li Erfahrungen
in der Behandlung der renalen Anämie
Wir selbst behandeln in Würz- burg seit mehr als einem Jahr 15 Dialysepatienten mit r-HuEPO. Das Hormon wird nach jeder Hämodialy- se intravenös verabreicht, das heißt also dreimal pro Woche. Das Ver- halten der individuellen Hämatokrit- werte unter r-HuEPO ist in der Ab- bildung wiedergegeben. Innerhalb der ersten drei Monate kam es bei allen behandelten Patienten zum Anstieg des Hämatokrits. Im Mittel war der Hämatokritwert von 24 Pro- zent auf 32 Prozent angestiegen. Im Verlauf der weiteren Therapie lie- ßen sich die Hämatokritwerte ohne Probleme auf diesem Niveau kon- stant halten, ohne daß es zu einer Tachyphylaxie gekommen wäre.
Derzeit benötigen unsere 15 Patien- ten eine mittlere Hormondosis von 48 U/kg dreimal pro Woche.
Die klinisch bedeutsamste Ne- benwirkung im Rahmen der r-Hu- EPO-Therapie ist die Entwicklung einer Hypertonie, was bei etwa 20 Prozent der behandelten Dialysepa- tienten zu beobachten ist (13-18).
Pathogenetisch wird unter anderem eine Zunahme der Blutviskosität bei steigenden Hämatokritwerten für den Druckanstieg verantwortlich ge- macht. In einem Patientenkollektiv, welches von vornherein zu einer ak- zeleriert verlaufenden Arteriosklero- se neigt, ist das Auftreten eines wei- teren Risikofaktors natürlich nicht unproblematisch. Nebenwirkungen toxischer oder allergischer Art wur- den bislang nicht beobachtet.
Die renale Anämie kann heute kausal und effektiv behandelt wer- den, was einen erheblichen thera- peutischen Fortschritt gerade für die terminale Niereninsuffizienz bedeu- tet. In der Bundesrepublik Deutsch- land gibt es derzeit etwa 24 000 Dia- lysepatienten, von denen zirka 25 Prozent an einer transfusionsbedürf- tigen Anämie leiden. Nicht hoch ge- nug kann man den Umstand bewer- ten, daß diese Menschen in Zukunft keine Transfusionen mehr benötigen werden, daß ihnen mit r-HuEPO die Angst vor einer möglichen Infektion
(Hepatitis, AIDS) genommen wer- den kann. Aber auch für solche Pa- tienten, die an einer nichttransfu- sionsbedürftigen Anämie leiden, be- wirkt die Behandlung mit rekombi- nantem humanem Erythropoietin ei- ne entscheidende Verbesserung ih- rer körperlichen und geistigen Lei- stungskraft und damit ihrer Lebens- qualität. R-HuEPO wurde im No- vember 1988 vom Bundesgesund- heitsamt in Berlin für die Behand- lung der renalen Anämie zugelassen.
Das Hormon wird in der Bundesre-
ufgrund neuerer Veröffentli- chungen von H. Bechtold und K. Andrassy (3) sowie von M.
J. Shearer, H. Bechtold, K. Andrassy u. a. (5) hält es das Bundesgesund- heitsamt für erforderlich, bei den Cephalosporin-Antibiotika Cefazo- lin beziehungsweise Cefazedon nach dem sogenannten Stufenplan (Ab- wehr von Arzneimittelrisiken, Stufe II) in die Packungsbeilage und Ge- brauchsinformation für Fachkreise Hinweise beziehungsweise Warnhin- weise aufnehmen zu lassen.
In einer früheren Stellungnah- me der Arbeitsgemeinschaft Arznei- mittelsicherheit der Paul-Ehrlich- Gesellschaft für Chemotherapie im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT wurde auf mögliche Blutgerinnungs- störungen bei Anwendung von Ce- phalosporinen hingewiesen (2). Sie betraf im wesentlichen solche Ce- phalosporine, die die N-Methyl-thio- tetrazolyl-(NMTT)-Seitenkette tra- gen (Latamoxef, Cefamandol, Cefo- perazon, Cefmenoxim, Cefotetan).
Zu diesem Zeitpunkt waren die Cephalosporine der ersten Genera- tion (zum Beispiel Cefazolin, Cefa- zedon) bereits über mehr als ein Jahrzehnt weltweit in breitem klini-
publik Deutschland unter dem Wa- renzeichen Erypo® vertrieben.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordern bei den Verfassern.
Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. August Heidland Dr. Roland M. Schaefer Abteilung Nephrologie
Medizinische Universitätsklinik Josef-Schneider-Straße 2 8700 Würzburg
schen Einsatz. Einzelfälle von Gerin- nungsstörungen und Blutungen bei Anwendung dieser Substanzen wur- den beobachtet (4). Darüber hinaus sind Blutgerinnungsstörungen bei synthetischen Penicillinen seit lan- gem bekannt (1).
