Krause & Pachernegg GmbH · VERLAG für MEDIZIN und WIRTSCHAFT · A-3003 Gablitz
JOURNAL FÜR HYPERTONIE
ZEITSCHRIF T FÜR HOCHDRUCKERKRANK UNGEN
Indexed in EMBASE/
Excerpta Medica
Homepage:
www.kup.at/hypertonie
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EBER B Leserbrief Journal für Hypertonie - Austrian Journal of Hypertension 2006;
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19 LESERBRIEF
J. HYPERTON. 4/2006 Der Artikel zu den „Reserveanti-
hypertensiva“ in der Ausgabe 1/2006 dieses Journals hat viele Gemüter unter den Hypertensiologen, aber auch Ärzten für Allgemeinmedizin nach dem Durchlesen erhitzt. Zu- nächst stellt sich die Frage, warum ein langer Einleitungsartikel im offi- ziellen Organ der Österreichischen Hypertoniegesellschaft, der wissen- schaftlichen Fachgesellschaft von Ärzten der Hypertensiologie, nicht von einem Arzt, sondern von einer Stationsapothekerin verfaßt wird.
Diese Frage sollten der jeweilige amtierende Präsident, aber auch der Verlag (beide bestimmen die Aus- wahl der Artikel) beantworten.
Reserveantihypertensivum – Was ist das?
Als nächstes muß der Begriff „Reserve- antihypertensivum“ kritisiert werden.
In keiner nationalen oder internatio- nalen Fachgesellschaft bzw. in ir- gendeinem Konsensus-Statement wurde diese Bezeichnung jemals gewählt. Eventuell könnte man noch von Antihypertensiva bei speziellen Indikationen oder von Antihyper- tensiva, die in Guidelines nicht als
„First-line“-Medikamente angeführt werden, sprechen. Dazu muß vor allem auch gesagt werden, daß viele dieser Antihypertensiva nicht die Zulassung als Blutdrucksenker in den Vereinigten Staaten besitzen, vor allem weil dazu keine Einreichung erfolgte. Daher wurden und werden mehrere Präparate in den amerikani- schen Richtlinien (JNC, WHO) nicht gelistet. Besonders erwähnenswert erscheint jedoch in dem Artikel die
diffuse Vermischung von Substan- zen, die schon seit längerer Zeit in Österreich nicht mehr im Handel erhältlich sind (z. B. Dihydralazin), und andererseits Präparaten mit brei- ter Verwendung in unserem Land (z. B. Urapidil bei Schwangerschafts- hypertonie oder im hypertensiven Notfall). Ergänzt wird diese 6seitige Übersicht von einem sehr bescheide- nen Literaturverzeichnis von 24 Re- ferenzen, die meisten davon sind andere Übersichtsarbeiten oder so- gar Publikationen von Pharma- firmen-Foldern (z. B. Referenz 13 = Beilage bei der MMW – gesponsertes Supplement). Allein zu den Alpha- blockern und den Imidazolin- Rezeptoragonisten (u.a. vom AKH Wien von Kollege Prof. Watschinger in diesem Journal 2005, also recht aktuell!) könnte man (andere) wichti- ge, international bedeutsame Literatur- stellen anführen (siehe auch unten).
Rilmenidin (Iterium®) – kein Antihypertensivum zweiter Wahl In der erwähnten Übersichtsarbeit wurde der Eindruck gewonnen, daß die (unter anderem) zentral anti- hypertensiv wirksame Substanz Rilmenidin (Iterium®) besonders in- komplett beurteilt wurde. Vor allem wurde der Mitbewerber Moxonidin diesem Imidazolin-Rezeptorago- nisten deutlich vorgezogen, basie- rend auf fehlenden wissenschaftli- chen Daten der Erstautorin.
Ernsberger et al. publizierten die Affinität und Selektivität der beiden Substanzen für den I1-Rezeptor im Tierversuch, bei der Moxonidin eine 3mal höhere Affinität zum I1-Rezep-
tor aufweist als Rilmenidin. Dieses Resultat konnte von Vauquelin et al.
nicht reproduziert werden. In bovi- nem Gewebe zeigte Moxonidin eine sehr schwache Affinität zum I1-Re- zeptor, verglichen mit Rilmenidin.
