Archiv "DRG-Dokumentation: Hoffnung für genervte Ärzte" (18.01.2008)

Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 318. Januar 2008 A121

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em Gedanken folgend, dass der Arzt mit der Codierung die Rechnung schreibt, codieren in Deutschland in der Regel die Ärzte die DRG-Diagnosen und -Prozedu- ren. Nur wenige Visionäre haben sich für andere Modelle entschieden.

Sie argumentieren, dass die rein ärztliche Codierung Risiken birgt – vor allem jenes, dass die Codierung unvollständig und „lieblos“ sei.

In Zeiten eines Ärztemangels punkten aber zunehmend mehr Klinikarbeitgeber bei den Ärzten, indem sie sie von administrativen Tätigkeiten entlasten. Bei der Wahl des optimalen Codiermodells spie- len darüber hinaus auch die Kosten eine wichtige Rolle. In erster Linie ist dabei zu unterscheiden, ob die Kosten im Zusammenhang mit dem Codierungsmodell stehen oder un- abhängig davon sind. Entsprechend haben unabhängige Aufwendungen, wie die Lizenzkosten für den Grou- per und die dafür anfallenden War- tungskosten/Updates keinen Ein- fluss auf die Wahl des optimalen Co- diermodells für ein Krankenhaus.

Abhängige und damit entschei- dungsrelevante Kosten sind hinge- gen die Personalkosten.

Das ärztliche Codiermodell. Für die Kostenbetrachtung des ärztli- chen Codiermodells sind die Ge- haltsstufen im ärztlichen Dienst zu berücksichtigen. So ist die Codie- rung ausschließlich durch Oberärzte im Vergleich zur Codierung durch Assistenzärzte sehr kostenintensiv.

Eine Reduzierung dieser Kosten durch die Aufteilung der Codierung auf alle Ärzte ist anzuraten. Unter diesen Voraussetzungen ist auch ein Austausch unter den Ärzten im ler- nenden System möglich.

Es entstehen weitere Kosten auf- grund von Kostenträgeranfragen.

Im Rahmen dieser Prüfung entste- hen neben der Fallcodierung Kosten für die Bearbeitung dieser Anfra- gen. Je Prüfereignis benötigt die Pa- tientenverwaltung etwa vier Minu- ten. Die ärztliche Prüfung wird auf bis zu weitere zehn Minuten ge- schätzt. Aber nicht nur in diesem Zusammenhang wird die Codier- qualität zu einem entscheidenden Faktor. Ebenso entstehen Erlösaus- fälle wegen unzureichender Codie- rung, auf die die Kostenträger in der Regel nicht aufmerksam machen.

Um diese Vergütungsausfälle ermit- teln zu können, kann eine Aktenprü-

fung für ein Krankenhaus unterstüt- zend sein. Hierbei wird die Codie- rung geprüft und auf Schwachstel- len aufmerksam gemacht.

Das Profiler-Modell. Das Pro- filer-Modell beschreibt eine erste Alternative zur reinen Codierung durch Ärzte. Dabei codieren die Ärzte wie bisher. Allerdings erfolgt eine Plausibilitätsprüfung des Fall- abschlusses vor der Datenübermitt- lung durch speziell ausgebildete Mitarbeiter der Verwaltung. Diesen Profilern stehen dafür jedoch nur die im EDV-System erfassten Infor- mationen, das heißt hauptsächlich Diagnosen und Prozeduren, zur Ver- fügung, nicht die gesamten physi- schen Krankenakten der Patienten.

Die wesentlichen Aufgaben der Profiler bestehen in der Plausibi- litätsprüfung der medizinischen Co- dierung sowie deren Genauigkeit und dem Abgleich der Daten mit den Codierrichtlinien. Die dadurch gewonnenen Erkenntnisse und das spezielle Fachwissen der Profiler dienen als Grundlage für Codierbe- sprechungen mit den behandelnden Ärzten. Mit der Besprechung der Auffälligkeiten werden den Ärzten allgemeine Codierhinweise gege- ben, und es wird gleichzeitig auf Fehler aufmerksam gemacht. Wei- terhin steht den Ärzten ein An- sprechpartner für Rückfragen hin- sichtlich der Codierung und/oder Abrechnung zur Verfügung. In die- sem Zusammenhang gehört auch die Zusammenarbeit mit den Ent- geltverantwortlichen der Fachab- teilung oder mit Mitarbeitern aus dem DRG-Management. Zusätzlich zählt die Bearbeitung von Kranken- kassenanfragen im Sinne einer Wei- terleitung und Nachhaltung zu dem Aufgabenbereich der Profiler.

