielfach Erfassungsfeh- ler, unterstützen die Arztbriefschrei- bung und verbessern das Dokumentati- onscontrolling.

Das in Deutschland für die Pflege und Weiterentwicklung der ICD-10- SGB-V sowie des OPS-301 verantwort- liche DIMDI beabsichtigt aufgrund der sich durch die zunehmende Vergü- tungsrelevanz beider Klassifikationen ergebenden Notwendigkeit einer zeit- nahen Integration des medizinischen Fortschrittes, ein jährliches Update- Verfahren zu praktizieren:

Bis zum 30. April: Sammlung der Eingaben von Fachgesellschaften und weiteren Institutionen, Krankenhäu- sern, Krankenkassen und sonstigen Be- troffenen mit Änderungs- und Ergän- zungsvorschlägen.

1. Mai bis 30. Juni: Auswertung der bis zum 30. April eingegangenen Vor- schläge und Erarbeitung der Update- Versionen.

1. Juli: Bekanntgabe der Update- Versionen der ICD-10-SGB-V sowie des OPS-301 und deren In-Kraft-Treten ab dem 1. Januar des Folgejahres.

Diese Vorgehensweise soll fortan ge- währleisten, dass sich die Betroffenen künftig innerhalb eines ausreichenden und zumutbaren Zeitvorlaufes auf die Änderungen einstellen können.

Um die Vorschläge für die künftigen Änderungen des OPS-301 und der ICD-10-SGB-V besser zu strukturie- ren, Redundanzen zu vermeiden und das DIMDI zu entlasten, sollten die Vorschläge möglichst gesammelt und

geprüft über die medizinischen Fach- gesellschaften an das DIMDI herange- tragen werden. Für die Belange des DRG-Systems sollte darauf geachtet werden, dass sämtliche Diagnosen und Leistungen beziehungsweise Leistungs-

komplexe mit einer signifikanten Aus- wirkung auf die Gesamthöhe der Be- handlungskosten eines jeden Fach- gebietes adäquat codiert werden kön- nen. Die Vorschläge für die Überar- beitung des OPS-301 und der ICD-10-

´ Tabelle 3^C^C^´

„Problemcodes“ des OPS-301 2.0

Laut DIMDI* „sollten ❃1-249 – Andere Untersuchung im HNO-Bereich folgende Codes ❃1-999 – Andere diagnostische Maßnahmen möglichst nicht ❃8-159 – Andere therapeutische perkutane Punktion benutzt werden“ ❃8-549 – Andere Maßnahmen zur Chemotherapie

❃8-579 – Andere rehabilitative Therapie

❃8-659 – Andere Elektrostimulation

❃8-919 – Andere Schmerztherapie

❃8-999 – Andere nichtoperative therapeutische Maßnahmen

❃9-999 – Andere ergänzende Maßnahmen

Codes, die laut DIMDI*❃1-100 – Klinische Untersuchung (dieser Code soll darüber hinaus

„nur einmal pro Pa- nur dann angewendet werden, „wenn einem Patienten tient pro Aufenthalt kein anderer Code aus dem OPS-301 für diagnostische und angegeben werden“ therapeutische Maßnahmen zugeordnet werden kann“) sollen (gilt bei 3-Stel- ❃8-01 – Applikation von Medikamenten und Nahrung

lern auch für die nach-❃8-17 – Spülung (Lavage)

geordneten 4-Steller) ❃8-56 – Physikalisch-therapeutische Einzelmaßnahmen

❃8-57 – Andere rehabilitative Therapie

❃8-63 – Elektrostimulation des Nervensystems

❃8-65 – Elektrotherapie und andere Elektrostimulation

❃8-71 – Mechanische Unterstützung der Atmung

❃8-72 – Sauerstoffzufuhr

❃8-77 – Maßnahmen im Rahmen der Reanimation

❃8-91 – Schmerztherapie

❃8-92- - - 8-96 – Patientenmonitoring

❃9-30 – Therapie von Stimm-, Sprech-, Sprach-, Schluckstörungen und Hörstörungen

❃9-40 – Psychotherapie

Weitere Codes, die ❃1-20a – Andere neurologische Untersuchung aus Sicht der Autoren ❃1-339 – Andere Untersuchung des Harntraktes aufgrund ihrer Un- ❃1-799 – Andere physiologische Funktionstests

schärfe oder ihrer un- ❃8-020.x – Sonstige therapeutische Injektion in Organe oder Gewebe wesentlichen ökono- ❃8-122.x – Sonstige Manipulationen am Verdauungstrakt

mischen Bedeutung ❃8-139.x – Sonstige andere Manipulationen am Harntrakt keine für die Quali- ❃8-149.x – Sonstige andere therapeutische Katheterisierung und tätssicherung oder Kanüleneinlage