Bei stark eingeschränkter Nie- renfunktion und/oder parenteraler oder partiell parenteraler Ernährung können auch Cefazolin oder Cefaze- don, die an Stelle der NMTT-Seiten- kette eine Methyl-thiadiazolyl-thiol- (MTD)-Seitenkette tragen, ebenfalls Blutgerinnungsstörungen auslösen.
(Nach Angaben eines Herstellers war dies in ca. einem auf eine Mil- lion Behandlungsfälle zwischen 1983 und 1988, also extrem selten, der Fall. Andere epidemiologische Erhe- bungen sprechen bei Cefazolin von fünf Fällen auf 400 000 bis 600 000 Anwendungen.) Nach den Untersu- chungen von Andrassy (3) greifen auch diese Substanzen in den Vit- amin-K-Stoffwechsel ein und können eine kumarinähnliche Hemmung hervorrufen.
Bei Vorliegen von Risikofakto- ren für eine erhöhte Blutungsnei- gung (zum Beispiel Niereninsuffi- zienz, parenterale Ernährung, Gabe
Cephalosporine
Antibiotikainduzierte Hämostase- störung und Blutungsneigung
Stellungnahme der
Arbeitsgemeinschaft Arzneimittelsicherheit der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V.
A-722 (52) Dt. Ärztebl. 86, Heft 11, 16. März 1989
Leinsamen mit und ohne Senna
von Kumarinderivaten, Heparin und Thrombozytenaggregationshemmern sowie bei gestörter Leberfunktion und bei Mangelernährung) muß mit einer erhöhten Inzidenz dieser uner- wünschten Nebenwirkung gerechnet werden.
■ Bei Patienten mit den ge- nannten Risikofaktoren sollte daher bei Anwendung von Cefazolin bezie- hungsweise Cefazedon der Quick- wert unter der Therapie kontrolliert und bei dessen Verminderung Vit- amin K (10 mg pro Woche) substi- tuiert werden.
■ Bei gleichzeitiger Gabe von hochdosiertem Heparin, oralen An- tikoagulantien und anderen Mitteln, die das Blutgerinnungssystem beein- flussen, sollten die Gerinnungspara- meter besonders sorgfältig über- wacht werden.
Unter Mitarbeit von:
Prof. Dr. Dr. D. Adam, München; Prof.
Dr. K. Andrassy, Heidelberg; Prof. Dr.
W. Christ, Berlin; Prof. Dr. H. Hahn, Berlin; Prof. Dr. H. Knothe, Frankfurt;
Prof. Dr. H. Lode, Berlin; Prof. Dr. F.
Matthias, Gießen; Prof. Dr. K. Naber, Straubing; Dr. H. Schäfer, Heidelberg;
Prof. Dr. W. Stille, Frankfurt; Prof. Dr.
N. Victor, Heidelberg
Literatur
1. Andrassy, K.; Bechtold, H.: Blutgerinnungs- störungen unter Betalactamantibiotika. Arz- neimitteltherapie 3 (1985) 66-68
2. Arbeitsgemeinschaft Arzneimittelsicherheit der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemothe- rapie e. V.: Cephalosporine: Antibiotikain- duzierte Hämostasestörung und Blutungsnei- gung, Dtsch. Äbl. 81 (1984) 3823-3824 3. Bechthold, H.; Andrassy, K.: Vitamin K und
medikamenteninduzierte Hypoprothrom- binämie. Hämostaseologie 8 (1988) 8-17 4. Duda, D.; Heyes, H.; Wenske, C.: Antibioti-
ka-induzierte Hämostasestörungen und Blu- tungsneigung (Ubersicht). Dtsch. med.
Wschr. 109 (1984) 388-392
5. Shearer, M. J.; Bechtold, H.; Andrassy, K.;
Koderisch, J.; McCarthy, P. T.; Trenk, D.;
Jähnchen, E.; Ritz, E.: Mechanism of Cepha- losporin-i nduced Hypoprothrombinemia:
Relation to Cephalosproin Side Chain, Vit- amin K Metabolism, and Vitamin K Status. J.
Clin. Pharmacol. 28 (1988) 88-95 Korrespondenzanschrift:
Professor Dr. med. Dr. rer. nat.
Dieter Adam Leiter der Sektion
Antibakterielle Chemotherapie Kinderklinik der Universität Lindwurmstraße 4
8000 München 2
Unter den bevorzugten Präpara- ten zur Stuhlregulierung nehmen die Quellstoffe wie Weizenkleie und Leinsamen eine große Rolle ein.