Vorteilhaft an diesem Konzept ist die Verknüpfung zwischen der Ver- waltung und den Ärzten. Neben der Prüfung des Codiergeschehens kann die Zusammenarbeit auch für andere Belange genutzt werden. Problema- tisch ist jedoch, dass die Codierung ohne einen Abgleich mit der Patien- tenakte stattfindet. Hier kann die Einführung der elektronischen Pati- entenakte unterstützend wirken, weil dann die medizinische Doku- mentation im PC einzusehen ist. 1 DRG-DOKUMENTATION

Hoffnung für genervte Ärzte

Foto:Peter Wirtz

In den meisten Kliniken sind Ärzte für die DRG-Codierung verantwortlich.

Auch wegen des Ärztemangels denken immer mehr Arbeitgeber um.

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Bei diesem Modell überprüft zwar eine weitere ausgebildete Kraft den Fallabschluss durch Ärzte, jedoch fehlen wichtige Informationen aus der Krankenakte und zu den Patien- ten, um den Fall so optimal und auf- wandsgerecht wie nötig abzubilden.

Positiv zu bewerten ist, dass nicht unbedingt eine Neueinstellung einer zusätzlichen Berufsgruppe erforder- lich ist, weil der Bedarf durch Wei- terbildung vorhandener Mitarbeiter gedeckt werden kann.

Das Coder-Modell. Eine weitere Wahlmöglichkeit der Krankenhäuser für die Optimierung der Codierung ist das in Australien entstandene Coder- Modell. Nach der umfassenden Do- kumentation der Diagnosen, Proze- duren und Operationen liegt der Hauptteil der Codierung bei speziell ausgebildeten Codierern. Grundlage für die Verschlüsselung sind alle Be- lege, die während der Episode ent- standen sind. Damit findet ein voll- ständiger Abgleich zwischen der Co- dierung und der Dokumentation statt.

Die Anpassung in Deutschland an dieses Modell erfolgt über medizini- sche Dokumentations-/Codierassis- tenten. Hierfür haben sich Mitarbei- ter aus der Pflege oder der Verwal-

tung in den Grundlagen der medizi- nischen Dokumentation, den Codier- richtlinien, der Codierung der ver- schiedenen Fachabteilungen, den MDK-Prüfungen oder auch des Ca- se-Managements weiterqualifiziert.

Die damit entstehenden Kernkompe- tenzen bewirken eine Verbesserung der Codierqualität. Mit einer zentra- len Codierungsabteilung in einem Krankenhaus wird ein breiteres Wis- sen über eine medizinische Fachab- teilung hinaus gefördert. Darauf auf- bauend kann eine konstante Qualität geschaffen werden. Somit übt die zum Teil hohe Fluktuation vor allem bei jungen Ärzten keinen Einfluss mehr auf die Codierung aus. Weiter- hin ist die Motivation der Mitarbeiter für diese Tätigkeit vorteilhaft, weil die Codierung von den Dokumenta- tions-/Codierassistenten als beruf- liche Verbesserung angesehen wird.

Ökonomisch betrachtet wird die- se Berufsgruppe zwar geringer ver- gütet als die Ärzteschaft und mindert damit den finanziellen Aufwand, al- lerdings wird im Vergleich zum Pro- filer-Modell eine zusätzliche Be- rufsgruppe geschaffen. Zudem ent- steht ein Mehraufwand in der tägli- chen Ablaufroutine, weil auch in

diesem Modell der Coder kein exak- tes Fallwissen hat und nicht über Pa- tientenkenntnisse verfügt. So kommt es während der retrograden Codie- rung zwangsläufig zu Rückfragen.

Wichtige Grundlage ist damit die ge- naue Dokumentation, um den Mehr- aufwand durch die zusätzliche Schnittstelle im Prozess so gering wie möglich zu halten. Problema- tisch ist, dass die bislang codieren- den Ärzte durch den Wegfall der Co- diertätigkeit eventuell auch den Be- zug zu den Fallerlösen verlieren.

Das Fallbegleiter-Modell. Eine Weiterentwicklung des Coder-Mo- dells sind die DRG-Fallbegleiter.

