Archiv "Fallpauschalen: Steuerungselemente des Klinikbudgets unter DRG-Bedingungen" (30.04.2004)

T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1830. April 2004 AA1241

stigen Herkunft der zu bewertenden Me- thoden vorzunehmen, sondern ,nur‘ da- nach zu fragen, was über den Nutzen und den Schaden des jeweiligen Verfahrens aus welchen Quellen zu erfahren ist – und diese Auswertung der wissenschaftlichen Literatur nach transparenten Kriterien vorzunehmen.“

Mittlerweile gibt es erste Teilergeb- nisse aus der Gerac-Studie. In einer Stichprobe bei Kreuz- oder Knieschmer- zen werteten 92 % der Therapeuten den Akupunktur-Erfolg als sehr gut oder gut, aber nur 61 % der Patienten. Zwei Drittel der Frauen, aber nur die Hälfte der Männer beurteilten die Therapie als erfolgreich: Ein anderer Teil der Studie bringt die Experten ins Grübeln. Von 1 200 Teilnehmern erhielten einige ohne ihr Wissen nur eine so genannte Minimal- akupunktur. Hier piekst der Arzt eben- falls, jedoch an den falschen Stellen. Das verblüffende Ergebnis: Fast immer wir- ken die deplatzierten Nadeln genauso gut. Lediglich bei Arthrosen müssen sie richtig stecken, um den optimalen Erfolg zu garantieren. Und so stellt sich die Fra- ge, ob die 1991 nach WHO-Standardisie- rung über 400 Akupunkturpunkte auf 12 Haupt- und 8 Nebenmedianen (die Ab- bildung war nur redaktionelle Zugabe!), die Lebenskraft Qi – und nicht zu ver- gessen die „Organuhr“ – zur Erklärung der Wirkung notwendig sind.

Wir haben dargelegt, warum nur we- nige Punkte – die übrigens jeder Aku- punkteur für sich selbst finden muss – ausreichen, um Sedierung, Schmerzlin- derung und Entzündungshemmung zu erzielen. Für andere Wirkungen fehlen valide Studien auf Basis der EbM. Dazu Dr. Rheinberger, Geschäftsführer des gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Kassen 2000: „Je qualitativ hochwertiger die Studien jedoch waren, desto weniger Hinweise gab es zur Wirk- samkeit der Akupunktur.“ Angesichts des z. B. in den USA zur Verfügung ste- henden Forschungs-Budgets – durch die National Institutes of Health (NIH) al- leine 2001 über 100 Millionen Dollar – sind wir im Gegensatz zu Dr. Rüdinger optimistisch, dass danach gesucht wird.

Literatur bei den Verfassern Dr. med. Jochen Süß

Frauenklinik im Klinikum St. Marien Mariahilfbergweg 7, 92224 Amberg/Opf.

E

ine Voraussetzung für die Umset- zung der G-DRGs unter budget- neutralen Gesichtspunkten ist eine einheitliche, kontrollierte und plausible Codierung der stationären Patienten.

Dies kann am ehesten durch eine enge Kooperation zwischen ärztlichem Dienst und Medizincontrolling gewährleistet werden. Ziel ist, die Qualitätsmerkmale umzusetzen und die ärztlichen Mitar- beiter bezüglich der Relevanz des The- mas zu sensibilisieren und zu schulen.

Aufgrund der Tatsache, dass auch unter dem DRG-System eine Budgetierung der Kosten stattfindet, ist es sinnvoll, dass jeder verantwortliche ärztliche Mitarbeiter eine Übersicht über die ak- tuellen Fallzahlen, die aktuelle Bele- gung und den aktuellen Case Mix Index besitzt, um den vereinbarten Budget- rahmen zu erfüllen. In Kooperation mit dem Medizincontrolling können diese Angaben helfen, klinikeigene Defizit- und Gewinn-Patienten zu identifizieren, um eine kosteneffiziente Belegung zu gewährleisten. Eine enge Verzahnung zwischen dem stationären und ambulan- ten Bereich bedeutet eine größere Fle- xibilität bezüglich der Liegezeiten.