Am Menschen fanden Bricca et al.
eindeutig, daß Rilmenidin eine 33- fach höhere Affinität zu diesem Re- zeptor hat im Vergleich zu Moxo- nidin. Was die Selektivität betrifft, sind Rilmenidin (29,5fach höhere Selektivität zu I1- als zu Alpha2- Rezeptoren) und Moxonidin (32,6- fach höhere Selektivität) ähnlich selektiv. Im menschlichen Gewebe aber übertrifft Rilmenidin Moxonidin an Selektivität deutlich.
Klinisch gibt es nur eine Vergleichs- studie zwischen den beiden Substan- zen (Camilleri et al.), in der gezeigt wird, daß die beiden bezogen auf ihre blutdrucksenkende Wirkung absolut gleichwertig sind, wenn- gleich die Verträglichkeit von Rilme- nidin in dieser Studie nicht signifi- kant besser war. Der Verfasser dieses Leserbriefes hat auch den Eindruck, daß bei Initialisierung der Hoch- drucktherapie der Wirkungseintritt durch Rilmenidin wesentlich früher stattfindet als mit Moxonidin.
Rilmenidin wurde mit sämtlichen großen Antihypertensiva-Klassen (Diuretika, Betablocker, ACE-Hem- mer, Kalziumantagonisten) verglichen und zeigte jeweils eine vergleichbare blutdrucksenkende Wirksamkeit bei einer Nebenwirkungsrate auf Place- bo-Niveau. Die typischen uner- wünschten Side-effects eines zentra- len Antihypertensivums – Typ Clonidin – wie Mundtrockenheit traten praktisch nicht auf.
Zuletzt noch einige Bemerkungen, welche Hypertoniker speziell von Rilmenidin profitieren könnten: Dies sind insbesondere Personen mit me- tabolischem Syndrom; in einem Edi- torial im Lancet wurde darauf hinge- wiesen! Rilmenidin zeigt wie schon oben beschrieben eine effektive Blut- drucksenkung, die mit der sämtlicher
L ESERBRIEF
R ILMENIDIN (I TERIUM
®) – EIN MODERNES A NTIHYPERTENSIVUM MIT ADDITIVEM , PROTEKTIVEM N UTZEN :
K OMMENTAR ZUM A RTIKEL „S TELLENWERT DER R ESERVE -
ANTIHYPERTENSIVA “ VON D ÜCKELMANN C ET AL ., J H YPERTONIE 2006; 10 (1): 7–13.
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
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J. HYPERTON. 4/2006LESERBRIEF
großer Antihypertensiva-Klassen vergleichbar ist. Darüber hinaus hat Rilmenidin aber auch noch positive Effekte auf den Stoffwechsel, indem es sowohl das Lipid- als auch das Glukoseprofil bei Hypertonikern mit metabolischen Störungen signifikant verbessert.
Gerade bei Patienten mit erhöhter Sympathikusaktivität, also bei jünge- ren Streßhypertonikern, hat dieser Imidazolin-Rezeptoragonist deutli- che Vorteile, da die Substanz sehr gut verträglich ist und die Bela- stungsfähigkeit sowie die Potenz oder Libido der Patienten nicht be- einflußt.
Bei Patienten mit Niereninsuffizienz kann Rilmenidin ohne Dosisreduk- tion verabreicht werden und zeigt durch signifikante Reduktion der Mikroalbuminurie einen deutlichen klinischen Benefit. Die Substanz eignet sich auch hervorragend als Kombinationspartner zu allen ande- ren Antihypertensiva-Klassen.
Weiterführende Literatur zu Rilmenidin (Iterium®):
Anichkov DA, Shostak NA, Schastnaya OV.
Comparison of rilmenidine and lisinopril on ambulatory blood pressure and plasma lipid and glucose levels in hypertensive women with metabolic syndrome. Curr Med Res and Opinion 2005; 21: P1–P7.
Bricca G, Greney H, Zhang J, Dontenwill M, Stutzmann J, Belcourt A, Bousquet P.
Human brain imidazoline receptors: further characterization with [3]clonidine. Eur J Pharmacol 1994; 266: 25–33.