Hier „begleiten“ speziell ausgebil- dete Fachkräfte den Patienten wäh- rend des stationären Aufenthalts, in- dem sie bei Visiten und anderen Be- sprechungen anwesend sind. Pa- rallel codieren sie den Fall fortlau- fend, sodass zu jedem Zeitpunkt die aktuelle Codierung verfügbar ist.

Anders als bei Codern wird im Fallbegleiter-Modell nicht retro- spektiv codiert, das heißt, ein Ein- fluss auf das Patientenmanagement (etwa die Verweildauer) bleibt somit möglich. Der Fallbegleiter ist Bera- ter des Behandlungsteams in wirt- schaftlichen Fragen. Er deckt Doku- mentationslücken bereits während der Behandlung auf und überprüft im Optimalfall jeden Arztbrief auf Abrechnungskonformität, bevor die- ser das Haus verlässt. Je nach Kon- zept lassen sich im Fallbegleiter- Modell auch Case-Management- Strukturen etablieren. Der Fallbe- gleiter übernimmt dann auch sozial- medizinische Aufgaben (etwa die Verlegung ins Pflegeheim).

Ein einheitliches Codiermodell für die DRG-Dokumentation ist in Deutschland derzeit noch nicht in Sicht. Jedes Krankenhaus muss für sich selbst entscheiden, wie die Co- dierung bestmöglich organisiert werden kann. Hier ist insbesondere der Grad der Einbindung der behan- delnden Ärzte von großer Relevanz.

Die richtige Entscheidung sollte demnach wohlüberlegt sein, und im optimalen Fall sollte mit einer Pilot- phase begonnen werden. n Kerstin Diefert, Dr. Boris Rapp E-Mail: kerstin.diefert@mediclin.de boris.rapp@mediclin.de

RECHTSREPORT

Terminabsage: kein Honoraranspruch

Unter welchen Voraussetzungen ein Arzt oder Zahnarzt Anspruch auf ein Behandlungshonorar nach § 615 BGB in Verbindung mit den Gebühren- ordnungen für Ärzte oder Zahnärzte hat, wenn ein Patient einen fest vereinbarten Behandlungster- min abgesagt hat, ohne dass der Arzt die Behand- lung nachzuholen hat, ist umstritten. So wird von manchen Gerichten die Auffassung vertreten, die Vereinbarung eines Behandlungstermins diene – jedenfalls im Zweifel – nur dazu, einen zeitlich ge- ordneten Behandlungsablauf zu sichern. Sie be- inhalte aber grundsätzlich keine exakte Bestim- mung der Leistungszeit, sodass es bei einer Ab- sage im Allgemeinen am Annahmeverzug fehle.

Zudem liege das Risiko, die erwartete Vergütung nicht zu erhalten, beim Arzt. Andere Gerichte ha- ben dagegen Vergütungsansprüche bejaht.

Zweifel an einer Zahlungsverpflichtung des Patienten sind auch nach Auffassung des Ober- landesgerichts Stuttgart angebracht. Ärzte und Zahnärzte verlangten ihren Patienten ebenfalls in

manchen Fällen erhebliche Wartezeiten ab, ohne ihnen einen entgangenen Verdienst auszugleichen.

Im entschiedenen Fall hatte der Kläger, ein Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg, einen Pati- enten auf Zahlung von Honorar, hilfsweise auf Schadensersatzanspruch für eine ausgefallene zahnärztliche Behandlung verklagt. Nach Auffas- sung des Gerichts steht dem Anspruch allerdings bereits der Umstand entgegen, dass Zahnarzt und Patient den zunächst vereinbarten Termin im Einvernehmen auf einen späteren Zeitpunkt ver- legt hatten. Daher konnte für den ersten Termin kein Annahmeverzug mehr eintreten.

Dem steht auch nicht der Hinweis auf dem Anamneseformular entgegen, dass Terminabsagen innerhalb von 24 Stunden vor dem Termin mitzu- teilen sind. Gegen diese Vorgabe hatte der Patient zwar schuldhaft verstoßen. Die pauschale Behaup- tung, durch die Absage sei der Arzt an der Behand- lung anderer Patienten gehindert gewesen, reichte dem Gericht nicht als Begründung für einen Scha- densersatzanspruch aus. (Urteil vom 14. April 2007, Az.: 1 U 154/06) RA Barbara Berner