Hohe Codierqualität erforderlich

Aufgrund der Tatsache, dass gerade in der Pädiatrie nur wenige gut abgebilde- te ICD-10-Diagnosen zur Verfügung stehen, ist es gerade hier besonders re- levant, dass eine hohe Codierqualität erreicht wird.

Da Krankenhäuser budgetiert sind, ergibt sich für Kliniken, die noch nach

Tagespflegesatz abrechnen, folgende einfache Rechnung: Budget = Tages- pflegesatz × Fallzahl. Steuerungsele- mente sind die Modifikation der Fall- zahl sowie die Verweildauer. Im DRG- System existieren ein krankenhaus- spezifischer Basiswert (Base Rate), ein krankenhausspezifisches mittleres Re- lativgewicht (Case Mix Index, CMI) so- wie ein DRG-spezifischer Fallwert (Re- lativgewicht). Das Relativgewicht ist vorgegeben und nicht änderbar. Mögli- che Steuerungselemente sind nun der Case Mix Index und die Fallzahl. Die Verweildauer gerät hierbei in den Hin- tergrund. Es muss jedoch die obere und untere Grenzverweildauer beachtet werden. Bei Über- beziehungsweise Unterschreiten der Grenzverweildau- ern ist mit Zu- beziehungsweise Ab- schlägen zu rechnen. Durch korrekte Codierung inklusive der pflegerelevan- ten Nebendiagnosen wird das fallspezi- fische Relativgewicht optimiert. Durch gezielte Zuweisung von Patienten wird eine Patientenselektion/-steuerung er- zielt, die sich ebenfalls langfristig im krankenhausspezifischen CMI wider- spiegelt. Hierdurch ist es den Kliniken möglich, ihre individuellen Schwer- punkte optimal auszunutzen und somit eine Kostenreduktion bei erhöhter Fall- rate zu erzielen. Dies ist durch enge Ko- operation mit niedergelassenen Kolle- gen sowie durch Klinikkooperationen möglich. Hier macht sich eine enge Ver- zahnung des ambulanten mit dem sta- tionären Bereich besonders bemerkbar.

Eine gute poststationäre Anbindung des Patienten an eine Ambulanz oder einen niedergelassenen Kollegen ver- kürzt die Verweildauer im stationären

Fallpauschalen

Steuerungselemente des Klinikbudgets unter DRG- Bedingungen

Praktische Umsetzung der G-DRGs in einer Kinderklinik

Jörg Brand, Annett Knothe, Hansjosef Böhles, Matthias Kieslich

Bereich und schont somit Ressourcen im stationären Bereich.

Grundlage für eine hohe Codierqua- lität ist eine gute Dokumentation von erhobenen Diagnosen und geleisteten Prozeduren. Eine besondere Relevanz hat das Thema „Dokumentation“ da- hingehend, dass nicht nachvollziehbare Diagnosen oder nicht dokumentierte Prozeduren vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen angezweifelt (MDK- Fallprüfungen nach § 17 c) und gegebe- nenfalls der komplette Fall beziehungs- weise die Fallpauschale gestrichen wird.

Daher ist für die Verbesserung der Co- dierqualität eine ärztliche Vidierung zu fordern. Der ärztliche DRG-Codierer überprüft die zur Entlassung anstehen- den Fälle und optimiert diese. Der Arzt arbeitet hierbei eng mit dem Medizin- controlling zusammen, um die Einheit- lichkeit und die Plausibilität der von den Stationsärzten codierten Diagno- sen zu überprüfen. Des Weiteren sollte überprüft werden, ob die codierten Pro- zeduren in der Patientenkurve schrift- lich angeordnet und dokumentiert sind und ob die Befunde der Prozeduren in der Akte zu finden sind. Nur wenn diese Vorgaben gegeben sind, wird die ent- sprechende Prozedur nach dem Ope- rationsschlüssel verschlüsselt. Der Um- kehrschluss bedingt es, dass Prozedu- ren nachverschlüsselt werden, wenn die genannten Kriterien erfüllt, aber nicht codiert sind. Durch die enge Kooperati- on zwischen ärztlichem Stationsdienst und der DRG-Arbeitsgruppe ergibt sich ein hohes Maß an Schulung sowie Weiter- und Fortbildung, weil Codie- rungsprobleme praxisnah erörtert wer- den können.