Bruban V, Estato V, Schann S, Ehrhardt JD, Monassier L, Renard P, Scalbert E, Feldman J, Bousquet P. Evidence for synergy
between alpha2-adrenergic and nonadrenergic mechanisms in central blood pressure regulation. Circulation 2002; 105: 1116–21.
Camilleri G, Portal B, Quiniou G, Clerson P. Comparaison de l’efficacité
antihypertensive et de la tolérance de deux agonists des récepteurs aux imidazolines, la moxonidine et la rilmenidine
administrées en monothérapie. Ann Cardiol Angiol 2001; 50: 169–74.
DeLuca N, Izzo R, Fontana D, Iovino G, Argenziano L, Vecchione C, Trimarco B.
Haemodynamic and metabolic effects of rilmenidine in hypertensive patients with metabolic syndrome X. A double-blind parallel study versus amlodipine. J Hypertens 2000; 18: 1515–22.
Dupuy O, Bauduceau B, Mayaudon H.
Efficacy of rilmenidine, a selective I1 imidazoline receptor binding agent in diabetic hypertensive patients. Am J Hypertens 2000; 13: 123S–126S.
Ernsberger P, Damon TH, Graff LM, Schäfer SG, Christen MO. Moxonidine, a centrally acting antihypertensive agent, is a ligand for I1-imidazoline sites. J Pharmacol Exp Ther 1993; 264: 172–82.
Ernsberger P, Westbrooks KL, Christen MO, Schäfer SG. A second generation of centrally acting antihypertensive agents act on putative I1-imidazoline receptors. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 20 (Suppl 4):
S1–S10.
Esler M, Lux A, Jennings G, Hastings J, Socratous F, Lambert G. Rilmenidine sympatholytic activity preserves mental stress, orthostatic sympathetic responses and adrenaline secretion. J Hypertens 2004; 22: 1529–34.
Konrady AO, Kasherininov YR, Shavarov AA, Shavarova EK, Vachrameeva NV, Krutikov AN, Smirnova EV, Shlyakhto EV.
How can we block sympathetic overactivity? Effects of rilmenidine and atenolol in overweight hypertensive patients. J Hum Hypertension 2006; in press.
Krentz AJ, Evans AJ. Selective imidazoline receptor agonists for metabolic syndrome.
Lancet 1998; 352: 152–3.
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80D.
Pelemans W, Verhaeghe J, Creytens G, Coupez G, VanDessel A, Opsomer M, Corcoran C on behalf of the Belgian Multicentre Study Group. Efficacy and safety of rilmenidine in elderly patients – comparison with hydrochlorothiazide. Am J Cardiol 1994; 74: 51A–57A.
Scemama M, Fevrier B, Beucler I, Dairou F.
Lipid profile and antihypertensive efficacy in hyperlipidemic hypertensive patients:
comparison of rilmenidine and captopril. J Cardiovasc Pharmacol 1995; 26 (Suppl 2):
S34–S39.
Vauquelin G, DeBacker JP, Ladure P, Flamez A. Identification of I1 and I2 imidazoline receptors in striatum
membranes from different species. Ann NY Acad Sci 1999; 881: 135–43.
Watschinger B, Dimetriou D. Reduktion der sympathischen Überaktivität in der Hypertoniebehandlung: Effekt von Rilmenidin auf Blutdruck und Mikro- albuminurie. J Hypertonie 2005; 9: 13–6.
Korrespondenzadresse:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernd Eber II. Interne Abteilung mit Kardiologie und Intensivstation
Klinikum Kreuzschwestern Wels A-4600 Wels,
Grieskirchner Straße 42 E-mail:
Bernd.Eber@Klinikum-Wels.at
21 LESERBRIEF
J. HYPERTON. 4/2006
A NTWORT ZUM L ESERBRIEF VON P ROF . D R . E BER ZUM
A RTIKEL C. D ÜCKELMANN
Wir bedanken uns für die kritischen Anmerkungen durch Prof. Eber zu unserer Übersicht und möchten dazu folgendes festhalten:
1.