Abrechnung verwend- ❃8-506 – Wechsel und Entfernung einer Tamponade baren Informationen ❃8-969 – Anderes Patientenmonitoring

ergeben und somit ❃Darüber hinaus sollten sämtliche Codes für „n. n. bez.“ Maßnahmen ebenfalls verzichtbar (n.n.bez. = nicht näher bezeichnet, 6. OPS-Stelle in der Regel = .y) wären nicht verwendet werden. Diese in Analogie aus der ICD entlehnten Codes sind für einen Prozedurenschlüssel überflüssig, da Leistungen, die im OPS nicht spezifisch abgebildet werden können, als „andere“

oder „sonstige“ Prozeduren zu codieren sind. Während ein Krank- heitszustand wegen noch fehlender Informationen oder Befunde durchaus unklar sein kann und dann in der ICD als „n. n. bez.“ codiert werden kann, würde die Angabe einer „n. n. bez.“ Prozedur bedeuten, dass das angewendete Verfahren dem Codierer oder – noch schlim- mer – dem Therapeuten selbst nicht genau bekannt ist. Letzteres sollte in der Medizin jedoch nicht vorkommen, sodass die „n.n.bez.“- OPS-Codes bei der nächsten Revision ersatzlos gestrichen werden sollten, was diese Klassifikation auf einen Schlag um mehrere Hundert Codes schlanker machen würde.

* Deutsches Institut für Medizinische Information und Dokumentation (Kontakt: www:dimdi.de)

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SGB-V zum Jahr 2002 müssen bis zum 30. April 2001 beim DIMDI eingereicht werden.

Sonstige Bereiche

Wenngleich die Leistungen der mit den bettenführenden Fachabteilungen ko- operierenden Bereiche wie Radiologie, Pathologie, Labormedizin, Kranken- hausapotheke und Physiotherapie sowie der Pflege durch die DRGs künftig mit vergütet werden, werden diese beim Ablauf der Fallgruppierung in DRG- Systemen in der Regel nicht direkt, sondern nur indirekt über die Diagnosen und Prozeduren berücksichtigt, welche die entsprechenden Leistungen auslö- sen. Dieser Umstand macht es umso wichtiger, dass die durch diese Bereiche erbrachten Leistungen im Rahmen der noch anstehenden DRG-Kalkulation vollständig dokumentiert und kalkula- torisch mit einbezogen werden. Die not- wendigen Informationen werden in ei- nigen Bereichen häufig schon in den EDV-Systemen zum Beispiel für die radiologische oder labormedizinische Leistungsdokumentation routinemäßig erfasst. In der Pflege

könnte beispielswei- se die PPR für die DRG-bezogene Lei- stungserfassung nutz- bar gemacht werden.

In den zur Ablei- tung der DRG-Ko- stengewichte genutz- ten nationalen Kran- kenhauskostenerhe- bungen (NHCDC) Australiens werden

die in diesen Bereichen erbrachten Lei- stungen und die daraus resultierenden Kosten im Rahmen der Kalkulations- module der in Tabelle 4 dargestellten Kostenstellen fallbezogen ermittelt.

Beim Einsatz der DRGs wird die ak- kurate Dokumentation der Leistungen in diesen Bereichen zwar nicht unmittelbar abrechnungsrelevant. Unter dem Aspekt des internen Kostencontrol- lings und der Qualitätssicherung ist sie jedoch auch hier erforderlich. Entspre- chend sollten auch die Krankenhäuser, die zunächst nicht an der DRG-Kalku- lation teilnehmen, die in den verschie-

denen Bereichen anfallenden Leistun- gen zur eigenen Orientierung mithilfe von Leistungserfassungssystemen dokumentieren und zumindest stichpro- benhaft anhand des durch die Selbst- verwaltung noch zu vereinbarenden Kalkulationsschemas analysieren. Hilf- reich wäre dabei, wenn, wie auch in Au- stralien praktiziert, neben den künfti- gen deutschen DRG-Kostengewichten

„Service weights“ für die im Rahmen der Kostenkalkulation errechneten An- teile der entsprechenden Leistungen an den DRG-Gesamtkosten ausgewiesen werden, die dann als Vergleichsmaß- stab herangezogen werden können. Zur Gewährleistung eines kostenbewussten Anordnungsverhaltens sollten für häu- fige und sehr teure Leistungen Kran- kenhaus-Leitlinien entwickelt werden.