Sichtbare Verbesserung

In der Frankfurter Klinik wurden im Zeitraum von November 2002 bis Au- gust 2003 1 260 Fälle durch eine ärztlich besetzte DRG-Arbeitsgruppe vidiert und gegebenenfalls korrigiert. Hierbei zeigte sich, dass 425 Fälle (34 Prozent) fehlerhaft codiert waren. Hierbei stan- den die Codierfehler an erster Stelle, die lediglich das Hauptsymptom wie- dergaben und nicht die eigentliche Dia- gnose (zum Beispiel Krampfanfall bei Fieber anstatt der auslösenden Erkran-

kung).Weiterhin wurden Nebendiagno- sen, die sich aus Laborwerten ergeben, häufig gar nicht codiert (zum Beispiel Azidose, Hypo- oder Hyperkaliämie).

Bei diesen Fällen handelte es sich um Fehlcodierungen, die eine Änderung des Relativgewichts nach sich zogen.

Hierbei ist zu bemerken, dass es bei 282 Fällen (66 Prozent) zu einer Erhöhung des Relativgewichtes kam. Bei 128 Fäl- len (30 Prozent) wurde das Relativge- wicht durch die Korrektur reduziert.

Diese Korrektur bedeutet, dass diese Fälle, im Falle einer Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Kran- kenkassen, ohne Vergütung zurückge-

schickt worden wären. Diese Fälle hät- ten dann eine neue Bearbeitung und so- mit einen erhöhten Aufwand nach sich gezogen. 15 Fälle (drei Prozent) wurden relativgewichtneutral korrigiert.

66 Fälle (15 Prozent) waren initial mit einer nicht zulässigen Hauptdiagno- se codiert, die in eine Fehler-DRG ein- geordnet worden wäre und nicht abge- rechnet hätte werden können.

Eindrucksvoll verbesserte sich die Codierqualität. Es war zu beobachten, dass durch die kontinuierliche Schulung der Mitarbeiter redundante Codierfeh- ler signifikant weniger wurden. Wir führen dies auf die kontinuierliche und praxisnahe Schulung der Mitarbeiter zurück, die in erster Linie durch ein er- stelltes Feedback-Paper entsteht, aber auch durch die kurzen Wege zwischen ärztlichem Stationsdienst und ärztli- chem Dienst der DRG-Projektgruppe.

Kurzfristig ist es nicht zu erwarten, dass dem gesamten Gesundheitssystem mehr Finanzmittel zur Verfügung ge- stellt werden. Daher ist damit zu rech- nen, dass die gegenwärtige Budgetie- rung der Kliniken beibehalten wird.

Aufgrund der Tatsache, dass gerade pädiatrische Krankheitsbilder bezie- hungsweise Prozeduren nur sehr un- zulänglich im G-DRG-System abgebil- det sind, ist es hier von besonderem In- teresse, korrekt und detailliert zu codie- ren und zu dokumentieren. Das hier vorgestellte Modell ermöglicht eine ho- he und einheitliche Codierqualität, eine vollständige und plausible Dokumenta- tion und eine kontinuierliche Mitarbei- terschulung. Wichtige Aspekte bezüg- lich der Erlös- und Qualitätsoptimie- rung im Rahmen der G-DRGs werden genutzt, ohne dabei die Qualität der ärztlich- medizinischen Behandlung aus den Augen zu verlieren. Nur durch wirt- schaftliches Arbeiten und optimale Ausnutzung der Ressourcen wird es möglich sein, das G-DRG System zu etablieren und in ihm zu überleben.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1241–1242 [Heft 18]

Anschrift für die Verfasser:

Jörg Brand

Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Zentrum der Kinderheilkunde und Jugendmedizin Klinik für Kinderheilkunde I

Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt/Main T H E M E N D E R Z E I T

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A1242 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1830. April 2004

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