Viele Patienten sind jedoch an pflanzliche Abführmittel aus der Gruppe Senna, Cascara und andere adaptiert und glauben, daß reine Quellsubstanzen nicht ausreichen. In einer Studie wurden 22 Obstipierte eine Woche lang in einer Einfach- blindstudie mit 7,2 g Psyllium/Tag oder 6,5 g Psyllium + 1,5 g Senna/
Tag therapiert. Beide Laxativa führ- ten zu einer Zunahme der Stuhlfre- quenz, der Flüssigkeitsgehalt des Stuhls nahm nur unter der zusätz-
Für Patienten mit überwiegen- der Lungenstauung oder Ödem — oder beidem — können initial Diure- tika eingesetzt werden, aber Vasodi- latatoren oder ein ACE-Hemmer sollten in Betracht gezogen werden.
Für Patienten mit einem dilatierten Herzen und vorherrschend geringem Herzminutenvolumen sollte eine Vasodilatator-Therapie der erste Schritt sein. Nach Beginn einer lang- fristigen Vasodilatator-Therapie sollte die Diurese-Notwendigkeit, ebenso wie die optimale Vasodilata- tor-Dosis überprüft werden. Diese Neueinschätzung basiert auf syste- matischen Reaktionen, Veränderun- gen von Körpergewicht, Venen- und Blutdruck und nichtinvasiven Mar- kern der Herzfunktion. Bei Patien- ten mit manifestierter kongestiver Herzinsuffizienz (CHI), mit Vorhof- flimmern, Kardiomegalie und einem S3 -Galopprhythmus kann auch die Digitalistherapie vorteilhaft sein.
Die peripheren Kreislauf- und Herzkomponenten bei der Stauungs- insuffizienz tragen durch neuroen- dokrine Störungen, elektrische In- stabilität und inhärente mechanische Dysfunktion zur Mortalitätsrate bei.
Zur effektiven Pharmakotherapie müssen der Haupttyp der Ventrikel- dysfunktion (systolisch oder diasto- lisch) sowie das Krankheitsstadium berücksichtigt werden. Patienten mit vorwiegend diastolischer Dysfunk- tion, besonders aufgrund eines isch-
lichen Einnahme von Senna zu. Eine subjektive Besserung des Stuhlver- haltens ließ sich mit beiden Präpara- ten nachweisen. Bei objektiver Ana- lyse von Stuhlfrequenz und Gewicht führte Psyllium + Senna bei 63 Pro- zent, Psyllium allein bei 48 Prozent zu einer Laxation.
Marlett, J. A., B. U. K. Li, C. J. Patrow, B.
S. und P. Bass: Comparative laxation of Psyllium with and without Senna in an am- bulatory constipated population. Am. J.
Gastroenterol. 82: 333-337, 1988.
Department of Nutritional Sciences, De- partment of Pediatrics and Medicine and School of Pharmacy, University of Wiscon- sin-Madison, Madison, Wisconsin.
ämischen Herzleidens, sollten viel- leicht Nitrate, [3-Blocker oder Kalzi- um-Antagonisten erhalten. Unab- hängig von der Ursache der Insuffi- zienz ist das Grundziel der Therapie die Milderung der Symptome und die Verlängerung des Lebens. Ver- fügbare Daten legen nahe, daß Va- sodilatatoren die Überlebenszeit verlängern und im frühen Verlauf der Therapie gegeben werden soll- ten. Diese Arzneimittel können zu- sammen mit Diuretika und Digitalis oder sogar vorrangig oder ersatzwei- se eingesetzt werden. Komplikatio- nen bei der Therapie — gestörtes Elektrolytgleichgewicht oder Nieren- dysfunktion — sollten sorgfältig über- prüft und die Dosis entsprechend korrigiert werden.
Künftige Arzneimitteluntersu- chungen werden — so die Autoren — wahrscheinlich versuchen, andere periphere kompensatorische Mecha- nismen mit dem Einsatz von Mitteln wie Prostaglandinen und natriureti- schen Atriopeptiden zu manipulie- ren. Die richtige Anwendung der Vasodilatatortherapie durch die Ärzteschaft bietet — so die Autoren — neue Hoffnung für eine bessere Le- bensqualität und Überlebensdauer der Patienten. Jhn
Moe, G. W.; P. W. Armstrong: Congestive heart failure, cmaj 138 (1988) 689-693 Dr. Paul W. Armstrong, Div. of Cardio- logy, St. Michael's Hospital, 30 Bond St., Toronto, Ont. M5B 1W8, Kanada
Stauungsinsuffizienz des Herzens
Dt. Ärztebl. 86, Heft 11, 16. März 1989 (53) A-723