Ärztliche Arbeitszeit

Die Bundesärztekammer, der Marbur- ger Bund sowie der Verband der leiten- den Krankenhausärzte Deutschlands haben die Deutsche Krankenhausge- sellschaft und die Spitzenverbände der Krankenkassen dazu aufgefordert,

✁die Umsetzung des EuGH-Urteils vom 3. Oktober 2000, das die Bereit- schaftsdienste als reguläre Arbeitszeit einstuft,

✁die Vielzahl der an der Mehrheit der Krankenhäuser anfallenden unent- geltlichen ärztlichen Mehrarbeit sowie

✁den durch die DRG-Einführung entstehenden zusätzlichen ärztlichen Dokumentationsaufwand

bei der Kalkulation der Arztkosten zu berücksichtigen. Allein für die Umset- zung des EuGH-Urteils belaufen sich die Schätzungen auf einen Mehrbedarf von knapp zwei Milliarden DM für

15 000 zusätzliche Klinikarztstellen. Da mit der Einführung des DRG-Systems auch die je DRG verfügbare ärztliche Arbeitszeit fallbezogen definiert wird, wird eine allein auf der Grundlage der bestehenden Stellenpläne aufbauende Kalkulation der Arztkosten hier zu nicht akzeptablen Engpässen bei der je Fall gewährleisteten ärztlichen Zuwen- dung kommen. Da mit den DRGs auch die Bewertung der krankenhauseige- nen Kostenstellen transparenter werden, werden Kliniken, die das Arbeits- zeitgesetz nicht umsetzen, nicht länger profitieren können. Im Vergleich mit anderen Krankenhäusern werden diese Kliniken unterbewertete ärztliche Ko- stenstellen und überbewertete sonstige Kostenstellen ausweisen. Die DRG- Bewertung wird für solche Häuser neben einer nur leichten Aufwertung der ärztlichen Kostenstellen eine überpro- portionale Abwertung der anderen Ko- stenstellen und damit die Gefahr einer überproportionalen Budgetabsenkung mit sich bringen. Ob diese Häuser mit ihrem verbleibenden Budget und mit weniger Arztstellen ihre Leistungen dann noch in gleicher Qualität und Fall- zahl im Wettbewerb mit den anderen Häusern erbringen können, muss be- zweifelt werden.

Es sollte daher im gemeinsamen Inter- esse der Krankenhausträger und Kran- kenhausärzte liegen, die Angemessen- heit der gegenwärtigen ärztlichen Stel- lenpläne vor dem Hintergrund der neu eingetretenen Rahmenbedingungen zu überprüfen und anzupassen. Die Finan- zierung des resultierenden Mehrbedarfs an ärztlichen Stellen muss spätestens bei der Bemessung der Komponenten des Vergütungssystems nach § 17 b KHG ausreichend berücksichtigt werden.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 2001; 98: A 967–971 [Heft 15]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschriften der Verfasser:

Dr. med. Bernhard Rochell Bundesärztekammer

Herbert-Lewin-Straße 1, 50931 Köln Priv.-Doz. Dr. med. Norbert Roeder Universitätsklinikum Münster Leiter der Stabsstelle Medizincontrolling Westfälische Wilhelms-Universität Domagkstraße 22, 48129 Münster

´ Tabelle 4^C^C^´

Bei der NHCDC Australiens berücksichtigte Kostenstellen

– Hotelkosten – OP-Kosten

– Arztkosten Station – Notaufnahme

– Pflegekosten Station – Lagerhaltung/Versorgung – Labor/Pathologie – Prothesen

– Radiologie – Abschreibungen

– nicht-ärztliche/nicht-pflegerische – Zusatzkosten Personal Behandlungsleistungen – spezielle Funktionsbereiche

– Apotheke – sonstige Fixkosten

– Intensivtherapie (Verwaltung etc.)