C.D. arbeitet als klinische Pharma- zeutin an unserer Klinik und ist da- mit in verschiedene Projekte (Herz- insuffizienz, Hochdruck, Medika- menteninteraktionen) eingebunden.
Der Artikel spiegelt die Meinung unserer Arbeitsgruppe und aller an- geführten Autoren wider.
2.
Ausgangspunkt für den Artikel war die Tatsache, daß viele Patienten neben den etablierten Antihyperten- siva (ACE-Hemmer, ARB, Kalzium- antagonisten, Diuretika, Betablocker) mit Evidenz-basierten Langzeitdaten zur Morbidität und Mortalität eine Reihe von unterschiedlichen Hoch- druckmedikamenten zusätzlich er- halten, für welche die Evidenz be- züglich harter Endpunkte, wie Mor-
Kommentar zu obigem Leserbrief
Ich bin Herrn Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernd Eber sehr dankbar für seine kritische Auseinandersetzung zu dem Artikel
„Reserveantihypertensiva“ in der Ausgabe 1/2006 des Journals für Hypertonie.
Es freut mich, daß eine Ergänzung in klarer wissenschaftlicher Form erfolgte.
Als Präsident der Fachgesellschaft bin ich jedoch nicht der Meinung, daß in unserer Fachzeitschrift nicht auch Apotheker zu Wort kommen sollten. Dieser Übersichtsartikel stammt von einer sehr aktiven Arbeitsgruppe für Hypertonie, wobei auch als Koautoren renommierte Ärzte fungieren.
Mit freundlichen Grüßen Univ.-Prof. Dr. Karl Silberbauer Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Abteilung für Innere Medizin
A-7000 Eisenstadt, Esterhazystraße 26
talität und Morbidität (Insult, Koronar- ereignis) nicht untersucht oder nicht untermauert ist. Unsere geographi- sche Lage bringt es dazu mit sich, daß wir auch viele deutsche Patien- ten behandeln, bei denen oft die Gewichtung unterschiedlich ist und wir hier zum Teil Medikamenten begegnen, die bei uns nicht regi- striert (z. B. Dihydralazin) sind, wie auch vice versa einige Medikamente (z. B. Rilmenidin) in Deutschland nicht registriert sind.
3.
Wie in der Einleitung dargestellt, meinen wir mit „Reserve-Antihyper- tensiva“ Hochdruckmittel, die nicht zur klassischen ersten Wahl in den Leitlinien zählen. Diese Medikamen- te sind daher zweite oder eher dritte Wahl und als additive Medikamente etabliert. Der Ausdruck „Reserve“- Antihypertensiva sollte das unter- streichen und ist nicht unsere Erfin- dung, sondern findet sich z. B. in den Leitlinien zur Therapie der arte- riellen Hypertonie der Arzneimittel- kommission der deutschen Ärzte- schaft (4/04).
4.
Zentrale Antihypertensiva der zwei- ten Generation (Moxonidin, Rilmeni- din) haben einen wichtigen Stellen-
wert als Zusatzantihypertensivum zu einer Dreierkombination. Beide Sub- stanzen senken den Blutdruck in vergleichbarem Ausmaß. Obwohl beide Substanzen schon sehr lange in klinischer Verwendung stehen und sich durch ihre Verträglichkeit und geringes Nebenwirkungsprofil be- sonders auszeichnen, fehlen aber langfristige Outcome-Daten zu Mor- bidität und Mortalität, weswegen sie sich auch nicht als Antihypertensiva der ersten Wahl eignen.
Wir setzen beide Substanzen als zusätzliche Antihypertensiva an un- serer Klinik ein, und unsere diesbe- zügliche klinische Erfahrung bestätigt die von Camilleri beschriebenen Ergebnisse mit guter Vergleichbarkeit beider Substanzen. Für Moxonidin spricht vielleicht die mögliche leich- tere Steigerung der Dosis ohne Erhö- hung der Tablettenzahl, für Rilmeni- din die leichte Handhabbarkeit ohne notwendige Dosisanpassung bei Nieren- oder Leberinsuffizienz.
M. Pichler, C. Dückelmann, G. Fellhofer, P. Grüner
Univ.-Klinik für Innere Medizin II, Kardiologie und Internistische Inten- sivmedizin
PMU Salzburg
