Krause & Pachernegg GmbH · VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT · A-3003 Gablitz
JOURNAL FÜR HYPERTONIE
ZEITSCHRIF T FÜR HOCHDRUCKERKRANK UNGEN
Indexed in EMBASE/
Excerpta Medica
Homepage:
www.kup.at/hypertonie
Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche
HÖRL WH Pro und Kontra: Pro Diuretika-Monotherapie Journal für Hypertonie - Austrian Journal of Hypertension 2004;
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J. HYPERTON. 2/2004PRO UND KONTRA
Der siebente Report des „Joint Natio- nal Committee on Prevention, Detec- tion, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure 2003“ empfiehlt eine Therapie mit Diuretika vom Thiazidtyp für die Mehrzahl der Pati- enten mit unkomplizierter Hyperto- nie, entweder allein oder in Kombi- nation mit Antihypertensiva anderer Klassen. Als Monotherapie ist in Österreich lediglich Indapamid er- hältlich.
Zwanzig Jahre zurück wurde der
„Mythos der Monotherapie“ propa- giert.Teilweise wurden große Studien (z. B. MRFIT) in renommierten Zeit- schriften (Lancet, JAMA, BMJ) mit abenteuerlichen Diuretikadosen pu- bliziert:
G bis zu 200 mg Hydrochlorothia- zid oder Chlorthalidon pro Tag
G bis zu 1000 mg Chlorthalidon pro Tag
G bis zu 10 mg Bendrofluazid pro Tag
Begründet wurde die hochdosierte Diuretikagabe mit geringeren Neben- wirkungen als eine Therapie mit anderen Antihypertensiva. In den letzten Jahren wurden Thiaziddiure- tika in der täglich Praxis immer nied- riger dosiert:
G in den 60er Jahren 100 mg/Tag
G in den 70er Jahren 50 mg/Tag
G in den 80er Jahren 25 mg/Tag
G in den 90er Jahren 12,5 mg/Tag Niedrigere Hydrochlorothiaziddosen, z. B. etwa 6 mg pro Tag, in Fixkombi- nation mit einem ACE-Hemmer ha- ben sich als zu wenig effizient erwie- sen. Unter niedrigdosierter Diuretika- dosierung sind Nebenwirkungen wie Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hyponatriämie, Kohlenhydratstoff- wechselstörung oder Fettstoffwechsel- störung selten [1]. Allerdings bedür- fen gerade Patienten (und vor allem Patientinnen) im höheren Lebensalter der entsprechenden Kontrolle [2].
Glaubt man der kürzlich von Psaty et al. [3] publizierten Metaanalyse, so gelten Salidiuretika zurecht als Anti-
hypertensiva der ersten Wahl. Dieser Analyse entsprechend, basierend auf 42 klinischen Studien mit 192.478 Patienten, war kein anderes Antihyper- tensivum besser als Diuretika. Beim Vergleich mit Kalziumantagonisten waren kardiovaskuläre Ereignisse bei den mit Diuretika behandelten Pati- enten beispielsweise signifikant ge- ringer. Im Vergleich mit dem ACE- Hemmer waren sogar Herzinsuffizi- enz, kardiovaskuläre Komplikationen und Schlaganfälle bei den mit Diure- tika behandelten Patienten signifikant geringer. Im Vergleich zum Beta-Blok- ker waren in der Diuretikagruppe kardiovaskuläre Komplikationen signi- fikant geringer, im Vergleich zum Al- pha-Blocker waren Herzinsuffizienz und kardiovaskuläre Ereignisse signi- fikant geringer. Im Vergleich zu Pla- cebo waren bei Diuretika-behandel- ten Patienten koronare Herzerkran- kung, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, kardiovaskuläre Ereignisse, kardio- vaskulär-bedingte Mortalität und Gesamtmortalität geringer [3].
Nach der Studie von Gress et al. [4]
ist offensichtlich das Diabetesrisiko unter Thiazid-Diuretikatherapie nied- riger als unter Kalziumantagonisten und vor allem geringer als unter Beta- blockertherapie. Diese Daten spre- chen eindeutig für die niedrigdosierte Diuretikatherapie bei Hypertonie.
Die kombinierte Diuretikatherapie (z. B. Schleifendiuretika plus Thiazid- therapie) ist vornehmlich Kranken- häusern vorbehalten und allenfalls als Kurzzeittherapie, andernfalls wird man schwere Elektrolytentgleisungen erleben [5], vor allem bei Patienten im höheren Lebensalter [2]. Fixkombi- nationen von z. B. Schleifendiuretika und Aldosteronantagonisten sind in der ambulanten Langzeittherapie bei entsprechender Indikationsstellung und Patientenüberwachung möglich.
Eine Monotherapie mit Salidiuretika kann bei Hochdruck renaler Genese, bei Natriumretention, bei Herzinsuf- fizienz, bei renoparenchymatöser Hypertonie indiziert sein. Man wird
sicher nicht primär ein Salidiuretikum bei renovaskulärer Hypertonie und bereits präexistenter Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems wählen.
Diuretika sind ideale Kombinations- partner für ACE-Hemmer, Angio- tensin II-Rezeptor-Antagonisten und Betablocker. Die Diuretika-induzier- te Kaliumdepletion und gegenregula- torische Erhöhung der Plasma-Angio- tensin II-Konzentration wird dadurch sinnvoll korrigiert. Diuretika verstär- ken die Wirkung jener Antihyperten- siva, die eine renale Retention von Natrium begünstigen, wie die klassi- schen Vasodilatatoren Minoxidil und Dihydralazin sowie Clonidin als zentral angreifende, blutdrucksen- kende Substanz.
Literatur:
1. Hörl WH. Renaissance der Salidiure- tika in der Therapie der Hypertonie. Wien Klin Wochenschr 1999; 111: 903–7.
2. Hörl WH. How to induce severe elec- trolyte disturbances in the elderly? Wien Klin Wochenschr 2002; 114: 885–6.
3. Psaty BM et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents. JAMA 2003; 289: 2534–44.
4. Gress TW et al. Risk of diabetes among 3804 subjects with hypertension, according to category of antihyperten- sive medication. N Engl J Med 2000;
342: 905–12.
5. Sandhofer A et al. Severe electrolyte disturbances and renal failure in elderly patients with combined diuretic therapy including xipamid. Wien Klin Wochen- schr 2002; 114: 938–42.
Korrespondenzadresse:
o. Univ.-Prof. DDr. W. H. Hörl, FRCP Univ.-Klinik für Innere Medizin III, Klin. Abteilung für Nephrologie und Dialyse
A-1090 Wien,
Währinger Gürtel 18–20
W. H. Hörl
P RO D IURETIKA -M ONOTHERAPIE
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